Omfalitis pupka: kataralni, gnojni, flegmonozni, nekrotični

Omfalitis je upalni proces područja pupčane vrpce i okolnih tkiva, koji je češći kod novorođenčadi. Struktura kože i potkožnog tkiva kod dojenčadi je takva da se upalni proces vrlo brzo širi. Stoga je rizik od komplikacija s omfalitisom vrlo visok, što dokazuje potrebu poznavanja prvih simptoma i manifestacija ove patologije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Statistike pokazuju da danas postoji 2 do 7 slučajeva omfalitisa na 100 novorođenčadi. To je vrlo visoka prevalencija, s obzirom na posljedice. Prosječna dob pojave simptoma ovisi o gestacijskoj dobi: 3-5 dana za prijevremeno rođene bebe; 5-9 dana za donošenu novorođenčad. Učestalost komplikacija ovisi o početku liječenja, a što se kasnije započne s liječenjem, to se više povećava rizik od smrti, a to može biti u satima, a ne danima.

[ 4 ], [ 5 ]

Uzroci omfalitis

Pupčana vrpca ima vitalnu funkciju kada je dijete u maternici. Pupčana vrpca sadrži dvije arterije i venu, koje su glavne žile koje djetetu opskrbljuju kisikom i uklanjaju ugljikov dioksid. Nakon rođenja, pluća preuzimaju tu funkciju, pa se pupčana vrpca podvezuje i uništava. Pupčana vrpca sastoji se od dvije arterije i jedne vene, obavijenih sluzavim vezivnim tkivom i tankom sluznicom. Obično nakon rođenja, upala na proksimalnom kraju pupčane vrpce dovodi do odvajanja pupčane vrpce od kože. Ovaj prirodni proces prati bjelkasti sluzavi iscjedak, koji može biti prisutan u normalnim uvjetima.

Važno je shvatiti da je pupak izravna ulazna vrata u trbušnu šupljinu, pa svaka infekcija tkiva može dovesti do brzog širenja infekcije duboko unutra. Nakon rođenja, na pupak se stavlja stezaljka, koja s vremenom otpada, ostavljajući suh i čist pupak. U normalnim uvjetima, pupak otpada između petog i petnaestog dana nakon rođenja djeteta. Nakon tog razdoblja, mjesto pupka treba biti suho, čisto i ne smije krvariti.

Pupčana vrpca je prikladan "medij za uzgoj" za rast i razmnožavanje bakterija, jer sadrži živo tkivo koje se lako može inficirati. Dakle, uzroci omfalitisa su mikroorganizmi koji ulaze u kožu pupka i dublja tkiva te uzrokuju upalni proces. Infekcija se može proširiti na pupčane krvne žile, limfne žile trbušne stijenke i krvne žile okolnih tkiva.

Nekoliko bakterijskih vrsta identificirano je kao najčešći uzročnici ove upale. Jedna vrsta ili kombinacija aerobnih i anaerobnih mikrobnih vrsta može uzrokovati omfalitis.

Aerobni organizmi uključuju: Staphylococcus aureus (najčešći), streptokok skupine A, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Anaerobne vrste uzrokuju otprilike 30% slučajeva omfalitisa: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Patogeneza promjena kod omfalitisa je da bakterije privlače polimorfonuklearne leukocite na pupčanu vrpcu kao prirodni obrambeni mehanizam tijela. Izvori potencijalno patogenih bakterija koje koloniziraju pupčanu vrpcu su majčin rodni kanal i različiti lokalni bakterijski izvori na mjestu rođenja. Kada leukociti prvi reagiraju na izvor infekcije, tada se aktiviraju monociti i limfociti koji nadopunjuju upalni odgovor. Oslobađaju se različiti citokini i biološki aktivne tvari, što dovodi do infiltracije kože i mekih tkiva oko pupka. Tako nastaju lokalne upalne promjene. Proces se vrlo brzo širi ne samo na duboka tkiva, već i na potkožno tkivo, što dodatno podržava proces uništavanja tih tkiva. Dolazi do infiltracije neutrofila, koju karakteriziraju izražene eksudativne manifestacije i stvaranje gnojnog procesa. Ako se dijete ne liječi, stvaraju se žarišta nekroze, a mikroorganizam može prodrijeti u krv i uzrokovati sepsu.

Postoji nešto poput "omfalitisa iz krpe za pranje". Što je to? Kada mikroorganizmi dospijevaju na tkivo pupka dok zacjeljuje, uzrokuju upalu. Ovaj koncept implicira da kod nekih beba izvor omfalitisa može biti nepravilna njega pupka kod kuće ili nepravilne higijenske mjere. To uključuje trljanje nezacijeljenog pupka krpom za pranje, tretiranje pupčanog panja antiseptičkim otopinama, maceraciju pupka pelenom i druge čimbenike koji dovode do egzogene infekcije površine rane nezacijeljenog pupka. Stoga je glavni čimbenik u razvoju omfalitisa nepravilna postnatalna njega pupka. Način njege pupčane vrpce nakon rođenja utječe i na bakterijsku kolonizaciju i na vrijeme odvajanja pupka. Uobičajeni čimbenici rizika za razvoj neonatalnog omfalitisa uključuju neplanirani kućni porod, nisku porođajnu težinu, produljeno pucanje vodenjaka, kateterizaciju pupčane vrpce i korioamnionitis. Čimbenici rizika također uključuju imunodeficijencija kod novorođenčadi; genetski defekti povezani s kontraktilnim proteinima tijekom poroda; sindrom nedostatka adhezije leukocita i defekt pokretljivosti neutrofila. Ako majka ima kronične ili akutne upalne bolesti genitalija, ovi mikroorganizmi koloniziraju djetetovu kožu i potom mogu biti etiološki faktor omfalitisa.

[ 10 ], [ 11 ]

Simptomi omfalitis

Simptomi omfalitisa mogu se akutno razviti kod donošenih beba, dok kod prijevremeno rođenih beba prvi znakovi mogu biti latentni zbog nerazvijene temperaturne reakcije.

Kliničke značajke omfalitisa razlikuju se po težini kod djece različite dobi. Prvi znakovi omfalitisa kod novorođenčadi su pojava poteškoća s hranjenjem, a zatim dijete postaje sve razdražljivije, letargičnije ili pospanije, kada se infekcija već proširila. Uz to, pojavljuju se znakovi lokalizirane infekcije: prisutnost neugodnog mirisa gnoja iz pupčane vrpce; crvenilo kože oko pupka, oticanje kože na tom području. Iscjedak iz pupka može biti proziran, ali ako se pojavi neko vrijeme nakon što je pupak počeo zacjeljivati, onda bi i to trebalo biti alarmantno. Temperaturna reakcija kod novorođenčadi se ne razvija često, ali kako se intoksikacija povećava na pozadini širenja infekcije duboko u tkiva pupka, može se povećati i tjelesna temperatura djeteta. Svaka promjena boje kože oko pupka može se smatrati jednim od opasnih simptoma koji mogu signalizirati upalu.

Akutni omfalitis kod starije djece je rjeđi, budući da ne postoji izravni ulaz za infekciju. Međutim, kod djece s imunodeficijencijama, na pozadini infekcije rane ili oštećenja kože na ovom području, može se pojaviti upalni proces pupka. Tada su simptomi izraženiji: intoksikacija; bol u području pupka, na koju dijete ukazuje; hipertermija.

Omfalitis kod odraslih obično je povezan s nedovoljnom higijenom i produbljivanjem pupčane vrpce u duboke slojeve potkožnog tkiva uzrokovanog pretilošću. Često je upala piercinga pupka posljedica razvoja omfalitisa kod odraslih kasnije. U početku se javljaju karakteristične promjene na koži koje se javljaju nakon oštećenja pupčane vrpce ili tjedan dana kasnije. Tijekom tog razdoblja, rana u pupku tek počinje zacjeljivati, kada se pojavljuju iscjedak i neugodan miris. Kada se nekrotično tkivo već pojavi oko pupčanog prstena, koža postaje tamnija i može izgledati kao jak udarac ili modrica. Tada se mogu pojaviti čirevi, a bol se pojačava. Omfalitis kod odraslih rijetko dovodi do komplikacija, jer odrasli traže pomoć u početnim fazama. Omfalitis kod novorođenčadi smatra se opasnijim, jer ga je teže dijagnosticirati, a upalni proces se širi munjevito brzo.

Ovisno o stupnju širenja zaraznog procesa, postoje neke vrste omfalitisa. Jednostavni omfalitis karakteriziraju početne manifestacije bez ozbiljnih komplikacija. To je obično prvi dan bolesti, kada proces zahvaća samo područje kože oko pupka. Kataralni omfalitis razvija se kada su koža i potkožno tkivo oštećeni na početku bolesti. U ovom slučaju mogu se pojaviti početne manifestacije edema, crvenila kože i sluzavog iscjetka iz pupka prozirne prirode. Serozni omfalitis je oslobađanje sluzavog sadržaja serozne prirode iz pupka, što se može dogoditi i u normalnim uvjetima. S velikim brojem mikroba u žarištu upale, mobilizira se ogroman broj neutrofilnih leukocita, što je popraćeno njihovom smrću i oslobađanjem gnoja. Dakle, kataralni proces može brzo prijeći u gnojni omfalitis. To je popraćeno pojavom neugodnog mirisa iz upaljenih tkiva i zelenog ili žutog iscjetka.

Ako se proces proširi na dublje slojeve kože i tkiva, razvija se flegmonozni omfalitis. Flegmonozni omfalitis uzrokovan je proizvodnjom faktora (od strane jednog ili više mikroorganizama) koji izravno dovode do smrti stanica tkiva, razgradnje staničnih membrana bakterijskim enzimima. Toksini proizvedeni u anaerobnom okruženju nekrotičnog tkiva omogućuju organizmima brzo širenje kroz tkivne ravnine. To dovodi do uništavanja mišića i vezivnog tkiva, što omogućuje organizmima da nastave rasti i povećavaju proizvodnju toksina. Zbog progresivnog dubokog uništavanja tkiva, takve infekcije mogu biti fatalne ako se brzo ne liječe. Osim toga, povećanje lokalnog edema dovodi do kompresije mišića unutar njihove fascije, što može dovesti do ishemijske mišićne nekroze i razvoja nekrotičnog omfalitisa. Ovo je završna faza akutnog omfalitisa, koja je kod novorođenčadi povezana s visokim rizikom od smrti.

Komplikacije i posljedice

Posljedice i komplikacije omfalitisa mogu se pojaviti kada bakterije koloniziraju pupčanu vrpcu i izravno dođu u krvotok. Najčešće komplikacije su širenje infekcije koja zahvaća zdrava tkiva. Tako se razvijaju nekrotični fasciitis, apsces, flegmon i peritonitis.

Nekrotizirajući fasciitis se brzo širi i može biti fatalan. Prvi znakovi mogu uključivati oticanje i crvenilo kože oko infekcije, kao i napetost kože te njezinu oštru bol i krepitus pri dodiru. Peritonitis se razvija kada su u proces uključene krvne žile, jer je pupčana vena izravan put do peritoneuma. Dakle, mikroorganizmi s kože ulaze u peritoneum i tamo uzrokuju upalu.

Bilo kakve komplikacije omfalitisa uvelike povećavaju rizik od smrtnosti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dijagnostika omfalitis

Dijagnoza omfalitisa treba biti rana, tada će učinak liječenja biti brz, a komplikacije će se razviti s manjom vjerojatnošću. Ako postoji bilo kakav sumnjiv iscjedak iz pupka ili promjena boje kože, tada je potrebno konzultirati liječnika. Vizualni pregled je važan, jer je moguće utvrditi boju kože, prirodu iscjetka, njegov miris. Potrebno je razjasniti kako je pupčana rana zacijelila, ako se radi o novorođenčetu. Kod starije djece potrebno je razjasniti je li došlo do ozljede ovog područja.

Pretrage koje su potrebne kod sumnje na omfalitis su kompletna krvna slika. Promjene u obliku neutrofilije ili neutropenije ukazuju na akutnu infekciju. Ponekad, s progresivnim pogoršanjem stanja na pozadini omfalitisa, mora se isključiti sepsa. Za to se proučavaju širi pokazatelji - omjer broja nezrelih neutrofila i zrelih, koji prelazi 0,2 u slučaju sistemske bakterijske infekcije, a može se javiti i trombocitopenija.

Drugi nespecifični laboratorijski testovi koji se mogu koristiti za procjenu težine upalnog procesa kod omfalitisa uključuju: neutrofil CD64, prokalcitonin, C-reaktivni protein i brzinu sedimentacije eritrocita.

Potvrdni dijagnostički kriteriji za sepsu i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije su: razmaz periferne krvi, fibrinogen, D-dimer, protrombinsko vrijeme i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme. Za izolaciju i identifikaciju mikroorganizama u omfalitisu koriste se razmazi iz pupčanog iscjetka i hemokultura.

Instrumentalna dijagnostika uključuje: ultrazvučnu dijagnostiku abdomena za otkrivanje prisutnosti peritonitisa. Ultrazvuk i CT pokazuju anatomske abnormalnosti, fascijalna zadebljanja i tekućinu u tkivima.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika omfalitisa treba se provoditi prvenstveno s normalnim seroznim procesom, koji se može pojaviti uz normalno zacjeljivanje pupka. U normalnim uvjetima može doći do nakupljanja tekućine u području pupka između pupčane vrpce i trbušne stijenke. To se može manifestirati kao serozni iscjedak nakon što pupak otpadne. Ali ako nema crvenila ili sistemskih reakcija, onda se ne radi o omfalitisu.

Odgođena epitelizacija pupka može ostaviti mutno sivo-ružičasti granulom koji izlučuje tekućinu. Takav granulom mora se razlikovati od apscesa.

Također je potrebno razlikovati omfalitis i pupčanu fistulu. Umbilikalna fistula može nastati kada infekcija iz trbušne šupljine kroz podatno mjesto - pupak - počne dospjevati na kožu. U tom slučaju sam pupčani otvor nije uključen u proces upale. Kod omfalitisa prvenstveno dolazi do upale mekih tkiva oko pupka, što se odmah može vidjeti.

Liječenje omfalitis

Liječenje omfalitisa uvijek se provodi u bolnici. Ako je dijete nedonoščad ili novorođenče, možda će biti potrebno liječiti ga na intenzivnoj njezi.

Cilj liječenja omfalitisa je eliminacija bakterijskih patogena i ispravljanje povezanih simptoma uz sprječavanje komplikacija. Brza i adekvatna primjena antimikrobnih lijekova je neophodna. Antibiotici su obvezni kod omfalitisa; ponekad je potrebno koristiti čak dva lijeka istovremeno. Rezultati testova osjetljivosti trebali bi odrediti izbor antibiotika. Preporučuje se kombinacija ampioksa, oksacilina, meticilina i gentamicina s metronidazolom za anaerobe. Kratkotrajno liječenje tijekom 7 dana prikladno je u nekompliciranim slučajevima, a u složenijim slučajevima s razvojem komplikacija potrebno je 10-14 dana parenteralne primjene. U slučaju komplikacija poput hipotenzije, diseminirane intravaskularne koagulacije i respiratornog zatajenja preporučuje se primjena intravaskularnih tekućina i transfuzija krvi ili plazme.

Empirijska antimikrobna terapija treba biti sveobuhvatna i treba obuhvatiti sve moguće patogene u kontekstu kliničke situacije. Lijekovi koji se mogu koristiti uključuju:

1. Ampicilin je penicilin širokog spektra. Sprječava sintezu stanične stijenke bakterija tijekom aktivne replikacije, uzrokujući baktericidno djelovanje protiv osjetljivih organizama. Baktericidan je protiv organizama poput Listeria, nekih stafilokoka, nekih sojeva Haemophilus influenzae i meningokoka. Doziranje za intramuskularnu i intravensku primjenu je 45 miligrama po kilogramu. Lijek treba podijeliti u tri doze. Nuspojave uključuju disfunkciju jetre i proljev. Mjere opreza: Ne koristiti ako postoji obiteljska anamneza alergije na penicilin.
2. Oksacilin je antistafilokokni penicilin koji djeluje specifično na ovaj patogen. Baktericidni antibiotik koji inhibira sintezu stanične stijenke. Koristi se za liječenje infekcija uzrokovanih stafilokokima koji proizvode penicilinazu. Može se koristiti za početak terapije ako se sumnja na stafilokoknu infekciju. Doziranje je 50 miligrama po kilogramu. Nuspojave uključuju oštećenje vida, alergijski osip i crijevnu disfunkciju.
3. Netilmicin je aminoglikozidni antibiotik koji djeluje protiv gram-negativnih bakterija. Doza lijeka za intravensku primjenu je 10 miligrama po kilogramu tjelesne težine. U akutnom razdoblju antibiotik se primjenjuje intravenski. Nuspojave mogu uključivati toksične učinke na slušne organe, bubrege i alergijske reakcije.
4. Klindamicin – koristi se za liječenje infekcija uzrokovanih anaerobnim bakterijama. Lijek je također učinkovit protiv aerobnih i anaerobnih streptokoka (osim enterokoka). Inhibira rast bakterija blokiranjem disocijacije peptidil-tRNA iz ribosoma, što dovodi do prestanka sinteze proteina ovisne o RNA. Doziranje – 8-10 miligrama po kilogramu. Nuspojave – alergijske reakcije, učinci na organ vida.
5. Vankomicin je antibiotik koji je baktericidno sredstvo protiv većine aerobnih i anaerobnih gram-pozitivnih koka i bacila. Rezervni je lijek i preporučuje se u terapiji kod sumnje na koagulaza-negativnu stafilokoknu sepsu. Doziranje - početna doza od 15 miligrama, zatim 10 miligrama po kilogramu tjelesne težine. Nuspojave - respiratorni distres, neutropenija.

Dakle, antibiotici su obavezni lijekovi u liječenju omfalitisa. Osim toga, koristi se simptomatska terapija - antipiretici, infuzijska terapija za ublažavanje intoksikacije. Masti za omfalitis se rijetko koriste, jer s izraženim upalnom procesom mogu dovesti do kršenja procesa ozdravljenja. Levomekol je mast koja se često koristi za jednostavni omfalitis. To je hidrofilna mast koja ima svojstvo izvlačenja gnojnog i sluzavog sadržaja. Koristi se u akutnom razdoblju prema uputama liječnika.

Vitamini i fizioterapija mogu se koristiti nakon što se dijete oporavi.

Tradicionalni i biljni tretmani su ograničeni, budući da je omfalitis upalni proces koji se vrlo brzo širi i dovodi do posljedica, pa takve metode mogu samo komplicirati njegov tijek.

Morbiditet i mortalitet kod omfalitisa ovise o razvoju komplikacija i početku pravovremenog liječenja. Stoga bi se medicinska intervencija kod omfalitisa trebala temeljiti na složenom liječenju kirurških komplikacija. Kirurško liječenje provodi se kada se gnojni sadržaj pojavi u području pupka - primarno kirurško liječenje. Ako postoje i druge komplikacije, tada se antibakterijska terapija mora nadopuniti kirurškom intervencijom. Operacija kod omfalitisa provodi se radi sanacije izvora infekcije i drenaže.

Nekrotizirajući fasciitis karakterizira stvaranje područja nekroze fascije, a zatim i mišića. Glavni zadatak liječenja ove komplikacije je uklanjanje mrtvog ili degeneriranog tkiva tretiranjem rane i ispiranjem. Nakon zacjeljivanja, velike rane kasnije se mogu zašiti ili zamijeniti kožnim transplantatom.

Peritonitis bez abdominalnog apscesa možda ne zahtijeva kiruršku intervenciju, a infekcija se može kontrolirati intravenskim antibioticima širokog spektra. Intraperitonealni apsces potvrđen ultrazvukom ili laparotomijom treba potpuno kirurški debridirati i drenirati. Intraperitonealni apsces treba debridirati laparotomijom.

Prevencija

Prevencija omfalitisa je, prije svega, pravilna njega pupčane vrpce novorođenčeta. Danas ovaj koncept uključuje što manje intervencija osoblja i roditelja, kao i potrebu za suhim i čistim pupkom u svakom trenutku. Stoga, nakon otpusta kući, nema potrebe podmazivati pupak ničim, već jednostavno okupati dijete u čistoj prokuhanoj vodi, bez trljanja mjesta zacjeljivanja pupka. Važna je prevencija komplikacija, stoga, ako se pojavi bilo kakav iscjedak iz pupka ili se opće stanje djeteta pogorša na toj pozadini, potrebno je konzultirati liječnika.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoza

Prognoza za omfalitis je općenito povoljna, ali komplikacije, ako se ne liječe na vrijeme, mogu dovesti do smrtnosti i do 7-15%. U 4% novorođenčadi s lokaliziranim oblikom omfalitisa razvija se klinička slika sepse. Smrtnost, unatoč uspjesima moderne medicine, ostaje visoka, doseže 30-40% kod donošene djece, 50% ili više kod prijevremeno rođene djece. Takva prognoza još jednom dokazuje veliku potrebu za pravovremenom dijagnozom omfalitisa.

Omfalitis je patologija koja se može vidjeti, stoga, unatoč brzom širenju upale kod omfalitisa, dijagnozu bi trebale postavljati čak i majke na temelju vizualne procjene pupka. Nepravovremena dijagnoza i liječenje omfalitisa dovode do invaliditeta ili smrti djece. Stoga prevencija, pravovremena dijagnoza i učinkovito liječenje imaju ne samo medicinski već i društveni značaj.