Neurosifilis

Neurosiphilis je oblik sifilisa, zarazne bolesti uzrokovane bakterijom Treponema pallidum. Ovaj oblik karakterizira oštećenje živčanog sustava od strane bakterije i može se razviti u bilo kojoj fazi bolesti. Neurosiphilis se može manifestirati na različite načine, uključujući meningitis, leđnu možnju i oštećenje mozga i oštećenje živaca.

Infekcija se nastavlja u nekoliko faza, počevši od primarnog sifilisa, što je karakterizirano pojavom tvrdog, bezbolnog čira na mjestu ulaska bakterije. Sekundarni sifilis može se očitovati kožnim osipom, mukoznim lezijama i drugim simptomima. Ako se ne liječi, sifilis može napredovati do latentne faze koja na kraju može dovesti do tercijarnog sifilisa s oštećenjem srca, krvnih žila, očiju, kostiju i živčanog sustava, uključujući razvoj neurosifilisa. [1]

Simptomi neurosifilisa mogu se kretati od blage do teške i uključuju glavobolju, vrtoglavicu, promjene u ponašanju, paralizu, slabost u udovima, poremećaje vizuala, probleme s pamćenjem i koordinacijom i mentalne promjene. Dijagnoza neurosifilisa uključuje analizu cerebrospinalne tekućine, serološke testove na sifilis i neurološki pregled.

Liječenje neurosifilisa obično uključuje antibiotike, uglavnom intravenski penicilin, nekoliko tjedana. Rano otkrivanje i liječenje sifilisa mogu spriječiti razvoj neurosifilisa i drugih ozbiljnih posljedica bolesti.

Epidemiologija

Prije pojave antibiotika, neurosifilis je bio čest, koji se pojavio u 25-35 posto bolesnika sa sifilisom. Sada se češće javlja kod bolesnika s infekcijom virusom imunodeficijencije ljudske imunodeficijencije, posebno kod onih koji su neobrađeni, imaju nizak broj CD4+ ili detektirajuće razine HIV RNA. Unatoč tome, rani oblici neurosifilisa su češći od kasnijih oblika. Rizično seksualno ponašanje čini ljude ranjivim na sifilis kao i na HIV. Dakle, neurosifilis je češći kod ljudi koji su također izloženi visokom riziku za HIV. [2], [3]

Rizik od neurosifilisa je 2 do 3 puta veći kod bijelaca nego kod crnaca i 2 puta češći kod muškaraca nego kod žena.

U nekim dijelovima Afrike incidencija može biti otprilike 2.300 slučajeva na 100.000 stanovnika. [4]

Patogeneza

Patogeneza neurosipilisa uključuje nekoliko ključnih koraka, od invazije bakterije treponema pallidum u tijelo do razvoja neuroloških lezija. Evo glavnih aspekata patogeneze neurosipilisa:

Treponema pallidum invazija

• Ulazak kroz sluznice ili kožu: Primarni kontakt s bakterijom obično se javlja kroz mikrotraumu na sluznici ili kožu tijekom seksualnog kontakta.
• Rasprostranjeni tijelom: Jednom kada je napao, T. pallidum se brzo širi kroz krvotok i limfni sustav, omogućujući mu da dosegne središnji živčani sustav (CNS). [5]

Prodiranje CNS-a

• Rana penetracija: T. pallidum je u stanju prodrijeti u CNS rano u infekciji, što može dovesti do asimptomatskog neurosifilisa ili ranih oblika simptomatskih neurosifilisa. [6]
• Zaobilazno imunološki sustav: Bakterija ima jedinstvene mehanizme koji mu omogućuju izbjegavanje imunološkog odgovora domaćina, što pogoduje njegovom preživljavanju i množenju u CNS-u.

Upalni odgovor

• Imuni odgovor: Infiltracija CNS-a T. pallidum inducira imunološki odgovor karakteriziran upalom cerebralnih membrana, cerebralnih žila i mozga parenhima.
• Stvaranje desni: U kasnijim fazama neurosifilisa, stvaranja gumme, granulomatoznih čvorova koji mogu uzrokovati uništavanje tkiva i CNS disfunkcije.

Oštećenje CNS-a

• Meningovaskularni neurosifilis: Upala krvnih žila mozga može dovesti do ishemije i moždanih udara.
• Parenhimatozni neurosifili (progresivna paraliza i tabes dorsalis): izravno oštećenje živčanog tkiva bakterijom i upalnim odgovorima dovodi do degeneracije živčanih stanica, promjena u parenhimu mozga i leđne moždine.
• Neurodegeneracija: Kronična upala i oštećenja živčanog tkiva mogu dovesti do neurodegenerativnih promjena sličnih onima kod neurodegenerativnih bolesti.

Utjecaj HIV-a

• Ubrzana patogeneza: Neurosiphilis može brže napredovati u bolesnika s HIV infekcijom zbog smanjene imunološke obrane, što povećava rizik od razvoja teške bolesti.

Patogeneza neurosifilisa je složena i uključuje interakciju između patogena, imunološkog sustava domaćina i neurološkog sustava. Učinkovito liječenje zahtijeva pravovremeno otkrivanje i odgovarajuću terapiju antibioticima kako bi se spriječilo daljnje oštećenje CNS-a.

Simptomi neurosifilis

Neurosiphilis je kategoriziran u rani i kasni sifilis. Cerebrospinalna tekućina (CSF), cerebralne membrane i vaskularne strukture utječu na rane faze neurosifilisa i u kasnoj fazi; Pogođeni su parenhim mozga i leđne moždine. Dakle, neurosifilis se može pojaviti s mnogo različitih simptoma.

Neurosiphilis se može pojaviti s različitim simptomima, ovisno o stadiju bolesti. Evo nekoliko tipičnih simptoma na temelju nedavnih istraživanja:

1. Neurološki simptomi:

   • Glavobolja.
   • Tinitus (zvona u ušima).
   • Oštećenje vida.
   • Ataksija (oslabljena koordinacija pokreta).
   • Slabost nogu.
   • Analna inkontinencija (Chang i sur., 2011).

2. Psihijatrijski i kognitivni simptomi:

   • Promjene osobnosti.
   • Paranoidne zablude.
   • Slušne i vizualne halucinacije.
   • Umanjenja pamćenja i apstraktne sposobnosti razmišljanja (Crozatti i sur., 2015; Kambe i sur., 2013).

3. Simptomi kasnih neurosifilisa mogu uključivati demenciju, tabes dorsalis (lezije stražnjih stupaca leđne moždine), opću paralizu, osjetilnu ataksiju ili disfunkciju crijeva/mokraćnog mjehura (Marra, 2009).

Specifične dijagnostičke metode uključuju serološke testove (RPR i TPPA testovi) i analizu cerebrospinalne tekućine (CSF) kako bi se potvrdila dijagnoza neurosifilisa. Liječenje obično uključuje antibiotike poput benzilpenicilina, koji mogu biti uspješni u oko 75% slučajeva (Chang i sur., 2011).

Važno je napomenuti da neurosifilis može oponašati mnoge psihijatrijske poremećaje i treba ga smatrati mogućom dijagnozom u bolesnika s neočekivanim psihijatrijskim simptomima, posebno s brzo progresivnim kognitivnim padom (Sobhan i sur., 2004).

Lenjin je imao neurosifilis

Informacije o zdravlju povijesnih ličnosti, uključujući Vladimir Lenjin, često se temelje na anegdotskim dokazima, pretpostavci i nagađanju. Da li je Lenjin patio od neurosifilisa stvar je rasprave među povjesničarima i medicinskim profesionalcima. Neki izvori tvrde da je Lenjin imao simptome koji bi mogli ukazivati na prisutnost neurosifilisa, uključujući njegove ozbiljne zdravstvene probleme u posljednjim godinama svog života, poput nekoliko udaraca i djelomične paralize.

Međutim, za to je malo dokaza, a mnogi istraživači osporavaju ovu teoriju, sugerirajući druge uzroke njegovih medicinskih problema, uključujući moguće trovanje, genetske bolesti ili druga neurološka stanja. Ne postoje službeni medicinski dokumenti ili uvjerljivi dokazi koji bi podržali Lenjinovu dijagnozu neurosifilisa, a velik dio onoga što je dostupno temelji se na ograničenim medicinskim informacijama i postmortem analizi njegovog zdravlja.

Važno je napomenuti da se medicinske dijagnoze povijesnih figura treba promatrati s oprezom, posebno kada se temelje na ograničenim podacima i ne podržavaju pouzdanu medicinsku dokumentaciju. Stoga bi se svaka tvrdnja o Lenjinovim bolestima, uključujući neurosifilis, trebala smatrati hipotetičkim i ne u potpunosti potvrđene.

Faze

Neliječeni sifilis razvija se u četiri faze: primarni, sekundarni, latentni i tercijarni. Primarni sifilis karakterizira tipični bezbolni sifilitski čir, nazvan kank, koji se pojavljuje na području inokulacije nakon razdoblja inkubacije koje je trajalo 2-3 tjedna. Srednjoj sifilisu pojavljuje se tjednima ili mjesecima kasnije u gotovo 25% neliječenih bolesnika, a limfadenopatija i poremećaji u entrousnim poremećajima i središnjim nervoznim poremećajima, i središnjim poremećajima u sijatu. 25% neobrađenih bolesnika. Tercijarni sifilis vidi se 1-30 godina nakon primarne infekcije. Ova upalna bolest polako napreduje kao sifilis neurosifilis ili guma. [7], [8]

Faze neurosifilisa usko su povezane s općim fazama sifilisa, jer se neurosifili mogu razviti u bilo kojoj od ovih faza ako infekcija treponema pallidum prodire u središnji živčani sustav. Evo kratkog opisa faza sifilisa i potencijalnih neuroloških manifestacija povezanih s njima:

Primarni sifilis

U ovoj fazi se na mjestu ulaska bakterije formira tvrd, bezbolni čir (Chancre). U rijetkim slučajevima, primarni sifilis može biti popraćen meningitisom, što je rani oblik neurosifilisa. [9]

Sekundarni sifilis

Ovu fazu karakteriziraju opsežni osip, lezije sluznice i limfadenopatija. Neurosiphilis se u ovoj fazi može očitovati kao meningitis, meningovaskularni neurosifilis i rani znakovi parenhimatoznih neurosifilisa, poput blagih kognitivnih oštećenja ili promjena u ponašanju.

Latentni sifilis

U ovoj se fazi infekcija ne manifestira klinički, ali bakterija ostaje u tijelu. Neurosiphilis se i dalje može razviti u ovoj fazi, često bez očitih simptoma, što otežava dijagnosticiranje bez određenih testova.

Tercijarni sifilis

Ovo je kasna faza bolesti koja se može razviti mnogo godina nakon početne infekcije. Neurosiphilis u ovoj se fazi može manifestirati kao gummatozni neurosifilis, progresivna paraliza (opća paraliza) i tabes dorsalis.

Važno je napomenuti da se neurosifili mogu razviti u bilo kojoj fazi sifilisa i ne slijedi uvijek progresivni redoslijed faza cjelokupne bolesti. Rana dijagnoza i liječenje sifilisa presudna je za sprečavanje razvoja neurosifilisa i drugih ozbiljnih komplikacija.

Obrasci

Neurosiphilis se može manifestirati u različitim oblicima, ovisno o dijelovima živčanog sustava i opsegu bolesti. Evo glavnih oblika neurosipilisa:

1. asimptomatski neurosifilis.

• Ovo je najčešći oblik, koji se događa prije razvoja simptomatskog sifilisa.
• Pacijenti nisu svjesni da su pogođeni i da nemaju znakove neurološke bolesti.
• Definirana je prisutnošću abnormalnosti cerebrospinalne tekućine kod pacijenta s serološkim znakovima sifilisa, ali bez neuroloških simptoma.
• Prije pojave penicilina, dijagnoza VNS-a bila je važna u predviđanju prognoze i ishoda pacijenata s obzirom na neurološke posljedice sifilisa.

2. Meningovaskularni neurosifilis

Meningovaskularni neurosifilis je rijedak oblik ranih neurosifilisa koji uzrokuje infektivni arteritis i ishemijski infarkt. Ovo se stanje može očitovati kod mladih bolesnika s nekoliko slučajeva cerebralnog krvarenja, posebno u bolesnika zaraženih HIV-om (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskularni neurosifili mogu se dijagnosticirati na temelju kliničkih znakova i analize krvi i cerebrospinalne tekućine. Magnetska rezonanca angiografija može pokazati nepravilnosti bazilarne arterije, što je karakteristično za ovo stanje (Gállego i sur., 1994).

Zanimljivo je da se učestalost meningovaskularnog sifilisa povećala (38,5% svih slučajeva neurosipilisa), a ishemijski moždani udar s osebujnim kliničkim prezentacijom dobro je poznata komplikacija meningovaskularnog sifilisa (Pezzini i sur., 2001). Slika zidova visoke rezolucije (HR-VWI) jedna je od tehnika koja se koristi za izravno vizualizaciju zida plovila. U rijetkom slučaju meningovaskularnog neurosiphilisa gdje je vaskulitis intrakranijalnih arterija ocijenjen pomoću HR-VWI, pacijentovi simptomi postupno su se poboljšavali nakon liječenja intravenskim penicilinama G i oralnim agensima protiv propadanja (Inui i sur., 2021).

Meningovaskularni neurosifilis je diferencijalna dijagnoza kod mladih bolesnika s cerebralnim infarktom, posebno u bolesnika zaraženih HIV-om. Ispravno i pravovremeno liječenje može zaustaviti napredovanje i eventualno poboljšati simptomatologiju. Dijagnoza i praćenje poboljšanja može se pratiti intrakranijalnim snimanjem arterijskog zida pomoću MRI-ja povećanog kontrasta (Pérez Barragán i sur., 2017).

3. Parenhimatozni neurosifilis

Parenhimatozni neurosifilis je oblik neurosifilisa u kojem utječe parenhim mozga i leđne moždine. Ovaj oblik bolesti može se manifestirati nekoliko godina ili čak desetljeća nakon primarne infekcije sifilisom. Parenhimatozni neurosifilis spada u dvije glavne kategorije: progresivna paraliza (opća paraliza) i tabes dorsalis.

Progresivna paraliza (opća paraliza).

Progresivna paraliza je najteži oblik parenhimatoznih neurosifilisa. Utječe na mozak i karakterizira ga postupno pogoršanje kognitivne funkcije, što dovodi do demencije. Među simptomima progresivne paralize su:

• Mentalne promjene, uključujući promjene ličnosti, gubitak kritičkog razmišljanja, apatiju ili maniju.
• Poremećaji govora poput mucanja, poteškoća u formuliranju misli.
• Drhtanje ruku i lica, posebno karakteristično "paralitički tremor".
• Poremećaji pokreta, slabost.
• Promjene u viziji, možda razvoju Argyll-Robertsonovog sindroma, u kojem učenik ne reagira na svjetlo, ali je odgovor blizine sačuvan.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis utječe na stražnje stupce leđne moždine i korijenje stražnjih živaca, što rezultira degeneracijom živčanog sustava. Simptomi tabes dorsalis uključuju:

• Jaka bol u nogama, donji dio leđa, trbuh, koji može biti sličan napadu.
• Osjetni poremećaj, posebno u donjim ekstremitetima, što rezultira gubitkom osjećaja boli i temperature.
• Ataksija - oslabljena koordinacija pokreta, posebno u mraku.
• Odsutnost refleksa koljena i Ahila.
• Disfunkcija zdjeličnih organa.
• Razvoj artropatije (zajedničko uništenje) zbog gubitka osjećaja.

Dijagnoza parenhimatoznog neurosifila uključuje serološke testove na sifilis, analizu cerebrospinalne tekućine i neurološkog pregleda. Liječenje se obično sastoji od produljenih tečajeva antibiotika, pretežno intravenskog penicilina. Rana dijagnoza i liječenje mogu usporiti napredovanje bolesti, ali oštećenje živčanog sustava koji se već dogodio često je nepovratno.

4. žarišni neurosifilis.

• Oštećenje na određenim dijelovima živčanog sustava, što može rezultirati žarišnim neurološkim simptomima kao što su paraliza, oštećenje vida, oštećenje sluha i tako dalje.

5. rani neurosifilis

Rani neurosifilis je infekcija središnjeg živčanog sustava Treponema pallidum koji se može dogoditi u bilo kojoj fazi sifilisa, uključujući i najraniji faza. Rani oblik neurosifilisa uglavnom uključuje cerebralne membrane, cerebrospinalnu tekućinu i žile mozga ili leđne moždine. Kliničke manifestacije mogu uključivati asimptomatski neurosifilis, akutni sifilitski meningitis, meningovaskularni sifilis i uveitis povezan s sifilisom, koji također mogu pratiti rane neurosifilis (Marra, 2009). Učestalost neurosifilisa povećana je među pacijentima zaraženim HIV-om, posebno među muškarcima koji imaju seks s muškarcima (MSM), što je ovu skupinu činilo posebno ranjivom na razvijanje ranih neurosifilisa (Flood i sur., 1998).

Dijagnoza neurosifilisa zahtijeva kliničku, serološku i analizu cerebrospinalne tekućine, dok liječenje uključuje antibiotsku terapiju, obično intravenski penicilin. Važno je napomenuti da se čak i uz odgovarajuću terapiju u ranim fazama sifilisa, neurosiphilis može razviti kod nekih bolesnika, posebno onih koji žive s HIV-om (Johns, Tierney, & amp; Felsenstein, 1987).

S obzirom na porast slučajeva sifilisa u posljednjih godina, posebno među MSM-om zaraženom HIV-om, profilaksija sifilisa i rana dijagnoza neurosifilisa kritični su za sprečavanje razvoja i napredovanja ove bolesti. Važno je temeljito procijeniti bolesnike sa sifilisom za neurološke, oftalmološke i audiološke simptome i znakove, kao i nizak prag za dijagnostičku lumbalnu punkciju kako bi se isključila dijagnoza neurosifilisa kako bi se osiguralo odgovarajuće i pravovremeno liječenje.

6. Neurosifili kasnog početka

Kasni neurosifilis je oblik neurosifilisa koji se može pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti sifilisa, uključujući i najranije faze. Rani oblici neurosifilisa uglavnom utječu na mozžne membrane, cerebrospinalnu tekućinu i krvne žile mozga ili leđne moždine. Kasni oblici neurosifilisa pretežno utječu na parenhim mozga i leđne moždine. Uveitis i gubitak sluha povezan sa sifilisom najčešći su u ranim fazama bolesti i mogu pratiti rane neurosifilis. Liječenje očne bolesti i gubitka sluha povezanih sa sifilisom isti je kao i neurosifilis. Neurosiphilis je češći u bolesnika zaraženih HIV-om, a velik dio nedavne literature odnosi se na ovu skupinu rizika. Ovaj članak daje kritički pregled nedavne literature o dijagnozi, kliničkim nalazima, faktorima rizika i upravljanju neurosifilisom (Marra, 2009).

Opisani su slučajevi neurosifilisa u populaciji s visokim stopama ko-infekcije sa sifilisom i HIV-om u San Franciscu od 1985. do 1992. godine. Neurosiphilis je definiran novom reaktivnošću cerebrospinalne tekućine VDRL; Identificirano je 117 bolesnika s neurosifilisom. Srednja dob bila je 39 godina, 91%je bilo muško, 74 (63%) je bilo bijelo, a 75 (64%) zaraženo HIV-om. Trideset i osam (33%) predstavljeno je s ranim simptomatskim simptomilis sindromima. Šest (5%) imalo je kasni neurosifilis (Flood i sur., 1998).

Predstavljeni su slučajevi neurosifilisa s teškim neuropsihijatrijskim simptomima kod beskompromiziranih bolesnika, što pokazuje da je čak i s ranim liječenjem antibioticima moguće razviti kasne oblike bolesti, zahtijevajući pažljiv izbor liječenja i dijagnoze u kasnim fazama (Jantzen i sur., 2012).

Ove studije naglašavaju potrebu za sviješću o neurosifilisu kasnog naselja kao moguće dijagnoze u bolesnika s odgovarajućim kliničkim prikazom, posebno kod osoba zaraženih HIV-om, te važnost rane dijagnoze i liječenja kako bi se spriječile ozbiljne posljedice.

7. Latentnosfilis

Latentni neurosifilis je oblik sifilisa koji utječe na središnji živčani sustav (CNS) bez otvorenih kliničkih simptoma. Ovo se stanje može razviti kod osoba s latentnim sifilisom, uključujući one zaražene HIV-om. Važno je napomenuti da se neurosiphilis može razviti u bilo kojoj fazi bolesti, čak i u ranim fazama. Dijagnoza i liječenje latentnih neurosifilisa zahtijeva pažljivu pažnju, uključujući analizu cerebrospinalne tekućine (CSF) kako bi se potvrdila dijagnoza. Evo nekoliko ključnih točaka iz trenutnog istraživanja na ovu temu:

1. Studija je pokazala da je u bolesnika zaraženih HIV-om s latentnim sifilisom prevalencija potvrđenog neurosifilisa (reaktivni test venerične bolesti (VDRL) u cerebrospinalnoj tekućini) bila 9,1%. To naglašava potrebu za pažljivim probirom i dijagnozom neurosifilisa u ovoj skupini bolesnika (Holtom i sur., 1992).
2. Opisani su slučajevi neurosifilisa nakon liječenja latentnog sifilisa benzathinpenicilinom. To podržava podatke da standardne doze ni benzathinpenicilin niti prokainpenicilin daju treponemicidalne koncentracije penicilina u CSF-u. Učinkovito liječenje neurosifilisa može se postići primjenom intravenskog benzilpenicilina (Jørgensen i sur., 1986).
3. Trenutni klinički spektar neurosifilisa u bolesnika bez imunodeficijencije uključuje meningovaskularne, meningealne i opće paralitičke oblike. U usporedbi s erom prediacije, dođe do smanjenja učestalosti kasnih oblika neurosifilisa, uglavnom tabes dorsalis. Nespecifični nalaz neuroimaginga i bolji ishod za rane oblike naglašavaju važnost rane dijagnoze i liječenja (Conde-Sendín i sur., 2004).

Ove studije naglašavaju važnost pažljivog praćenja i dijagnoze neurosifilisa, posebno u bolesnika s latentnim sifilisom i onima zaraženim HIV-om. Rano otkrivanje i adekvatno liječenje mogu spriječiti razvoj ozbiljnih i nepovratnih neuroloških posljedica.

8. Gummous neurosiphilis.

Gummose neurosiphilis je oblik tercijarnog sifilisa koji karakterizira polako progresivna upala i stvaranje granuloma, u rasponu od mikroskopskih lezija do velikih masa sličnih tumorima. Iako su kožne, mukozne i koštane gummoze lezije nisu neuobičajene, neurosifilis je u obliku guma rijetki. Upotreba F18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukoze (FDG) pozitronske emisijske tomografije (PET) učinkovita je u procjeni metaboličke aktivnosti mozga, posebno za vođenje biopsije i ocjenjivanja glioma. Međutim, upalna priroda lezija poput neurosifilitskih guma predstavlja izazove dijagnostičkim modalitetima, uključujući CT, MRI i PET. Budući da FDG nije specifičan marker za malignost, neurosifilitna gumma može oponašati visokokvalitetni gliom pokazujući intenzivan unos FDG-a, što je potencijalna dijagnostička pogreška (Lin i sur., 2009).

Opisan je i slučaj gummatozne neurosifilis lezije trećeg kranijalnog živca, potvrđen MR nalazima. 44-godišnja žena predstavila se s dvostrukim vidom i desnom bojom glavobolje. MRI pokazao je kontrastna pojačana lezija gornjeg mozga i trećeg kranijalnog živca. Serološki testovi i lumbalna punkcija otkrili su prisutnost aktivnog sifilisa. Nakon intravenskog tretmana penicilina, kontrola MRI pokazala je smanjenje veličine lezije s potpunom rezolucijom u roku od 3 mjeseca (Vogl i sur., 1993).

Dijagnoza i liječenje neurosifilisa u obliku gumma zahtijeva sveobuhvatan pristup, uključujući serološka ispitivanja, MRI i, u nekim slučajevima, PET za procjenu metaboličke aktivnosti lezija. U ovim studijama naglašena je potreba za ranim otkrivanjem i odgovarajućim liječenjem, jer neurosifilis može oponašati druge bolesti i izazvati ozbiljne neurološke komplikacije.

Dijagnostika neurosifilis

Dijagnoza neurosifilisa je izazovna, posebno u bolesnika zaraženih HIV-om. Otkrivanje Treponema pallidum DNA u cerebrospinalnoj tekućini (CSF) polimeraznom lančanom reakcijom (PCR) važan je aspekt, iako PCR ne uvijek pouzdano ne otkriva neurosifilis, čak i s reaktivnim ispitivanjem venerične bolesti (VDRL) za CSF (Marra i sur., 1996). Osim toga, dijagnoza neurosifilisa u bolesnika zaraženih HIV-om s ranim sifilisom uključuje procjenu nekoliko laboratorijskih testova, uključujući aglutinaciju čestica treponema pallidum (TPPA), fluorescentne treponemalne antitijela apsorpcije (FTA-ABS), a inono-lia za sifilis. Važni prediktori neurosifilisa su glavobolja, vizualni simptomi, CD4 broji manji od 500 stanica/μl, a viremija kako je definirano brojem HIV-1 RNA ≥50 kopija/ml (Dumaresq i sur., 2013).

Unatoč poteškoćama, određivanje seroloških i CSF kriterija ostaje ključno u dijagnozi neurosifilisa. Važno je naglasiti da dijagnoza simptomatskih neurosifilisa zahtijeva usklađenost s kliničkim, serološkim i SMW kriterijima, dok su serološki i SMW kriteriji dovoljni za dijagnosticiranje asimptomatskih neurosifilisa (Gonzalez i sur., 2019). Neurosiphilis je češći u bolesnika zaraženih HIV-om, a velik dio trenutne literature usredotočen je na ovu skupinu rizika.

U bolesnika s neurosipilisom, cerebrospinalna tekućina (CSF) često je abnormalna i s pleocitozom i povišenim koncentracijama proteina. Laboratorij za istraživanje venerične bolesti (VDRL) test cerebrospinalne tekućine obično se smatra zlatnim standardnim za specifičnošću, ali se prepoznaje da ima ograničenu senzibilnost. [10], [11]

Ostali testovi cerebrospinalne tekućine, uključujući serološke testove kao što su Rapid Plasma Reagin (RPR) [12], fluorescentna treponemalna adsorpcija antitijela (FTA-ABS) [13] i Treponema pallidum hemaglutinacija ispitivanja[14] i molekularni testovi, uključujući PCR [15] svi su ocijenjeni za cerebrospinalnu tekućinu i imaju različitu specifičnost i osjetljivost za dijagnozu neurosifilisa.

U postavljanju antibiotika i ko-infekcije HIV-a, kliničke manifestacije neurosifilisa mogu se mijenjati, što postaje dijagnoza posebno izazovnom. Uznapredovali stadij bolesti može biti nepovratna, tako da su rano otkrivanje i liječenje idealno. Također je važno razmotriti potrebu za neuropenetrativnim antibioticima u liječenju (Hobbs i sur., 2018).

Ovi podaci naglašavaju potrebu za velikom sumnjom na neurosipilis i rutinski serološki probir u bolesnika s neurološkim i psihijatrijskim simptomima, posebno kod pojedinaca [16] zaraženi HIV-om.

Probijanje za neurosiphilis

Lumbalna punkcija (LP) igra ključnu ulogu u dijagnozi neurosifilisa, posebno u bolesnika s HIV infekcijom i sifilisom bez neuroloških simptoma. Studija Ghanem i sur. (2009) pokazali su da su kriteriji temeljeni na brzom broju titra i CD4 staničnosti u plazmi (RPR), umjesto kriterija utemeljenih na fazi bolesti, poboljšali sposobnost identificiranja asimptomatskih neurosifilisa. Određeni kriteriji, poput LP-a u bolesnika s kasnim latentnim sifilisom ili sifilisom nepoznatog trajanja, bez obzira na broj CD4 stanica ili RPR titra, mogu poboljšati dijagnozu asimptomatskog neurosifilisa (Ghanem i sur., 2009).

Libois i sur. (2007) otkrili su da su neurološke manifestacije i serumski RPR povezani s neurosifilisom. U multivarijantnoj analizi, log2rp je ostao povezan s neurosifilisom. U bolesnika bez neuroloških manifestacija rizik od neurosifilisa progresivno se povećavao s povećanjem log2RPR. RPR seruma od 1/32 identificiran je kao najbolja granica za odlučivanje hoće li izvesti LP (osjetljivost 100%, specifičnost 40%) (Libois i sur., 2007).

Ove studije naglašavaju potrebu LP-a da dijagnosticira neurosifilis, posebno u bolesnika s HIV infekcijom i sifilisom, čak i ako nemaju neurološke simptome. Definiranje točnih kriterija za obavljanje LP-a može pomoći u identificiranju asimptomatskih neurosifilisa i sprečavanju naknadnih neuroloških komplikacija. [17]

Pacijente treba pratiti nakon liječenja u 3, 6, 9, 12 i 24 mjeseca serijskim nereponemalnim testovima. Četverostruko smanjenje ovih parametara ukazuje na uspješno liječenje. [18]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza neurosifilisa uključuje razmatranje niza bolesti čiji se simptomi i manifestacije mogu preklapati s onima neurosifilisa. To je neophodno kako bi se postavila točna dijagnoza i propisala odgovarajuće liječenje. Evo nekih stanja i bolesti koje bi trebalo uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi neurosifilisa:

1. virusni encefalitis i meningitis

Ovi uvjeti mogu imati sličnu kliničku prezentaciju meningovaskularnom neurosifilisu, uključujući glavobolju, vrućicu, oslabljenu svijest i meningealne znakove.

2. multiple skleroza (MS)

MS može oponašati neurosipilis neurološkim simptomima poput poremećaja vida, ataksije, parestezija i slabosti u ekstremitetima.

3. Neurološke manifestacije HIV infekcije

Osobito u kasnim fazama HIV infekcije, kada se mogu razviti demencija povezana s HIV-om ili HIV encefalopatija, čiji simptomi mogu nalikovati neurosifilisu.

4. Lyme bolest (neuroborrelioza)

Ova bolest, uzrokovana Borrelijom koja prenosi krpelji, također se može očitovati meningitisom, radikuloneritisom i drugim neurološkim simptomima.

5. Neurosiphilis u bolesnika s latentnim sifilisom

Potrebno je razlikovati neurosifilis od latentnog sifilisa, u kojem se u krvi pacijenta nalaze antitijela na patogen, ali neurološki simptomi nisu prisutni.

6. Tuberkulozni meningitis

Karakteriziran kroničnim meningitisom s lezijama cerebralnih membrana, može oponašati meningovaskularni neurosifilis.

7. Primarni i metastatski tumori mozga

Tumori mogu uzrokovati lokalizirane neurološke simptome i promjene u ponašanju, nalik nekim oblicima neurosifilisa.

Metode diferencijalne dijagnoze:

Serološki testovi za sifilis (poput RPR i TPHA), analizu cerebrospinalne tekućine, MRI mozga i specifična ispitivanja za isključenje drugih bolesti (npr. HIV testovi, ispitivanje borrelioze) koriste se za diferencijalnu dijagnozu.

Temeljito uzimanje povijesti, klinički pregled i sveobuhvatni pregled omogućuju uspostavljanje točne dijagnoze i odabir odgovarajuće strategije liječenja.

Liječenje neurosifilis

Liječenje neurosifilisa obično uključuje antibiotsku terapiju, prvenstveno intravenski penicilin, što je antibiotik izbora za ovu bolest. Preporuke mogu varirati ovisno o regionalnim protokolima i pojedinim karakteristikama pacijenata, ali opće smjernice za liječenje uključuju sljedeće:

1. Intravenski penicilin G: Standardni režim liječenja uključuje intravenski penicilin G u visokim dozama. Na primjer, jedan obično korišteni režim uključuje davanje 18-24 milijuna jedinica penicilina G dnevno, podijeljeno u 3-4 milijuna jedinica svaka 4 sata tijekom 10-14 dana. Točna doza i trajanje liječenja mogu varirati.
2. Ostali antibiotici: Za bolesnike koji su alergični na penicilin, mogu se uzeti u obzir alternativni režim, uključujući doksiciklin ili ceftriakson, iako penicilin ostaje preferirana opcija zbog svoje visoke učinkovitosti.
3. Evaluacija nadzora i praćenja: Serološki testovi trebaju se redovito izvoditi nakon liječenja kako bi se nadgledao odgovor na terapiju. To može uključivati ponovljene ispitivanja krvi i cerebrospinalne tekućine u intervalima nakon završetka liječenja.
4. Liječenje seksualnih partnera: Također je važno osigurati da se pacijentovi seksualni partneri ispituju i, ako je potrebno, tretiraju kako bi se spriječilo širenje infekcije.
5. Bolesnici zaraženi HIV-om: Bolesnici s ko-infekcijom HIV-a i sifilisa mogu zahtijevati posebne preporuke za liječenje i duže praćenje jer HIV može utjecati na progresiju i liječenje sifilisa.

Rano otkrivanje i adekvatno liječenje neurosifilisa presudni su za sprječavanje dugotrajnog neurološkog oštećenja i poboljšanja ishoda pacijenata. Za utvrđivanje najboljeg plana liječenja uvijek se preporučuje savjetovanje sa zaraznom bolešću ili SPD specijalistom.

Kliničke smjernice

Izdvajamo iz njemačkih smjernica za dijagnozu i liječenje neurosifilisa koje je objavilo Njemačko društvo za neurologiju (DGN) koji mogu biti korisni u razumijevanju pristupa upravljanju ovom bolešću:

1. Dijagnostički kriteriji: Vjerojatni neurosiphilis može se dijagnosticirati na temelju prisutnosti:
   • Subakutni ili kronični neuropsihijatrijski simptomi.
   • Povećani broj stanica u cerebrospinalnoj tekućini (CSF) ili dokazima poremećaja barijere u krvi CSF.
   • Pozitivan učinak antibiotske terapije protiv neurosifilisa na klinički tok i nalaze CSF-a.
   • Pozitivan serumski TPHA/TPPA ili FTA test.
2. Preporuke za liječenje: Za liječenje neurosifilisa preporučuje se intravenski penicilin ili ceftriakson tijekom 14 dana. Klinički podaci, VDRL titar u serumu i broj CSF stanica trebaju se koristiti kao pokazatelji terapijskog učinka.
3. Procjena terapijskog učinka: Normalizacija serumskog brzog titra u plazmi (RPR) može precizno predvidjeti uspjeh liječenja u većini slučajeva, potencijalno izbjegavajući potrebu za naknadnim lumbalnim punkkcijama u određenim slučajevima. Međutim, može biti manje točan u predviđanju uspjeha liječenja kod pacijenata zaraženih HIV-om koji ne primaju antiretrovirusnu terapiju u usporedbi s onima koji jesu.

Za detaljnije preporuke i strategije kliničkog upravljanja trebaju se savjetovati s cijelim tekstom smjernica. Rusija također može imati vlastite nacionalne smjernice za liječenje neurosipilisa, dostupnih putem profesionalnih medicinskih društava ili na web stranicama zdravstvene zaštite.

Prognoza

Prognoza neurosifilisa ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući stadij bolesti u vrijeme inicijacije liječenja, prisutnost ko-infekcije (npr. HIV), te pravodobnost i adekvatnost terapije. Općenito, rana dijagnoza i adekvatno liječenje mogu značajno poboljšati prognozu.

S ranim liječenjem.

• Rano otkrivanje i liječenje neurosifilisa, posebno u asimptomatskom ili ranom simptomatskom stadiju, obično rezultira potpunim izlječenjem ili značajnim poboljšanjem kliničkih simptoma.
• Oporavak od liječenja može biti dovršen, ali neki pacijenti mogu osjetiti preostale simptome, posebno ako se liječenje započinje kasno u procesu bolesti.

S kasnim liječenjem.

• Kasno inicijacija liječenja može dovesti do nepovratnih neuroloških oštećenja, uključujući demenciju, promjene ličnosti, poremećaje vizualnog i slušnog poremećaja, koordinacije i poremećaja kretanja. U takvim slučajevima prognoza postaje manje povoljna.
• Tabes dorsalis i progresivna paraliza oblici su kasnih neurosifilisa koje je teško liječiti, a pacijentima se često ostavljaju s značajnim ograničenjima.

HIV infekcija i neurosifilis

• Pacijenti s HIV-om i neurosifilisom mogu imati ozbiljniji tijek bolesti i lošiju prognozu zbog imunosupresije. U takvim su slučajevima važni pažljivi medicinski praćenje i agresivna antibiotska terapija.

Važnost praćenja

• Redovito praćenje pacijenata nakon liječenja potrebno je za procjenu učinkovitosti terapije i ranog otkrivanja mogućih relapsa.

Općenito, prognoza u neurosifilisu poboljšava se s ranom dijagnozom i pokretanjem liječenja. Međutim, čak i uz pravovremeno liječenje, neki oblici neurosifilisa mogu napustiti trajne ili trajne neurološke posljedice.

Popis studija vezanih za proučavanje neurosifilisa

1. "Neurosiphilis" - Autori: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Ovaj članak pregledava kliničku prezentaciju, dijagnozu i liječenje neurosifilisa i raspravlja o ulozi lumbalne proboje u ranim fazama infekcije.
2. "Ažuriranje o neurosiphilisu" - C. Marra (2009). Ovaj članak daje kritički pregled nedavnih istraživanja dijagnoze, kliničkih manifestacija, faktora rizika i upravljanja neurosifilisom.
3. "Neurosiphilis i utjecaj HIV infekcije." - Autori: E Ho, S Spudich (2015). Pregled kliničke prezentacije, dijagnostičkih laboratorijskih nalaza, liječenja i upravljanja neurosifilisom, s naglaskom na utjecaj HIV infekcije.
4. "Neurosiphilis u bolesnika s HIV-om" - E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Pregled komplikacija sifilisa, posebno neurosifilisa, u bolesnika s HIV-om.
5. "Ažurirani pregled nedavnog napretka u Neurosiphilis" - Autori: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Ažurirani pregled neurosifilisa, uključujući epidemiologiju, kliničke manifestacije, laboratorijske nalaze, komorbiditete, dijagnozu, liječenje, prognozu i glavne studije.

Književnost

• Butov, Y. S. Dermatovenerology. Nacionalni vodič. Kratko izdanje / Uredio Y. S. Butov, Y. K. Skripkin, O. L. Ivanov. - Moskva: Geotar-Media, 2020.