Nozokomijalne infekcije

Nozokomijalna infekcija (od latinskog nosocomium - bolnica i grčkog nosokomeo - brinuti se za pacijenta; sinonimi: nozokomijalne infekcije, bolničke infekcije, infekcija povezana sa zdravstvenom skrbi) je svaka klinički prepoznatljiva zarazna bolest koja se razvije kod pacijenta kao posljedica njegovog posjeta bolnici radi medicinske skrbi ili boravka u njoj, kao i svaka zarazna bolest zaposlenika bolnice koja se razvila kao rezultat njegovog rada u ovoj ustanovi, bez obzira na vrijeme pojave simptoma (nakon ili tijekom boravka u bolnici) - Regionalni ured WHO-a za Europu, 1979. Infekcije se smatraju nozokomijalnim ako se razviju najmanje 48 sati nakon prijema u kliniku (isključujući slučajeve kada je pacijent primljen u medicinsku ustanovu tijekom inkubacijskog razdoblja zarazne bolesti, čije je trajanje dulje od 48 sati).

Nozokomijalne infekcije uključuju i slučajeve kada je pacijent ponovno primljen u bolnicu s utvrđenom infekcijom koja je bila posljedica prethodne hospitalizacije.

Nozokomijalne infekcije (NI) ozbiljan su medicinski, socijalni, ekonomski i pravni problem u jedinicama intenzivnog liječenja diljem svijeta. Njihova učestalost ovisi o profilu te arhitektonskim i tehničkim značajkama jedinice, kao i o adekvatnosti programa kontrole infekcija i u prosjeku iznosi 11%. Razvoj infektivnih komplikacija kod pacijenta na intenzivnoj njezi značajno povećava smrtnost, povećava trajanje i troškove bolničkog liječenja.

Prevalencija nozokomijalnih infekcija povezanih s primjenom različitih invazivnih tehnika izračunava se pomoću formule:

Broj nozokomijalnih infekcija tijekom određenog razdoblja x 1000 - ukupan broj dana korištenja invazivnog uređaja

Prema epidemiološkom nadzoru bolničkih infekcija Nacionalnog nadzora bolničkih infekcija (NNIS) u SAD-u (2002.), stopa prevalencije bolničkih infekcija u „mješovitim“ jedinicama intenzivne njege kliničkih bolnica, izračunata pomoću gornje formule, iznosi 5,6 za NIVL, 5,1 za infekcije mokraćnog sustava i 5,2 za angiogene infekcije povezane s kateterom na 1000 dana korištenja uređaja/postupka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nozološka struktura nozokomijalnih infekcija u intenzivnoj njezi

• Nozokomijalna pneumonija, uključujući onu povezanu s mehaničkom ventilacijom.
• Nozokomijalni traheobronhitis.
• Infekcije mokraćnog sustava.
• Angiogene infekcije.
• Intraabdominalne infekcije.
• Infekcije kirurškog mjesta.
• Infekcije mekog tkiva (celulitis, apscesi nakon injekcije, inficirane dekubituse).
• Nozokomijalni sinusitis.
• Nozokomijalni meningitis.
• Izvori nozokomijalnih infekcija kod pacijenata na jedinici intenzivnog liječenja.
• Endogeni izvor (~4/5) - pacijentova mikroflora, prisutna prije prijema i stečena u bolnici
  • koža, zubi, nazofarinks, paranazalni sinusi, orofarinks, gastrointestinalni trakt, genitourinarni sustav, alternativna žarišta infekcije.
• Egzogeni izvor (~1/5)
  • medicinsko osoblje, drugi pacijenti, medicinska oprema, instrumenti, predmeti za njegu, zrak, kontaminirani aerosoli i plinovi, nesterilni kateteri i šprice, voda i prehrambeni proizvodi.

Patogeni koji nastanjuju egzogene i endogene rezervoare nalaze se u dinamičkoj interakciji. Infekcija uzrokovana probojem patogena iz endogenog izvora kod jednog pacijenta može dovesti do izbijanja nozokomijalne infekcije na odjelu zbog unakrsne infekcije. Ovaj fenomen sastoji se od prijenosa patogena s jednog pacijenta na drugog kroz međurezervoar, koji čini medicinska oprema, predmeti za njegu, ruke i rukavice medicinskog osoblja. Literatura sadrži naznake o ulozi mobilnih telefona i fonendoskopa u širenju bolničke mikroflore.

Translokacija oportunističkih bakterija iz gastrointestinalnog trakta igra glavnu ulogu u patogenezi nozokomijalnih infekcija. Pod utjecajem kirurškog stresa, traume, hemodinamskih i metaboličkih poremećaja te drugih patoloških stanja razvija se crijevna ishemija, što dovodi do oštećenja enterocita i poremećaja njegovih motoričkih, sekretornih i barijernih funkcija. Dolazi do retrogradne kolonizacije gornjeg gastrointestinalnog trakta patogenim mikroorganizmima, kao i do translokacije bakterija i njihovih toksina u portalni i sistemski krvotok.

Polisistemska bakteriološka analiza u bolesnika na intenzivnoj njezi potvrdila je da dinamika kontaminacije trbušne šupljine, gastrointestinalnog trakta, krvotoka, mokraćnog sustava i plućnog tkiva ovisi o morfofunkcionalnoj insuficijenciji crijeva.

Razvoj nozokomijalne infekcije kod pacijenta na intenzivnoj njezi posljedica je neravnoteže između čimbenika agresije mikroorganizama (adhezivnost, virulencija, sposobnost stvaranja biofilmova, sustav „quorum sensinga“, indukcija citokinogeneze, oslobađanje endo- i egzotoksina) i čimbenika pacijentove antiinfektivne obrane (funkcionalna adekvatnost mehaničkih i fizioloških barijera, urođeni i stečeni imunitet).

Mikrobiološka struktura nozokomijalne infekcije na jedinicama intenzivne njege

• Gram-pozitivne bakterije
  • S. aureus,
  • CoNS,
  • enterokoke.
• Gram-negativne bakterije
  • Enterobakterije (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp.),
  • nefermentirajuće bakterije (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
  • anaerobi (Bacteroides spp, Clostridium difficile).
• Gljive
  • Candida spp.,
  • Aspergillus spp.
• Virusi
  • virusi hepatitisa B i C,
  • HIV-a,
  • virus gripe,
  • respiratorni sincicijski virus,
  • virus herpesa.
• Drugi mikroorganizmi
  • Legionella spp.,
  • M. tuberculosis,
  • Salmonella spp.

Više od 90% svih nozokomijalnih infekcija bakterijskog je podrijetla. Uzročnike nozokomijalnih infekcija karakterizira povećana otpornost na antimikrobne lijekove. Od 50 do 100% bolničkih sojeva stafilokoka otporno je na oksacilin i druge ß-laktame, enterokoki pokazuju visoku otpornost na ampicilin, gentamicin i cefalosporine, u stranoj literaturi postoje izvješća o sojevima otpornim na vankomicin, među predstavnicima porodice Enterobacteriaceae veliki je udio producenata beta-laktamaza proširenog spektra, nefermentirajući gram-negativni patogeni imaju najveći potencijal za razvoj otpornosti na antibiotike - većina sojeva neosjetljiva je na antipseudomonasne peniciline, cefalosporine, aminoglikozide, fluorokinolone, neki - na karbapeneme. Mikrobna struktura i otpornost patogena koji uzrokuju nozokomijalne infekcije na antibiotike varira ovisno o profilu bolnice, mikrobnom profilu određenog odjela i bolnice u cjelini, stoga je potrebno provoditi lokalni mikrobiološki monitoring.

Prilikom liječenja nozokomijalnih infekcija treba razlikovati empirijsku i etiotropnu terapiju.

Izbor lijekova za empirijsku terapiju složen je zadatak, budući da ovisi o otpornosti mikroorganizama na antibiotike u određenoj medicinskoj ustanovi, kao i o prisutnosti istodobnih bolesti, mono- ili polimikrobnoj etiologiji infekcije i njezinoj lokalizaciji. Utvrđeno je da neadekvatan izbor empirijskog režima antimikrobne terapije povećava smrtnost kod pacijenata s nozokomijalnom infekcijom za više od 4 puta (RR - 4,8, 95% CI - 2,8-8,0, p <0,001). Naprotiv, adekvatna početna antimikrobna terapija ima zaštitni učinak (RR - 0,27, 95% CI - 0,17-0,42, p <0,001). Potrebno je naglasiti nesumnjivu važnost mikrobiološke ekspresne analize s bojenjem kliničkog materijala dobivenog prije imenovanja ili promjene režima antibakterijske terapije. Ova metoda omogućuje brzo dobivanje informacija o sumnjivom patogenu i diferencirano planiranje antibakterijske terapije već u ranoj fazi.

Na temelju rezultata proučavanja spektra uzročnika glavnih bolničkih infekcija i njihove osjetljivosti na antimikrobne lijekove, moguće je predložiti sheme empirijske antibakterijske terapije za bolničke infektivne komplikacije na jedinicama intenzivnog liječenja.

Sheme empirijske antibakterijske terapije za nozokomijalne infekcije na jedinicama intenzivnog liječenja

Lokalizacija	Rezultat bojenja po Gramu	Glavni patogeni	Lijekovi izbora
Nozokomijalna pneumonija	+	S. aureus	Vankomicin linezolid
	-	A. baumannii K. pneumoniae P. aeruginosa	Karbapenemi Cefepim + amikacin Cefolerazon/sulbaktam ± amikacin
Intraabdominalne infekcije	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomicin linezolid
		A. baumann P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli	Karbapenemi Cefepim + amikacin Cefolerazon/sulbaktam + amikacin
Infekcije rana	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomicin linezolid
	-	P. aeruginosa K. pneumoniae	Karbapenemi ± aminoglikozidi (amikacin) Cefepim + amikacin Cefolerazon/sulbaktam
Angiogene infekcije	+	S. aureus	Vankomicin linezolid
Infekcije mokraćnog sustava	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomicin linezolid
	-	K. pneumoniae P. aeruginosa	Fluorokinoloni** Karbapenemi Cefepim Cefolerazon/sulbaktam
	Nije obojano	Candida spp.	Flukonazol

• * Ako se sumnja na miješanu aerobno-anaerobnu floru, preporučljivo je u početne antibakterijske terapijske režime uključiti lijekove s antianaerobnim djelovanjem (koji nemaju vlastito antianaerobno djelovanje).
• ** Levofloksacin, moksifloksacin, ofloksacin.

Za ciljanu terapiju bolničkih infekcija s utvrđenom etiologijom razvijeni su sljedeći režimi antimikrobne terapije

Etiotropna terapija bolničkih infekcijskih komplikacija

A. baumannii	Imipenem	0,5 g 4 puta dnevno
	Meropenem	0,5 g 4 puta dnevno
	Cefoperazon/sulbaktam	4 g 2 puta dnevno
	Ampicilin/sulbaktam	1,5 g 3-4 puta dnevno
R. aeruginosa	Imipenem	1 g 3 puta dnevno
	Meropenem	1 g 3 puta dnevno
	Cefepim ± amikacin	2 g 3 puta dnevno 15 mg/kg dnevno
	Ceftazidim + amikacin	2 g 3 puta dnevno 15 mg/kg dnevno
K. pneumoniae	Imipenem	0,5 g 4 puta dnevno
	Cefepim	2 g 2 puta dnevno
	Cefoperazon/sulbaktam	4 g 2 puta dnevno
	Amikacin	15 mg/kg dnevno
E. coli, P. mirabilis	Ciprofloksacin	0,4-0,6 g 2 puta dnevno
	Amikacin	15 mg/kg dnevno
	Imipenem	0,5 g 3-4 puta dnevno
	Cefoperazon/sulbaktam	4 g 2 puta dnevno
Enterobacter spp.	Imipenem	0,5 g 3-4 puta dnevno
	Ciprofloksacin	0,4-0,6 g 2 puta dnevno
Candida spp.	Flukonazol	6-12 mg/kg dnevno
	Amfotericin B	0,6-1 mg/kg dnevno

Čimbenici rizika za razvoj nozokomijalnih infekcija na jedinicama intenzivne njege

Težina osnovne bolesti, multipla skleroza, loša prehrana, starija dob, imunosupresija.

Primjena invazivnih metoda liječenja i dijagnostike (endotrahealna intubacija i umjetna ventilacija, stvaranje trajnog vaskularnog pristupa, dugotrajna drenaža mjehura, praćenje intrakranijalnog tlaka).

Prenapučeni odjeli, nedostatak osoblja, prisutnost „živih rezervoara“ infekcije.

Angiogena infekcija

Sljedeće bolesti spadaju u ovu kategoriju:

• infektivne komplikacije povezane s dugotrajnom vaskularnom kateterizacijom i infuzijskom terapijom,
• infektivne komplikacije povezane s implantacijom stranog tijela u kardiovaskularni sustav,
• nozokomijalni endokarditis,
• inficirana flebotromboza.

Dokazano je da infekcija i sepsa puno češće prate rutinske postupke koje izvode anesteziolozi i intenzivisti (kateterizacija centralnih i perifernih vena i arterija) nego implantacija dugotrajnih intravaskularnih uređaja.

Za pravovremenu dijagnozu infekcija povezanih s kateterom, kožu u području katetera treba svakodnevno pregledavati i palpirati (naravno, poštujući pravila asepse).

Dijagnostički klinički i laboratorijski kriteriji za angiogene infektivne komplikacije:

• prisutnost SIRS-a,
• lokalizacija izvora infekcije u vaskularnom koritu u odsutnosti ekstravaskularnih žarišta,
• bakterijemija utvrđena u barem jednom od dinamički provedenih mikrobioloških testova krvi.

Ako se sumnja na angiogenu infekciju povezanu s kateterom, koriste se dodatni kriteriji

• Identitet hemokulture i mikroflore izolirane s distalnog kraja inficiranog katetera.
• Rast >15 CFU korištenjem semikvantitativnog testa kolonizacije katetera.
• Kvantitativni omjer kontaminacije uzoraka krvi dobivenih putem katetera i iz periferne vene bio je >5. Za dijagnosticiranje bakterijemije uzeta su dva uzorka krvi iz intaktnih perifernih vena u razmaku od 30 minuta.

Uzorak krvi se ne uzima iz katetera, osim u slučajevima kada postoji sumnja na infekciju povezanu s kateterom. Krv se uzima prije propisivanja antimikrobnih sredstava. Ako se već primjenjuje antibakterijska terapija, krv se uzima prije sljedeće primjene (uzimanja) lijeka.

Glavni mehanizmi razvoja angiogenih infekcija povezanih s kateterom

• kolonizacija vanjske površine katetera s naknadnom migracijom iz prostora između katetera i kože na unutarnji (intravaskularni) kraj katetera,
• kolonizacija konektora s naknadnom migracijom duž unutarnje površine katetera.

Vodećim elementom u patogenezi infekcije katetera, implantata i proteza smatra se stvaranje bakterijskih biofilmova. Među klinički značajnim bakterijama, sposobnost stvaranja biofilmova utvrđena je za predstavnike porodice Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. i Haemophilus spp.

Uzročnici angiogene infekcije S. aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. coli, K. pneumoniae, gljivice.

Trenutno, koagulaza-negativni stafilokoki uzrokuju do četvrtine svih angiogenih infekcija, dok su se u prošlosti ti mikroorganizmi smatrali samo kontaminantima. To nije samo mikrobiološki fenomen ili posljedica loše asepse. Ovaj saprofit je uspio pokazati svoju patogenost samo u uvjetima sve gore imunodepresije karakteristične za moderni život i rastućih ekoloških posljedica široke upotrebe antibiotika.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nozokomijalne infekcije mokraćnog sustava

Izvori i putevi infekcije mokraćnog sustava

• mikroflora ruku medicinskog osoblja i periuretralne zone pacijenta - kontaminacija tijekom kateterizacije,
• proliferacija bakterija između vanjske stijenke katetera i sluznice uretre - "vanjska infekcija"
• kontaminacija drenažne vrećice s naknadnim refluksom sadržaja - intraluminalna infekcija,
• hematogena infekcija.

Do 80% svih bolničkih infekcija mokraćnog sustava povezano je s korištenjem urinarnih katetera i instrumentalnih intervencija na mokraćnom sustavu. Najčešći uzroci prodiranja bakterija u mjehur kod pacijenata s uretralnim kateterom

• nepoštivanje aseptičnih pravila prilikom postavljanja katetera,
• odvajanje katetera i drenažne cijevi,
• kontaminacija tijekom ispiranja mjehura,
• kolonizacija drenažne vrećice i retrogradni tok kontaminiranog urina u mjehur.

Dijagnostički kriteriji za nozokomijalnu infekciju mokraćnog sustava

• vrućica >38 °C, leukocitoza, proteinurija, cilindrurija, bubrežna disfunkcija,
• leukociturija ili piurija (>10 leukocita u 1 mm ³ ),
• izolacija patogena tijekom kvantitativne mikrobiološke pretrage urina u titru >10 ⁵ CFU/ml.

Urin se dobiva kateterizacijom mjehura sterilnim uretralnim kateterom uz poštivanje aseptičnih pravila i odmah se šalje u mikrobiološki laboratorij.

Ovim dijagnostičkim pristupom, infekcije mokraćnog sustava zabilježene su kod 3,7% pacijenata na intenzivnoj njezi.

Uzročnici bolničkih infekcija mokraćnog sustava: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., gljivice Candida.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakterijski lijekovi za liječenje bolničkih infekcija mokraćnog sustava

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Akutni nekomplicirani cistitis

• oralni fluorokinoloni (levofloksacin, pefloksacin, ofloksacin, ciprofloksacin),
• fosfomicin, trometamol

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pijelonefritis kod pacijenata na intenzivnoj njezi

• ceftazidim,
• cefoperazon,
• cefepim,
• karbapenemi,
• intravenski fluorokinoloni.

Trajanje liječenja je najmanje 14 dana uz obaveznu bakteriološku kontrolu.

Nozokomijalne infekcije mjesta kirurškog zahvata

Ova skupina infekcija, koja čini 15-25% svih bolničkih infekcija, uključuje infekcije kirurških, opeklinskih i traumatskih rana. Učestalost njihovog razvoja ovisi o vrsti kirurškog zahvata: čiste rane - 1,5-6,9%, uvjetno čiste - 7,8-11,7%, kontaminirane - 12,9-17%, "prljave" - 10-40%.

Vodeći uzročnik nozokomijalne infekcije rane ostaje S. aureus, CoNS najčešće uzrokuju posttransplantacijske infekcije, E. coli i drugi predstavnici porodice Enterobacteriaceae dominantni su patogeni u abdominalnoj kirurgiji i infekcijama u opstetriciji i ginekologiji.

Nozokomijalne intraabdominalne infekcije

Razlikuju se sljedeće infekcije:

• postoperativni sekundarni peritonitis,
• tercijarni peritonitis,
• poremećaji mezenterične cirkulacije (ishemija/infarkt),
• akalkulozni kolecistitis,
• inficirana nekroza gušterače,
• perforacije gastrointestinalnog trakta (čirevi, tumori),
• pseudomembranski kolitis povezan s antibioticima.

U mikrobiološkoj strukturi nozokomijalnih intraabdominalnih zaraznih komplikacija prevladavaju gram-negativni mikroorganizmi (63,8%), od kojih se najčešće izoliraju Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos i E. coli (ne 10,6%). Gram-pozitivna mikroflora zastupljena je različitim sojevima Enterococcus spp. (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (80% izoliranih zlatnih stafilokoka otporno je na oksacilin). Etiološka struktura nozokomijalnih intraabdominalnih infekcija dokazuje njihovu tipičnu bolničku prirodu. Prevladavaju bolnički uzročnici, dok kod izvanbolnički stečenih intraabdominalnih infekcija najznačajniju etiološku ulogu imaju Escherichia, Proteus i Bacteroides.

Lijekovi za liječenje pseudomembranskog kolitisa uzrokovanog C. difficile

• metronidazol (oralno),
• vankomicin (oralni)

Prevencija bolničkih infekcija

Visokokvalitetni programi prevencije nozokomijalnih infekcija utemeljeni na dokazima mogu smanjiti njihovu učestalost, duljinu boravka u bolnici i troškove liječenja. Udio nozokomijalnih infekcija koje se mogu spriječiti mjerama kontrole infekcija iznosi 20 do 40%. Mjerama kontrole infekcija treba dati prioritet u financiranju.

Moraju se poštovati sljedeća načela:

• osposobljavanje osoblja,
• epidemiološki nadzor,
• prekid mehanizama prijenosa infekcije,
• uklanjanje čimbenika koji potiskuju pacijentovu antiinfektivnu obranu (egzogenih i endogenih).

Prevencija nozokomijalnih infekcija

Faktori rizika za bolničku infekciju	Preventivne mjere
Prenapučenost odjela, koncentracija pacijenata s infekcijama na jedinicama intenzivne njege, nedostatak prostora i osoblja	Izolacija pacijenata s nenadne bolesti, stvaranje odvojenih stanica za njegu Strogo pridržavanje pravila antiseptičke higijene ruku Korištenje sterilnih rukavica Korištenje visoko učinkovitih antiseptika Poželjno korištenje jednokratnog potrošnog materijala Visokokvalitetna sterilizacija i dezinfekcija
Selekcija visokorezistentnih sojeva patogena u uvjetima široke upotrebe antimikrobnih lijekova (selektivni pritisak antibiotika)	Uspostavljanje službe za kontrolu infekcija u bolnici (kliničari + ljekarne + financijski odgovorne osobe) Razvoj protokola i obrazaca u bolnici Pažljivo lokalno mikrobiološko praćenje Osiguravanje adekvatne početne terapije za teške infekcije (deeskalirajuća empirijska terapija) Adekvatno doziranje antibiotika, ako je potrebno - praćenje koncentracija u plazmi Poštivanje vremena antibakterijske terapije Isključivanje neučinkovitih lijekova Rotacija antibiotika
SKN, translokacija mikroba i njihovih toksina u kritično bolesnih pacijenata	Selektivna dekontaminacija gastrointestinalnog trakta u bolesnika s visokim rizikom od razvoja NI Indikacije: rašireni peritonitis, teška sepsa i multipla mijelopatija (bilo koje etiologije), nekroza gušterače, transplantacija jetre
Visoka vjerojatnost prodora gljivične mikroflore iz endogenih ekotopa kod pacijenata u kritičnim stanjima	Prevencija sistemske kandidijaze Indikacije nekroza gušterače i kirurški zahvati na gušterači, perforacija debelog crijeva, gastrointestinalni anastomozni neuspjeh, postsplenektomijski sindrom, produljena (>7 dana) mehanička ventilacija, produljena parenteralna prehrana, PON, imunosupresivna stanja (osobito produljena terapija glukokortikoidima)
Trahealna intubacija i umjetna ventilacija	Kontinuirana aspiracija iz subglotičnog prostora Polusjedeći položaj u krevetu Sprječavanje prekomjerne distenzije želuca Ograničenje profilakse stresnog ulkusa antacidima Liječenje usne šupljine klorheksidinom Korištenje tehnika za sprječavanje spontane ekstubacije, pridržavanje pravila za provođenje reintubacije Ograničenje upotrebe mišićnih relaksanasa i depresora CNS-a Ograničenje indikacija za nazotrahealnu intubaciju (rizik od sinusitisa) "Rana" traheostomija izvedena u sterilnim uvjetima Korištenje zatvorenih aspiracijskih sustava Pravovremeno uklanjanje kondenzata u krugu Korištenje bakterijskih filtera
	Vaskularna kateterizacija strogo prema indikacijama i poštivanje uvjeta kateterizacije. Poštivanje mjera opreza prilikom ugradnje katetera (sterilne rukavice, ogrtač, maska, prekrivanje sterilnim platnom). Osiguravanje maksimalne sterilnosti na mjestu kateterizacije. Korištenje modernih antiseptika s dokazanom učinkovitošću za tretiranje ruku medicinskog osoblja, kože pacijenta, injekcijskih otvora. Pažljiva njega mjesta uvođenja katetera (adekvatna obrada kože, sprječavanje nakupljanja vlage, sterilni zavoj - gaza ili prozirna polupropusna naljepnica, svakodnevna palpacija mjesta kateterizacije ili promatranje kroz prozirnu naljepnicu). Neposredna promjena infuzijskih sustava nakon transfuzije krvnih komponenti i masnih emulzija.
	Kontrola kvalitete infuzijskog medija Ako nema znakova infekcije, nemojte rutinski mijenjati centralni venski kateter Ako se razvije infekcija, nemojte mijenjati kateter preko vodilice (promijenite mjesto kateterizacije) Potkožno tuneliranje katetera u bolesnika iz visoke skupine Zamijenite katetere instalirane u hitnim slučajevima bez potpunog poštivanja pravila asepse i antisepse odmah nakon stabilizacije hemodinamike bolesnika, ali najkasnije u roku od 48 sati
Urinarni kateteri	Obuka osoblja u tehnikama kateterizacije Kateterizacija mokraćnog mjehura samo za stroge indikacije Strogo pridržavanje pravila asepse i antisepse tijekom kateterizacije Povremena kateterizacija Korištenje zatvorenih drenažnih sustava Osiguravanje slobodnog protoka urina Pravovremena zamjena katetera Odbijanje rutinskog ispiranja drenažnog sustava i mokraćnog mjehura
	Prije nanošenja antiseptika, kirurško mjesto treba očistiti deterdžentom. Za pripremu kože kirurškog mjesta treba koristiti antiseptike s dokazanom učinkovitošću. Razinu glukoze treba adekvatno kontrolirati kod svih pacijenata s dijabetesom, posebno izbjegavajući hiperglikemiju u perioperativnom razdoblju. Perioperativnu antibakterijsku profilaksu treba propisivati samo kada je indicirano, uzimajući u obzir rizik od razvoja infektivnih komplikacija, a lijek za njegovu upotrebu treba odabrati na temelju njegove aktivnosti protiv najčešćih uzročnika infekcija kirurškog mjesta u specifičnim postupcima i na temelju objavljenih preporuka. Kirurški aspekti sprječavanja infekcija kirurškog mjesta učinkovita hemostaza, sprječavanje hipotermije,
Kirurške intervencije	Priprema operacijske sale Opremanje sustavima ventilacije s pozitivnim tlakom dovoljnog kapaciteta Filtracija zraka Održavanje optimalne mikroklime (temperatura 18-24 C, vlažnost 50-55%) Zatvorena vrata i prozori Razumno ograničenje broja osoblja Ljepljive prostirke na ulazu u operacijsku salu i ultraljubičasto zračenje ne smiju se koristiti kako bi se spriječile infekcije u kirurškom području Priprema operacijske sale i anesteziološkog tima Obavezno je kirurško odijelo, maska i pokrivalo za glavu koji u potpunosti prekrivaju kosu Pridržavanje pravila higijene ruku, suzdržavanje od korištenja četkica i spužvi prije svake operacije Korištenje visokokvalitetnih sterilnih rukavica Korištenje dva para rukavica za više intervencija (ortopedske operacije, sternotomija) Suspendiranje osoblja sa znakovima općih zaraznih bolesti i zaraznih kožnih lezija s posla Priprema pacijenta Kad god je to moguće, potrebno je identificirati i liječiti sve infekcije osim područja intervencije, lokalizacije Ne uklanjati dlake s kirurškog polja osim ako mogu ometati operaciju Ako je potrebno, ukloniti dlake neposredno prije Za uklanjanje uklanjanje dlaka treba obaviti škarama i depilatorima, a ne britvicama.
Intravaskularni/intrakardijalni kateteri i implantati	Obuka osoblja o pravilima rada s kateterima, uređajima i brizi za njih, periodična procjena znanja o pravilima asepse i antisepse, vještinama kateterizacije i brizi za kateter
	pažljivo rukovanje tkivima, uklanjanje neživotnih tkiva, odgovarajuća upotreba drenova i materijala za šivanje , uklanjanje malih šupljina, pravilna njega kirurške rane

Organizacijske i sanitarno-higijenske mjere potrebne za sprječavanje različitih vrsta nozokomijalnih infekcija:

• moderna arhitektonska i tehnička rješenja,
• epidemiološki nadzor (ili praćenje) nozokomijalnih infekcija,
• izolacija pacijenata s gnojno-septičkim komplikacijama,
• provedba načela minimalnog broja pacijenata po medicinskoj sestri,
• skraćivanje preoperativnog razdoblja,
• izrada saveznih i lokalnih protokola i obrazaca,
• upotreba visoko učinkovitih antiseptika (ili antiseptika s dokazanom učinkovitošću),
• strogo pridržavanje pravila higijene ruku od strane medicinskog osoblja,
• provođenje visokokvalitetne sterilizacije i dezinfekcije,
• osposobljavanje osoblja o pravilima rada s invazivnim uređajima i instrumentima, periodična procjena znanja o pravilima asepse i antisepse, vještinama kateterizacije i njege katetera,
• uklanjanje invazivnih uređaja odmah nakon što nestanu kliničke indikacije za njihovu upotrebu,
• korištenje invazivnih uređaja s antimikrobnim i biofilm-inhibirajućim premazima.