Lokalizirani rak prostate (rak prostate): operacija

Aktivni nadzor bolesnika s lokaliziranim rakom prostate uključuje redovite temeljit pregled i mjerenje PSA (npr, jednom dnevno za 3 mjeseca) bez ikakvog liječenja dok god postoji bolest ili simptome vrijednost PSA ne prelazi određenu razinu.

Konzervativno liječenje raka prostate (karcinom prostate) općenito je prikladno samo za bolesnike starije od 70 godina, s ograničenom (T1a) stadijom bolesti i procijenjenom životnom dobi manje od 10 godina. Taj oblik bolesti često se identificira nakon TUR za adenom prostate. U ovom slučaju, rak prostate će napredovati samo u 10-25% pacijenata 10 godina, rijetko se prenosi u zajednički oblik 5 godina. U bolesnika s visoko diferenciranim karcinomom prostate, tumor obično raste i širi se dovoljno polagano, jer većina starijih muškaraca nema potrebu za liječenjem pod aktivnim nadzorom.

Neke retrospektivne studije s razdobljem praćenja od 5-10 godina dovode u pitanje potrebu za radikalnim liječenjem bolesnika s fazom T1.

Međutim, mnogi argumenti ukazuju na upotrebu trudnoće u ranom stadiju raka prostate. Aus i sur. Otkrili su da je skupina pacijenata s neametastatskim rakom prostate koji su živjeli više od 10 godina - 63% je na kraju umrlo od bolesti. Nema sumnje. Da pacijenti s kliničkim stadijem raka prostate T2 koji primaju konzervativni tretman imaju visok rizik od razvoja metastaza i smrti od ove bolesti.

Navedeni podaci potvrđuju mišljenja mnogih stručnjaka o preporuci taktike aktivnog praćenja pacijenata u skupini bolesnika s očekivanim očekivanjima života kraće od 10 godina. Trenutno, nema sumnje o odredbi da pacijenti s kliničkim stadijem raka prostate T2. Koji se promatraju ili primaju konzervativni tretman, imaju visok rizik od razvoja metastaza i smrti od ove bolesti

Dakle, politika aktivnog promatranja je kontradiktorna, često ga liječnici odbacuju.

Trenutno je najrealističnija alternativa taktici aktivnog nadzora u lokaliziranim oblicima raka prostate radikalna prostatektomija i radijacijska terapija.

[1], [2], [3]

Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija (RPE) glavna je metoda liječenja pacijenata s lokaliziranim oblicima raka prostate. Indikacije za njegovu provedbu:

• lokalizirani oblici raka (s T1-2);
• očekivano trajanje života preko 10 godina;
• odsutnost kontraindikacija anesteziji.

Za provedbu radikalne prostatectomije koriste se dvije vrste operacijskih pristupa: leđa i perinealna. Obje tehnike operacije su slične u smislu radikalnosti, naknadne stope preživljavanja, učestalosti pozitivnih kirurških granica. Neki autori sugeriraju nešto veću učestalost pozitivnog apikalni kirurškog margini kada retropubic pristup, za razliku od dijela ispred PSM na pristup prepone, ali je nejasno što je klinički značaj te činjenice.

Prednosti i nedostatci svakog od opisanih pristupa su više puta raspravljani. Jedna od glavnih prednosti bez pristupa kontakt promezhnosgnogo u trbušnu šupljinu, što smanjuje rizik od postoperativni ileus, smanjuje postoperativnu bol i dužinu boravka u bolnici; glavni nedostaci su mogućnost oštećenja rektuma, teškoće vizualizacije neurovaskularnih snopova, ponekad poteškoće u disekciji sjemenih vezikula. Prednosti retropubičkog pristupa - mogućnost bilateralne limfadenectomije zdjelice, kao i očuvanje svih neurovaskularnih snopova i potencijala. Glavni nedostatak je potreba za urezom abdomena, što povećava duljinu hospitalizacije. Konačni odabir je individualan, a ovisi io preferencijama urologa (na temelju njegovog iskustva).

Jedna od najčešćih komplikacija radikalne prostatectomije, nastala u 30-100% slučajeva, je erektilna disfunkcija, koja ovisi o dobi pacijenta i tehnici operacije (živčani sparing ili ne). Druga česta komplikacija je urinarna inkontinencija, koja se javlja u 2-18% pacijenata nakon operacije (27,5% u blagom obliku). Dio problema impotencije i urinarne inkontinencije rješava se nekim operativnim tehnikama: očuvanjem duljeg distalnog kraja uretre, vratu mokraćnog mjehura i vaskularno-neuralnim snopovima. Upotreba intrauretralne i intrakorporalne primjene prostaglandina. Kao i inhibitori fosfodiesteraze-5, vrlo su učinkoviti načini liječenja impotencije nakon radikalne prostatektomije.

Kao što je ranije spomenuto, često nakon završetka radikalne prostatectomije, patomorfološka faza je viša od kliničke faze koja se javlja u 30-40% pacijenata. U takvim pacijentima, u pravilu, tumor napreduje puno brže. Osim toga, u istraživanju 7500 pacijenata pokazalo je da chastota.pozitivnogo kirurško margina od 14 do 41% .. U bolesnika sa pozitivnim kirurškim margine i nedokazive količine PSA, sljedeće adjuvans za tretman, očito je potrebno.

Ukratko, radikalna prostatektomija zasigurno služi kao učinkovit tretman za bolesnike s lokaliziranim rakom prostate, unatoč tome što je popraćeno nekim gubitkom kvalitete života.

Endoskopska radikalna prostatektomija

Po prvi puta, laparoskopske radikalne prostatectomije izvodila je WW Schuessler 1990. Godine. Francuski urolozi predstavili su poboljšani postupak za operaciju. Raboe je 1997. Godine razvio ekstraperitonealnu endoskopsku radikalnu prostatektomiju, a Bollens R. (2001) i Stolzenburg JU (2002) izmijenili su i usavršili. Prednosti endoskopske prostatectomije su mala invazivnost, preciznost, manji gubitak krvi, kratko razdoblje hospitalizacije i rehabilitacije. Nedostaci ove tehnike uključuju potrebu za specijaliziranom opremom i alatima, dugo trajanje obuke za urologe.

Indikacije za endoskopske radikalne prostatektomije su isti kao i za retropubic prostatektomija mestnorasprostranonny naime raka prostate, a očekuje se da imaju trajanje života pacijenata najmanje 10 godina. Kontraindikacije za nju. Kao i za druge laparoskopske postupcima, su poremećaji sistema koagulacije krvi i bitne promjene u dišne funkcije i srčane aktivnosti, zajednički zaraznih bolesti, gnojni upale prednju trbušnu stijenku. Za relativne kontraindikacije uključuju prekomjernu težinu, mali i veliki volumen prostate (manje od 20 cm, ² i 80 cm ⁵ ), neoadjuvantne liječenje prenesen prethodne operacije prostate (ra transvesical ili retropubic prostatektomije). Ti čimbenici otežavaju izoliranje prostate i doprinose pojavi intraoperativnih komplikacija.

Trenutno, još uvijek nema udaljenih onkoloških rezultata laparoskopske i endoskopske prostatectomije. Međutim, preliminarni rezultati ukazuju na jednaku onkološku učinkovitost otvorene i laparoskopske prostatectomije. Pozitivna kirurška marža se otkriva ovisno o stupnju bolesti u 11-50%. Ukupni i podešeni 5-godišnji preživljavanje iznosi 98,6 i 99,1%, trogodišnji preživljavanje bez recidiva je 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternativni tretman karcinoma prostate

Potraga za učinkovite i sigurne metode liječenja raka prostate u posljednjem desetljeću ostaje jedna od aktualnih tema urologije. Najčešći moderni minimalno invazivni postupci liječenja lokaliziranog raka prostate su brahiterapija, krioablacija, ultrazvuk usmjeren na visoke frekvencije.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablyatsiya

Krioablacija je uništenje tkiva prostate zamrzavanjem. To se postiže destrukcijom staničnih membrana pomoću ledenih kristala, dehidracije tkiva i poremećaja mikrocirkulacije na pozadini hipotermije. U postojećim sustavima, to osigurava cirkulaciju argona u igle uvedene u tkivo žlijezda. Istodobno, potrebno je grijati mokraćnu cijev kako bi se spriječila nekrotizacija s posebnim kateterom. Proces kontrolira više senzora. Temperatura u tkivu žlijezda smanjuje se na -40 ° C. Krioablaciju primjenjiva za pacijente s lokaliziranim oblika raka prostate, ograničenje na volumenu prostate - 40 cm ³, s većim volumenom žlijezde može pokriti kosti zdjelice, te na prepone brahiterapija. Kako bi se smanjio volumen prostate, moguće je preliminarno hormonsko liječenje. U zoru prve generacije sustava za krioterapiju raka prostate, jednostavnost metode, potreba za ozračivanjem tkiva, niski traumatizam i dobra podnošljivost izazvali su entuzijazam. Međutim, kako je iskustvo negativne strane promatraju metodu - visoki rizik od oštećenja rektalna zid u obliku fistule, nemoć, kontrolirati kompleksnost zona granica „led loptu” oko sonde, inkontinencije. Velike nade pripisuju se takozvanoj trećoj generaciji kriosurgery biljaka pomoću argona za hlađenje tkiva i helija za njihovo grijanje. Oni imaju sofisticirani sustav kontrole temperature za tkiva s nekoliko temperaturnih senzora u vratu mokraćnog mjehura i vanjski sfinkter te vizualizaciju s rektalnim ultrazvukom u realnom vremenu.

Indikacija za krioablaciju je lokalizirani rak prostate, osobito kod bolesnika. Nije zainteresiran za održavanje potencijala ili ne za to u vrijeme liječenja. Moguće je izvršiti krioablaciju kod bolesnika s malim tumorima koji klijaju kapsulu, ako postoji mogućnost da se uđe u zonu smrzavanja ekstrastrostatičnog dijela tumora. Volumen žlijezde veći od 50 cm ³ može otežati provođenje postupka zbog problematičnog jednostupanjskog adekvatnog zamrzavanja velikog volumena tkiva i interferencije iz prsne artikulacije. U takvim slučajevima, preliminarno hormonsko liječenje moguće je smanjiti volumen prostate.
Procjena učinkovitosti ovisi o korištenim kriterijima uspjeha i grupi rizika bolesnika. Kada je prag PSA 0,5 ng / ml i 1 ng / ml za oslobađanje od bolesti, na niskoj rizičnoj skupini od 5 godina (manje od 10 PSA, Gleason postići manje od 6, manje od faza T2a) doseže 60 i 76%, pojedinačno.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Visoko fokusirani ultrazvuk

Visoko fokusirani ultrazvuk također ima određeno mjesto u liječenju lokaliziranog raka prostate.

Uz primarno liječenje raka, ultrazvuk visoke vjernosti koristi se u terapiji spašavanja za lokalne relapse nakon liječenja vanjskim zračenjem. Metoda se sastoji od djelovanja ultrazvučnih valova na tkivu. čiji porast temperature dovodi do njihovog smrtonosnog oštećenja, pojave žarišta nekroze. Konačni učinak postiže se zbog kršenja lipidnih membrana i denaturacije proteina, kao i mehaničkog poremećaja normalne strukture tkiva tijekom stvaranja mjehurića plina i kavitacije. Posljednja dva trenutka stvaraju tehnički problem vrlo točnog doziranja energije. Jer otežava predvidjeti precizne granice žarišta nekroze. Njegov volumen je mali, stoga je neophodno ponavljati postupak za liječenje velikih površina tkiva. U postojećem aparatu, ultrazvuk se koristi i za uništenje tkiva i za vizualizaciju, dva kristala s različitim frekvencijama ili jedan kristal s promjenjivom frekvencijom kombiniraju se u rektalnoj glavi. Tijekom postupka važno je stalno pratiti položaj zida rektuma kako bi se izbjegla oštećenja. Koristite neoadjuvantni hormonsko liječenje ili TUR prostatu prije nego što je postupak moguće smanjiti njegov volumen. To ograničava veličinu 60 cm ². Također je moguće provesti dvije uzastopne sjednice, budući da nakon prvog smanjenja veličine prostate. Visoko fokusirani ultrazvuk je minimalno invazivan i siguran postupak koji ne zahtijeva produženu hospitalizaciju. U pravilu, uretralni kateter ostaje nekoliko dana nakon postupka.

Među moguće, iako rijetke, komplikacije mogu se spomenuti uretre, rektalni peder (1%), postoperativni urinarne retencije česte među pacijentima ne prolaze prostate privremenu TUR, možda će biti potrebno ili epiiistostomiya kateterizacija. Impotencija se javlja u svakom drugom pacijentu. Mokraćna inkontinencija može biti posljedica toplinske štete na vanjskom sfinkteru i odvija se u različitim stupnjevima u 12% pacijenata.

Kriteriji za uspjeh bili su biopsija negativne kontrole, smanjenje razine PSA do vrijednosti praga od 0,6 ng / ml (postignuto nakon 3 mjeseca nakon postupka) i odsutnost dinamike rasta tijekom praćenja. Trenutačno, podaci za procjenu dugoročnih rezultata nisu dovoljni. Međutim, kod bolesnika s niskim rizikom od kontrolne biopsije kod 6 mjeseci nakon liječenja, negativan rezultat se javlja u 87% promatranja. Općenito, tehnika je već naširoko korištena u mnogim europskim zemljama, s akumuliranjem iskustva, pronalazi svoje mjesto u liječenju raka prostate.

Adjuvantno liječenje raka prostate (rak prostate)

Adjuvantno liječenje raka prostate (karcinom prostate) imao je značajan utjecaj na vjerojatnost ponovnog pojavljivanja i smrtnosti kod bolesnika s lokaliziranim karcinomom dojke. Ekstrapolacija sličnih rezultata kod bolesnika s karcinomom prostate važna je za pozitivan kirurški rub ili ne postizanje PSA razine nadir. Predloženo je da je adjuvantno liječenje djelotvorno u bolesnika s ograničenim oblikom bolesti, pozitivnom kirurškom marginom, preoperativnom PSA razinom iznad 10 ng / ml. Iznos Gleason je 7 ili više. Moguće opcije su anti-androgena monoterapija, monoterapija s luteinizirajućim hormonskim analognim hormonima (LHRH), i eventualno finasterid. Adjuvantna terapija s orhiektomijom i radioterapijom kod pacijenata s bolešću stadij T3N0M0 podvrgnutih radikalne prostatektomije, uzrokuje lokalni i sistemski napredovanje procesa, opažena značajna promjena u preživljavanje. Ljestvica placebom kontrolirana studija s 8000 pacijenata uključivanje trenutno blizu završetka procjena pomoću bicalutamid (150 mg / dan) u monoterapiji nakon radikalne prostatektomije ili terapije zračenjem kod pacijenata s karcinom prostate ograničen. Glavne krajnje točke studije su opstanak, vrijeme napredovanja, trošak svake "osvojene" godine života.

Trenutno postoje rezultati istraživanja liječenja adjuvansom u bolesnika s lokalno naprednom bolešću nakon terapije zračenjem. U nedavnom istraživanju Europske organizacije za istraživanje i liječenje raka mokraćnog mjehura, uključuje 415 pacijenata s rakom mestnorasprostranonnym pokazali da upotreba goserelin depo za neposredno prije terapije zračenjem, a nakon toga 3 godine. Značajno poboljšava lokalnu kontrolu i opstanak nakon 45 mjeseci praćenja. Pet godina preživljavanje s procjenom Kaplan Meier je 79 i 62%, odnosno, za pomoćno sredstvo „rame” istraživanja i „rame” pacijenata tretiranih s radioterapijom sami (opažanje period od 5 godina). Liječenje adjuvansom je također djelotvorno za velike tumore nakon terapije zračenjem (RTOG pomoću depo oblika goserelina).

Stoga, terapija adjuvantnim hormonom je obećavajuća metoda liječenja koja se detaljno testira u sadašnje vrijeme. Stope preživljavanja objektivno su bolje nakon radioterapije, upotreba nakon radikalne prostatectomije zahtijeva daljnje proučavanje. Glavni kriteriji za primjenu hormonskog adjuvantnog liječenja su djelotvornost i dobra podnošljivost. Očuvanje kvalitete života na dovoljnoj razini (posebice seksualna funkcija), prikladan način imenovanja i doziranje.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Nalazi

Stadij procesa tumora, dob pacijenta i somatski status od velike su važnosti u određivanju taktika liječenja lokaliziranog raka prostate. U bolesnika s lokaliziranim karcinomom prostate nakon liječenja očekivano trajanje života ne razlikuje se od onog u populaciji. Takvi pozitivni rezultati posljedica su brojnih čimbenika:

• povoljan latentni tijek raka (posebno, s dijagnozom
• identifikaciju i učinkovito liječenje agresivnih oblika bolesti;
• racionalno korištenje hormonskog tretmana kako bi se spriječilo povratak.

S dolaskom ere stanovništva screening pomoću PSA, potrebno je riješiti problem, dijagnosticirati da li mi stvarno klinički značajnog raka prostate, te da li imamo pravo na sve takve pacijente za obavljanje radikalne prostatektomije - dostupne informacije pokazuju da je većina dijagnosticiranih karcinoma su klinički značajna. Unatoč tome, probir je kontroverzna metoda; Američka udruga raka preporučuje korištenje PSA pregleda kod muškaraca starijih od 50 godina, informirajući o svojim potencijalnim rizicima i prednostima. U SAD-u, smanjenje morbiditeta i mortaliteta od raka prostate može biti povezan s obavljanjem projekcije (PSA + DRE). Zato postoji hitna potreba za dodatnim randomiziranim kontroliranim ispitivanjima ovog problema.

Trenutno se provode brojne studije o učinkovitosti alternativnih terapija za pacijente s karcinomom prostate (radikalna prostatektomija, daljinska radijacijska terapija, aktivno praćenje s odgođenim hormonalnim terapijama).

Za neke pacijente, potencijalna korist od terapije je mala. Stoga, liječenje alternative jako ovise o izboru pacijenta Daljnja analiza pokazuje da je, za određenu grupu pacijenata (mladih i visoko diferencirane raka prostate) su metoda izbora za radikalne prostatektomije ili terapije zračenjem. Aktivni nadzor prikladan je kao alternativa za većinu ljudi, osobito s lošim fizičkim statusom. Ipak, točnost izbora liječenja ovisi o utjecaju na kvalitetu života pacijenta, potrebno je dodatno istraživanje na tom području.

Važno je izračunati pokazatelj "ekonomičnosti", koji se mora provesti u smislu "osvojenih" godina života. Radikalna prostatektomija, toliko popularna u mnogim zemljama, relativno je skupa alternativa liječenju. U SAD-u je trošak dvostruko veći od troškova terapije zračenjem (18.140 dolara nasuprot 9.800 dolara). Prema izračunima osiguravajućih društava, godišnje se obavljaju oko 60 000-70 000 radikalnih prostatektomija, visoki su troškovi. Također se uzima u obzir liječenje komplikacija.

Općenito, nitko ne može predvidjeti tumori imaju tendenciju da napreduje, tako da većina liječnika imaju tendenciju da provode aktivnu kirurško liječenje, osobito u bolesnika mlađih od 75 godina, a očekivani životni vijek više od 10 godina. Vrijeme će pokazati je li opravdano ili nije.

S druge strane, u bolesnika s pretpostavljenom životnom dobi manjom od 10 godina, hormonsko liječenje i trudnoću treba razmotriti kao alternativu. Antiandrogeni igraju sve važniju ulogu u terapiji ranih stadija bolesti, a studije će potvrditi ili opovrgnuti ovu poziciju. Kod liječenja antiandrogena, urolist mora obratiti pažnju na takve uvjete kao što su tolerancija i režim doziranja kako bi se postigla sukladnost. Neoadjuvantno liječenje prije radioterapije također je opravdano, prije rutinskog liječenja, njegova rutinska upotreba još uvijek je ograničena nedostatkom odgovarajućih informacija. Prethodna ispitivanja također se podvrgavaju takvim metodama kao što su visokofrekventna međuprostorna radioablacija tumora i fokusirani ultrazvuk visokog intenziteta. Zanimljive su krioterapija, lasersko liječenje s fotodinamičkim pojačavanjem i brachiterapijom. Ipak, potrebno je više istraživanja o ovim alternativama.

Daljnja istraživanja na ovom području utječu na ulogu faktora rasta, onkogena, tumorski supresorskih gena, induktora apoptoze.

[32], [33],