Neurosifilis

Neurosifilis je oblik sifilisa, zarazne bolesti koju uzrokuje bakterija Treponema pallidum. Ovaj oblik karakterizira oštećenje živčanog sustava bakterijom i može se razviti u bilo kojoj fazi bolesti. Neurosifilis se može manifestirati na različite načine, uključujući meningitis, oštećenje leđne moždine i mozga te oštećenje živaca.

Infekcija se odvija u nekoliko faza, počevši od primarnog sifilisa, koji je karakteriziran pojavom tvrdog, bezbolnog ulkusa na mjestu ulaska bakterije. Sekundarni sifilis može se manifestirati osipom na koži, lezijama sluznice i drugim simptomima. Ako se ne liječi, sifilis može napredovati u latentnu fazu koja na kraju može dovesti do tercijarnog sifilisa s oštećenjem srca, krvnih žila, očiju, kostiju i živčanog sustava, uključujući razvoj neurosifilisa. [ 1 ]

Simptomi neurosifilisa mogu varirati od blagih do teških i uključuju glavobolje, vrtoglavicu, promjene u ponašanju, paralizu, slabost udova, poremećaje vida, probleme s pamćenjem i koordinacijom te mentalne promjene. Dijagnoza neurosifilisa uključuje analizu cerebrospinalne tekućine, serološke testove na sifilis i neurološki pregled.

Liječenje neurosifilisa obično uključuje antibiotike, uglavnom intravenski penicilin, tijekom nekoliko tjedana. Rano otkrivanje i liječenje sifilisa može spriječiti razvoj neurosifilisa i drugih ozbiljnih posljedica bolesti.

Epidemiologija

Prije pojave antibiotika, neurosifilis je bio uobičajen, javljajući se kod 25-35 posto pacijenata sa sifilisom. Sada se češće javlja kod pacijenata zaraženih virusom humane imunodeficijencije (HIV-om), posebno kod onih koji se ne liječe, imaju nizak broj CD4+ ili detektabilne razine HIV RNA. Unatoč tome, rani oblici neurosifilisa su češći od kasnijih oblika. Rizično seksualno ponašanje čini ljude osjetljivima na sifilis, kao i na HIV. Stoga je neurosifilis češći među ljudima koji su također u visokom riziku od HIV-a. [ 2 ], [ 3 ]

Rizik od neurosifilisa je 2 do 3 puta veći kod bijelaca nego kod crnaca i 2 puta češći kod muškaraca nego kod žena.

U nekim dijelovima Afrike, incidencija može biti otprilike 2300 slučajeva na 100 000 stanovnika. [ 4 ]

Patogeneza

Patogeneza neurosifilisa uključuje nekoliko ključnih koraka, od invazije bakterije Treponema pallidum u tijelo do razvoja neuroloških lezija. Evo glavnih aspekata patogeneze neurosifilisa:

Invazija Treponema pallidum

• Ulaz kroz sluznice ili kožu: Primarni kontakt s bakterijom obično se događa putem mikrotrauma na sluznicama ili koži tijekom spolnog kontakta.
• Širenje po tijelu: Nakon što je inficiran, T. pallidum se brzo širi krvotokom i limfnim sustavom, što mu omogućuje da dođe do središnjeg živčanog sustava (SŽS). [ 5 ]

Penetracija CNS-a

• Rana penetracija: T. pallidum može prodrijeti u središnji živčani sustav u ranoj fazi infekcije, što može dovesti do asimptomatskog neurosifilisa ili ranih oblika simptomatskog neurosifilisa. [ 6 ]
• Zaobilaženje imunološkog sustava: Bakterija ima jedinstvene mehanizme koji joj omogućuju izbjegavanje imunološkog odgovora domaćina, što pogoduje njezinom preživljavanju i razmnožavanju u središnjem živčanom sustavu.

Upalni odgovor

• Imunološki odgovor: Infiltracija središnjeg živčanog sustava (CNS) pomoću T. Pallidum izaziva imunološki odgovor karakteriziran upalom moždanih membrana, moždanih žila i moždanog parenhima.
• Stvaranje desni: U kasnijim fazama neurosifilisa može doći do stvaranja gumme, granulomatoznih čvorića koji mogu uzrokovati uništavanje tkiva i disfunkciju CNS-a.

Oštećenje središnjeg živčanog sustava

• Meningovaskularni neurosifilis: Upala krvnih žila mozga može dovesti do ishemije i moždanog udara.
• Parenhimatozni neurosifilis (progresivna paraliza i tabes dorsalis): Izravno oštećenje živčanog tkiva bakterijom i upalni odgovor dovode do degeneracije živčanih stanica, promjena u moždanom parenhimu i leđnoj moždini.
• Neurodegeneracija: Kronična upala i oštećenje živčanog tkiva mogu dovesti do neurodegenerativnih promjena sličnih onima kod neurodegenerativnih bolesti.

Utjecaj HIV-a

• Ubrzana patogeneza: Neurosifilis može brže napredovati kod pacijenata s HIV infekcijom zbog smanjene imunološke obrane, što povećava rizik od razvoja teške bolesti.

Patogeneza neurosifilisa je složena i uključuje interakciju između patogena, imunološkog sustava domaćina i neurološkog sustava. Učinkovito liječenje zahtijeva pravovremeno otkrivanje i adekvatnu antibiotsku terapiju kako bi se spriječilo daljnje oštećenje središnjeg živčanog sustava.

Simptomi neurosifilisa

Neurosifilis se kategorizira na rani i kasni sifilis. U ranim fazama neurosifilisa zahvaćeni su cerebrospinalna tekućina (CSF), moždane membrane i vaskularne strukture, a u kasnoj fazi zahvaćeni su moždano tkivo i parenhim leđne moždine. Stoga se neurosifilis može manifestirati s mnogo različitih simptoma.

Neurosifilis se može manifestirati različitim simptomima ovisno o stadiju bolesti. Evo nekih tipičnih simptoma temeljenih na nedavnim istraživanjima:

1. Neurološki simptomi:

   • Glavobolja.
   • Tinitus (zvonjava u ušima).
   • Oštećenje vida.
   • Ataksija (poremećena koordinacija pokreta).
   • Slabost nogu.
   • Analna inkontinencija (Chang i sur., 2011.).

2. Psihijatrijski i kognitivni simptomi:

   • Promjene osobnosti.
   • Paranoidne zablude.
   • Slušne i vizualne halucinacije.
   • Oštećenja pamćenja i sposobnosti apstraktnog mišljenja (Crozatti i sur., 2015.; Kambe i sur., 2013.).

3. Simptomi kasnog neurosifilisa mogu uključivati demenciju, tabes dorsalis (lezije stražnjih stupova leđne moždine), opću paralizu, senzornu ataksiju ili disfunkciju crijeva/mjehura (Marra, 2009).

Specifične dijagnostičke metode uključuju serološke testove (RPR i TPPA testove) i analizu cerebrospinalne tekućine (CSF) za potvrdu dijagnoze neurosifilisa. Liječenje obično uključuje antibiotike poput benzilpenicilina, koji mogu biti uspješni u oko 75% slučajeva (Chang i sur., 2011.).

Važno je napomenuti da neurosifilis može oponašati mnoge psihijatrijske poremećaje te ga treba uzeti u obzir kao moguću dijagnozu kod pacijenata s neočekivanim psihijatrijskim simptomima, posebno s brzo progresivnim kognitivnim padom (Sobhan i sur., 2004.).

Lenjin je imao neurosifilis

Informacije o zdravlju povijesnih ličnosti, uključujući Vladimira Lenjina, često se temelje na anegdotskim dokazima, nagađanjima i spekulacijama. Je li Lenjin bolovao od neurosifilisa predmet je rasprave među povjesničarima i medicinskim stručnjacima. Neki izvori tvrde da je Lenjin imao simptome koji bi mogli ukazivati na prisutnost neurosifilisa, uključujući njegove ozbiljne zdravstvene probleme u posljednjim godinama života, poput nekoliko moždanih udara i djelomične paralize.

Međutim, za to postoji malo dokaza, a mnogi istraživači osporavaju ovu teoriju, sugerirajući druge uzroke njegovih zdravstvenih problema, uključujući moguće trovanje, genetske bolesti ili druga neurološka stanja. Ne postoje službeni medicinski dokumenti ili konačni dokazi koji bi podržali Lenjinovu dijagnozu neurosifilisa, a veći dio onoga što je dostupno temelji se na ograničenim medicinskim informacijama i postmortalnoj analizi njegova zdravlja.

Važno je napomenuti da medicinske dijagnoze povijesnih ličnosti treba promatrati s oprezom, posebno kada se temelje na ograničenim podacima i nisu potkrijepljene pouzdanim medicinskim zapisima. Stoga se sve tvrdnje o Lenjinovim bolestima, uključujući neurosifilis, trebaju smatrati hipotetskima, a ne konačno potvrđenima.

Faze

Neliječeni sifilis razvija se u četiri stadija: primarnom, sekundarnom, latentnom i tercijarnom. Primarni sifilis karakterizira tipičan bezbolni sifilitički ulkus, nazvan šankr, koji se pojavljuje na području inokulacije nakon inkubacije koja traje 2-3 tjedna. Sekundarni sifilis pojavljuje se tjednima ili mjesecima kasnije kod gotovo 25% neliječenih pacijenata, a uočavaju se limfadenopatija, gastrointestinalni poremećaji i promjene središnjeg živčanog sustava. Na kraju latentnog razdoblja, tercijarni sifilis razvija se kod 25% neliječenih pacijenata. Tercijarni sifilis javlja se 1-30 godina nakon primarne infekcije. Ova upalna bolest polako napreduje kao neurosifilis ili gumozni sifilis. [ 7 ], [ 8 ]

Stadiji neurosifilisa usko su povezani s općim stadijima sifilisa jer se neurosifilis može razviti u bilo kojem od ovih stadija ako infekcija Treponema pallidum prodre u središnji živčani sustav. Evo kratkog opisa stadija sifilisa i potencijalnih neuroloških manifestacija povezanih s njima:

Primarni sifilis

U ovoj fazi, na mjestu ulaska bakterije formira se tvrdi, bezbolni ulkus (šankr). U rijetkim slučajevima, primarni sifilis može biti popraćen meningitisom, koji je rani oblik neurosifilisa. [ 9 ]

Sekundarni sifilis

Ovaj stadij karakterizira opsežan osip, lezije sluznice i limfadenopatija. Neurosifilis se u ovom stadiju može manifestirati kao meningitis, meningovaskularni neurosifilis i rani znakovi parenhimatoznog neurosifilisa, poput blagog kognitivnog oštećenja ili promjena u ponašanju.

Latentni sifilis

U ovoj fazi infekcija se klinički ne manifestira, ali bakterija ostaje u tijelu. Neurosifilis se i dalje može razviti u ovoj fazi, često bez očitih simptoma, što otežava dijagnozu bez specifičnih testova.

Tercijarni sifilis

Ovo je kasni stadij bolesti koji se može razviti mnogo godina nakon početne infekcije. Neurosifilis se u ovoj fazi može manifestirati kao gumatozni neurosifilis, progresivna paraliza (Generalna paraliza) i tabes dorsalis.

Važno je napomenuti da se neurosifilis može razviti u bilo kojoj fazi sifilisa i ne prati uvijek progresivni redoslijed faza ukupne bolesti. Rana dijagnoza i liječenje sifilisa ključni su za sprječavanje razvoja neurosifilisa i drugih ozbiljnih komplikacija.

Obrasci

Neurosifilis se može manifestirati u različitim oblicima, ovisno o zahvaćenim dijelovima živčanog sustava i opsegu bolesti. Evo glavnih oblika neurosifilisa:

1. Asimptomatski neurosifilis.

• Ovo je najčešći oblik, koji se javlja prije razvoja simptomatskog sifilisa.
• Pacijenti nisu svjesni da su pogođeni i nemaju znakove neurološke bolesti.
• Definira se prisutnošću abnormalnosti cerebrospinalne tekućine kod pacijenta sa serološkim znakovima sifilisa, ali bez neuroloških simptoma.
• Prije pojave penicilina, dijagnoza VNS-a bila je važna u predviđanju prognoze i ishoda liječenja pacijenata s obzirom na neurološke posljedice sifilisa.

2. Meningovaskularni neurosifilis

Meningovaskularni neurosifilis je rijedak oblik ranog neurosifilisa koji uzrokuje infektivni arteritis i ishemijski infarkt. Ovo stanje se može manifestirati kod mladih pacijenata s rijetkim slučajevima cerebralnog krvarenja, posebno kod pacijenata zaraženih HIV-om (Sekikawa i Hongo, 2023.). Meningovaskularni neurosifilis može se dijagnosticirati na temelju kliničkih znakova te analize krvi i cerebrospinalne tekućine. Magnetska rezonantna angiografija može pokazati nepravilnosti bazilarne arterije, što je karakteristično za ovo stanje (Gállego i sur., 1994.).

Zanimljivo je da se incidencija meningovaskularnog sifilisa povećala (38,5% svih slučajeva neurosifilisa), a ishemijski moždani udar s osebujnom kliničkom slikom dobro je poznata komplikacija meningovaskularnog sifilisa (Pezzini i sur., 2001.). Snimanje stijenke krvnih žila visoke rezolucije (HR-VWI) jedna je od tehnika koje se koriste za izravnu vizualizaciju stijenke krvnih žila. U rijetkom slučaju meningovaskularnog neurosifilisa gdje je vaskulitis intrakranijalnih arterija procijenjen pomoću HR-VWI, simptomi pacijenta postupno su se poboljšali nakon liječenja intravenskim penicilinom G i oralnim antitrombocitnim sredstvima (Inui i sur., 2021.).

Meningovaskularni neurosifilis je diferencijalna dijagnoza kod mladih pacijenata s cerebralnim infarktom, posebno kod pacijenata zaraženih HIV-om. Ispravno i pravovremeno liječenje može zaustaviti progresiju i moguće poboljšati simptomatologiju. Dijagnoza i praćenje poboljšanja mogu se pratiti intrakranijalnim snimanjem arterijske stijenke pomoću MRI s kontrastom (Pérez Barragán i sur., 2017.).

3. Parenhimatozni neurosifilis

Parenhimatozni neurosifilis je oblik neurosifilisa u kojem je zahvaćen parenhim mozga i leđne moždine. Ovaj oblik bolesti može se manifestirati nekoliko godina ili čak desetljeća nakon primarne infekcije sifilisom. Parenhimatozni neurosifilis spada u dvije glavne kategorije: progresivna paraliza (Generalna paraliza) i tabes dorsalis.

Progresivna paraliza (generalska paraliza).

Progresivna paraliza je najteži oblik parenhimskog neurosifilisa. Utječe na mozak i karakterizira ga postupno pogoršanje kognitivnih funkcija, što dovodi do demencije. Među simptomima progresivne paralize su:

• Mentalne promjene, uključujući promjene osobnosti, gubitak kritičkog mišljenja, apatiju ili maniju.
• Poremećaji govora poput mucanja, teškoće u formuliranju misli.
• Tremor ruku i lica, posebno karakterističan "paralitički tremor".
• Poremećaji kretanja, slabost.
• Promjene u vidu, mogući razvoj Argyll-Robertsonovog sindroma, kod kojeg zjenica ne reagira na svjetlo, ali je reakcija na blizinu očuvana.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis zahvaća stražnje stupove leđne moždine i korijene stražnjih živaca, što rezultira degeneracijom živčanog sustava. Simptomi tabes dorsalis uključuju:

• Jaka bol u nogama, donjem dijelu leđa, trbuhu, koja može biti nalik napadaju.
• Senzorni poremećaj, posebno u donjim ekstremitetima, što rezultira gubitkom osjeta boli i temperature.
• Ataksija - poremećena koordinacija pokreta, posebno u mraku.
• Odsutnost refleksa koljena i Ahilove tetive.
• Disfunkcija zdjeličnih organa.
• Razvoj artropatije (uništavanje zglobova) zbog gubitka osjeta.

Dijagnoza parenhimatoznog neurosifilisa uključuje serološke testove za sifilis, analizu cerebrospinalne tekućine i neurološki pregled. Liječenje se obično sastoji od produljenih kura antibiotika, pretežno intravenskog penicilina. Rana dijagnoza i liječenje mogu usporiti napredovanje bolesti, ali oštećenje živčanog sustava koje je već nastalo često je nepovratno.

4. Fokalni neurosifilis.

• Oštećenje određenih dijelova živčanog sustava, što može rezultirati fokalnim neurološkim simptomima poput paralize, oštećenja vida, oštećenja sluha i tako dalje.

5. Rani neurosifilis

Rani neurosifilis je infekcija središnjeg živčanog sustava uzrokovana Treponema pallidum koja se može pojaviti u bilo kojoj fazi sifilisa, uključujući i najranije faze. Rani oblik neurosifilisa uglavnom zahvaća moždane membrane, cerebrospinalnu tekućinu i krvne žile mozga ili leđne moždine. Kliničke manifestacije mogu uključivati asimptomatski neurosifilis, akutni sifilitički meningitis, meningovaskularni sifilis i uveitis povezan sa sifilisom, koji također može pratiti rani neurosifilis (Marra, 2009.). Incidencija neurosifilisa povećana je među pacijentima zaraženim HIV-om, posebno među muškarcima koji imaju spolne odnose s muškarcima (MSM), što ovu skupinu čini posebno osjetljivom na razvoj ranog neurosifilisa (Flood i sur., 1998.).

Dijagnoza neurosifilisa zahtijeva kliničku, serološke i analizu cerebrospinalne tekućine, dok liječenje uključuje antibiotsku terapiju, obično intravenski penicilin. Važno je napomenuti da se čak i uz adekvatnu terapiju u ranim fazama sifilisa, neurosifilis može razviti kod nekih pacijenata, posebno onih koji žive s HIV-om (Johns, Tierney i Felsenstein, 1987).

S obzirom na porast broja slučajeva sifilisa posljednjih godina, posebno među HIV-om zaraženim muškarcima koji imaju spolne odnose s muškarcima, profilaksa sifilisa i rana dijagnoza neurosifilisa ključne su za sprječavanje razvoja i napredovanja ove bolesti. Važno je temeljito procijeniti pacijente sa sifilisom na neurološke, oftalmološke i audiološke simptome i znakove, kao i nizak prag za dijagnostičku lumbalnu punkciju kako bi se isključila dijagnoza neurosifilisa te osiguralo adekvatno i pravovremeno liječenje.

6. Neurosifilis s kasnim početkom

Kasni neurosifilis je oblik neurosifilisa koji se može pojaviti u bilo kojoj fazi sifilisa, uključujući i najranije faze. Rani oblici neurosifilisa uglavnom zahvaćaju moždane membrane, cerebrospinalnu tekućinu i krvne žile mozga ili leđne moždine. Kasni oblici neurosifilisa pretežno zahvaćaju parenhim mozga i leđne moždine. Uveitis i gubitak sluha povezani sa sifilisom najčešći su u ranim fazama bolesti i mogu pratiti rani neurosifilis. Liječenje očnih bolesti i gubitka sluha povezanih sa sifilisom isto je kao i kod neurosifilisa. Neurosifilis je češći kod pacijenata zaraženih HIV-om, a velik dio novije literature bavi se ovom rizičnom skupinom. Ovaj članak pruža kritički pregled novije literature o dijagnozi, kliničkim nalazima, čimbenicima rizika i liječenju neurosifilisa (Marra, 2009).

Opisani su slučajevi neurosifilisa u populaciji s visokim stopama koinfekcije sifilisom i HIV-om u San Franciscu od 1985. do 1992. godine. Neurosifilis je definiran novim testom reaktivnosti cerebrospinalne tekućine VDRL; identificirano je 117 pacijenata s neurosifilisom. Prosječna dob bila je 39 godina, 91% su bili muškarci, 74 (63%) su bili bijelci, a 75 (64%) zaraženo HIV-om. Trideset osam (33%) imalo je rane simptomatske sindrome neurosifilisa. Šest (5%) imalo je kasni neurosifilis (Flood i sur., 1998.).

Prikazani su slučajevi neurosifilisa s teškim neuropsihijatrijskim simptomima kod nekompromitiranijih pacijenata, što pokazuje da je čak i uz rano liječenje antibioticima moguće razviti kasne oblike bolesti, što zahtijeva pažljiv odabir liječenja i dijagnoze u kasnim fazama (Jantzen i sur., 2012.).

Ove studije naglašavaju potrebu za osvješćivanjem o neurosifilisu s kasnim početkom kao mogućoj dijagnozi kod pacijenata s odgovarajućom kliničkom slikom, posebno kod osoba zaraženih HIV-om, te važnost rane dijagnoze i liječenja kako bi se spriječile ozbiljne posljedice.

7. Latentni neurosifilis

Latentni neurosifilis je oblik sifilisa koji utječe na središnji živčani sustav (SŽS) bez očitih kliničkih simptoma. Ovo stanje se može razviti kod osoba s latentnim sifilisom, uključujući i one zaražene HIV-om. Važno je napomenuti da se neurosifilis može razviti u bilo kojoj fazi bolesti, čak i u ranim fazama. Dijagnoza i liječenje latentnog neurosifilisa zahtijevaju pažljivu pozornost, uključujući analizu cerebrospinalne tekućine (CSF) kako bi se potvrdila dijagnoza. Evo nekih ključnih točaka iz trenutnih istraživanja na ovu temu:

1. Studija je pokazala da je kod HIV-om zaraženih pacijenata s latentnim sifilisom prevalencija potvrđenog neurosifilisa (reaktivni test Laboratorija za istraživanje spolnih bolesti (VDRL) u cerebrospinalnoj tekućini) bila 9,1%. To naglašava potrebu za pažljivim probirom i dijagnozom neurosifilisa u ovoj skupini pacijenata (Holtom i sur., 1992.).
2. Opisani su slučajevi neurosifilisa nakon liječenja latentnog sifilisa benzatinpenicilinom. To podupire podatke da standardne doze ni benzatinpenicilina ni prokainpenicilina ne osiguravaju treponemicidne koncentracije penicilina u cerebrospinalnoj tekućini. Učinkovito liječenje neurosifilisa može se postići primjenom intravenskog benzilpenicilina (Jørgensen i sur., 1986.).
3. Trenutni klinički spektar neurosifilisa u bolesnika bez imunodeficijencije uključuje meningovaskularne, meningealne i opće paralitičke oblike. U usporedbi s dobom prije antibiotika, postoji smanjenje incidencije kasnih oblika neurosifilisa, uglavnom tabes dorsalis. Nespecifični neuroslikovni nalazi i bolji ishod za rane oblike naglašavaju važnost rane dijagnoze i liječenja (Conde-Sendín i sur., 2004.).

Ove studije naglašavaju važnost pažljivog praćenja i dijagnosticiranja neurosifilisa, posebno kod pacijenata s latentnim sifilisom i onih zaraženih HIV-om. Rano otkrivanje i adekvatno liječenje mogu spriječiti razvoj ozbiljnih i nepovratnih neuroloških posljedica.

8. Gumozni neurosifilis.

Gumozni neurosifilis je oblik tercijarnog sifilisa karakteriziran sporo progresivnom upalom i stvaranjem granuloma, u rasponu od mikroskopskih lezija do velikih tumorskih masa. Iako kožne, mukozne i koštane gumozne lezije nisu neuobičajene, neurosifilis u obliku guma je rijedak. Upotreba pozitronske emisijske tomografije (PET) s F18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukozom (FDG) učinkovita je u procjeni metaboličke aktivnosti moždanih masa, posebno za vođenje biopsije i ocjenjivanje glioma. Međutim, upalna priroda lezija poput neurosifilitičnih guma predstavlja izazov za dijagnostičke modalitete, uključujući CT, MRI i PET. Budući da FDG nije specifičan marker za malignitet, neurosifilitična guma može oponašati gliom visokog stupnja pokazujući intenzivnu apsorpciju FDG-a, što je potencijalna dijagnostička pogreška (Lin i sur., 2009.).

Također je opisan slučaj gummatozne neurosifilis lezije trećeg kranijalnog živca, potvrđen MR nalazima. 44-godišnja žena javila se s dvostrukim vidom i glavoboljama na desnoj strani tijela. MR je pokazao lezije gornjeg moždanog debla i trećeg kranijalnog živca pojačane kontrastom. Serološki testovi i lumbalna punkcija otkrili su prisutnost aktivnog sifilisa. Nakon intravenskog liječenja penicilinom G, kontrolne MR snimke pokazale su smanjenje veličine lezije s potpunim povlačenjem unutar 3 mjeseca (Vogl i sur., 1993.).

Dijagnoza i liječenje neurosifilisa u obliku gumma zahtijeva sveobuhvatan pristup, uključujući serološko testiranje, magnetsku rezonancu (MR) i, u nekim slučajevima, PET za procjenu metaboličke aktivnosti lezija. U tim studijama naglašena je potreba za ranim otkrivanjem i adekvatnim liječenjem, budući da neurosifilis može oponašati druge bolesti i uzrokovati ozbiljne neurološke komplikacije.

Dijagnostika neurosifilisa

Dijagnoza neurosifilisa je izazovna, posebno kod pacijenata zaraženih HIV-om. Detekcija DNA Treponema pallidum u cerebrospinalnoj tekućini (CSF) pomoću lančane reakcije polimeraze (PCR) važan je aspekt, iako PCR ne otkriva uvijek pouzdano neurosifilis, čak ni s testom Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) za CSF (Marra i sur., 1996.). Osim toga, dijagnoza neurosifilisa kod HIV-om zaraženih pacijenata s ranim sifilisom uključuje procjenu nekoliko laboratorijskih testova, uključujući aglutinaciju čestica Treponema pallidum (TPPA), apsorbanciju fluorescentnih treponemskih antitijela (FTA-ABS) i linearni imunološki test INNO-LIA Syphilis za analizu uzoraka CSF. Važni prediktori neurosifilisa su glavobolja, vizualni simptomi, broj CD4 stanica manji od 500 stanica/μL i viremija definirana brojem HIV-1 RNA ≥50 kopija/mL (Dumaresq i sur., 2013.).

Unatoč poteškoćama, određivanje seroloških i likvorskih kriterija ostaje ključno u dijagnozi neurosifilisa. Važno je naglasiti da dijagnoza simptomatskog neurosifilisa zahtijeva usklađenost s kliničkim, serološkim i SMW kriterijima, dok su serološki i SMW kriteriji dovoljni za dijagnosticiranje asimptomatskog neurosifilisa (Gonzalez i sur., 2019.). Neurosifilis je češći kod pacijenata zaraženih HIV-om, a velik dio trenutne literature usredotočuje se na ovu rizičnu skupinu.

U bolesnika s neurosifilisom, cerebrospinalna tekućina (CSF) često je abnormalna s pleocitozom i povišenim koncentracijama proteina. Test cerebrospinalne tekućine Laboratorija za istraživanje spolnih bolesti (VDRL) općenito se smatra zlatnim standardom specifičnosti, ali je prepoznat po ograničenoj osjetljivosti. [ 10 ], [ 11 ]

Drugi testovi cerebrospinalne tekućine, uključujući serološke testove kao što su brzi plazma reagin (RPR) [ 12 ], adsorpcija fluorescentnih treponemalnih antitijela (FTA-ABS) [ 13 ] i test hemaglutinacije Treponema pallidum [ 14 ] te molekularni testovi uključujući PCR [ 15 ], svi su procijenjeni za cerebrospinalnu tekućinu i imaju različitu specifičnost i osjetljivost za dijagnozu neurosifilisa.

U kontekstu koinfekcije antibioticima i HIV-om, kliničke manifestacije neurosifilisa mogu biti raznolike, što dijagnozu čini posebno teškom. Uznapredovali stadij bolesti može biti nepovratan, stoga su rano otkrivanje i liječenje idealni. Također je važno uzeti u obzir potrebu za neuropenetrativnim antibioticima u liječenju (Hobbs i sur., 2018.).

Ovi podaci naglašavaju potrebu za visokom sumnjom na neurosifilis i rutinskim serološkim probirom kod pacijenata s neurološkim i psihijatrijskim simptomima, posebno kod osoba [ 16 ] zaraženih HIV-om.

Punkcija za neurosifilis

Lumbalna punkcija (LP) igra ključnu ulogu u dijagnozi neurosifilisa, posebno kod pacijenata s HIV infekcijom i sifilisom bez neuroloških simptoma. Studija Ghanem i sur. (2009.) pokazala je da kriteriji temeljeni na titru brzih plazma reagina (RPR) i broju CD4 stanica, umjesto kriterija temeljenih na stadiju bolesti, poboljšavaju sposobnost identifikacije asimptomatskog neurosifilisa. Određeni kriteriji, poput LP kod pacijenata s kasnim latentnim sifilisom ili sifilisom nepoznatog trajanja, bez obzira na broj CD4 stanica ili titar RPR-a, mogu poboljšati dijagnozu asimptomatskog neurosifilisa (Ghanem i sur., 2009.).

Libois i sur. (2007.) otkrili su da su neurološke manifestacije i serumski RPR povezani s neurosifilisom. U multivarijatnoj analizi, log2RPR ostao je povezan s neurosifilisom. Kod pacijenata bez neuroloških manifestacija, rizik od neurosifilisa progresivno se povećavao s povećanjem log2RPR. Serumski RPR od 1/32 utvrđen je kao najbolja granična vrijednost za odlučivanje o tome treba li se izvesti LP (osjetljivost 100%, specifičnost 40%) (Libois i sur., 2007.).

Ove studije naglašavaju potrebu za LP-om za dijagnosticiranje neurosifilisa, posebno kod pacijenata s HIV infekcijom i sifilisom, čak i ako nemaju neurološke simptome. Definiranje točnih kriterija za provođenje LP-a može pomoći u identificiranju asimptomatskog neurosifilisa i sprječavanju naknadnih neuroloških komplikacija. [ 17 ]

Pacijente treba pratiti nakon liječenja nakon 3, 6, 9, 12 i 24 mjeseca serijskim netreponemskim testovima. Četverostruko smanjenje ovih parametara ukazuje na uspješno liječenje. [ 18 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza neurosifilisa uključuje razmatranje niza bolesti čiji se simptomi i manifestacije mogu preklapati sa simptomima i manifestacijama neurosifilisa. To je potrebno kako bi se postavila točna dijagnoza i propisalo odgovarajuće liječenje. Evo nekih stanja i bolesti koje treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi neurosifilisa:

1. Virusni encefalitis i meningitis

Ova stanja mogu imati sličnu kliničku sliku kao meningovaskularni neurosifilis, uključujući glavobolje, vrućicu, oštećenu svijest i meningealne znakove.

2. Multipla skleroza (MS)

MS može oponašati neurosifilis neurološkim simptomima poput poremećaja vida, ataksije, parestezija i slabosti u ekstremitetima.

3. Neurološke manifestacije HIV infekcije

Pogotovo u kasnim fazama HIV infekcije, kada se može razviti HIV-povezana demencija ili HIV encefalopatija, čiji simptomi mogu nalikovati neurosifilisu.

4. Lajmska bolest (neuroborelioza)

Ova bolest, uzrokovana borelijom koju prenose krpelji, može se manifestirati i meningitisom, radikuloneuritisom i drugim neurološkim simptomima.

5. Neurosifilis u bolesnika s latentnim sifilisom

Potrebno je razlikovati neurosifilis od latentnog sifilisa, kod kojeg se u krvi pacijenta nalaze antitijela na patogen, ali su neurološki simptomi odsutni.

6. Tuberkulozni meningitis

Karakterizira ga kronični meningitis s lezijama moždanih membrana, a može oponašati meningovaskularni neurosifilis.

7. Primarni i metastatski tumori mozga

Tumori mogu uzrokovati lokalizirane neurološke simptome i promjene u ponašanju, nalik nekim oblicima neurosifilisa.

Metode diferencijalne dijagnoze:

Za diferencijalnu dijagnozu koriste se serološki testovi za sifilis (kao što su RPR i TPHA), analiza cerebrospinalne tekućine, magnetska rezonancija mozga i specifični testovi za isključivanje drugih bolesti (npr. testovi na HIV, testiranje na boreliozu).

Temeljito uzimanje anamneze, klinički pregled i sveobuhvatan pregled omogućuju postavljanje točne dijagnoze i odabir odgovarajuće strategije liječenja.

Liječenje neurosifilisa

Liječenje neurosifilisa obično uključuje antibiotsku terapiju, prvenstveno intravenski penicilin, koji je antibiotik izbora za ovu bolest. Preporuke se mogu razlikovati ovisno o regionalnim protokolima i individualnim karakteristikama pacijenta, ali opće smjernice liječenja uključuju sljedeće:

1. Intravenski penicilin G: Standardni režim liječenja uključuje intravenski penicilin G u visokim dozama. Na primjer, jedan uobičajeno korišteni režim uključuje primjenu 18-24 milijuna jedinica penicilina G dnevno, podijeljeno na 3-4 milijuna jedinica svaka 4 sata tijekom 10-14 dana. Točna doza i trajanje liječenja mogu varirati.
2. Drugi antibiotici: Za pacijente koji su alergični na penicilin, mogu se razmotriti alternativni režimi liječenja, uključujući doksiciklin ili ceftriakson, iako penicilin ostaje poželjna opcija zbog svoje visoke učinkovitosti.
3. Nadzor i evaluacija praćenja: Serološke testove treba redovito provoditi nakon liječenja kako bi se pratio odgovor na terapiju. To može uključivati ponovljene pretrage krvi i cerebrospinalne tekućine u intervalima nakon završetka liječenja.
4. Liječenje seksualnih partnera: Također je važno osigurati da se pacijentovi seksualni partneri pregledaju i, ako je potrebno, liječe kako bi se spriječilo širenje infekcije.
5. HIV-om zaraženi pacijenti: Pacijentima s koinfekcijom HIV-a i sifilisa mogu biti potrebne posebne preporuke za liječenje i dulje praćenje jer HIV može utjecati na napredovanje i liječenje sifilisa.

Rano otkrivanje i adekvatno liječenje neurosifilisa ključno je za sprječavanje dugoročnih neuroloških oštećenja i poboljšanje ishoda pacijenata. Uvijek se preporučuje konzultacija sa specijalistom za zarazne bolesti ili spolno prenosive bolesti kako bi se odredio najbolji plan liječenja.

Kliničke smjernice

Najvažniji dijelovi njemačkih smjernica za dijagnozu i liječenje neurosifilisa koje je objavilo Njemačko neurološko društvo (DGN) a koji mogu biti korisni za razumijevanje pristupa liječenju ove bolesti:

1. Dijagnostički kriteriji: Vjerojatni neurosifilis može se dijagnosticirati na temelju prisutnosti:
   • Subakutni ili kronični neuropsihijatrijski simptomi.
   • Povećani broj stanica u cerebrospinalnoj tekućini (CSF) ili dokazi poremećaja krvno-cerebrospinalne barijere.
   • Pozitivan učinak antibiotske terapije protiv neurosifilisa na klinički tijek i nalaze likvora.
   • Pozitivan serumski TPHA/TPPA ili FTA test.
2. Preporuke za liječenje: Za liječenje neurosifilisa preporučuje se intravenski penicilin ili ceftriakson tijekom 14 dana. Klinički podaci, titar serumskog VDRL-a i broj stanica u cerebrospinalnoj tekućini trebaju se koristiti kao pokazatelji terapijskog učinka.
3. Procjena terapijskog učinka: Normalizacija titra serumskih brzih plazma reagina (RPR) može točno predvidjeti uspjeh liječenja u većini slučajeva, potencijalno izbjegavajući potrebu za naknadnom lumbalnom punkcijom u određenim slučajevima. Međutim, može biti manje točna u predviđanju uspjeha liječenja kod pacijenata zaraženih HIV-om koji ne primaju antiretrovirusnu terapiju u usporedbi s onima koji je primaju.

Za detaljnije preporuke i strategije kliničkog liječenja, treba konzultirati puni tekst smjernica. Rusija također može imati vlastite nacionalne smjernice za liječenje neurosifilisa, dostupne putem profesionalnih medicinskih društava ili na web stranicama zdravstvene skrbi.

Prognoza

Prognoza neurosifilisa ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući stadij bolesti u vrijeme početka liječenja, prisutnost koinfekcija (npr. HIV-a) te pravovremenost i adekvatnost terapije. Općenito, rana dijagnoza i adekvatno liječenje mogu značajno poboljšati prognozu.

S ranim liječenjem.

• Rano otkrivanje i liječenje neurosifilisa, posebno u asimptomatskoj ili ranoj simptomatskoj fazi, obično rezultira potpunim izlječenjem ili značajnim poboljšanjem kliničkih simptoma.
• Oporavak od liječenja može biti potpun, ali neki pacijenti mogu imati rezidualne simptome, osobito ako se liječenje započne kasno u tijeku bolesti.

S kasnim liječenjem.

• Kasni početak liječenja može dovesti do nepovratnih neuroloških oštećenja, uključujući demenciju, promjene osobnosti, oštećenje vida i sluha, poremećaje koordinacije i kretanja. U takvim slučajevima prognoza postaje manje povoljna.
• Tabes dorsalis i progresivna paraliza su oblici kasnog neurosifilisa koje je teško liječiti, a pacijenti često imaju značajna ograničenja.

HIV infekcija i neurosifilis

• Pacijenti s HIV-om i neurosifilisom mogu imati teži tijek bolesti i lošiju prognozu zbog imunosupresije. U takvim slučajevima važno je pažljivo medicinsko praćenje i agresivna antibiotska terapija.

Važnost praćenja

• Redovito praćenje pacijenata nakon liječenja potrebno je kako bi se procijenila učinkovitost terapije i rano otkrili mogući recidivi.

Općenito, prognoza neurosifilisa poboljšava se ranom dijagnozom i početkom liječenja. Međutim, čak i uz pravovremeno liječenje, neki oblici neurosifilisa mogu ostaviti trajne neurološke posljedice.

Popis studija vezanih uz proučavanje neurosifilisa

1. "Neurosifilis" - Autori: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Ovaj članak daje pregled kliničke slike, dijagnoze i liječenja neurosifilisa te raspravlja o ulozi lumbalne punkcije u ranim fazama infekcije.
2. "Ažuriranje o neurosifilisu" - Autor: C. Marra (2009.). Ovaj članak pruža kritički pregled nedavnih istraživanja o dijagnozi, kliničkim manifestacijama, čimbenicima rizika i liječenju neurosifilisa.
3. "Neurosifilis i utjecaj HIV infekcije.". - Autori: E Ho, S Spudich (2015). Pregled kliničke slike, dijagnostičkih laboratorijskih nalaza, liječenja i upravljanja neurosifilisom, s fokusom na utjecaj HIV infekcije.
4. "Neurosifilis u bolesnika s HIV-om" - Autori E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Pregled komplikacija sifilisa, posebno neurosifilisa, u bolesnika s HIV-om.
5. "Ažurirani pregled nedavnih napredaka u neurosifilisu" - Autori: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Ažurirani pregled neurosifilisa, uključujući epidemiologiju, kliničke manifestacije, laboratorijske nalaze, komorbiditete, dijagnozu, liječenje, prognozu i glavne studije.

Književnost

• Butov, YS Dermatovenerologija. Nacionalni vodič. Kratko izdanje / uredili YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.