Lokalizirani rak prostate (rak prostate) - Kirurgija

Aktivni nadzor pacijenata s lokaliziranim rakom prostate uključuje redovite, temeljite preglede i određivanje razine PSA (na primjer, jednom svaka 3 mjeseca) bez ikakvog liječenja dok se ne pojave simptomi bolesti ili vrijednost PSA ne prijeđe određenu razinu.

Konzervativno liječenje raka prostate (raka prostate) općenito je adekvatno samo za pacijente starije od 70 godina, s ograničenim (T1a) stadijem bolesti i očekivanim životnim vijekom manjim od 10 godina. Ovaj oblik bolesti često se otkriva nakon TUR-a zbog adenoma prostate. U ovom slučaju, rak prostate će napredovati samo u 10-25% pacijenata unutar 10 godina, rijetko se razvija u rašireni oblik unutar 5 godina. Kod pacijenata s visoko diferenciranim rakom prostate, tumor, u pravilu, raste i širi se prilično sporo, za većinu starijih muškaraca nema potrebe za liječenjem pod aktivnim nadzorom.

Neke retrospektivne studije s razdobljem praćenja od 5-10 godina dovode u pitanje potrebu radikalnog liječenja pacijenata sa stadijem T1.

Međutim, mnogi argumenti govore protiv upotrebe budnog čekanja kod raka prostate u ranom stadiju. Aus i suradnici otkrili su da je od skupine pacijenata s nemetastatskim rakom prostate koji su preživjeli više od 10 godina, 63% na kraju umrlo od bolesti. Nema sumnje da pacijenti s kliničkim stadijem raka prostate T2 koji se liječe konzervativno imaju visok rizik od razvoja metastaza i umiranja od bolesti.

Prikazani podaci potvrđuju mišljenja mnogih stručnjaka o preporučljivosti taktike aktivnog promatranja pacijenata u skupini pacijenata s očekivanim životnim vijekom manjim od 10 godina. Trenutno nema sumnje da pacijenti s kliničkim stadijem raka prostate T2 koji su promatrani ili primaju konzervativno liječenje imaju visok rizik od razvoja metastaza i smrti od ove bolesti.

Stoga je politika aktivnog nadzora kontroverzna i liječnici je često odbacuju.

Trenutno su najrealnije alternative taktikama aktivnog nadzora za lokalizirane oblike raka prostate radikalna prostatektomija i radioterapija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija (RP) je glavna metoda liječenja pacijenata s lokaliziranim oblicima raka prostate. Indikacije za njezinu provedbu:

• lokalizirani oblici raka (T1-2);
• očekivano trajanje života preko 10 godina;
• nema kontraindikacija za anesteziju.

Postoje dvije vrste kirurških pristupa koji se koriste za izvođenje radikalne prostatektomije: retropubični i perinealni. Obje kirurške tehnike su slične u pogledu radikalnosti, naknadnog preživljavanja i učestalosti pozitivnih kirurških rubova. Neki autori izvještavaju o nešto većoj učestalosti pozitivnih apikalnih kirurških rubova kod retropubičnog pristupa, za razliku od češćeg prednjeg pozitivnog kirurškog ruba kod perinealnog pristupa; međutim, nije jasno kakav klinički značaj ima ta činjenica.

Prednosti i nedostaci svakog od opisanih pristupa već su mnogo puta raspravljani. Jedna od glavnih prednosti perinealnog pristupa je odsutnost kontakta s trbušnom šupljinom, što smanjuje rizik od postoperativne crijevne opstrukcije, smanjuje postoperativnu bol i trajanje hospitalizacije; glavni nedostaci su mogućnost oštećenja rektuma, poteškoće u vizualizaciji vaskularno-živčanih snopova, a ponekad i poteškoće u disekciji sjemenih mjehurića. Prednosti retropubičnog pristupa su mogućnost bilateralne zdjelične limfadenektomije, kao i očuvanje svih vaskularno-živčanih snopova i potencije. Glavni nedostatak je potreba za abdominalnim rezom, što povećava trajanje hospitalizacije. Konačan izbor je individualan, ovisi i o preferencijama urologa (na temelju njegovog iskustva).

Jedna od najčešćih komplikacija radikalne prostatektomije, koja se javlja u 30-100% slučajeva, je erektilna disfunkcija, koja ovisi o dobi pacijenta i kirurškoj tehnici (pošteda živaca ili ne). Druga česta komplikacija je urinarna inkontinencija, koja se javlja u 2-18% pacijenata nakon operacije (u 27,5% u blagom obliku). Problem impotencije i urinarne inkontinencije djelomično se rješava nekim kirurškim tehnikama: očuvanjem duljeg distalnog kraja uretre, vrata mjehura i vaskularno-živčanih snopova. Primjena intrauretralne i intrakorporalne primjene prostaglandina, kao i inhibitora fosfodiesteraze-5, prilično su učinkovite metode liječenja impotencije nakon radikalne prostatektomije.

Kao što je ranije spomenuto, prilično je uobičajeno da patološki stadij bude viši od kliničkog stadija nakon radikalne prostatektomije, što se javlja kod 30-40% pacijenata. Kod takvih pacijenata tumor obično napreduje mnogo brže. Štoviše, u studiji na 7500 pacijenata utvrđena je incidencija pozitivnih kirurških rubova od 14 do 41%. Kod pacijenata s pozitivnim kirurškim rubovima i nedetektabilnim razinama PSA vjerojatno je potrebno naknadno adjuvantno liječenje.

Zaključno, radikalna prostatektomija je nesumnjivo učinkovit tretman za pacijente s lokaliziranim rakom prostate, unatoč činjenici da je popraćena određenim gubitkom kvalitete života.

Endoskopska radikalna prostatektomija

Laparoskopsku radikalnu prostatektomiju prvi je izveo WW Schuessler 1990. godine. Francuski urolozi predstavili su poboljšanu kiruršku tehniku. A. Raboe je 1997. godine razvio ekstraperitonealnu endoskopsku radikalnu prostatektomiju, a Bollens R. (2001.) i Stolzenburg JU (2002.) su je modificirali i poboljšali. Prednosti endoskopske prostatektomije su niska invazivnost, preciznost, manji gubitak krvi, kratko razdoblje hospitalizacije i rehabilitacije. Nedostaci ove tehnike uključuju potrebu za specijaliziranom opremom i instrumentima te dugo razdoblje obuke za urologe.

Indikacije za endoskopsku radikalnu prostatektomiju iste su kao i za retropubičnu prostatektomiju, i to lokalno uznapredovali rak prostate u bolesnika s očekivanim životnim vijekom od najmanje 10 godina. Kontraindikacije za nju, kao i za ostale laparoskopske operacije, su poremećaji sustava zgrušavanja krvi i izražene promjene u funkciji vanjskog disanja i srčane aktivnosti, opće zarazne bolesti, gnojno-upalni procesi na prednjoj trbušnoj stijenci. Relativne kontraindikacije uključuju prekomjernu tjelesnu težinu, mali i veliki volumen prostate (manji od 20 cm ² i veći od 80 cm ⁵ ), neoadjuvantno liječenje, prethodne operacije prostate (TUR, transvezikalna ili retropubična adenomektomija). Ovi čimbenici kompliciraju izolaciju prostate i doprinose pojavi intraoperativnih komplikacija.

Trenutno ne postoje dugoročni onkološki rezultati laparoskopske i endoskopske prostatektomije. Međutim, preliminarni rezultati ukazuju na jednaku onkološku učinkovitost otvorene i laparoskopske prostatektomije. Pozitivni kirurški rubovi otkrivaju se ovisno o stadiju bolesti u 11-50%. Ukupno i prilagođeno 5-godišnje preživljenje iznosi 98,6 i 99,1%, 3 godine bez recidiva - 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternativni tretman za rak prostate

Potraga za učinkovitim i sigurnim metodama liječenja raka prostate ostala je jedno od najhitnijih pitanja u urologiji u posljednjem desetljeću. Najčešće moderne minimalno invazivne metode liječenja lokaliziranog raka prostate su brahiterapija, krioablacija i visokofrekventni fokusirani ultrazvuk.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krioablacija

Krioablacija je uništavanje tkiva prostate smrzavanjem. To se postiže uništavanjem staničnih membrana kristalima leda, dehidracijom tkiva i poremećajem mikrocirkulacije zbog hipotermije. U postojećim sustavima to se osigurava cirkulacijom argona u iglama umetnutim u žljezdano tkivo. Istovremeno je potrebno zagrijati uretru kako bi se spriječila njezina nekroza pomoću posebnog katetera. Proces se kontrolira pomoću nekoliko senzora. Temperatura u žljezdanom tkivu smanjuje se na -40 °C. Krioablacija je primjenjiva kod pacijenata s lokaliziranim oblicima raka prostate, granica volumena prostate je 40 cm ³, kod većeg volumena žlijezde može se prekriti zdjeličnim kostima, kao kod perinealne brahiterapije. Prethodno hormonsko liječenje moguće je za smanjenje volumena prostate. U zoru prve generacije sustava za krioterapiju raka prostate, entuzijazam je pobudila jednostavnost metode, odsutnost potrebe za zračenjem tkiva, niska trauma i dobra podnošljivost. Međutim, kako se iskustvo gomilalo, otkriveni su negativni aspekti metode - visok rizik od oštećenja stijenke rektuma stvaranjem fistula, impotencija, teškoće u kontroli granice zone "ledene kugle" oko sonde, urinarna inkontinencija. Velike nade vezane su uz takozvanu treću generaciju kriokirurgijskih jedinica, koje koriste argon za hlađenje tkiva i helij za njihovo zagrijavanje. Imaju složen sustav kontrole temperature tkiva s nekoliko temperaturnih senzora u području vrata mjehura i vanjskog sfinktera te vizualizaciju pomoću rektalnog ultrazvuka u stvarnom vremenu.

Indikacija za krioablaciju je lokalizirani rak prostate, posebno kod pacijenata koji nisu zainteresirani za održavanje potencije ili je nemaju u trenutku početka liječenja. Krioablacija se može izvesti kod pacijenata s malim tumorima koji prodiru u kapsulu ako postoji mogućnost ulaska ekstraprostatičnog dijela tumora u zonu smrzavanja. Volumen žlijezde veći od 50 cm3 ^može zakomplicirati postupak zbog problema jednofaznog adekvatnog smrzavanja velikog volumena tkiva i interferencije od strane pubične simfize. U takvim slučajevima moguće je prethodno hormonsko liječenje za smanjenje volumena prostate.
Procjena učinkovitosti ovisi o korištenim kriterijima uspjeha i rizičnoj skupini pacijenta. S pragom PSA od 0,5 ng/ml i 1 ng/ml, 5-godišnje razdoblje bez recidiva u skupini niskog rizika (PSA manji od 10, Gleasonov zbroj manji od 6, stadij manji od T2a) doseže 60 odnosno 76%.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Visoko fokusirani ultrazvuk

Visoko fokusirani ultrazvuk također ima mjesto u liječenju lokaliziranog raka prostate.

Uz primarno liječenje raka, visoko fokusirani ultrazvuk koristi se kao terapija spašavanja za lokalne recidive nakon vanjske terapije zračenjem. Metoda uključuje djelovanje ultrazvučnih valova na tkiva, čije povećanje temperature dovodi do njihovog smrtonosnog oštećenja, pojave nekrotičnog fokusa. Konačni učinak postiže se zbog poremećaja lipidnih membrana i denaturacije proteina, kao i mehaničkog poremećaja normalne strukture tkiva tijekom stvaranja mjehurića plina i kavitacije. Posljednje dvije točke stvaraju tehnički problem vrlo preciznog doziranja energije, budući da otežavaju jasno predviđanje granica nekrotičnog fokusa. Njegov volumen je mali, pa je potrebno ponoviti postupak nekoliko puta kako bi se tretirala velika područja tkiva. U postojećim uređajima ultrazvuk se koristi i za uništavanje tkiva i za vizualizaciju; rektalna glava kombinira dva kristala s različitim frekvencijama ili jedan kristal s promjenjivom frekvencijom. Tijekom postupka važno je stalno pratiti položaj stijenke rektuma kako bi se izbjeglo oštećenje. Primjenom neoadjuvantnog hormonskog liječenja ili TUR-a prostate prije postupka moguće je smanjiti njegov volumen. Veličina je ograničena na 60 cm2 ^. Također je moguće provesti dvije uzastopne sesije, budući da se nakon prve veličina prostate smanjuje. Visoko fokusirani ultrazvuk je minimalno invazivan i siguran postupak koji ne zahtijeva dugotrajnu hospitalizaciju. U pravilu se uretralni kateter ostavlja nekoliko dana nakon zahvata.

Moguće, iako rijetke, komplikacije uključuju uretralno-rektalnu fistulu (1%), postoperativna retencija urina česta je među pacijentima koji nisu prethodno podvrgnuti TUR-u prostate, kateterizacija ili epicistostomija mogu biti potrebne. Impotencija se javlja kod svakog drugog pacijenta. Urinarna inkontinencija može biti posljedica termičkog oštećenja vanjskog sfinktera i javlja se u različitom stupnju kod 12% pacijenata.

Kriteriji uspjeha su negativna kontrolna biopsija, pad razine PSA na graničnu vrijednost od 0,6 ng/ml (postignuto 3 mjeseca nakon postupka) i odsutnost dinamike njegovog rasta tijekom naknadnog promatranja. Trenutno nema dovoljno podataka za procjenu udaljenih rezultata. Međutim, kod pacijenata s niskim rizikom prema podacima kontrolne biopsije 6 mjeseci nakon liječenja, negativan rezultat javlja se u 87% promatranja. Općenito, tehnika se već široko koristi u mnogim europskim zemljama, a kako se iskustvo akumulira, pronalazi svoje mjesto u liječenju raka prostate.

Adjuvantno liječenje raka prostate (raka prostate)

Adjuvantno liječenje raka prostate (raka prostate) imalo je značajan utjecaj na stopu recidiva i smrtnost kod pacijenata s lokaliziranim rakom dojke. Ekstrapolacija takvih rezultata na pacijente s rakom prostate važna je kod pacijenata s pozitivnim kirurškim rubovima ili razinama PSA ispod nadira. Također se predlaže da je adjuvantno liječenje učinkovito kod pacijenata s ograničenom bolešću, pozitivnim kirurškim rubovima, preoperativnim razinama PSA iznad 10 ng/mL i Gleasonovim rezultatom od 7 ili više. Moguće opcije uključuju monoterapiju antiandrogenima, analoge luteinizirajućeg hormona koji oslobađa hormon (LHRH) i moguće finasterid. Adjuvantno liječenje orhidektomijom i radioterapijom kod pacijenata s bolešću stadija T3N0M0 koji su podvrgnuti radikalnoj prostatektomiji rezultiralo je lokalnom i sistemskom progresijom procesa, bez značajne promjene u preživljavanju. Trenutno se bliži završetku veliko, placebom kontrolirano ispitivanje na 8000 pacijenata koje procjenjuje upotrebu bikalutamida (150 mg/dan) kao monoterapije nakon radikalne prostatektomije ili radioterapije kod pacijenata s ograničenim rakom prostate. Primarni ciljevi ispitivanja su preživljavanje, vrijeme do progresije i trošak po dobivenoj godini života.

Trenutno postoje rezultati studija adjuvantnog liječenja u bolesnika s lokalno uznapredovalom bolešću nakon radioterapije. Nedavna studija koju je provela Europska organizacija za istraživanje i liječenje raka mokraćnog mjehura, a koja je obuhvatila 415 bolesnika s lokalno uznapredovalim rakom, pokazala je da primjena depo goserelina neposredno prije i 3 godine nakon radioterapije značajno poboljšava lokalnu kontrolu i preživljavanje nakon 45 mjeseci praćenja. Petogodišnje stope preživljavanja koje je procijenio Kaplan Meier iznose 79% odnosno 62% za adjuvantnu skupinu studije i skupinu pacijenata koji su primili samo radioterapiju (razdoblje praćenja od 5 godina). Adjuvantno liječenje je također učinkovito kod velikih tumora nakon radioterapije (studija koju je provela RTOG koristeći depo goserelin).

Dakle, adjuvantna hormonska terapija je obećavajuća metoda liječenja koja se trenutno detaljno testira. Stope preživljavanja objektivno su bolje nakon terapije zračenjem, primjena nakon radikalne prostatektomije zahtijeva daljnja istraživanja. Glavni kriteriji za korištenje hormonskog adjuvantnog liječenja su učinkovitost, dobra podnošljivost, održavanje kvalitete života na dovoljnoj razini (osobito seksualne funkcije), prikladna primjena i režim doziranja.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zaključci

Stadij tumorskog procesa, dob pacijenta i somatski status od velike su važnosti u određivanju taktike liječenja lokaliziranog raka prostate. Kod pacijenata s lokaliziranim rakom prostate, očekivano trajanje života nakon liječenja ne razlikuje se od onog u populaciji. Takvi pozitivni rezultati rezultat su niza čimbenika:

• povoljan latentni tijek raka (posebno dijagnosticiran s
• identifikacija i učinkovito liječenje agresivnih oblika bolesti;
• racionalna upotreba hormonske terapije kako bi se spriječio recidiv.

Pojavom populacijskog probira PSA testiranjem, mora se odgovoriti na pitanje dijagnosticiramo li zapravo klinički značajan rak prostate i trebamo li izvoditi radikalnu prostatektomiju na svim takvim pacijentima - dostupne informacije upućuju na to da je većina dijagnosticiranih malignih bolesti klinički značajna. Međutim, probir je kontroverzan; smjernice Američkog društva za rak preporučuju PSA probir kod muškaraca starijih od 50 godina, uz informiranje o njegovim potencijalnim rizicima i koristima. U Sjedinjenim Državama, smanjenje incidencije i smrtnosti od raka prostate može se povezati s probirom (PSA + digitalni rektalni pregled). Stoga postoji hitna potreba za dodatnim randomiziranim kontroliranim ispitivanjima o ovom pitanju.

Trenutno su provedene brojne studije o učinkovitosti alternativnih tretmana za pacijente s rakom prostate (radikalna prostatektomija, vanjska radioterapija, aktivni nadzor s odgođenom hormonskom terapijom).

Za neke pacijente potencijalna korist od terapije je mala. Stoga, alternativne metode liječenja uvelike ovise o izboru pacijenta. Daljnja analiza pokazuje da su za određenu skupinu pacijenata (mlađi pacijenti i oni s visoko diferenciranim rakom prostate) radikalna prostatektomija ili radioterapija liječenje izbora. Aktivni nadzor je prikladna alternativa za većinu ljudi, posebno za one s lošim somatskim statusom. Međutim, točnost izbora liječenja ovisi i o utjecaju na kvalitetu života pacijenta te su potrebna daljnja istraživanja u ovom području.

Izračun isplativosti također je važan i mora se provesti u smislu „dobivenih“ godina života. Radikalna prostatektomija, toliko popularna u mnogim zemljama, relativno je skupa alternativa liječenju. U SAD-u je njezin trošak dvostruko veći od terapije zračenjem (18.140 USD u odnosu na 9.800 USD). Prema osiguravajućim društvima, godišnje se izvede oko 60.000-70.000 radikalnih prostatektomija, a njihov trošak je visok. Liječenje komplikacija također se uzima u obzir.

Općenito, nitko ne može predvidjeti sklonost tumora napredovanju, pa većina liječnika sklona je provođenju aktivnog kirurškog liječenja, posebno kod pacijenata mlađih od 75 godina i s očekivanim životnim vijekom duljim od 10 godina. Vrijeme će pokazati je li to opravdano ili ne.

S druge strane, kod pacijenata s očekivanim životnim vijekom kraćim od 10 godina, hormonsku terapiju i budno čekanje treba razmotriti kao alternativu. Antiandrogeni igraju sve važniju ulogu u liječenju ranih stadija bolesti, a tekuće studije će potvrditi ili opovrgnuti ovaj stav. Prilikom liječenja antiandrogenima, urolog treba obratiti pozornost na uvjete poput podnošljivosti i režima doziranja kako bi se postigla usklađenost. Neoadjuvantno liječenje prije radioterapije također je opravdano, ali prije operacije, njegova rutinska primjena je ograničena nedostatkom odgovarajućih informacija. Metode poput visokofrekventne intersticijske radioablacije tumora i fokusiranog ultrazvuka visokog intenziteta također su u preliminarnim ispitivanjima. Krioterapija, fotodinamički pojačani laserski tretman i brahiterapija su od interesa. Međutim, potrebna su daljnja istraživanja ovih alternativa.

Daljnja istraživanja u ovom području bave se ulogom faktora rasta, onkogena, gena supresora tumora i induktora apoptoze.

[ 32 ], [ 33 ]