Metode analize krvi

Unatoč neospornoj važnosti podataka dobivenih posebnim metodama, općeprihvaćene metode kliničkog pregleda pacijenta također mogu pružiti vrijedne informacije.

Pritužbe

Većina pacijenata ima nespecifične tegobe i često su ograničene na opću slabost, glavobolje, kratkoću daha, bolove u trbuhu i krvarenje. Često dolazi do porasta tjelesne temperature (od subfebrilne do vrućice, praćene zimicom i znojenjem), gubitka apetita i gubitka težine (također uobičajeni simptomi mnogih bolesti različitih organa i sustava). Teška anemija karakteristična je manifestacija povećanog gubitka krvi kod bolesti krvi, ali je često posljedica ponovljenih krvarenja kod želučanih ulkusa, hemoroida i ginekološke patologije.

Gubitak težine, često u kombinaciji s gubitkom apetita, posebno je izražen kod malignih bolesti krvi (leukemija, limfom). Ponekad se primjećuje neobična promjena (izobličenje) okusa i mirisa - na primjer, strast prema upotrebi krede, ugljena, mirisa benzina, što se opaža kod pacijenata s anemijom uzrokovanom nedostatkom željeza (kloroza).

Vrućica je česta manifestacija i samih hematoloških bolesti i njihovih zaraznih komplikacija. Subfebrilno stanje dugotrajne prirode opaža se kod raznih anemija, visoka temperatura tipičan je znak akutne leukemije i limfogranulomatoze. Obično je vrućica ovog podrijetla popraćena obilnim znojenjem, zimicom, gubitkom težine, izraženom općom slabošću i malaksalošću.

Pritužbe na krvarenje, koje se manifestiraju hemoragičnim osipom na koži, krvarenjem iz nosa, gastrointestinalnim i materničnim krvarenjem, prilično su tipične kod bolesti krvi.

Značajno povećanje jetre i slezene može se manifestirati kao bol, istezanje kapsule, posebno ako se povećanje organa dogodi brzo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medicinska povijest

Prilikom proučavanja anamneze bolesti vrlo je važno otkriti moguće uzroke bolesti. U tom smislu treba imati na umu da su promjene u krvi često sekundarne prirode i jedan su od znakova bolesti drugih organa i sustava. Posebna se pozornost posvećuje mogućim hematološkim učincima prethodno uzetih lijekova, uključujući i na vlastitu inicijativu pacijenta - s raširenim samoliječenjem analgeticima, laksativima, trankvilizatorima.

Prilikom razjašnjavanja obiteljske anamneze važno je saznati imaju li rodbina pacijenta žuticu, anemiju, kolelitijazu (nasljednu hemolizu); u slučaju krvarenja treba pitati o sličnim manifestacijama kod bliskih rođaka; važno je utvrditi činjenicu smrti braće i sestara u ranom djetinjstvu. Prevalencija bolesti među muškim rođacima u različitim generacijama posebno je karakteristična za hemofiliju.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fizičke metode ispitivanja krvi

Fizički pregled se provodi u cijelosti, uključujući elemente općeg pregleda i proučavanje pojedinih organa i sustava.

Koža i sluznice mogu se promijeniti zbog izravnih promjena svojstava krvi koja teče kroz kapilare, kao i zbog taloženja pigmenata u koži.

Bljedilo može biti posljedica anemije, a crvenilo kože - eritrocitoze, iako prolazno bljedilo može biti povezano s izloženošću hladnoći, a eritematozni ten - s čestom konzumacijom alkohola, izloženošću niskim i visokim temperaturama itd. Pouzdaniji znak anemije i eritrocitoze je blijeda boja sluznica i noktiju. Žućkasta obojenost kože i sluznica često se javlja kod hemolize.

Petehije i ekhimoze su krvarenja na koži zbog vaskulitisa ili poremećaja zgrušavanja krvi.

Tragovi grebanja povezani sa svrbežom karakteristični su za limfogranulomatozu.

Promjene u obliku noktiju, njihovo zadebljanje i pojava pruga su znakovi nedostatka željeza.

Pojava ulkusa na usnoj sluznici karakteristična je za agranulocitozu. Kod leukemije moguća je infiltracija desni, hiperemija i krvarenje. Jezik sa zaglađenim papilama nalazi se kod nedostatka željeza i perniciozne anemije.

Limfni čvorovi su često uključeni u patološki proces. Preporučljivo je palpirati limfne čvorove sekvencijalno, počevši od okcipitalnog, zatim palpirati submandibularne, submentalne, cervikalne, supraklavikularne, aksilarne, lakatne i ingvinalne. Palpaciju treba provoditi mekim kružnim pokretima vrhova prstiju. Obratite pozornost na njihovu veličinu, konzistenciju i bolnost. Povećanje cervikalnih i supraklavikularnih čvorova može biti regionalnog karaktera (češće kod tonzilitisa i prisutnosti karijesnih zuba). Čvorovi smješteni u području prsnog koša u korijenu pluća mogu se otkriti radiološki, a u trbušnoj šupljini - uz pomoć kompjuterizirane tomografije ili ultrazvuka. Povećanje limfnih čvorova karakteristično je za leukemiju, prvenstveno kroničnu limfocitnu leukemiju, kao i limfogranulomatozu.

Promjene na kostima su prilično česte. Bol u kostima može biti generalizirana (kod leukemije) i lokalizirana (kod mijeloma i metastaza u kostima). Preporučljivo je palpirati površinu kosti kako bi se identificirala moguća žarišta bolesti.

Povećanje jetre otkriva se i fizikalnim (palpacija, perkusija) i instrumentalnim metodama (ultrazvuk i kompjuterizirana tomografija). Hepatomegalija se otkriva kod leukemije i hemolize.

Pregled slezene je vrlo važan. Najpouzdanija metoda za otkrivanje povećane slezene je palpacija. Perkusija ovog organa je manje uvjerljiva (vidi poglavlje o bolestima jetre). Normalno se slezena ne može palpirati. Pažnja se posvećuje veličini slezene, njezinoj konzistenciji i bolnosti. Kod teške splenomegalije, donji pol može stršiti daleko ispod lijevog rebarnog luka. Ponekad je preporučljivo palpirati slezenu u položaju i na desnoj strani i na leđima.

U lijevom gornjem kvadrantu trbuha može se palpirati tvorba povezana s drugim organima (bubreg, lijevi režanj jetre, gušterača, debelo crijevo). Ponekad ih je teško razlikovati od slezene, te u tim slučajevima treba koristiti ultrazvuk i druge instrumentalne metode za identifikaciju palpabilne tvorbe.

Kod bolesti krvi često je zahvaćen živčani sustav, posebno kod nedostatka vitamina B12, leukemije i hemoragijske dijateze.

Dodatne metode istraživanja

Kod bolesti hematopoetskog sustava koriste se sljedeće posebne metode istraživanja: opća klinička analiza krvi, pregled punkcija koštane srži, limfnih čvorova, slezene. Koriste se histološke, citokemijske, citogenetske, radiološke, ultrazvučne, radioizotopske metode istraživanja.

Opći test krvi određuje sadržaj hemoglobina, broj eritrocita, druge pokazatelje, često leukocite, trombocite, izračunava formulu leukocita i određuje ESR. Ova analiza može se nadopuniti određivanjem broja retikulocita.

Obično se pregledava kapilarna krv, dobivena ubodom mesa četvrtog prsta lijeve ruke, ili krv iz ulnarne vene. Koriste se skarifne igle koje se zatim peru i steriliziraju kuhanjem ili stavljanjem u sušilicu na 180 °C tijekom 2 sata.

Koža na mjestu ubrizgavanja obriše se vatom natopljenom alkoholom, a zatim eterom. Bolje je ubrizgati na dubinu od 2-3 mm.

Preporučljivo je vaditi krv ujutro na prazan želudac. Međutim, ako je potrebno, test krvi može se obaviti u bilo koje doba dana.

Metode za određivanje razine hemoglobina, brojanje eritrocita, leukocita, trombocita i broja leukocita detaljno su opisane u posebnim publikacijama, uključujući opis suvremenih metoda brojanja ovih čestica pomoću posebnih elektroničkih brojača (Celloscope, Coulter).

Unatoč ogromnoj važnosti perifernih krvnih testova, mora se naglasiti da rezultate kompletne krvne slike treba procjenjivati samo zajedno sa svim ostalim kliničkim podacima, posebno tijekom dinamičkog praćenja pacijenta.

Povećanje broja crvenih krvnih stanica u krvi (eritrocitoza) može biti kratkotrajno (na primjer, tijekom teškog fizičkog napora, u planinskim područjima) ili dugotrajnije prirode (kronična plućna insuficijencija, kongenitalne srčane mane, eritremija, tumori bubrega). Obično se u oba slučaja opaža porast sadržaja hemoglobina.

Broj eritrocita i razina hemoglobina smanjuju se kod anemije (osobito brzo kod teške hemolize, krvarenja), kao i kod akutnih i kroničnih infekcija (gripa, sepsa itd.), kroničnog zatajenja bubrega i, naravno, pod utjecajem različitih lijekova (kloramfenikol, citostatici itd.). U nizu ovih situacija primjećuje se promjena broja retikulocita; njihovo smanjenje kod aplastične, anemije uzrokovane nedostatkom željeza i megaloblastične anemije, leukemije; njihovo povećanje kod hemolize, akutne posthemoragičke anemije; od kliničkog interesa je pojava značajne retikulocitoze tijekom dinamičkog promatranja nekoliko dana nakon primjene vitamina B12 _u slučaju perniciozne anemije (retikulocitna kriza 7.-10. dana liječenja).

Znak nedovoljnog sazrijevanja eritrocita je pojava tzv. bazofilne granularnosti u eritrocitima, što je posebno karakteristično za anemiju povezanu s trovanjem olovom. U slučaju poremećaja eritropoeze, u perifernoj krvi mogu se naći jezgre crvenih krvnih stanica - normoblasti.

Od velikog kliničkog značaja su česte morfološke promjene u crvenim krvnim stanicama kao što su prisutnost crvenih krvnih stanica različitih veličina (anizocitoza), koje mogu biti kombinirane s promjenama u njihovom obliku (poikilocitoza), prevlast malih crvenih krvnih stanica (mikrocitoza) ili velikih (makrocitoza) veličina (manje od 6 μm odnosno više od 8 μm, s normalnim prosječnim promjerom crvenih krvnih stanica od 7,2 μm). Određivanje promjera crvenih krvnih stanica omogućuje grafičko bilježenje raspodjele crvenih krvnih stanica po veličini u obliku tzv. Price-Jonesove krivulje, koja posebno jasno otkriva mikro- i makrocitozu. Obično su ta stanja popraćena promjenom sadržaja hemoglobina u crvenim krvnim stanicama, određenom indeksom boje (ili, što je sve češće, težinskim sadržajem hemoglobina u crvenim krvnim stanicama - omjerom sadržaja hemoglobina u 1 litri krvi i broja crvenih krvnih stanica u istom volumenu, pri čemu jedna crvena krvna stanica normalno sadrži 27-33 ng hemoglobina). Mikrocitoza otkriva smanjenje, dok makrocitoza otkriva povećanje sadržaja hemoglobina u jednom eritrocitu. Dakle, najčešća anemija zbog nedostatka željeza obično je popraćena mikrocitozom i smanjenim sadržajem hemoglobina u jednom eritrocitu.

Važno je odrediti omjer između volumena crvenih krvnih stanica i volumena plazme - ovaj pokazatelj naziva se hematokritni broj ili hematokrit. Izrađene su posebne centrifuge u koje se postavlja hematokritna epruveta. Kao rezultat studije utvrđuje se koji dio krvi čine crvene krvne stanice. Korištenjem elektroničko-automatske metode uz pomoć uređaja Coulter i Celloskop, hematokrit se mjeri istovremeno s izračunom prosječnog volumena crvenih krvnih stanica i ukupnog volumena crvenih krvnih stanica, nakon čega se, poznavajući volumen krvi, određuje hematokrit. Kada se krv zgusne (s povraćanjem, proljevom, drugim situacijama s velikim gubitkom tekućine), volumen crvenih krvnih stanica se povećava zbog smanjenja volumena plazme.

Rezultati proučavanja leukocita imaju veliki klinički značaj - ukupan broj leukocita i postotak njihovih pojedinačnih oblika.

Promjena ukupnog broja leukocita, bilo prema gore (leukocitoza) ili prema dolje (leukopenija, leukopenija), može sama po sebi biti važan dijagnostički znak, čija se vrijednost povećava s ponovljenim krvnim pretragama (povećanje tih promjena svakako ukazuje na progresiju procesa). Ali kombinirano proučavanje leukograma - leukocitne formule (postotak pojedinačnih oblika leukocita u perifernoj krvi) posebno je važno, budući da su leukociti ti koji reagiraju na vanjske i unutarnje promjene ranije i brže od ostalih krvnih elemenata. Leukocitoza je karakteristična za akutne bakterijske infekcije. U ovom slučaju, pomak formule ulijevo - povećanje sadržaja mladih oblika neutrofila (trakasti neutrofili), pojava mladih neutrofila ukazuje na rani stadij procesa. Visoka neutrofilna leukocitoza karakteristična je za lokalizirane upalne procese (plućni apscesi itd.), uključujući one s razvojem nekroze tkiva (opekline, infarkt miokarda), maligne tumore tijekom razdoblja raspadanja, kao i reumatizam, endogene i egzogene intoksikacije (uremija, dijabetička acidoza, trovanje gljivama itd.), učinke lijekova (kortikosteroidi). Posebno treba spomenuti mijeloproliferativne bolesti (kronična mijeloleukemija, eritremija) kod kojih, osim leukocitoze, postoje i promjene u leukocitnoj formuli. Leukemoidne reakcije nalikuju promjenama krvi kod leukemije (značajna leukocitoza s "pomlađivanjem" formule), ali su reaktivne prirode, povezane su, na primjer, s tumorima.

Eozinofilija se javlja kod alergija (bronhijalna astma, intolerancija na lijekove), parazitskih infestacija (trihineloza, askarijaza itd.), kožnih bolesti (psorijaza, pemfigus), tumora i drugih bolesti (periarteritis nodosa); bazofilija se javlja kod mijeloleukemije, eritremije; kod rijetke bolesti, mastocitoze, dolazi do infiltracije različitih organa tim stanicama; monocitoza se opaža kod infektivnog endokarditisa, tuberkuloze i sistemskih bolesti (sistemski lupus, reumatoidni artritis).

Limfocitoza je karakteristična za virusne i kronične bakterijske infekcije, limfatičnu leukemiju i limfome.

Leukopenija je karakterističan znak nekih infekcija (prvenstveno virusnih), izloženosti ionizirajućem zračenju, mnogim lijekovima (prvenstveno imunosupresivima), aplazije koštane srži, autoimunih sistemskih bolesti (sistemski eritematozni lupus itd.), preraspodjele i sekvestracije leukocita u organima (anafilaktički šok, Feltyjev sindrom, splenomegalija različitog podrijetla). Posebno treba istaknuti agranulocitozu koja može biti mijelotoksična (zračenje, citostatici) i imunološka (sistemski eritematozni lupus, lezije uzrokovane lijekovima).

Kvalitativne promjene u leukocitima imaju manji klinički značaj. Toksična granulacija neutrofila opaža se kod teških infekcija i toksikoza. Fenomen LE-stanica opaža se kod sistemskog eritemskog lupusa i uključuje pojavu "lupusnih stanica" (LE stanica) - neutrofilnih leukocita koji uključuju fagocitni homogeni nuklearni materijal. Osim toga, pojavljuju se hematoksilinska tjelešca (nuklearni materijal) i "rozete" - formacije neutrofila koje okružuju nuklearni materijal u prstenu.

ESR u najvećoj mjeri ovisi o sastavu proteina krvne plazme, posebno o sadržaju fibrinogena i imunoglobulina. Stupanj ubrzanja ovisi o odnosu u sadržaju nekih proteina. ESR se posebno značajno povećava kada se proteini - paraproteini - pojave u plazmi, što je tipično, na primjer, za mijelomsku bolest. Trenutno se paraproteini mogu identificirati.

Na sedimentaciju eritrocita (ESR) utječe i pH plazme (smanjuje se kod acidoze, povećava se kod alkaloze); kod anemije se ESR povećava, a kod eritrocitoze se usporava.

Pregled koštane srži široko se koristi u kliničkoj praksi. Materijal za njegovo proučavanje dobiva se punkcijom spužvastih kostiju, obično sternuma u gornjoj trećini tijela (sternalna punkcija), iliuma (trepanska biopsija). Potreba za ovim studijama javlja se u raznim situacijama: anemija, čija priroda ostaje nejasna (unatoč raznim neinvazivnim studijama); leukemija, pancitopenija, tumorski proces (za isključivanje ili potvrdu metastaza).

Citokemijsko ispitivanje leukocita koristi se za identifikaciju, posebno, tumorskih lezija krvi. Od posebne su važnosti razlike u granulama kod nekih vrsta granulocita u različitim fazama njihove diferencijacije, što se posebno učinkovito otkriva pomoću monoklonskih antitijela na membranske proteine, koja olakšavaju razlikovanje subpopulacija limfocita. Krv pacijenata pregledava se na sadržaj peroksidaze, alkalne fosfataze, esteraza i niza drugih enzima u leukocitima.

Citogenetska istraživanja provode se kako bi se identificirale anomalije u broju i morfologiji staničnih kromosoma. Stoga je pojava Philadelphia kromosoma u kroničnoj mijeloičnoj leukemiji dobro poznata.

Proučavanje hemoragičnog sindroma također je važno, budući da poremećaji zgrušavanja krvi s razvojem krvarenja mogu biti povezani s nedostatkom broja trombocita, promjenama u koagulabilnosti zbog kršenja sadržaja humoralnih faktora zgrušavanja u krvi i patološkom "krhkošću" krvnih žila.

Kliničke manifestacije hemoragijskog sindroma ponekad nam omogućuju pretpostavku njegovih uzroka. Tako su petehije (mala krvarenja na koži) često povezane s nedostatkom trombocita ili oštećenjem vaskularne stijenke, velika potkožna krvarenja (ekhimoze) omogućuju nam pretpostavku poremećaja zgrušavanja krvi zbog bolesti jetre, a hemartroze ukazuju na hemofiliju.

Kombinacija malih petehija i ekhimoza moguća je zbog prisutnosti vaskularnog oštećenja, najvjerojatnije imunokompleksne prirode.

Telangiektazije na usnama i sluznicama mogu objasniti hemoptizu, crijevno krvarenje, hematuriju.

U procesu zgrušavanja krvi važnu ulogu igraju trombociti koji cirkuliraju u krvi, a nastaju iz megakariocita koštane srži.

Broj trombocita se mjeri u krvnom razmazu na 1000 eritrocita. Poznavajući broj eritrocita u 1 µl krvi, određuje se i broj trombocita. Koriste se i elektronički automatski brojači poput "Celloscope" i "Culter".

Smanjenje broja trombocita (trombocitopenija) i rezultirajuće krvarenje razvijaju se znatno češće nego trombocitoza i javljaju se kod Werlhofove bolesti, autoimunih bolesti, lijekova i izloženosti zračenju.

Stanje trombocitne mikrocirkulacijske hemostaze odražava se pokazateljima kao što su trajanje krvarenja prema Dukeu I i retrakcija krvnog ugruška.

Kapilarni otpor procjenjuje se pomoću "simptoma štipanja": na mjestu štipanja pojavljuje se krvarenje. "Simptom podveza" ima slično značenje: manžeta tonometra se primjenjuje na rame 3 minute pod tlakom od 50 mm Hg; s pozitivnim simptomom pojavljuje se značajan broj petehija.

Pomoću posebnih uređaja moguće je proučavati svojstva trombocita kao što su agregacija i adhezija.

Koagulacijska hemostaza karakterizirana je integralnim pokazateljem koagulacije - vremenom zgrušavanja pune krvi. Klinički značaj imaju i određivanje trombina i protrombinskog vremena, protrombinskog indeksa i niza drugih pokazatelja.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]