Onihokriptoza noktiju

Poremećaj kod kojeg nokat urasta u lateralnu osovinu nokta naziva se "onihokriptoza". Problem se najčešće javlja u području palca, iako nije isključena zahvaćenost prstiju na rukama i nogama. Onihokriptozu prati upalna reakcija, što rezultira bolnim sindromom, crvenilom, oticanjem. Urastanje se javlja s jedne strane, vrlo rijetko - s obje strane. U većini slučajeva patologiju je potrebno kirurški liječiti: ako se to ne učini, proces se može zakomplicirati, gnojiti i proširiti na susjedna tkiva. Uz pravovremeno liječenje, ishod je obično povoljan. [ 1 ]

Povijesne činjenice

Onihokriptoza noktiju na nogama dugo je poznat problem, a opisali su ga još Hipokrat u 5. stoljeću prije Krista, srednjovjekovni znanstvenik Avicena, bizantski liječnik Pavao Eginski (7. stoljeće) i arapski liječnik Abu-al-Qasima (Albukasis). U davna vremena iscjelitelji su bolest liječili uklanjanjem lateralnog dijela nokta, ruba nokatne ploče i kauterizacijom granulacija nabora nokta.

Nešto kasnije, francuski liječnik Ambroise Paré (16. stoljeće) predložio je liječenje onihokriptoze radikalnim uklanjanjem hipertrofičnih tkiva s daljnjom kauterizacijom površine rane.

Slavni talijanski anatom Hieronymus Fabricius preferirao je uklanjanje uraslog dijela nokta, a francuski vojni kirurg Guillaume Dupuytren u 18. stoljeću uveo je kombiniranu metodu uklanjanja nokatne ploče s daljnjom kauterizacijom.

Sustavnost mjera liječenja onihokriptoze već je u 19. stoljeću proveo njemački liječnik Michaelis. Nešto kasnije, francuski liječnik Bodin predložio je varijantu klinaste resekcije nokta, koju su potom nadopunili i drugi kirurzi - posebno dr. Emmert. Ovi tretmani postali su najčešće korišteni u medicini.

Epidemiologija

Prema informacijama iz 1990-ih, prevalencija onihokriptoze kreće se od 2,5 do 5%. Muškarci su češće pogođeni.

Učestalost bolesti ima izražene dobne vrhove. Dakle, onihokriptoza je mnogo češća među djecom i mladićima u dobi od 10-14, 16-19 godina, kao i kod osoba starijih od 50 godina. Važno je napomenuti da je učestalost patologije kod muškaraca i žena u dobi od 30 godina približno ista. Najviši vrhunac morbiditeta pada na razdoblje od 16-19 godina.

Vrijedno je napomenuti da je onihokriptoza jedna od takozvanih "bolesti civilizacije", budući da je nema u regijama gdje ljudi tradicionalno radije hodaju bez cipela.

Onihokriptoza na rukama je mnogo rjeđa nego na prstima donjih ekstremiteta. Među prstima na nogama, palac je češće zahvaćen.

Uzroci onihokriptoze

Razlozi za razvoj onihokriptoze su raznoliki, podijeljeni su u dvije kategorije: endogeni (unutarnji) i egzogeni (vanjski).

Endogeno uzrokovana onihokriptoza je nasljedna patologija i povezana je s osobitostima anatomije noktiju i prstiju - posebno strukturom nokatnih ploča ili bočnih valjaka. Najčešće uočeno urastanje je uvećana, sa strane zakošena, deformirana ploča, koja poprečno ulazi u lateralni periungualni valjak. Meke i ravne ploče su mnogo rjeđe.

Onihokriptoza se češće javlja kod osoba koje imaju masivne, jako izbočene lateralne periungualne valjke iznad površine nokta.

Među najčešćim endogenim uzrocima možemo s pouzdanjem navesti zakrivljenost kostiju stopala - na primjer, varus ili valgus zakrivljenost, ravna stopala. Znanstvenici su proučavali i potvrdili ulogu u razvoju onihokriptoze prisutnosti nepravilnog interfalangealnog kuta palca (norma kuta ne smije prelaziti 10°). Osobe s interfalangealnim kutom većim od 15° i pacijenti s povećanom pokretljivošću zglobova stopala posebno su izloženi riziku od urastanja noktiju.

Debljina nokatne ploče, širina lateralnog valjka i medijalna devijacija prsta također su važni. Nasljedni tip onihokriptoze češće se razvija kod osoba s I i II stupnjem srodstva.

Među vanjskim uzrocima najčešće se spominju nedovoljna i neredovita higijena stopala, nepravilna njega noktiju, korištenje neprimjerene veličine obuće i ozljede stopala.

Uobičajeni uzroci onihokriptoze prema učestalosti pojavljivanja:

• Nepravilno rezanje noktiju (više od 70% slučajeva);
• Nepravilno prilagođene cipele (više od 45% slučajeva);
• Veliki kut pomaka nokta (više od 35%);
• Prekomjerna tjelesna težina (više od 30%);
• Ozljede stopala (više od 20%);
• Hormonske promjene, trudnoća (više od 20% pacijentica);
• Povećano znojenje stopala (više od 15%).

Faktori rizika

Glavni provocirajući čimbenici koji mogu dovesti do razvoja onihokriptoze su nošenje uskih cipela, debelih čarapa, kao i pretjerano znojenje stopala, pretilost, dijabetes melitus.

Višestruke sistemske patologije mogu doprinijeti urastanju nokatne ploče - posebno govorimo o artritisu, imunodeficijencijskim stanjima, tumorskim procesima, poremećajima cirkulacije donjih ekstremiteta. Općenito, svaki čimbenik koji izaziva sukob između mekih tkiva i nokatne ploče, na primjer, može imati negativan utjecaj:

• Stalno opterećenje na području stopala i prstiju;
• Uske, krute, neudobne cipele;
• Ponavljane traume stopala, prstiju;
• Nedovoljno poštivanje higijenskih pravila;
• Urođene i stečene zakrivljenosti stopala;
• Prekratki nokti;
• Prekomjerna težina;
• Dijabetes;
• Zarazne i upalne bolesti noktiju i mekih tkiva;
• Artritis;
• Hiperhidroza.

Predisponirajućim faktorima smatraju se:

• Neobične konfiguracije noktnog ležišta;
• Deformirane ploče nokta;
• Genetski prenosiva sklonost onihokriptozi.

Rizici se umnožavaju nošenjem nepravilne obuće, nepravilnim ili neredovitim rezanjem noktiju.

Patogeneza

Temeljita analiza vjerojatnih uzroka razvoja onihokriptoze omogućila nam je da identificiramo osnovne patogenetske mehanizme bolesti:

1. Oštećenje epidermalnog tkiva lateralnog periungualnog valjka najčešći je mehanizam, koji se obično "pokreće" korištenjem stiskanja, cipela neprikladne veličine. Epiderma se može traumatizirati prilikom izvođenja pedikurnih manipulacija, podrezivanja osovine i noktiju. Problem može biti kompliciran infekcijom, izraženim sindromom boli, rastom granulacijskog tkiva.
2. Kompresija mekotkivnih struktura lokaliziranih ispod nokatne ploče mehanizam je zbog koštanih promjena glavne falange. Matrica nokta je dobro pričvršćena za kost. Kada se distalni dio interfalangealnog zgloba proširi, dolazi do sužavanja i izbočenja odgovarajućeg područja nokta, što može biti posljedica artritisa, traumatske ozljede, kirurške intervencije. Kao rezultat toga, stisnuto ležište nokta postaje zakrivljeno.
3. Oticanje periungualnih tkiva moguće je u ranom djetinjstvu, kao i kod odraslih s razvojem upalnih procesa i trauma na ovom području.

Faze

Trenutno su poznate različite vrste klasifikacije onihokriptoze. Najčešćom se smatra klinička klasifikacija, temeljena na početnim kliničkim informacijama i težini patologije. Poznavajući individualne karakteristike bolesti, mnogo je lakše odabrati najoptimalniji terapijski plan. Kriteriji koji se koriste unutar klasifikacije onihokriptoze: eritem kože, lokalna infektivna reakcija, oteklina, iscjedak, zadebljanje i zadebljanje lateralnog periungualnog namota, sindrom boli i pojava granulacija.

Heifetzova klasifikacija stadija:

1. Blago crvenilo i oteklina bočnih dijelova nokta.
2. Akutno zarazno stanje, gnojenje.
3. Kronično infektivno stanje, stvaranje granulacija, hipertrofija susjednih tkiva.

Frostova klasifikacija stadija onihokriptoze:

1. Urastanje (izraslina) pojavljuje se sa strane nokatne ploče.
2. Ploča je iskrivljena.
3. Pojavljuju se znaci hipertrofije mekog tkiva.

Mosenova klasifikacija stadija:

1. Upalna faza (karakterizira se crvenilom, oticanjem i boli pri pritisku, dok je nokat normalnog izgleda).
2. Podijeljen je na stadij II-A (pojačana bol, gnojni iscjedak i znakovi infekcije, širenje edema na vanjsku stranu ploče manje od 3 mm) i II-B (isto, sa širenjem edema većim od 3 mm).
3. Stadij hipertrofije (praćen opsežnim prekomjernim rastom granulacija i bočnim prevlačenjem tkiva preko ploče).

Klasifikacija stadija Martinez-Nove nadopunjena je četvrtim stadijem, takozvanom "teškom hipertrofijom". Ovaj stadij karakterizira kronična zakrivljenost prsta s uključenošću oba valjka koji pokrivaju široki dio ploče.

Klineova klasifikacija uključuje pet faza:

1. Stadij lokalne iritacije lateralnog valjka. Nema izražene infektivne reakcije i nema granulacije.
2. Stadij infektivnog procesa u lateralnom naboru s gnojnim iscjetkom ili/i granulacijom.
3. Infektivni proces s višestrukim homotipskim epizodama onihokriptoze s anamnezom onihokriptoze.
4. Infektivno-upalna onihokriptoza s nepotpunim odvajanjem lateralnog dijela nokta.
5. Infektivno-upalna onihokriptoza s nepotpunim ili potpunim odvajanjem nokatne ploče.

Klasifikacija prema vrsti ovisno o uzroku onihokriptoze:

1. Onihokriptoza se javlja kod pacijenata s normalnim stopalima i odsutnošću somatskih bolesti. Uzroci su: nedovoljna higijenska njega, korištenje uske obuće.
2. Postoje kongenitalne ili stečene zakrivljenosti stopala ili/i prstiju.
3. Pacijentu se dijagnosticiraju somatske patologije koje uzrokuju poremećaj perifernog protoka krvi, trofičke poremećaje.
4. Druga i treća vrsta etiologije su kombinirane ili se pronalazi gljivična infekcija ili osteomijelitis.
5. Onihokriptoza je recidivna.

Onihokriptoza kod djeteta

Onihokriptoza se često dijagnosticira kod djece od ranog djetinjstva do adolescencije. U većini slučajeva problem se nalazi na palčevima, ali može zahvatiti i druge prste, uključujući i ruke. Kada ploča uraste u meka tkiva, prst postaje crven, otečen i bolan pri hodanju.

Kod beba je glavni uzrok problema nepravilno podrezivanje ruba izraslog nokta. Zbog neiskustva mnogi roditelji maksimalno režu bočne rubove, kao da zaokružuju ploču, kako se beba ne bi ogrebala. Međutim, nakon nekog vremena takve manipulacije mogu dovesti do kršenja konfiguracije i rasta noktiju, uključujući i njihovo urastanje.

Rizici poremećaja značajno se povećavaju ako dijete ima snažnu nasljednost u smislu onihokriptoze. Ulogu igraju i kongenitalne deformacije prstiju ili nokatne ploče, pothranjenost, prekomjerna težina i rahitis.

Komplikacije i posljedice

Danas postoje mnoge metode korekcije onihokriptoze - i kirurške i konzervativne. Ipak, učinkovitost ovih metoda liječenja je nedovoljna, a glavne posljedice problema su njegovi recidivi. Osim toga, mnogi stručnjaci aktivno prakticiraju potpuno uklanjanje nokta (Dupuytrenova metoda), što sa sobom nosi visoke rizike kozmetičkih nedostataka, pogoršanje potporne funkcije zahvaćenog prsta. Kod mnogih pacijenata uklanjanje nokatne ploče pruža samo privremeni učinak, jer kako nokat ponovno raste, onihokriptoza se često ponovno javlja.

Ako se liječenje onihokriptoze zanemari, mogu se razviti sljedeće komplikacije:

• Apsces (stvaranje pustule u mekom tkivu);
• Gnojni panarisis;
• Flegmon (gnojni fokus bez jasno definiranih granica);
• Limfadenitis (upalni proces u limfnom sustavu);
• Osteomijelitis (lezije kostiju);
• Mršin (zarazni upalni proces).

Dijagnostika onihokriptoze

Onihokriptozu je teško zamijeniti s drugim patologijama. Kirurg postavlja dijagnozu već tijekom prvog pregleda i kliničkog pregleda. Po potrebi propisuje konzultacije s drugim specijalistima: endokrinologom, imunologom, specijalistom za zarazne bolesti, dermatologom.

Laboratorijska dijagnostika može uključivati opću krvnu sliku, studije koagulacije krvi, Wassermanovu reakciju, određivanje razine šećera u krvi. Obavezno je isključiti prisutnost gljivične infekcije. U tu svrhu koristi se dermatoskopija, mikroskopija strugotina s zahvaćenog prsta, sijanje patološkog biomaterijala na hranjive podloge.

Ako je onihokriptoza komplicirana sekundarnom infekcijom, tada se propisuje identifikacija patogena kulturom sekreta kako bi se utvrdila otpornost na antibiotike.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza je potrebna kako bi se isključili osteofiti (koštane izrasline) falange prstiju, upalni procesi poput paronihije, periungualni tumori benigne i maligne prirode. Najčešće je potrebno razlikovati onihokriptozu s patologijama noktiju i ležišta, osovina i terminalne falange, posebno:

• Piogeni granulom - kada se nalazi ispod ruba nokta ili na valjku izgleda kao mali upaljeni čvorić, postupno se povećavajući. Površina iznad njega je hiperemična, spljoštena, može biti prekrivena gnojno-seroznom plakom ili sušnom korom.
• Kandido-gljivična i piokokna paronihija - razvija se kako se upalni odgovor u mekim tkivima osovine pogoršava.
• Subnoktna egzostoza je benigni rast koštanog tkiva, često posttraumatske etiologije. Ima izgled guste mase s tendencijom povećanja veličine.
• Periungualni ili subnail fibrom je benigni mezenhimalni rast, bezbolan, koji postupno dovodi do distrofije nokta sve do njegovog uništenja.
• Periungualni ili subnail hondroma je benigni tumor hijalinog ili vlaknasto-hrskavičnog tkiva, ima izgled solitarnog tumora čvrste konzistencije.
• Dermoidna cista kreveta - kršenje razvoja tkiva s formiranjem epitelne šupljine, u kojoj mogu postojati čestice keratinizacije, kose.
• Glomusne neoplazme su benigna Barre-Massonova bolest koja se manifestira stvaranjem vensko-arterijskih anastomoza unutar kapsule živčanog i vezivnog tkiva.
• Maligne neoplazme (sarkomi, melanomi kreveta i valjaka).

Liječenje onihokriptoze

Konzervativne metode liječenja koriste se relativno rijetko i samo u odnosu na blage slučajeve onihokriptoze. Takve metode mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

1. Lokalno liječenje mastima i medicinskim otopinama.
2. Izolacija uraslog dijela lamine od mekih tkiva.
3. Nošenje ortopedskih pomagala koja pomažu u izravnavanju lamine i podizanju uraslog dijela nokta.

Liječenje kod kuće uključuje:

• Temeljito pranje zahvaćenog uda;
• Sušenje pamučnim diskom s tamponadiranjem područja urastanja pripravcima od kamilice, nevena, krkavine, ulja čajevca.

Preporučuje se prakticiranje kupki s antiseptičkim otopinama - na primjer, s dodatkom 5 ml otopine amonijaka na 1 litru vode, ili kalijevog permanganata, ili hipertonične otopine natrijevog klorida, kao i infuzija hrastove kore, kolanhoe, kamilice. Indiciran je redoviti tretman perinoktnog područja otopinom briljantno zelene, joda, metilenskog plavog, fukorcina, klorofilipta. Uspješno se koriste losioni i obloge s oniholizinom, dioksidinom, furacilinom, rivanolom.

Preporučene masti:

• Levomekol;
• Betadin;
• Gotova protuupalna smjesa (za 5 g kristalnog joda - 10 ml 20%-tne vodene otopine kalijevog jodida, 10 g salicilne kiseline, 60 g lanolina i 28 ml dimeksida).

Između nokta i osovine nokta postavljaju se trake za zavoj navlažene antibioticima (npr. kanamicin s novokainom).

Ortopedske terapije koje potiču izolaciju uraslog nokta pokazale su dobar učinak. Metalno-kompozitni ortopedski uređaji fiksiraju se na području nokta, što pomaže u izravnavanju ploče i oslobađanju uraslog ruba.

Konzervativni tretmani su minimalno traumatični, mogu se primjenjivati kod kuće i ne zahtijevaju hospitalizaciju pacijenta. Međutim, konzervativna terapija neće pomoći kod teške onihokriptoze ili recidivne bolesti, a ortopedski uređaji na farmaceutskom tržištu obično su prilično skupi. Stoga u prvi plan dolazi kirurška korekcija.

Uz potpuno i djelomično uklanjanje ploče, aktivno se koriste hladnoća (krioterapija), laserska i ultrazvučna terapija, radio i elektrokoagulacija, metoda kemijskog uništavanja, mikrokirurgija. Najpopularnija već dugi niz godina ostaje marginalna resekcija nokta - tehnički nekomplicirana operacija, relativno minimalno traumatična, koja pruža zadovoljavajući kozmetički učinak. Među nedostacima ove intervencije može se nazvati samo visok rizik od recidiva onihokriptoze (prema različitim podacima - od 13 do 28%).

Laserska matriksektomija pomoću diodnog lasera može smanjiti učestalost recidiva onihokriptoze i optimizirati ukupnu učinkovitost liječenja bolesti. Najčešće se koristi laser s ugljikovim dioksidom skalpela infracrvenog spektra. S takvim izlaganjem, zacjeljivanje je lakše nego inače, jer ima relativno kratku upalnu fazu, oskudno izlučivanje i infiltraciju leukocita.

Nakon kirurškog zahvata, pacijentima se preporučuje mirovanje u krevetu 24 sata s podignutim podnožjem kreveta. Drugog dana dopušteno je ustati i hodati bez potpore na operiranom prstu: takva ograničenja ostaju oko tjedan dana (dopušteno je oslanjanje na petu pri hodanju). Tijekom tog razdoblja, provode se dnevni prevoji, pranje rane antiseptičkim otopinama, nanošenje antibakterijskih masti ili pudera (Levomekol, Betadine, Baneocin). Po potrebi se koriste analgetici.

Kontrolni pregledi se provode nakon mjesec dana, zatim - nakon 3 mjeseca, šest mjeseci, 9 mjeseci i godinu dana nakon operacije. To je potrebno i za dinamičko praćenje i za pravovremeno otkrivanje recidiva onihokriptoze.

Prevencija

Osnovne preporuke liječnika za sprječavanje onihokriptoze uključuju:

• Higijena, redovito i kvalitetno pranje stopala i promjena čarapa;
• Pravilno podrezivanje noktiju (ne previše duboko, ostavljajući slobodni rub ploče oko 1 mm, nakon čega slijedi obrada odrezanog ruba mekom turpijom);
• Korištenje posebnih emolijentnih otopina (losiona) za sprječavanje urastanja noktiju;
• Izbjegavanje traumatskih ozljeda prstiju;
• Nošenje cipela prema veličini i obliku stopala;
• Korištenje posebnih ortopedskih pomagala, ako je potrebno;
• Pravovremeno liječenje gljivičnih bolesti;
• Kontrola težine.

Pacijenti koji pate od popratnih bolesti - posebno šećerne bolesti - trebaju redovito posjećivati liječnika i ispunjavati njegove preporuke. Osobe s ravnim stopalima i raznim zakrivljenostima stopala trebaju koristiti posebne ortopedske pomagala i obuću.

Preventivne mjere uključuju i pravovremene posjete podijatru. Mnogo je lakše spriječiti širenje problema u ranim fazama razvoja.

Prognoza

Unatoč kontinuiranom poboljšanju metoda liječenja onihokriptoze, problem ostaje relevantan do danas, što zahtijeva daljnji rad na proučavanju bolesti.

Metode liječenja onihokriptoze imaju različitu učinkovitost i odabiru se individualno. Jedna od najčešćih metoda je marginalna resekcija: operacija je tehnički jednostavna, minimalno traumatična i učinkovita u kozmetičkom smislu (pod uvjetom da je lamina adekvatno sužena). Jedan od poznatih "minusa" ovog postupka je visok postotak recidiva onihokriptoze (prema različitim podacima, od 13 do 28%). Učestalost recidiva može se smanjiti dodatnim djelovanjem na zone rasta nokta - posebno kemijskim djelovanjem fenolom, natrijevim hidroksidom, trikloroctenom ili dikloroctenom kiselinom. To rezultira kemijskim uništavanjem matrice. Prednost marginalne resekcije je nekomplicirana tehnika i nedostatak potrebe za dodatnom opremom.

Druge učinkovite mogućnosti liječenja uključuju ultrazvučnu matriksektomiju i elektrokoagulaciju - one se s povjerenjem i uspjehom koriste u mnogim medicinskim ustanovama. Nuspojava kemijske matriksektomije je prekomjerno uništavanje tkiva zbog dugotrajnog izlaganja reagirajućoj tvari. Nuspojava elektrokoagulacije može biti opeklina obližnjih tkiva. Što se tiče kriodestrukcije, ovaj postupak se smatra minimalno traumatičnim i preporučuju ga mnogi stručnjaci, ali zahtijeva prisutnost rashladnog sredstva u ustanovi, kao i odgovarajuću opremu.

Laserski tretman onihokriptoze koristi se već više od 40 godina i prepoznat je kao učinkovita, radikalna, minimalno traumatična, koagulacijska i baktericidna metoda. Najčešćim se smatra medicinski laser s ugljikovim dioksidom, koji funkcionira u infracrvenom rasponu. Među "minusima" ove metode - visoka cijena i impresivna veličina opreme. Kao alternativa, predlaže se korištenje diodnih lasera. Jeftiniji su i manjih dimenzija, funkcioniraju u infracrvenom rasponu i nisu manje učinkoviti.

Onihokriptoza i vojska

Pacijentima s onihokriptozom koji trebaju služiti u vojsci preporučuje se hitno ispravljanje povrede, za što se odobrava odgoda za razdoblje potrebno za operaciju. U većini slučajeva prikazana je operacija marginalne resekcije ploče i periungualnog valjka s marginalnom ekscizijom zone rasta. Rjeđe se prakticira potpuno uklanjanje nokta ili lokalna tkivna plastika. Nakon uspješne kirurške intervencije i završetka rehabilitacijskog razdoblja, regrut se smatra sposobnim za vojnu službu.

Ako se onihokriptoza ponovi ili postoje drugi povezani poremećaji, pitanje prikladnosti odlučuje se individualno na temelju nalaza stručnog povjerenstva.