Mortonov neurom

Uobičajena pojava zadebljanja živaca u intertarzalnoj i metatarzofalangealnoj regiji donjih ekstremiteta ima mnogo naziva, a jedan od njih je Mortonov neurom stopala. Među ostalim mogućim nazivima: Mortonova bolest ili neuralgija, perineuralna plantarna fibroza, intertarzalni neurom, Mortonov metatarzalgijski sindrom itd. Sve vrste patologije popraćene su jakom boli pri hodanju i ograničenjem pokreta u području stopala. Liječenje je konzervativno i kirurško, ovisno o indikacijama. [ 1 ]

Epidemiologija

Mortonov neurom povezan je s lezijom živca prsta na tabanu u području glave metatarzalne kosti. Živčani snop može biti pod pritiskom poprečnog tarzalnog ligamenta.

U većini slučajeva zahvaćen je zajednički živac prsta u prostoru trećeg prsta jednog uda. Živac u ostalim prostorima prstiju stopala rjeđe se dijagnosticira.

Mortonov neurom je pretežno "ženska" bolest. Stručnjaci ovu činjenicu pripisuju redovitom nošenju cipela s visokim potpeticama od strane žena. Patologiju liječe neurolozi i ortopedski traumatolozi. Prosječna dob pacijenata koji se obraćaju liječnicima zbog Mortonovog neuroma je 45-55 godina.

Izraz "Mortonov neurom" nastao je zahvaljujući prezimenu liječnika koji je prvi opisao bolnu patologiju međuprstnih živaca i nazvao je neuromom stopala. Usput, "neurom" u ovom slučaju nije sasvim ispravan naziv, budući da sindrom nema nikakve veze s benignim tumorom. Stručnjaci ističu da bi bilo ispravnije ovaj sindrom nazvati metatarzalgijom. U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB 10), Mortonov neurom je naveden pod G57.6 kao lezija plantarnog živca. [ 2 ]

Uzroci Mortonovog neuroma.

Najvjerojatniji uzrok Mortonovog neuroma je pretjerano i redovito opterećenje prednjeg dijela stopala, što je pak pretežno uzrokovano svakodnevnom upotrebom cipela s visokom petom. Manje uobičajeni "krivci" su:

• Neudobne, uske, nepraktične cipele;
• Oštećen hod (također zbog drugih patoloških uzroka);
• Prekomjerna težina (dodatno opterećenje stopala);
• Profesionalne aktivnosti koje uključuju dugotrajno zadržavanje na nogama.

Mortonov neurom se često razvija kod pacijenata koji imaju zakrivljenost stopala, pate od ravnih stopala, flat-valgus deformiteta. [ 3 ]

Provokativnu ulogu igra:

• Sve vrste traumatskih lezija distalnog dijela donjeg uda, uključujući kontuzije, dislokacije, prijelome, kao i druge ozljede koje su popraćene oštećenjem, kompresijom živca;
• Infektivni procesi poput tendovaginitisa ili burzitisa zglobova stopala, obliterirajućeg endarteritisa ili ateroskleroze, bilo kakvih tumorskih procesa u području stopala.

Faktori rizika

Razvoj Mortonovog neuroma događa se pod utjecajem određenih unutarnjih i vanjskih čimbenika. Takvi čimbenici mogu biti:

• Prekomjerna težina, koja prekomjerno opterećuje donje ekstremitete i doprinosi stalnoj kompresiji živčanih vlakana u području stopala.
• Ozljede mekog tkiva i koštano-zglobnih mehanizama distalnog dijela noge.
• Infekcije (osobito kronične prirode) koje utječu na mišićno-koštani sustav.
• Zakrivljenost stopala, ravna stopala.
• Često korištenje neudobnih cipela (uske, zakrivljene, visoke pete).
• Tumorski procesi distalnih dijelova donjih ekstremiteta.
• Prekomjerno opterećenje nogu (sport, profesionalno preopterećenje, redovito dugotrajno stajanje ili hodanje).

Patogeneza

Patogenetski mehanizmi razvoja Mortonovog neuroma samo su djelomično proučeni, ali stručnjaci su iznijeli nekoliko najvjerojatnijih pretpostavki o ovom pitanju. Tako je tijekom morfološke studije utvrđeno da se na određenom mjestu na intertarzalnoj grani tibijalnog živca formira zadebljanje, koje zapravo nije neurom, već lažni neurom, sličan onome koji se javlja u deblu medijalnog živca iznad područja kompresije kod sindroma karpalnog tunela. Patološki proces je najvjerojatnije ishemijskog podrijetla.

Drugi početni faktor može biti ponovljena ili višestruka mikrotrauma ili kompresija živca između treće i četvrte metatarzalne kosti. Kao rezultat ovih patoloških procesa, poprečni intertarzalni ligament stopala doživljava stalni pritisak, raslojava se i stvara se edem. Medijalni plantarni živac i obližnje žile se pomiču i dolazi do ishemije.

Prema studijama, prosječna veličina Mortonovog neuroma je 0,95-1,45 cm duljine i 0,15-0,65 cm širine. Konfiguracija patološkog elementa je duguljasta, vretenasta. [ 4 ]

Simptomi Mortonovog neuroma.

Mortonov neurom može biti asimptomatski, ali samo kada njegova veličina ne prelazi 5 mm. Kako patologija napreduje, pojavljuju se "pucajući", povlačeći bolovi u području trećeg i četvrtog prsta stopala. Bol je povezana s fizičkim utjecajem, obično u kombinaciji s utrnulošću, alodinijom. U razdoblju odmora (npr. noćni odmor), simptomatologija je najčešće odsutna.

U nedostatku liječenja u ovoj fazi Mortonovog neuroma, klinička slika se postupno pogoršava. Bol je češća, intenzivnija, od bolne do oštre, pekuće, počinje smetati ne samo fizičkoj aktivnosti, već i u mirovanju. Često pacijenti govore i o takvom osjećaju kao što je osjećaj prisutnosti strane čestice u cipeli. Izvana, stopalo se ne mijenja.

Pri pokušaju palpacije bolnog mjesta pojavljuje se oštra bol. S vremenom se senzorni poremećaji pogoršavaju, sve do gubitka osjeta u području patološkog fokusa.

Početni bolni znakovi Mortonovog neuroma obično se javljaju u pozadini ili odmah nakon tjelesne aktivnosti (hodanje, trčanje, dugotrajno stajanje):

• Osjećaj svrbeža, točkasta, a nakon i prolijevajuća bol u području trećeg i četvrtog prsta stopala;
• Trnci u području stopala, koji se pojačavaju s naporom;
• Djelomični ili potpuni gubitak osjeta u prstima stopala;
• Utrnulost, oticanje distalnog dijela donjih ekstremiteta;
• Oštra bol u stopalu nakon napora, s mogućim širenjem u druge prste, petu, gležanj.

Prvi simptomi često brzo nestaju, ponovno se pojavljujući tek nakon nekoliko mjeseci. Problem se često uklanja promjenom cipela s visokom petom na cipele s ravnim potplatom.

Komplikacije i posljedice

Ako zanemarite liječenje Mortonovog neuroma, ne obratite se liječnicima ili ne slijedite ortopedske recepte, tijek bolesti će se stalno pogoršavati. Rizik od nepovoljnih posljedica će se povećati:

• Pogoršanje sindroma boli, noćna bol;
• Šepanje, poremećaji hoda;
• Potreba za nošenjem samo posebne obuće (ortopedske cipele);
• Zakrivljenost kralježnice;
• Uključenost drugih zglobova u patološki proces, što je posljedica kršenja biomehanike zglobova;
• Razvoj neuroza, depresije, što je povezano s konstantnom boli i nemogućnošću obavljanja normalnih svakodnevnih aktivnosti.

S vremenom, sindrom boli postaje intenzivniji, a napadi postaju dulji i češći. U zanemarenim situacijama, konzervativne metode terapije gube svoju učinkovitost i mora se koristiti kirurška intervencija, nakon čega slijedi prilično dugo razdoblje rehabilitacije. [ 5 ]

Dijagnostika Mortonovog neuroma.

Dijagnostičke mjere za sumnju na Mortonov neurom relativno su jednostavne i temelje se prvenstveno na tipičnoj lokaciji bolnog žarišta (treći do četvrti prst). Tijekom palpatornog stiskanja trećeg intertarzalnog prostora nakon otprilike pola minute, pacijent osjeća peckanje i utrnulost. Funkcija zgloba je normalna. Senzorni poremećaji ukazuju na prisutnost oštećenja živčanog stabla.

Testovi za Mortonov neurom nisu specifični, ali se mogu naručiti kao dio općih kliničkih pretraga.

Instrumentalna dijagnoza predstavljena je uglavnom radiografijom, koja u nekim slučajevima omogućuje otkrivanje koštanih obrazaca u području kompresije neuroma.

Unatoč činjenici da se ultrazvuk - metoda ultrazvučnog pregleda - često i aktivno koristi za procjenu stanja mekih tkiva, rijetko se koristi u dijagnostici patologije perifernih živaca.

Magnetska rezonancija također ne može uvijek potvrditi dijagnozu Mortonovog neuroma, a u nekim slučajevima pruža iskrivljene informacije. Kompjuterizirana tomografija također je nedovoljno informativna zbog odsutnosti mineralnih naslaga u neuromu mekog tkiva.

Terapijska i dijagnostička blokada Mortonovog neuroma najčešća je metoda pouzdane dijagnoze. Nakon što se provede u području tarzalnog živca, sindrom boli se povlači, što dokazuje prisutnost neuroma. [ 6 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza Mortonovog neuroma provodi se sa sljedećim patologijama:

• Metatarzofalangealni sinovitis;
• Stresni prijelom metatarzalne kosti;
• Metatarzofalangealni artritis;
• Koštane neoplazme;
• Patologije lumbalnog dijela kralježnice (bol se može povlačiti u području lokalizacije tarsalnih prostora);
• Osteonekroza glave metatarzalne kosti.

Uz instrumentalne dijagnostičke metode, u sklopu diferencijacije uključuju se i drugi subspecijalisti za konzultacije: neurolog, ortoped, traumatolog, podolog. Konačna dijagnoza Mortonovog neuroma postavlja se nakon što se provedu svi potrebni testovi, a tek tada se odabiru odgovarajuće terapijske taktike.

Liječenje Mortonovog neuroma.

Većina pacijenata s Mortonovim neuromom uspješno se liječi konzervativno, što prvenstveno uključuje:

• Rasterećenje stopala;
• Korištenje metatarzalnih jastučića, uložaka, supinatora, ortopedskih uložaka;
• Korištenje retrokapitalnog graničnika (smanjuje pritisak na živac pri hodanju).

Različiti ortopedski uređaji normaliziraju opterećenje stopala, uravnotežuju poprečni luk, smanjuju pritisak koštano-ligamentnog aparata na zahvaćeno živčano deblo, što pomaže usporiti napredovanje patološkog procesa. Istodobno, upalna reakcija se smiruje, bol nestaje, funkcija stopala se obnavlja, a hod se poboljšava.

Osim toga, moguće je koristiti složene obloge s lokalnim anestetikom i nesteroidnim protuupalnim lijekovima, Dimexidom, miorelaksansima. Osim toga, uključena je i manualna terapija, injekcije kortikosteroida u tarzalni prostor s vanjskog dijela stopala. Ovaj pristup već je doveo do oporavka svakog trećeg pacijenta, a kod ostalih uzrokuje trajno poboljšanje zdravlja.

Ako su ove metode neučinkovite, traže se kirurzi. [ 7 ]

Lijekovi

Za liječenje boli u stopalu, pacijentima s Mortonovim neuromom propisuju se nesteroidni protuupalni lijekovi, miorelaksanti, analgetici, injekcije kortikosteroida, [ 8 ], [ 9 ], sklerozirajuće injekcije etanola. [ 10 ] Ovi lijekovi uspješno ublažavaju bol, ublažavaju grčeve mišića i ublažavaju tijek upalnog odgovora. Lijekovi se mogu koristiti u obliku tableta, injekcija, vanjskih pripravaka (masti, gelovi), čepića.

Najpopularniji lijekovi u obliku tableta su:

• Ketorolak (Ketanov, Ketokam, Ketofril) - uzima se u jednoj dozi od 10 mg, a u slučaju ponovljene upotrebe - 10 mg do četiri puta dnevno, ovisno o intenzitetu boli. Maksimalna dnevna doza je 40 mg. Najvjerojatnije nuspojave: problemi s probavnim organima, hematološke komplikacije, disfunkcija bubrega.
• Zaldiar (tramadol s acetaminofenom) - propisuje liječnik prema indikacijama. Maksimalna doza dnevno je 8 tableta. Razmak između doza je najmanje šest sati. Nuspojave: glavobolja, nesanica, alergije, mučnina, hipoglikemijsko stanje.
• Ibuprofen - uzimajte 200-400 mg svakih 5 sati, po potrebi. Ne uzimajte više od šest tableta tijekom dana. Liječenje treba završiti unutar pet dana. Kod dulje upotrebe mogući su problemi s gastrointestinalnim traktom.
• Diklofenak - propisati 75-150 mg dnevno, podijeljeno u 2-3 doze. Dugotrajna upotreba može uzrokovati vrtoglavicu, zujanje u ušima, mučninu, nadutost trbuha.

Za intramuskularnu primjenu, primjenjuje se pretežno:

• Meloxicam - primjenjuje se intramuskularno 15 mg jednom dnevno, jednokratno ili tijekom 2-3 dana. Kod dulje upotrebe može se razviti dispepsija, pogoršanje kolitisa, gastritis.
• Flexen - primjenjuje se intramuskularno nakon prethodnog razrjeđivanja liofilizata otapalom. Doza je 100-200 mg dnevno. Nakon uklanjanja akutnog bolnog procesa preporučuje se prelazak s injekcija na kapsule ili supozitorije. Maksimalna dnevna doza je 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan su prikladni za jednokratnu primjenu za ublažavanje boli.

Vanjski lijekovi u obliku masti, gelova, krema propisuju se samo u kombinaciji s drugim lijekovima sistemskog djelovanja. Samostalna upotreba masti je neprikladna i neučinkovita. Popis vanjskih pripravaka je otprilike sljedeći:

• Indometacin mast se nanosi lokalno na zahvaćeno područje do četiri puta dnevno, lagano utrljavajući. Optimalno je nanositi mast svakih šest sati.
• Ketoprofen - koristi se 2-3 puta dnevno, nanošenjem tankog sloja uz daljnje pažljivo utrljavanje. Može se koristiti za fonoforezu. Ne koristiti u slučaju preosjetljivosti na ketoprofen ili druge nesteroidne protuupalne lijekove.
• Finalgon - nakon utvrđivanja osjetljivosti i u odsutnosti alergijske reakcije nanositi na zahvaćeno područje 2-3 puta dnevno, koristeći poseban aplikator. Nakon nanošenja, ruke treba temeljito oprati.

Ako pacijent poštuje mirovanje u krevetu, onda su mu rektalni supozitoriji s analgetskim i protuupalnim djelovanjem, na primjer, izvrsni:

• Voltaren se koristi prije spavanja, kao i tijekom dana (po potrebi), jedan čepić. Optimalni tijek liječenja je do 4 dana.
• Oki (ketoprofen) propisuje liječnik i koristi se kao sredstvo protiv bolova. U pravilu se stavlja jedan čepić (160 mg) dnevno prije spavanja.

Hoće li masaža pomoći?

U mnogim slučajevima, masaža može pomoći u ublažavanju boli i opuštanju spazmiziranih mišića - posebno kada je izvodi profesionalni terapeut za masažu.

Pacijentima s Mortonovim neuromom masaža stopala se vrši svakodnevno tijekom dva tjedna. To omogućuje:

• Za opuštanje napetih mišića;
• Ublažite bol smanjenjem pritiska na zahvaćeni živac;
• Zaustaviti razvoj upalne reakcije;
• Poboljšat će funkciju zglobova.

Važno je ne vršiti preveliki pritisak na glaviće kostiju stopala tijekom masaže. Grub i nepravilan (nedosljedan) pritisak često dovodi do pogoršanja problema i povećanja boli.

Dobar učinak primjećuje se korištenjem "hladne" masaže. Za postupak uzmite malu plastičnu bocu, ulijte u nju kockice leda i masirajte (valjajte) bolno stopalo po podu.

Kirurško liječenje

Postoji nekoliko mogućnosti kirurškog liječenja Mortonovog neuroma. Najčešća intervencija uz korištenje lokalne anestezije je stvarno uklanjanje patološkog fokusa. Budući da je neurom hipertrofirani dio živčane vrpce, on se izolira i izrezuje. Obično ova operacija dovodi do uklanjanja sindroma boli, ali u području stopala ostaje malo područje gubitka osjeta. Sve funkcije donjeg uda i stopala su očuvane, proces oporavka traje oko mjesec dana.

Mnogi stručnjaci smatraju da je ova intervencija u mnogim slučajevima previše radikalna i da često može biti dovoljno disecirati (otpustiti) poprečni ligament između metatarzalnih kostiju, što će osloboditi živac. Dodatni "plus" ove tehnike je odsutnost rezidualnih senzornih poremećaja u stopalu. Radikalnije metode su prikladne samo ako je otpuštanje neučinkovito.

Osteotomija četvrte metatarzalne kosti, ili operacija dekompresije živca za Mortonov neurom, relativno se rijetko koristi. Dekompresija živca postiže se pomicanjem glave četvrte metatarzalne kosti nakon osteotomije. Intervencija se izvodi kroz mali rez ili punkciju tkiva pod nadzorom radiologa. [ 11 ]

Prevencija

Preventivne mjere za sprječavanje razvoja Mortonovog neuroma su prilično jednostavne i uključuju sljedeće točke:

• Nošenje udobnih cipela, ne preuskih, odgovarajuće veličine, bez visokih potpetica;
• Sveobuhvatno i pravovremeno liječenje bilo koje patologije stopala, uz korištenje terapije lijekovima, fizioterapije, fizikalne terapije, ortopedskih pomagala prema indikacijama;
• Izbjegavanje preopterećenja i hipotermije donjih ekstremiteta;
• Kontrola težine;
• Sprječavanje zakrivljenosti stopala i prstiju;
• Prevencija ozljeda.

Ako nije bilo moguće izbjeći povećano opterećenje stopala, preporučuje se odmah izvesti opuštajuću masažu prstiju i cijelog stopala, napraviti kontrastnu kupku za stopala. Osobe koje pate od ravnih stopala ili drugih zakrivljenosti stopala trebaju se konzultirati sa stručnjakom o odabiru ortopedskih cipela ili posebnih pomagala (ulošci, korektivni ulošci, supinatori).

Prognoza

Prognoza može biti povoljna ako se pacijent pravovremeno obrati liječnicima - pri prvim bolnim znakovima, kada još postoji mogućnost zaustavljanja patološkog procesa i sprječavanja razvoja nepovratnih promjena u tkivima.

Kasnije liječenje je obično kompliciranije. Često je potrebno potražiti pomoć kirurga kako bi se spriječilo rašireno pogoršanje neurološke funkcije i pojava izraženih ograničenja motoričkih sposobnosti osobe.

U uznapredovalim slučajevima to može dovesti do trajnog motoričkog oštećenja kao posljedice jake boli. Pacijent, zapravo, postaje invalid i zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.

Postoji samo jedan zaključak: Mortonov neurom stopala uspješno se liječi konzervativno u početnoj fazi, pa ako se pojave prvi znakovi, trebali biste se bez odlaganja obratiti liječniku. Zanemarena bolest također je podložna liječenju, ali složenija i složenija: može biti potrebna operacija.