Liječenje skolioze

Prema suvremenim konceptima, prevencija idiopatske skolioze praktički je nemoguća zbog nedostatka općeprihvaćene i dokazima utemeljene teorije o njezinom nastanku, stoga liječenje skolioze zahtijeva pravovremenost.

Jedino o čemu možemo govoriti jest sprječavanje razvoja teških oblika bolesti. U tu svrhu potrebno je provoditi univerzalne probirne preglede djece predškolske i školske dobi. Najbolja metoda prepoznata je kao KOMOT metoda, za koju je razvijena oprema u stacionarnoj i mobilnoj verziji. Tijekom probirnog pregleda identificira se nekoliko skupina djece.

• Prva od njih su zdrava djeca kojoj su potrebni samo rutinski preventivni pregledi.
• Druga skupina su djeca koja imaju jasno kršenje reljefa dorzalne površine tijela. Potreban im je ciljani pregled ortopeda, kao i spondilografiju u stojećem položaju. Podaci spondilografije omogućuju nam da identificiramo tri podskupine pacijenata kojima su potrebne različite taktike liječenja.
• Pacijenti s deformitetima manjim od 20° zahtijevaju dinamičko promatranje od strane ortopeda do dobi završetka formiranja kostura uz periodičnu (jednom svakih 6 mjeseci) kontrolnu spondilografiju.
• Za deformacije od 20 do 40° indicirano je složeno konzervativno liječenje skolioze.
• Skolioza s Cobbovim kutom većim od 40° smatra se indikacijom za kiruršku intervenciju.

Konzervativno liječenje skolioze

Ako početni skoliotični luk manji od 20° napreduje, pacijent prelazi u drugu podskupinu, koja zahtijeva konzervativno liječenje. Danas se optimalnim liječenjem skolioze kod takvih pacijenata smatra boravak u specijaliziranom internatu, gdje su djeca pod stalnim nadzorom ortopeda i primaju kompleksnu terapiju, koja tradicionalno uključuje ortopedski režim s rasterećenjem kralježnice tijekom školskog vremena, korektivne i opće terapijske vježbe, masažu, plivanje, fizioterapiju i psihološko olakšanje. Važno je naglasiti da je korištenje tehnika iz arsenala manualne medicine ili drugih sličnih za ispravljanje oblika kralježnice strogo kontraindicirano za bilo koju vrstu deformacije kralježnice.

Internat bi trebao biti opremljen jedinicom za kompjuteriziranu tomografiju, koja omogućuje smanjenje opterećenja zračenjem tijekom kontrolnih pregleda. U prisutnosti dokumentirane progresije skoliotske deformacije, indicirana je korzetna terapija korištenjem korektivnih (ne fiksirajućih!) korzeta, koji omogućuju aktivan utjecaj na deformiranu kralježnicu. Korzetna terapija, koja omogućuje stalno praćenje stanja korzeta i korektivne napore, također se provodi u uvjetima specijalizirane škole i internata. Ako je složeno konzervativno liječenje skolioze neuspješno zbog visokog potencijala za progresiju deformacije, čija vrijednost prema Cobbu prelazi 40°, potrebno je razmotriti pitanje pacijentovog razdoblja u vertebrološkoj klinici radi kirurškog liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapija korzetom za idiopatsku skoliozu

Prilikom razvoja principa za konstruiranje protetskih i ortopedskih naprava za liječenje pacijenata sa skoliozom, najveći interes je u razumijevanju biomehaničkih obrazaca koji određuju održavanje vertikalnog položaja tijela.

Kod idiopatske skolioze, tjelesnoj masi, koja stvara statički moment u frontalnoj ravnini, ne suprotstavljaju se isti, već različiti napori paravertebralnih mišića. Posljedično, pacijenta sa skoliozom karakterizira asimetrično djelovanje tjelesne mase i jednostrani antigravitacijski rad mišića i ligamenata.

[ 5 ], [ 6 ]

Osnovni principi konstrukcije korzeta

Prvo, liječenje skolioze trebalo bi smanjiti deformirajući učinak tjelesne težine. Statički moment tjelesne težine može se smanjiti vanjskim osloncima, kroz koje se dio tjelesne težine prenosi izravno na zdjelicu. Ovaj princip konstrukcije korzeta poznat je već dugo vremena. No, primjetan učinak rasterećenja postignut je uvođenjem držača za glavu spojenog uzdužnim udlagama na zdjelični rukav. Primjeri uključuju Milwaukee korzet i TsNIIPP korzet.

Drugi način smanjenja deformirajućeg učinka tjelesne težine je približavanje linije duž koje tjelesna težina vrši opterećenje zakrivljenom dijelu kralježnice. To se postiže promjenom odnosa dijelova tijela u stezniku. Kada pacijent održava ispravljeno držanje, statički moment tjelesne težine se smanjuje, što za sobom povlači smanjenje antigravitacijskih napora paravertebralnih mišića. Kao rezultat toga, smanjuje se pritisak na kralješke.

Većina korzeta koji se danas koriste opremljena je poprečno smještenim udlagama. Iz tih udlaga na tijelo djeluju tri horizontalne sile. Jedna od njih djeluje na tijelo u području vrha zakrivljenosti, druge dvije usmjerene su u suprotnom smjeru, primjenjuju se iznad i ispod područja zakrivljenosti.

Dakle, postoji nekoliko osnovnih biomehaničkih principa za konstrukciju korzeta: rasterećenje kralježnice, ispravljanje zakrivljenosti, održavanje maksimalnog pokreta trupa i aktivno održavanje posture u korzetu.

Većina modernih dizajna korzeta kombinira različite učinke na kralježnicu. Međutim, najveća važnost pridaje se onima koji osiguravaju aktivnu mišićnu aktivnost u korzetu.

Među široko korištenim sustavima su Milwaukee korzet, Bostonski sustav korzeta, Stagnfra korzet, Shede grupa ortopedskih pomagala i TsNIIPP korzeti.

Standardni program nošenja korzeta za idiopatsku skoliozu je 23 sata dnevno, u stvarnosti vrlo malo adolescentnih pacijenata pristaje na ovaj program. Programi djelomičnog nošenja korzeta mogu biti učinkovitiji od programa potpunog nošenja korzeta. U praksi se to radi na sljedeći način: potpuno nošenje korzeta otprilike 9 mjeseci (ili s početnom korekcijom - 90%) - tijekom 6 mjeseci. Ako su u tom trenutku svi čimbenici povoljni, pacijentu se dopušta da završi program nošenja korzeta nošenjem korzeta 16-18 sati dnevno.

Druga vrsta programa djelomičnog nošenja korzeta je samo tijekom noćnog spavanja. U tu svrhu razvijen je torakolumbalno-sakralni ortopedski uređaj "Charleston" sredinom 1980-ih. Početni rezultati korištenja ovog uređaja usporedivi su s rezultatima korištenja drugih niskoprofilnih ortopedskih uređaja.

Svi postojeći programi terapije korzetima ostaju nesavršeni jer ne mogu ukloniti uzrok bolesti, već utječu samo na neke od njezinih mehaničkih manifestacija.

O uspješnom rezultatu liječenja korzetom moguće je govoriti tek nakon duljeg vremena (u prosjeku 5 godina) od prestanka korištenja korzeta, ako se taj rezultat postigne kod pacijenata s rizikom značajne progresije luka i ako nakon prestanka djelovanja korzeta veličina skoliotičnog luka nije veća nego prije početka liječenja.

[ 7 ], [ 8 ]

Kirurško liječenje skolioze

Povijest liječenja skolioze

Povijest liječenja skolioze mnogo je dulja od povijesti ortopedije. Papirus Howarda Smitha (2500. pr. Kr.) opisuje bolesti i ozljede graditelja egipatskih piramida. Čak i tada, u antici, postojale su reference na deformacije kralježnice i njihovu neizlječivost. Hipokrat (460.-370. pr. Kr.) formulirao je principe korekcije koji su se koristili mnogo stoljeća nakon njega: poprečna kompresija na vrhu grbe u kombinaciji s uzdužnom trakcijom. Galen (131.-201.) uveo je u praksu pojmove "skolioza", "kifoza", "lordoza", "strofiza" (rotacija skoliotične kralježnice). U Asklepionu u Pergamonu, gdje je radio, pokušali su ispraviti deformacije kralježnice aktivnim i pasivnim vježbama, uključujući vježbe disanja. To su bili prvi koraci u korištenju terapijske gimnastike. Srednjovjekovni liječnici nisu napravili nikakve značajne promjene u ovom pristupu.

Ambroise Pare (1510.-1590.) prvi je opisao kongenitalnu skoliozu i došao do zaključka da je kompresija leđne moždine uzrok paraplegije. Koristio je metalne korzete za ispravljanje deformiteta kralježnice. Takve korzete autor je opisao 1575. godine.

Kraljevski konzultant i dekan pariškog medicinskog fakulteta Nicolas Andry (1658.-1742.) dijelio je Hipokratovo mišljenje i tvrdio da je za pravilno istezanje kralježnice potreban poseban stol. Korzeti, koji su bili sastavni dio toaleta mladih dama, prema Andryjevom savjetu, trebali bi se mijenjati kako pacijentica raste.

Švicarski liječnik Jean-Andre Venel (1740.-1791.), opstetričar i ortoped, osnovao je 1780. godine u gradu Orbesu (Švicarska) prvu ortopedsku kliniku na svijetu.

Početkom 19. stoljeća gotovo svi poznati kirurzi bavili su se liječenjem skolioze. Poseban uspjeh postigli su oni zainteresirani za ortopediju, ali protetičari i inženjeri. U TOM vremenu veliku slavu u Engleskoj stekli su braća Timothy i William Sheldrake, koji su u praksu uveli korzete s oprugama.

U 19. stoljeću, korektivna gimnastika za liječenje skolioze postala je raširena, posebno u Njemačkoj. Šveđanin Peter Henrik Ling (1776. - 1839.) stvorio je sustav vježbi poznat kao "švedska gimnastika".

Istovremeno je započeo razvoj kirurškog liječenja skolioze. Francuski anatom i kirurg Henri-Victor Bouvii (1799. - 1877.) 1835. godine u Parizu izveo je prvu miotomiju za korekciju skolioze.

Godine 1865. engleski liječnik W. Adams u svom je predavanju opisao tendenciju rotacije kralježaka, što dovodi do stvaranja grbe rebara kod strukturalne skolioze. Ovaj dijagnostički pristup i danas nosi njegovo ime.

Još jedan značajan doprinos problemu liječenja skolioze dao je Englez JW Sayre (1877.), koji je koristio korektivne gipsane korzete, koji su se prije koristili samo za Pottovu bolest.

Otkriće rendgenskih zraka odigralo je ogromnu ulogu u proučavanju deformiteta kralježnice.

Krajem 19. stoljeća pojavile su se kirurške metode liječenja skolioze koje se i danas koriste u čistom obliku ili u modifikacijama. Poznati njemački kirurg Richard von Volkmarm (1830.-1889.) izveo je prvu torakoplastiku. U Rusiji je prvu torakoplastiku za rebarnu grbu izveo RP Vreden, koji je do 1924. imao opažanja nad 15 pacijenata.

Fritz Lange (1864.-1952.) - autor metode stabilizacije kralježnice kod tuberkuloznog spondilitisa metalnim žicama koje su fiksirale spinalne nastavke. Vjerojatno je ovo bilo prvo iskustvo metalne implantacije u vertebrologiji.

Moderno kirurško liječenje skolioze započelo je neposredno prije Prvog svjetskog rata. Apsolutni prioritet pripada američkom kirurgu Russelu Hibbsu (1869.-1932.). Godine 1911. izvijestio je o tri slučaja tuberkuloze liječene spondilodezom, a zatim predložio korištenje ove metode za skoliozu. To je učinio 1914., a 1931. objavio je rezultate spondilodeze kod 360 pacijenata.

Drugi Amerikanac, John Cobb (1903.-1967.), izumio je metodu mjerenja skoliotičke zakrivljenosti na rendgenskoj snimci, koja se i danas koristi. Cobb je bio jedan od onih koji su aktivno uveli metode kirurškog liječenja skolioze. Godine 1952. objavio je rezultate dorzalne spondilodeze kod 672 pacijenta tijekom razdoblja duljeg od 15 godina.

Na početku Drugog svjetskog rata, Američko ortopedsko udruženje osnovalo je odbor na čelu sa Shandsom, koji je postavio cilj istraživanja stanja problema skolioze i određivanja najučinkovitije metode liječenja. Ovaj odbor je 1941. godine došao do sljedećih zaključaka.

Glavna pritužba pacijenata povezana je s kozmetičkim defektom. Konzervativno liječenje skolioze sprječava progresiju skolioze kod 40% pacijenata, a kod preostalih 60% pacijenata deformacija napreduje.

Korektivno liječenje skolioze trakcijom i korzetima bez spondilodeze je neučinkovito.

Samokorekcija zakrivljenosti nakon spondilodeze pruža priliku za održavanje korekcije i pozitivan ishod,

Nakon ovog izvješća, kirurško liječenje skolioze postalo jedina opcija. Izravnu trakciju kralježnice pomoću halo uređaja predložili su Nickel i Rep 1959. godine. Ovaj uređaj pronašao je primjenu i u preoperativnoj pripremi pacijenata sa skoliozom i kifozom.

Veliki doprinos razvoju kirurgije skolioze dao je američki ortoped John Moe. Godine 1958. objavio je rezultate dorzalne spondilodeze kod 266 pacijenata. U tom radu Moe je naglasio potrebu za pažljivim uništavanjem fasetnih zglobova duž zone spondilodeze postavljanjem dodatnih graftova u područje defekta. Ova tehnika omogućila je smanjenje broja neuspješnih ishoda sa 65 na 14%.

Godine 1955. prvu operaciju epifiziospondilodeze izveo je poznati engleski ortoped R. Roaf. Pokušao je ograničiti rast kralježaka i visinu na konveksnoj strani deformacije te time postići samokorekciju zakrivljenosti tijekom daljnjeg rasta pacijenta.

Osnivač ruske vertebrologije Ja. L. Civjan 1961. godine prvi je upotrijebio ventralnu spondilodezu (auto- ili alobone) za skoliozu. Cilj operacije je ograničiti tekuću torziju kralježaka, a time i napredovanje deformacije. Kirurška intervencija temelji se na ideji velikog ruskog ortopeda V. D. Čaklina.

Ideja o unutarnjoj metalnoj korekciji kuhala se, letjela je u zraku. Potrebno je spomenuti razvoj Allana, koji je predložio svojevrsnu dizalicu napravljenu od dva Y-oblikovana nosača, koji su postavljeni na poprečne nastavke krajnjih kralježaka na konkavnoj strani deformacije i povezani šupljom cilindričnom šipkom (kasnije ju je poboljšao AV Kazmin); endokorektore Wejsflog (1960.) i Wenger (1961.), opružni endokorektor A. Gruca (1958.). Svi ovi uređaji danas su samo od povijesnog interesa. Prva spinalna instrumentacija, koja se još uvijek koristi i smatra zlatnim standardom u kirurškom liječenju skolioze, zamisao je Paula Kandalla Harringtona (Houston, Texas).

Liječenje skolioze i CDI tehnika u posebnim slučajevima

Teška rigidna torakalna i torakolumbalna skolioza

U ovu skupinu treba uključiti skoliotičke deformacije od približno 75-90° prema Cobbu. Kod takvih deformacija, derotacijski manevar je ili neučinkovit ili praktički nemoguć za provedbu zbog grubih torzijskih promjena na vrhu primarnog luka zakrivljenosti. U tom smislu, autori metode predložili su tehniku nazvanu "three-stap".

Dva štapa na konkavnoj strani su nejednake duljine. Jedan je između krajnjih kralježaka luka (dugi), drugi je između srednjih kralježaka (kratki). Kratki štap, dug 6-8 cm, umetne se prvi. Dugi štap je prethodno savijen kako bi odgovarao normalnom sagitalnom profilu torakalne i lumbalne kralježnice. Na oba štapa primjenjuju se sile distrakcije. Zatim se dva DTT štapa vežu i povlače jedan prema drugome kako bi se smanjio kut deformacije. Štap na konveksnoj strani, prethodno savijen, umetne se u kompresiji na kukama kao što je gore opisano. Na kraju operacije, dugi štapovi se vežu s još dva DTT štapa.

U slučajevima kada spondilogrami s lateralnim nagibom pokazuju ekstremnu rigidnost deformiteta, potrebno je provesti pripremnu intervenciju usmjerenu na mobilizaciju kralježnice. To može uključivati eksciziju intervertebralnih diskova duž glavnog luka zakrivljenosti i/ili dorzalnu mobilizaciju (disekcija ligamentnog aparata, resekcija zglobnih nastavaka). Obje operacije (mobilizacija i korekcija CDI instrumentacijom) izvode se u jednoj fazi.

Dvostruke deformacije prsnog koša

Problem je što je potrebno ispraviti oba luka uz obnovu cijele torakalne kifoze. Stoga se štap ne može rotirati na oba luka i u jednom smjeru. Postoje dva načina za rješavanje ovog problema.

• Prvi način je postavljanje kuka i šipke na konkavnu stranu donje torakalne krivulje na uobičajeni način za rotaciju i stvaranje kifoze, kao kod tipičnih torakalnih deformiteta. Zatim se na konkavnu stranu gornje krivulje ugrađuje šipka kako bi se kifoza obnovila derotacijom, ali ta šipka mora biti dugačka da bi mogla uhvatiti konveksnu stranu donje krivulje, a na toj razini šipka mora neutralno pritiskati na vrh donje krivulje kako bi se pojačala derotacija. Na donji krajnji kralježak konveksne strane donje krivulje postavlja se kuka koja prirodno djeluje na kompresiju. Konačno, na konveksnu stranu gornje krivulje ugrađuje se kratka šipka, spojena s onom koja se nalazi uz konkavnost donje duše, konektorom.
• Drugi način je korištenje dvije duge šipke, zakrivljene prema potrebnoj sagitalnoj konturi kralježnice, te njihovo sekvencijalno umetanje u kuke, primjenjujući samo trakciju i pritisak, ali ne i derotaciju. Korekcija će se postići samo duž osi obje šipke.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lumbalna kifoskolioza

Za vraćanje ili održavanje normalne sagitalne konture lumbalne kralježnice potrebno je spojiti polulukove kralježaka, te će stoga svaka ometajuća sila primijenjena na konkavnu stranu deformacije biti štetna. Da bi se postigao željeni rezultat, korekcija se provodi primjenom kompresije duž konveksne strane luka. Prva šipka se umetne u kuke na konveksnoj strani luka, prvo se savije u skladu s normalnom lumbalnom lordozom, a zatim se rotira tako da se vrh lumbalnog luka pomakne ventralno i prema srednjoj liniji. Time se postiže višeravninska korekcija. Mnogi kirurzi radije koriste pedikularne vijke u škarastoj kralježnici umjesto kuka - na vrhu luka ili u području krajnjeg kralješka. To osigurava veći stupanj korekcije i pouzdanije fiksira rezultirajući učinak.

Druga šipka, manje zakrivljena od prve, implantira se na konkavnu stranu zakrivljenosti u distrakcijskom načinu rada. Trebala bi povećati otvor konkavne strane i lagano povećati derotaciju pomicanjem vršnog kralješka u dorzalnom smjeru. Dizajn je dovršen ugradnjom dva DTT-a.

Lansirane deformacije

Ova kategorija uključuje deformacije veće od 90°. Takve deformacije obično su rezultat maligne progresije juvenilne i infantilne skolioze koja nije liječena ili je liječena neadekvatno (na primjer, metodama manualne terapije). Često veličina ovih deformacija doseže 130° -150° prema Cobbu, što je popraćeno grubim iskrivljenjem oblika tijela. Grudni koš pomiče se prema konveksnosti skoliotskog luka i distalno na takav način da su donja rebra uronjena u šupljinu velike zdjelice. Deformacija kostura neizbježno utječe na funkcije unutarnjih organa (prvenstveno srca i pluća).

Dodatna mobilizacija strukturno najizmijenjenijeg dijela luka u obliku ekscizije 4-6 intervertebralnih diskova omogućuje da se uz pomoć CDI-a postigne vrlo značajna korekcija i same deformacije i ravnoteže tijela, značajno smanjujući kozmetički defekt. Preporučljivo je obje intervencije izvesti pod istom anestezijom. U početku se izvode discektomija i ventralna intervertebralna spondilodeza iz ventralnog pristupa, za što je optimalno koristiti autografte s reseciranog rebra. Zatim se deformacija korigira CDI instrumentacijom i dorzalnom spondilodezom s autokosti. U slučajevima uznapredovalih deformacija, izuzetno je važno formiranje gornje i donje kuke, od kojih svaka treba uključivati najmanje četiri kuke. Apikalna i intermedijarna kuka igraju nešto manju ulogu, posebno zato što njihova ugradnja može biti komplicirana anatomskim promjenama karakterističnim za ekstremnu torziju.

Nešto radikalniji tretman skolioze s najtežim deformacijama kralježnice koriste Tokunaga i suradnici. Tijekom ventralne intervencije, spužvasta kost kralježaka na vrhu deformacije i odgovarajući intervertebralni diskovi potpuno se uklanjaju. Kao rezultat toga, formira se značajna šupljina, čije stijenke predstavljaju završne ploče kralježaka. U nju se postavlja autokost - uklonjena spužvasta kost i fragmenti reseciranog rebra. Ova tehnika, prema autorima, omogućuje veći stupanj pokretljivosti kralježnice, a potom i pouzdan koštani blok duž luka zakrivljenosti.