Mortonov neurom

Uobičajeni fenomen zadebljanja živaca u intertarsalnoj i metatarsofalangealnoj regiji donjeg ekstremiteta ima mnogo imena, od kojih je jedno Mortonovo neuroma stopala. Između ostalih mogućih izraza: Mortonova bolest ili neuralgija, perineuralna plantarna fibroza, intertarzalni neuroma, Mortonov sindrom metatarsalgije itd. Sve vrste patologije prate jaku bol pri hodanju i ograničavanju pokreta u području stopala. Liječenje je i konzervativno i kirurško, ovisno o indikacijama. [1]

Epidemiologija

Mortonova neuroma povezana je s lezijom živca nožnih prstiju na području glave metatarzalne kosti. Skupak živca može biti pod pritiskom iz poprečnog tarzalnog ligamenta.

U većini slučajeva utječe zajednički živac nožnih prstiju u prostoru trećeg nožnog prsta jednog udova. Nerv u ostalim prostorima nožnih prstiju rjeđe se dijagnosticira.

Mortonova neuroma pretežno je "ženska" bolest. Specijalisti ovu činjenicu pripisuju redovitoj upotrebi cipela s visokim petom od strane žena. Patologiju liječe neurolozi i ortopedski traumatolozi. Prosječna dob pacijenata koji se savjetuju s liječnicima o Mortonovoj neuromi je 45-55 godina.

Izraz "Mortonova neuroma" formiran je zahvaljujući prezimenu liječnika koji je prvi opisao bolnu patologiju Interfingerovih živaca i nazvao ga neuroma stopala. Usput, "neuroma" u ovom slučaju - nije baš ispravno ime, jer sindrom nema nikakve veze s benignim tumorom. Stručnjaci ističu da bi bilo ispravnije nazvati ovaj sindrom metatarsalgija. U međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD 10), Mortonova neuroma navedena je pod G57.6 kao lezija plantarnog živca. [2]

Uzroci Mortonov neurom.

Najvjerojatniji uzrok Mortonove neurome je pretjerano i redovito opterećenje prednje noge, što je zauzvrat pretežno uzrokovano svakodnevnom uporabom cipela s visokim petom. Manje česti "krivci" su:

• Neugodne, uske, loše pričvrsne cipele;
• Oslabljeni hod (također zbog drugih patoloških uzroka);
• Prekomjerna težina (dodatno opterećenje na stopalu);
• Profesionalne aktivnosti koje uključuju dugo razdoblje na nogama.

Mortonova neuroma često se razvija u bolesnika koji imaju zakrivljenost stopala, pate od ravnih stopala, deformiteta ravnih valgusa. [3]

Igra se provokativna uloga:

• Sve vrste traumatičnih lezija distalnog dijela donjeg udova, uključujući kontuzije, dislokacije, prijelome, kao i druge ozljede koje su popraćene oštećenjem, kompresijom živca;
• Infektivni procesi poput tenstovaginitisa ili bursitisa zglobova stopala, uništavajući endarteritis ili aterosklerozu, bilo koji tumorski procesi u području stopala.

Faktori rizika

Razvoj Mortonove neurome javlja se pod utjecajem određenih unutarnjih i vanjskih čimbenika. Takvi čimbenici mogu biti:

• Prekomjerna težina, koja stavlja prekomjerno naprezanje na donjim ekstremitetima i doprinosi stalnoj kompresiji živčanih vlakana u području stopala.
• Ozljede mehanizacije mekog tkiva i kostiju i zglobova distalne noge.
• Infekcije (posebno kronične prirode) koje utječu na mišićno-koštani sustav.
• Zakrivljenost stopala, ravna stopala.
• Česta upotreba neugodnih cipela (tijesne, zakrivljene, visoke potpetice).
• Tumorski procesi udaljenih dijelova donjih ekstremiteta.
• Prekomjerno naprezanje na nogama (sport, profesionalno preopterećenje, redovito dugotrajno stajanje ili hodanje).

Patogeneza

Patogenetski mehanizmi razvoja Mortonove neurome samo su djelomično proučavani, ali stručnjaci su iznijeli nekoliko najvjerojatnijih pretpostavki o ovom pitanju. Stoga je, tijekom morfološkog studija, utvrđeno da se u određenoj točki formira zadebljanje na intertaralnoj grani tibijalnog živca, što zapravo nije neuroma, već lažni neuroma, sličan onome koji se javlja u deblu medijanog živca iznad područja kompresije u karpalnom tunelu. Patološki proces najvjerojatnije je ishemijskog podrijetla.

Drugi početni faktor može se ponoviti ili višestruko mikrotraume ili kompresija živca između treće i četvrte metatarzalne kosti. Kao rezultat ovih patoloških procesa, formira se poprečni intertaralni ligament stopala doživljava konstantni tlak, delaminate i edem. Srednji plantarni živac i obližnje posude su raseljeni i događa se ishemija.

Prema studijama, prosječna veličina Mortonove neurome je duljina 0,95-1,45 cm i širine 0,15-0,65 cm. Konfiguracija patološkog elementa je duguljasta, vretenastog oblika. [4]

Simptomi Mortonov neurom.

Mortonova neuroma može biti asimptomatska, ali samo kad njegova veličina ne prelazi 5 mm. Kako patologija napreduje, "pucanje", povlačenje bolova pojavljuju se na području trećeg i četvrtog nožnog prstiju stopala. Bol je povezana s fizičkim utjecajem, obično kombinirana s utrnulom, alodinijom. U razdoblju odmora (npr. Noćni odmor) simptomatologija je najčešće odsutna.

U nedostatku liječenja u ovoj fazi Mortonove neurome, klinička se slika postupno pogoršava. Bol je češća, intenzivnija, od bolova do oštrog, gorućeg, počinje se gnjaviti ne samo fizičkom aktivnošću, već i u mirovanju. Često pacijenti također govore o takvom osjećaju kao što je osjećaj prisutnosti stranih čestica u cipelama. Izvana, stopalo se ne mijenja.

Pojavljuje se oštra bol kada pokušava palpirati bolno mjesto. S vremenom se senzorni poremećaji pogoršavaju, do gubitka osjećaja u području patološkog fokusa.

Početni bolni znakovi Mortonove neurome obično se javljaju u pozadini ili odmah nakon fizičke aktivnosti (hodanje, trčanje, produljeno stajanje):

• Osjetili senzacija, precizno i nakon i prolijevanje boli u području trećeg i četvrtog nožnog prsta stopala;
• Nelagoda u području stopala, koja se povećava s naporom;
• Djelomični ili potpuni gubitak osjećaja u nožnim prstima;
• Utrnulost, oteklina distalnog donjeg ekstremiteta;
• Oštra bol u stopalu nakon napora, s mogućim ozračivanjem drugih nožnih prstiju, pete, gležnja.

Prvi simptomi često se brzo slažu, ponovno se pojavljuju tek nakon nekoliko mjeseci. Problem se često eliminira promjenom iz cipela s visokim petom u ravne sole.

Komplikacije i posljedice

Ako zanemarite liječenje Mortonove neurome, ne savjetujte se s liječnicima ili ne ispunjavate ortopedske recepte, proces bolesti će se neprestano pogoršati. Rizik od nepovoljnih posljedica povećavat će se:

• Pogoršanje sindroma boli, noćna bol;
• Šupljenje, poremećaji hodanja;
• Potreba za nošenjem samo posebnih cipela (ortopedske cipele);
• Zakrivljenost kralježnice;
• Uključivanje drugih zglobova u patološki proces, što je posljedica kršenja zajedničke biomehanike;
• Razvoj neuroza, depresija, koja je povezana s stalnom boli i nemogućnošću provođenja normalnih dnevnih aktivnosti.

S vremenom sindrom boli postaje intenzivniji, a napadi postaju duži i češći. U zanemarenim situacijama, konzervativne metode terapije gube svoju učinkovitost i mora se koristiti kirurška intervencija, nakon čega slijedi prilično dugo razdoblje rehabilitacije. [5]

Dijagnostika Mortonov neurom.

Dijagnostičke mjere za sumnju na Mortonovu neuromu relativno su jednostavne i temelje se prvenstveno na tipičnom mjestu bolnog fokusa (treći do četvrti nožni prst). Tijekom palpalnog stiskanja trećeg intertarsalnog prostora nakon otprilike pola minute, pacijent osjeća goru i utrnulost. Funkcija zgloba je normalna. Senzorni poremećaji ukazuju na prisutnost oštećenja živčanih prtljažnika.

Testovi za Mortonovu neuromu nisu specifični, ali mogu se narediti kao dio općih kliničkih istraživanja.

Instrumentalna dijagnoza predstavljena je uglavnom radiografijom, u nekim slučajevima omogućavajući otkrivanje koštanog uzorka u području kompresije neuroma.

Unatoč činjenici da se ultrazvuk - metoda ispitivanja ultrazvuka - obično i aktivno koristi za procjenu stanja mekih tkiva, rijetko se koristi u dijagnozi patologije perifernog živca.

MRI također ne može uvijek potvrditi dijagnozu Mortonove neurome, a u nekim slučajevima pruža iskrivljene informacije. Računalna tomografija također je nedovoljno informativna zbog nepostojanja mineralnih naslaga u neuromi mekog tkiva.

Terapeutska i dijagnostička blokada za Mortonovu neuromu najčešća je metoda pouzdane dijagnoze. Nakon što se izvodi na području tarzalnog živca, sindrom boli regresira, što dokazuje prisutnost neurome. [6]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza Mortonove neurome provodi se sa sljedećim patologijama:

• Metatarsofalangealni sinovitis;
• Fraktura metatarzalnog stresa;
• Metatarsofalangealni artritis;
• Kosti neoplazme;
• Patologije lumbalnog kralježnice (bol se može povući u području lokalizacije tarzalnih prostora);
• Osteonekroza metatarzalne glave.

Uz instrumentalne dijagnostičke metode, drugi subspecijalisti sudjeluju u savjetovanju kao dio diferencijacije: neurolog, ortopedist, traumatolog, Podolog. Konačna dijagnoza Mortonove neurome postavljena je nakon što su provedeni svi potrebni testovi, a tek su tada odabrane odgovarajuće terapijske taktike.

Liječenje Mortonov neurom.

Većina bolesnika s Mortonovom neuromom uspješno se liječi konzervativno, što prije svega uključuje:

• Istovar stopala;
• Upotreba metatarzalnih jastučića, umetnica, supinatora, ortopedskih uloha;
• Upotreba zaustavljanja retrokapitala (smanjuje pritisak na živac pri hodanju).

Različiti ortopedski uređaji normaliziraju opterećenje na stopalu, uravnotežite poprečni luk, smanjuju pritisak aparata kostiju i ligamenta na pogođenom živčanom deblu, što pomaže usporiti napredovanje patološkog procesa. Istodobno, upalna reakcija utihne, bol nestaje, obnavlja se funkcija stopala, a hod se poboljšava.

Pored toga, moguće je koristiti složene komprese s lokalnim anestetikom i nesteroidnim protuupalnim lijekovima, dimeksidom, miorelaksantima. Pored toga, uključene su i ručne terapije, injekcije kortikosteroida u tarsalni prostor iz vanjskog dijela stopala. Ovaj je pristup već doveo do oporavka svakog trećeg pacijenta, a u drugima uzrokuje trajno poboljšanje zdravlja.

Ako su ove metode neučinkovite, traže se kirurzi. [7]

Lijekovi

Za upravljanje bolovima u stopalu, pacijentima s Mortonovom neuromom propisani su nesteroidni protuupalni lijekovi, miorelaksanti, analgetici, injekcije kortikosteroida, [8], [9], sklerozirajuće injekcije etanola. [10] Ovi lijekovi su uspješni u ublažavanju boli, ublažavanju mišićnih grčeva i ublažavanju tijeka upalnog odgovora. Lijekovi se mogu koristiti u obliku tableta, injekcija, vanjskih pripravaka (masti, gelovi), suppositorija.

Najpopularniji lijekovi za tablete su:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - uzeta u jednoj dozi od 10 mg, a u slučaju ponovljene uporabe - 10 mg do četiri puta dnevno, ovisno o intenzitetu boli. Maksimalna dnevna doza je 40 mg. Najvjerojatnije nuspojave: problemi s probavnim organima, hematološkim komplikacijama, bubrežnom disfunkcijom.
• Zaldiar (tramadol s acetaminofenom) - propisao je liječnik prema naznakama. Maksimalna doza dnevno je 8 tableta. Interval između doza je najmanje šest sati. Nuspojave: glavobolja, nesanica, alergije, mučnina, hipoglikemijsko stanje.
• Ibuprofen - Uzmite 200-400 mg svakih 5 sati, prema potrebi. Ne uzimajte više od šest tableta tijekom dana. Liječenje treba završiti u roku od pet dana. Uz dugotrajnu upotrebu mogući su problemi s gastrointestinalnim traktom.
• Diklofenak-propisuje 75-150 mg dnevno, podijeljeno u 2-3 doze. Dugotrajna upotreba može uzrokovati vrtoglavicu, zvoniti u ušima, mučninu, nadimanje trbuha.

Za intramuskularnu primjenu daje se pretežno:

• Meloksikam - primjenjen intramuskularno 15 mg jednom dnevno, jednom ili 2-3 dana. S produljenom uporabom može se razviti dispepsija, pogoršanje kolitisa, gastritisa.
• Flexen - primjenjuje se intramuskularno nakon preliminarnog razrjeđivanja liofilizata s otapalom. Doza je 100-200 mg dnevno. Nakon uklanjanja akutnog bolnog procesa, preporučuje se prebacivanje iz injekcija na kapsule ili supsitoriji. Maksimalna dnevna doza je 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan pogodan je za jednu primjenu za ublažavanje boli.

Vanjski agensi u obliku masti, gelova, kreme propisani su samo u kombinaciji s drugim lijekovima sistemskog djelovanja. Neovisna upotreba masti je neprikladna i neučinkovita. Popis vanjskih pripravaka otprilike je sljedeći:

• Indometacin mast se primjenjuje lokalno na zahvaćeno područje do četiri puta dnevno, lagano trljanje. Optimalno je primjenjivati mast svakih šest sati.
• Ketoprofen - Koristi se 2-3 puta dnevno, nanoseći tanki sloj s daljnjim pažljivim trljanjem. Može se koristiti za fonoforezu. Ne koristite u slučaju preosjetljivosti na ketoprofen ili druge nesteroidne protuupalne lijekove.
• Finalgon - Nakon utvrđivanja osjetljivosti i u nedostatku alergijske reakcije primjenjuju se na zahvaćeno područje 2-3 puta dnevno, koristeći poseban aplikator. Nakon nanošenja ruke treba temeljito oprati.

Ako pacijent promatra odmor u krevetu, onda su, na primjer, rektalni suptitoriji s analgetskim i protuupalnim djelovanjem izvrsni za njega:

• Voltaren se koristi prije spavanja, kao i tijekom dana (prema potrebi), jedan supozitorij. Optimalni tijek liječenja je do 4 dana.
• Oki (ketoprofen) propisuje liječnik i koristi se kao ublažavanje boli. U pravilu se jedan supozitorij (160 mg) postavlja svakodnevno prije spavanja.

Hoće li masaža pomoći?

U mnogim slučajevima, masažni tretmani mogu pomoći ublažavanju boli i opuštanju mišića spuštenih - posebno ako ih izvodi profesionalni masažni terapeut.

Pacijenti s Mortonovom neuromom svakodnevno su masirali dva tjedna. To omogućava:

• Opustiti napete mišiće;
• Ublažiti bol smanjujući pritisak na pogođeni živac;
• Zaustaviti upalni odgovor od razvoja;
• Poboljšat će zajedničku funkciju.

Važno je ne vršiti previše pritiska na glave kostiju stopala tijekom masaže. Grubi i netočan (nedosljedan) pritisak često dovodi do pogoršanja problema i povećane boli.

Dobar učinak primjećuje se iz upotrebe "hladnog" masiranja. Za postupak uzmite malu plastičnu bocu, ulijte kocke leda u nju i masirajte (razvaljajte) bolno stopalo na pod.

Kirurško liječenje

Postoji nekoliko opcija za kirurško liječenje Mortonove neurome. Najčešća intervencija koja koristi lokalnu anesteziju je stvarno uklanjanje patološkog fokusa. Budući da je neuroma hipertrofirani dio živčane vrpce, izoliran je i izrezan. Obično ova operacija dovodi do uklanjanja sindroma boli, ali u području stopala ostaje malo područje gubitka osjećaja. Sve su funkcije donjeg udova i stopala sačuvane, postupak oporavka traje oko mjesec dana.

Mnogi stručnjaci vjeruju da je ova intervencija u mnogim slučajevima previše radikalna, a često je može biti dovoljno secirati (otpustiti) poprečni ligament između metatarzalnih kostiju, koji će osloboditi živac. Dodatni "plus" ove tehnike je nepostojanje zaostalih senzornih poremećaja u stopalu. Radikalnije metode su prikladne samo ako je oslobađanje neučinkovito.

Osteotomija četvrte metatarzalne kosti ili kirurgije živčane dekompresije za Mortonovu neuromu se relativno rijetko koristi. Dekompresija živaca ostvaruje se mijenjanjem glave četvrte metatarzalne kosti nakon osteotomije. Intervencija se izvodi kroz sićušno probijanje rezanja ili tkiva pod nadzorom radiologa. [11]

Prevencija

Preventivne mjere za sprečavanje razvoja Mortonove neurome su prilično jednostavne i uključuju sljedeće točke:

• Nošenje udobnih cipela, ne preusko, pravilno veličine, bez visokih potpetica;
• Sveobuhvatno i pravovremeno liječenje bilo koje patologije stopala, korištenjem terapije lijekovima, fizioterapijom, fizikalnom terapijom, fizikalnom terapijom, ortopedskim uređajima kako je naznačeno;
• Izbjegavanje preopterećenja i hipotermije donjih ekstremiteta;
• Kontrola težine;
• Prevencija zakrivljenosti stopala i nožnih prstiju;
• Prevencija ozljeda.

Ako nije bilo moguće izbjeći povećani stres na nogama, preporučuje se odmah izvršiti opuštajuću masažu nožnih prstiju i cijelog stopala, napravite kontrastnu kupaonicu. Ljudi koji pate od ravnih stopala ili drugih zakrivljenosti stopala trebali bi se posavjetovati s stručnjakom o odabiru ortopedskih cipela ili posebnih uređaja (uloška, korektivni umetci, sufinatori).

Prognoza

Prognoza može biti povoljna, ako se pacijent pravodobno okrene liječnicima - na prvim bolnim znakovima, kada još uvijek postoji prilika za zaustavljanje patološkog procesa i spriječiti razvoj nepovratnih promjena u tkivima.

Kasnije liječenje obično je složenije. Često je potrebno tražiti pomoć kirurga kako bi se spriječilo široko pogoršanje neurološke funkcije i pojave izraženih ograničenja na motoričke sposobnosti osobe.

U naprednim slučajevima, to može dovesti do trajnih motoričkih oštećenja kao rezultat jake boli. Pacijent, u stvari, postaje onemogućen i zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.

Postoji samo jedan zaključak: Mortonova neuroma stopala uspješno se konzervativno liječi u početnoj fazi, tako da ako se pojave prvi znakovi, trebali biste se bez odgađanja konzultirati s liječnikom. Zanemarena bolest također je podložna liječenju, ali složenija i složenija: možda će biti potrebna operacija.