Mortonov neurom

Uobičajeni fenomen zadebljanja živca u intertarzalnoj i metatarzofalangealnoj regiji donjeg ekstremiteta ima mnogo naziva, a jedno od njih je Mortonov neurom stopala. Među ostalim mogućim terminima: Mortonova bolest ili neuralgija, perineuralna plantarna fibroza, intertarzalni neurom, Mortonov sindrom metatarzalgije itd. Sve vrste patologije popraćene su jakom boli pri hodu i ograničenjem pokreta u području stopala. Liječenje je konzervativno i kirurško, ovisno o indikacijama. [1]

Epidemiologija

Mortonov neurom povezan je s lezijom živca nožnog prsta tabana u području glave metatarzalne kosti. Snop živaca može biti pod pritiskom poprečnog tarzalnog ligamenta.

U većini slučajeva zahvaćen je zajednički živac nožnog prsta u prostoru trećeg nožnog prsta jednog ekstremiteta. Rjeđe se dijagnosticira živac u ostalim prstima stopala.

Mortonov neurom je pretežno "ženska" bolest. Stručnjaci tu činjenicu pripisuju redovitoj nošenju cipela s visokom petom kod žena. Patologiju liječe neurolozi i ortopedski traumatolozi. Prosječna dob pacijenata koji se obraćaju liječnicima o Mortonovom neuromu je 45-55 godina.

Izraz "Mortonov neurom" nastao je zahvaljujući prezimenu liječnika koji je prvi opisao bolnu patologiju međuprstnih živaca i nazvao je neuroma stopala. Usput, "neuroma" u ovom slučaju - nije sasvim točan naziv, budući da sindrom nema nikakve veze s benignim tumorom. Stručnjaci ističu da bi bilo ispravnije ovaj sindrom nazvati metatarzalgijom. U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD 10), Mortonov neurom je naveden pod G57.6 kao lezija plantarnog živca. [2]

Uzroci Mortonov neurom.

Najvjerojatniji uzrok Mortonovog neuroma je prekomjerno i redovito opterećenje prednjeg dijela stopala, koje je pak pretežno uzrokovano svakodnevnom uporabom cipela s visokom petom. Manje uobičajeni "krivci" su:

• neudobne, uske, loše prilagođene cipele;
• poremećen hod (također zbog drugih patoloških uzroka);
• prekomjerna težina (dodatno opterećenje na stopalu);
• profesionalne aktivnosti koje uključuju dugo vremena na nogama.

Mortonova neuroma često se razvija kod pacijenata koji imaju zakrivljenost stopala, pate od ravnih stopala, ravnog valgusnog deformiteta. [3]

Provokativnu ulogu ima:

• sve vrste traumatskih lezija distalnog dijela donjeg ekstremiteta, uključujući kontuzije, dislokacije, prijelome, kao i druge ozljede koje su popraćene oštećenjem, kompresijom živca;
• infektivni procesi kao što su tendovaginitis ili bursitis zglobova stopala, obliterirajući endarteritis ili ateroskleroza, bilo koji tumorski procesi u području stopala.

Faktori rizika

Razvoj Mortonovog neuroma javlja se pod utjecajem određenih unutarnjih i vanjskih čimbenika. Takvi faktori mogu biti:

• Prekomjerna tjelesna težina, koja daje prekomjerno opterećenje donjih ekstremiteta i pridonosi stalnoj kompresiji živčanih vlakana u području stopala.
• Ozljede mekih tkiva i koštano-zglobnih mehanizama distalne noge.
• Infekcije (osobito kronične prirode) koje utječu na mišićno-koštani sustav.
• Zakrivljenost stopala, ravna stopala.
• Česta uporaba neudobnih cipela (uske, zakrivljene, visoke pete).
• Tumorski procesi distalnih dijelova donjih ekstremiteta.
• Prekomjerno opterećenje na nogama (sport, profesionalno preopterećenje, redovito dugotrajno stajanje ili hodanje).

Patogeneza

Patogenetski mehanizmi razvoja Mortonovog neuroma samo su djelomično proučavani, ali stručnjaci su iznijeli nekoliko najvjerojatnijih pretpostavki o ovom pitanju. Tako je tijekom morfološke studije utvrđeno da se na određenom mjestu na intertarzalnoj grani tibijalnog živca formira zadebljanje, koje zapravo nije neurom, već lažni neurom, sličan onom koji se javlja u trupu. medijalnog živca iznad područja kompresije u sindromu karpalnog tunela. Patološki proces je najvjerojatnije ishemijskog podrijetla.

Drugi početni čimbenik može biti ponovljena ili višestruka mikrotrauma ili kompresija živca između treće i četvrte metatarzalne kosti. Kao rezultat ovih patoloških procesa, poprečni intertarzalni ligament stopala doživljava stalni pritisak, raslojava se i stvara se edem. Medijan plantarni živac i obližnje žile su pomaknuti i dolazi do ishemije.

Prema studijama, prosječna veličina Mortonovog neuroma je 0,95-1,45 cm duljine i 0,15-0,65 cm širine. Konfiguracija patološkog elementa je duguljasta, vretenasta. [4]

Simptomi Mortonov neurom.

Mortonov neurom može biti asimptomatski, ali samo ako njegova veličina ne prelazi 5 mm. Kako patologija napreduje, u području trećeg i četvrtog prsta stopala pojavljuju se "pucanje", vučne boli. Bol je povezana s fizičkim utjecajem, obično u kombinaciji s utrnulošću, alodinijom. U razdoblju mirovanja (npr. noćni odmor), simptomatologija je najčešće odsutna.

U nedostatku liječenja u ovoj fazi Mortonovog neuroma, klinička slika se postupno pogoršava. Bol je češća, intenzivnija, od bolne do oštre, goruće, počinje smetati ne samo tjelesnom aktivnošću, već iu mirovanju. Često pacijenti također govore o takvoj senzaciji kao osjećaj prisutnosti stranih čestica u cipeli. Izvana, stopalo nije promijenjeno.

Prilikom pokušaja palpacije bolnog mjesta javlja se jaka bol. Tijekom vremena, senzorni poremećaji se pogoršavaju, sve do gubitka osjeta u području patološkog fokusa.

Početni bolni znakovi Mortonovog neuroma obično se javljaju u pozadini ili neposredno nakon tjelesne aktivnosti (hodanje, trčanje, dugotrajno stajanje):

• osjećaj svrbeža, točkasta, a nakon i prolijevanja boli u području trećeg i četvrtog prsta stopala;
• nelagoda trnci u području stopala, koja se povećava s naporom;
• djelomični ili potpuni gubitak osjeta u prstima stopala;
• utrnulost, oticanje distalnog donjeg ekstremiteta;
• oštra bol u stopalu nakon napora, s mogućim zračenjem u druge prste, petu, gležanj.

Prvi simptomi često se brzo povuku, a ponovno se pojave tek nakon nekoliko mjeseci. Problem se često otklanja prelaskom s visokih potpetica na cipele s ravnim potplatom.

Komplikacije i posljedice

Ako zanemarite liječenje Mortonove neurome, ne obratite se liječnicima ili ne ispunjavate ortopedske recepte, proces bolesti će se stalno pogoršavati. Rizik od nepovoljnih posljedica će se povećati:

• pogoršanje sindroma boli, noćna bol;
• šepanje, poremećaji hoda;
• potreba za nošenjem samo posebnih cipela (ortopedske cipele);
• zakrivljenost kralježnice;
• Uključivanje drugih zglobova u patološki proces, što je posljedica kršenja biomehanike zglobova;
• razvoj neuroza, depresija, koja je povezana sa stalnim bolovima i nemogućnošću obavljanja normalnih dnevnih aktivnosti.

Tijekom vremena sindrom boli postaje sve intenzivniji, a napadi sve duži i češći. U zanemarenim situacijama, konzervativne metode terapije gube svoju učinkovitost i potrebna je kirurška intervencija, nakon čega slijedi prilično dugo razdoblje rehabilitacije. [5]

Dijagnostika Mortonov neurom.

Dijagnostičke mjere za sumnju na Mortonov neurom relativno su jednostavne i temelje se primarno na tipičnom položaju bolnog žarišta (treći do četvrti nožni prst). Pri palpatornom stiskanju trećeg međutarzalnog prostora nakon otprilike pola minute bolesnik osjeća peckanje i obamrlost. Funkcija zgloba je normalna. Senzorni poremećaji ukazuju na prisutnost oštećenja debla živaca.

Testovi za Mortonov neurom su nespecifični, ali se mogu naručiti kao dio općih kliničkih ispitivanja.

Instrumentalna dijagnoza predstavljena je uglavnom radiografijom, u nekim slučajevima dopuštajući otkrivanje koštanog uzorka u području kompresije neuroma.

Unatoč činjenici da se ultrazvuk - metoda ultrazvučnog pregleda - često i aktivno koristi za procjenu stanja mekih tkiva, rijetko se koristi u dijagnostici patologije perifernih živaca.

MRI također nije uvijek u mogućnosti potvrditi dijagnozu Mortonovog neuroma, au nekim slučajevima daje iskrivljene informacije. Kompjuterska tomografija je također nedovoljno informativna zbog odsutnosti mineralnih naslaga u neuromu mekog tkiva.

Terapijska i dijagnostička blokada za Mortonov neurom najčešća je metoda pouzdane dijagnoze. Nakon izvođenja u području tarzalnog živca dolazi do povlačenja bolnog sindroma što dokazuje postojanje neuroma. [6]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza Mortonovog neuroma provodi se sa sljedećim patologijama:

• metatarzofalangealni sinovitis;
• prijelom metatarzalnog stresa;
• metatarzofalangealni artritis;
• neoplazme kostiju;
• Patologije lumbalnog kralježničkog stupa (bol se može povući u području lokalizacije tarzalnih prostora);
• osteonekroza glave metatarzalne kosti.

Osim instrumentalnih dijagnostičkih metoda, za konzultacije u sklopu diferencijacije uključeni su i drugi subspecijalisti: neurolog, ortoped, traumatolog, podolog. Konačna dijagnoza Mortonovog neuroma postavlja se nakon što su provedena sva potrebna ispitivanja, a tek tada se odabire odgovarajuća terapijska taktika.

Liječenje Mortonov neurom.

[10]

Lijekovi

Za ublažavanje bolova u stopalima pacijentima s Mortonovim neuromom propisuju se nesteroidni protuupalni lijekovi, miorelaksanti, analgetici, injekcije kortikosteroida,[11], [ 9], sklerozirajuće injekcije etanola. [8]Ovi lijekovi uspješno ublažavaju bol, ublažavaju grčeve mišića i olakšavaju tijek upalnog odgovora. Lijekovi se mogu koristiti u obliku tableta, injekcija, vanjskih pripravaka (masti, gelovi), čepića.

Najpopularniji tabletirani lijekovi su:

• Ketorolak (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - uzima se u jednokratnoj dozi od 10 mg, au slučaju ponovljene primjene - 10 mg do četiri puta dnevno, ovisno o intenzitetu boli. Maksimalna dnevna doza je 40 mg. Najvjerojatnije nuspojave: smetnje s probavnim organima, hematološke komplikacije, poremećaj funkcije bubrega.
• Zaldiar (tramadol s acetaminofenom) - propisuje liječnik prema indikacijama. Maksimalna dnevna doza je 8 tableta. Razmak između doza je najmanje šest sati. Nuspojave: glavobolja, nesanica, alergije, mučnina, hipoglikemijsko stanje.
• Ibuprofen - uzimati 200-400 mg svakih 5 sati, po potrebi. Ne uzimajte više od šest tableta tijekom dana. Liječenje treba završiti u roku od pet dana. Uz produljenu upotrebu mogući su problemi s gastrointestinalnim traktom.
• Diklofenak - propisuje 75-150 mg dnevno, podijeljeno u 2-3 doze. Dugotrajna primjena može uzrokovati vrtoglavicu, zujanje u ušima, mučninu, nadutost u trbuhu.

Za intramuskularnu primjenu uglavnom se primjenjuje:

• Meloksikam - primjenjuje se intramuskularno 15 mg jednom dnevno, jednom ili 2-3 dana. Uz produljenu upotrebu može se razviti dispepsija, pogoršanje kolitisa, gastritisa.
• Flexen - primjenjuje se intramuskularno nakon prethodnog razrjeđivanja liofilizata otapalom. Doza je 100-200 mg dnevno. Nakon uklanjanja akutnog bolnog procesa, preporuča se prijelaz s injekcija na kapsule ili supozitorije. Maksimalna dnevna doza je 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan prikladni su za jednokratnu primjenu za ublažavanje boli.

Vanjska sredstva u obliku masti, gelova, krema propisuju se samo u kombinaciji s drugim lijekovima sustavnog djelovanja. Neovisna uporaba masti je neprikladna i neučinkovita. Popis vanjskih pripravaka je otprilike sljedeći:

• Indometacin mast se nanosi lokalno na zahvaćeno područje do četiri puta dnevno, lagano trljajući. Optimalno je nanositi mast svakih šest sati.
• Ketoprofen - koristi se 2-3 puta dnevno, nanošenjem tankog sloja uz daljnje pažljivo trljanje. Može se koristiti za fonoforezu. Ne koristiti u slučaju preosjetljivosti na ketoprofen ili druge nesteroidne protuupalne lijekove.
• Finalgon - nakon utvrđivanja osjetljivosti i u nedostatku alergijske reakcije nanesite na zahvaćeno područje 2-3 puta dnevno, koristeći poseban aplikator. Nakon nanošenja potrebno je temeljito oprati ruke.

Ako pacijent poštuje odmor u krevetu, tada su rektalni čepići s analgetskim i protuupalnim djelovanjem, na primjer, izvrsni za njega:

• Voltaren se koristi prije spavanja, kao i tijekom dana (prema potrebi), jedan čepić. Optimalni tijek liječenja je do 4 dana.
• Oki (ketoprofen) prepisuje liječnik i koristi se kao lijek protiv bolova. U pravilu se stavlja jedan čepić (160 mg) dnevno prije spavanja.

Hoće li masaža pomoći?

U mnogim slučajevima tretmani masaže mogu pomoći u ublažavanju boli i opuštanju grčevih mišića - osobito kada ih izvodi profesionalni masažni terapeut.

Pacijentima s Mortonovim neuromom stopala se masiraju svakodnevno tijekom dva tjedna. Ovo dopušta:

• opustiti napete mišiće;
• ublažiti bol smanjenjem pritiska na zahvaćeni živac;
• zaustaviti razvoj upalnog odgovora;
• poboljšat će funkciju zglobova.

Važno je tijekom masaže ne vršiti preveliki pritisak na glavice kostiju stopala. Grub i nepravilan (nedosljedan) pritisak često dovodi do pogoršanja problema i pojačane boli.

Dobar učinak bilježi se korištenjem "hladnog" masiranja. Za postupak uzmite malu plastičnu bocu, u nju sipajte kockice leda i masirajte (valjajte) bolno stopalo po podu.

Kirurško liječenje

Postoji nekoliko mogućnosti kirurškog liječenja Mortonovog neuroma. Najčešća intervencija u lokalnoj anesteziji je stvarno uklanjanje patološkog žarišta. Budući da je neurom hipertrofirani dio živčane vrpce, izdvaja se i izrezuje. Obično ova operacija dovodi do uklanjanja sindroma boli, ali u području stopala ostaje malo područje gubitka osjeta. Sve funkcije donjeg ekstremiteta i stopala su očuvane, proces oporavka traje oko mjesec dana.

Mnogi stručnjaci smatraju da je ova intervencija u mnogim slučajevima preradikalna, a često može biti dovoljno disecirati (osloboditi) transverzalni ligament između metatarzalnih kostiju, čime će se živac osloboditi. Dodatni "plus" ove tehnike je nepostojanje rezidualnih senzornih smetnji u stopalu. Radikalnije metode prikladne su samo ako je oslobađanje neučinkovito.

Osteotomija četvrte metatarzalne kosti ili operacija dekompresije živca za Mortonov neurom se relativno rijetko koristi. Dekompresija živca postiže se pomicanjem glave četvrte metatarzalne kosti nakon osteotomije. Intervencija se izvodi kroz mali rez ili punkciju tkiva pod nadzorom radiologa. [9]

Prevencija

Preventivne mjere za sprječavanje razvoja Mortonove neurome prilično su jednostavne i uključuju sljedeće točke:

• nošenje udobne obuće, ne preuske, odgovarajuće veličine, bez visokih potpetica;
• Sveobuhvatno i pravodobno liječenje bilo koje patologije stopala, uz korištenje terapije lijekovima, fizioterapije, fizikalne terapije, fizikalne terapije, ortopedskih uređaja prema indikacijama;
• izbjegavanje preopterećenja i hipotermije donjih ekstremiteta;
• kontrola težine;
• prevencija zakrivljenosti stopala i prstiju;
• prevencija ozljeda.

Ako nije bilo moguće izbjeći povećani stres na stopalima, preporuča se odmah izvršiti opuštajuću masažu prstiju i cijelog stopala, napraviti kontrastnu kupku za stopala. Osobe koje pate od ravnih stopala ili drugih zakrivljenosti stopala trebaju se posavjetovati sa stručnjakom o odabiru ortopedskih cipela ili posebnih pomagala (ulošci, korektivni umeci, supinatori).

Prognoza

Prognoza može biti povoljna ako se pacijent na vrijeme obrati liječnicima - na prvim bolnim znakovima, kada još uvijek postoji prilika da se zaustavi patološki proces i spriječi razvoj nepovratnih promjena u tkivima.

Kasnije liječenje obično je kompliciranije. Često je potrebno potražiti pomoć kirurga kako bi se spriječilo rašireno pogoršanje neurološke funkcije i pojava izraženih ograničenja motoričkih sposobnosti osobe.

U uznapredovalim slučajevima to može dovesti do trajnog motoričkog oštećenja kao posljedice jake boli. Pacijent, naime, postaje onesposobljen i zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.

Postoji samo jedan zaključak: Mortonova neuroma stopala uspješno se liječi konzervativno u početnoj fazi, pa ako se pojave prvi znakovi, trebate se odmah obratiti liječniku. Zanemarena bolest također je podložna liječenju, ali kompliciranije i složenije: može biti potrebna operacija.