Osobitosti upale pluća u trudnoći

Jedan od prioriteta u razvoju nacionalnog zdravlja je pružanje sigurne majke i djetinjstva. Ovo je pitanje iznimno relevantno zbog smanjenja populacije zdravih žena koje dovode do porasta perinatalne patologije.

Formacija perinatalne patologije u 99,5% slučajeva, zbog uvjeta koji proizlaze tijekom trudnoće, tijekom poroda i nastajanju u vrijeme rođenja djeteta, a samo 0,5% slučajeva se javlja tijekom prvog tjedna života.

Do sada, pokazalo se da su gotovo svi postojeći prije trudnoće kronične bolesti uzrokuju sustavne promjene u hemodinamike i mikrocirkulacija u formiranju fetoplacentarni cirkulaciju, čime se razvija placentofetal neuspjeh (FHF). Fetoplacentarni neuspjeh je klinički sindrom koji je s obzirom na morfološke i funkcionalne promjene u posteljici na podlozi poremećaja stanje majki tijelo i čini fetusa hipoksiju i smanjenu rast i razvoj. Najčešći uzrok fetoplacentalne insuficijencije je majčinska izvanstanična patologija.

Extragenital patologija - velika skupina bolesti ili stanja koja su u različitim stupnjevima utjecaj na majke i perinatalne smrtnosti, učestalost komplikacija u trudnoći, porodu i razdoblje nakon poroda, perinatalne smrtnosti.

U strukturi uzroka smrtnosti majki u Ukrajini u 2007, izvanstanična patologija bila je 27,7%; krvarenje - 25,3%; preeklampsija / eklampsia - 14,4%; embolizam s amnionskom tekućinom - 10,9%; tromboembolija plućne arterije - 12,1%; sepsa - 4,8%; drugih razloga - 4,8%. Kao što se može vidjeti iz podataka, skoro jedna trećina žena umre od ekstragenitalne patologije.

Među uzrocima smrti majke iz ekstragenitalne patologije, infekcija zauzima prvo mjesto - 36,3%; daljnje - bolesti cirkulacijskog sustava - 31,8%, probavni organi - 13,6%; maligne neoplazme - 13,6%.

Smrtnost trudnica i majčinih bolesnika iz plućnih bolesti (uglavnom iz pneumonije) zauzima treće (13%) nakon kardiovaskularnih bolesti (28,5%) i akutnog virusnog hepatitisa (18,6%). Među uzrocima smrti od zaraznih bolesti, pneumonija je na prvom mjestu.

Prevalencija extragenital i raznih kliničkih entiteta, komplicira trudnoću, zahtijevao obvezno uključivanje u klasičnom lanac interakcija „ginekologa - ginekolog - trudna” novu razinu - liječnika ili stručnjaka. Ova interakcija doprinosi pružanju majki i djece na novu razinu kroz izbor strategije liječenja extragenital patologija uzimajući u obzir fiziološke promjene u ženskom tijelu, razvoj taktike, optimalno vrijeme i načine isporuke za maksimalnu sigurnost za život majke i djeteta.

Jedno od aktualnih područja takve interdisciplinarne interakcije je upravljanje trudnoćom na pozadini patologije respiratornog sustava. U situaciji kada "majka diše za dvoje", pneumonija je posebna opasnost kao najčešći uzrok razvoja akutnog respiratornog zatajivanja (DV) u trudnoći.

Prevalencija izvanbolničke upale pluća u trudnica kreće se od 1,1 do 2,7 na 1000 poroda, što ne prelazi stope među trudnicama u dobi od 20 do 40 godina. Razvoj pneumonije na pozadini trudnoće povećava rizik od komplikacija od majke i fetusa, dok su stope smrtnosti usporedive s onima u općoj populaciji.

Situacija se mijenja kada se radi o razdobljima epidemije gripe A. Iskustvo najveće epidemije influence u XX. Stoljeću. Pokazalo je da je najveći morbiditet i mortalitet u epidemijskom razdoblju tipičan za trudnice. Klinička slika akutne respiratorne virusne infekcije (ARI) i gripe kod trudnica ne razlikuju od onih u dobi-odgovarajuće populacije trudnica, nego u trećem tromjesečju povećava rizik od hospitalizacije, čak i kod žena bez faktora rizika.

Prema Kalifornijskom odjelu za javno zdravstvo u travnju i kolovozu 2009. Godine (razdoblje epidemije gripe "California" H1N1), 10% od 1.088 hospitaliziranih osoba bilo je trudno, od kojih je 57% u trećem tromjesečju.

Razvoj gripe A na pozadini trudnoće uvijek je povećavao rizik od komplikacija kao što su prerano rođenje, sindrom akutnog respiratornog distresa, povećane stope smrtnosti majke i novorođenčadi.

Trudnice čine samo 1-2% ukupne populacije, a među pacijentima hospitaliziranim tijekom pandemije influence H1N1, 7 do 10%. Prema FDA za razdoblje od 14. Travnja do 21. Kolovoza 2009. Svih bolesnika s potvrdom influence H1N15% trudnoće.

Važno je istaknuti činjenicu da trudnoća kao fiziološko stanje ženskog tijela nije faktor rizika za razvoj pneumonije, ali je povezan s velikim brojem komplikacija bolesti. Da bismo razumjeli značajke tijeka upale pluća u ovoj skupini bolesnika, potrebno je detaljnije razmotriti brojne fiziološke promjene u njihovom dišnom sustavu, izmjeni plina i imunitetu.

Fiziološke značajke dišnog sustava tijekom trudnoće. Promjene u dišnom sustavu počinju prvim tjednom trudnoće. Zbog izlučivanja progesterona dolazi do promjene u respiratornom volumenu, a ponekad i učestalosti respiratornih pokreta. Slične pojave mogu se promatrati u ne-trudnica u lutealnoj fazi ciklusa ili u imenovanju progesterona.

Zbog trudne maternice dijafragma se diže za 4 cm, a njegova se promjena ne mijenja. Funkcionalni rezidualni kapacitet pluća je smanjen za 20%. Maksimalno provjetravanje povećava tijekom trudnoće do poroda i rođenju povećao za 20-40%, alveolarne povećava ventilaciju za 50-70% kako bi se nadoknadio dišni alkalosis koja se razvija pod utjecajem progesterona.

Sastav plina u krvi. Tijekom trudnoće, potrošnja kisika povećava se za 33%.

Fiziološka hyperventilation dovodi do razvoja respiratorne alkaloze - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Dok se Pa O2 treba održavati na 105 mm Hg. Čl. Manja promjena u sastavu krvi kod majke dovodi do značajnih promjena u oksigenaciji fetusa. Potreba tijela za kisikom tijekom trudnoće povećava se za 15-20%, dok se rezervni volumen pluća smanjuje. Stoga, povećana potrošnja kisika i smanjenje kompenzacijskog kapaciteta dišnog sustava su faktori predispozicije za razvoj teških DV. Rizik od prijenosa do umjetne ventilacije pluća s razvojem upale pluća u bolesnika ove skupine povećava se za 10-20%. Razvoj teške hipoksije protiv upale pluća je treći najčešći pokazatelj intubacije kod svih porodničnih bolesnika.

Imunitet. U pozadini trudnoće postoji smanjenje u citotoksičnu aktivnost limfocita, smanjenje broja T-pomagača i smanjene aktivnosti NK-ubojica, što povećava osjetljivost na virusne i gljivične infekcije. Za trudnice s prisutnošću žarišta akutne i kronične infekcije, suzbijanje staničnog i nedostatak odgovarajućeg odgovora sa strane humoralnog imuniteta je karakterističan. Trudnoća povećava rizik od komplikacija gripe za 50%.

Povećana učestalost infekcije među trudnicama povezana je ne samo s fiziološkim i imunološkim promjenama u majčinom tijelu, već i sa stalnim mijenjanjem antigene strukture virusa.

Pandemija gripe H1N1 pokazala je da su bolesnici u trećem tromjesečju trudnoće i žene u ranoj postpartalnoj dobi najosjetljiviji na taj virus. Prema radnoj skupini Kalifornijske pandemije (H1N1), 22% od ukupnog broja bolesnika (102 žena) trebalo je primiti u jedinicu intenzivne njege (ICU) i dišni sustav. Smrtnost među trudnicama nakon pandemije 2009. Iznosila je 4,3 smrti majke po 100 000 živorođenih.

Među faktorima rizika za upalu pluća, nevezano uz fiziologiji trudnoće, najvažniji su HIV, cistična fibroza, anemija, steroida, uključujući i za poroda indikacije, astmu (identificiran u 16% hospitalizacija zbog upale pluća trudne za vrijeme epidemije gripe H1N1 California) , a treći trimestar trudnoće (u skladu s različitim studijama od 50 do 80% slučajeva upale pluća pojavljuju se tijekom tog razdoblja).

Kao posljedica respiratorne insuficijencije najozbiljnija komplikacija upale pluća su akutne boli, fetalni fetalna smrt, prerano rođenje uz malu težinu rođenih (manje od 2500 g u 36% slučajeva).

U novorođenčadi majki s pneumonija gripe H1N1 podlozi češće intrauterine pneumonija, cerebralna ishemija, intraventrikularnog, krvarenje i magareći vegetativno-visceralne sindrom, prolazna disfunkcije miokarda. Komplikacije koje proizlaze iz pozadine ove patologije dovode do povećanja stope smrtnosti dojenčadi; ovisno o studijama ona je od 1,9 do 12% o.

Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi karakteristike upale pluća u trudnoći i djelotvornost vage psi, rubnik-65 i Coopland u procjeni stanja trudnice i označite grupu faktora rizika za teške DN, razviti algoritam pacijenata sa simptomima SARS-a iz pozicije opće prakse.

Odabrano je 25 slučajeva trudnica koje su prošle kroz intenzivnu skrb i / ili patologiju trudnoće (OST) za razdoblje od listopada 2009. Do ožujka 2011. Godine. Pacijenti su podijeljeni u dvije skupine: oni koji su prolazili kroz ICU (n = 18) bili su prva skupina, a druga skupina tretirana u OPB (n = 7). Prosječna dob trudnica u prvoj skupini bila je 29 ± 3,3 godine, u drugoj skupini - 23 ± 6,7 godina.

Analiza podataka pokazala je da je 88% pacijenata u vrijeme bolesti bila u trećem tromjesečju trudnoće. Kao iu prvoj iu drugoj skupini, prevladavale su žene s ekstragenitalnom patologijom - 67% i 72%. Svi pacijenti koji su podvrgnuti terapiji ICU hospitalizirani su tijekom epidemije gripe 2009.-2010., Samo u tri virološka potvrđena gripa A H1N1.

Prema zapovijedi Ministarstva zdravstva Ukrajine od 19.03.2007 broj 128 „Na odobrenje kliničkih protokola skrbi, specijalitet” Pulmologija „” za otsenki gravitacija STATUS patsyenta s upalom pluća i definicijama urovnja pružiti pomoć medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI i rubnik-65.

Retrospektiva procjena trudnice u vrijeme prijma u ICU ili OPB pokazala da je prema ljestvici rubnik-65 50% pacijenata hospitaliziranih u intenzivnoj njezi, bili su predmet izvan bolničkog liječenja, 48,2% - hospitalizacija i samo 1,8% ispunila kriterije za liječenje u ICU. 100% bolesnika druge skupine u CURB-65 postiglo je 0 bodova, tj. Podvrgnuto je ambulantnom liječenju.

Sličnu sliku dobivamo pomoću PSI skale. Od 18 pacijenata su primljeni u ICU 16 postigao manji od 70 bodova (I i II) - rizika indikacija za liječenje pacijenta, pacijent 1 dodijeljeni skupini III (bolničko liječenje) i 1 - do IV (obrađuje u ICU). Sve trudnice tretirane OPB-om bile su klasificirane kao rizična skupina prema PSI skali.

Prema zapovijedi Ministarstva zdravstva Ukrajine od 28.12.2002 broj 503 „Na poboljšanje ambulatornoi ginekološkoj skrbi u Ukrajini” beremennыe otsenyvalys Scale Coopland za definicije urovnja medytsynskoy pružiti pomoć. Svi pacijenti su se odnosili na skupine visokog ili vrlo visokog rizika od razvoja perinatalne ili majčinske patologije. PRVI najviše u skupini (62%) u skupini beremennыh vrlo visokim rizikom, u ovom drugom Pretplatite Kategorija patsyentok grupa iznosio je 42%.

Trudnice koje su prolazile kroz ICU bile su podijeljene u dvije skupine: bolesnici čija je prva primjena za medicinsku njegu podudarala s datumom hospitalizacije u ICU (n = 12); Pacijenti koji su primljeni u specijalizirane bolnice (FBS, obstetrijski odjel CRH) (n = 7).

Značajke skupine trudnica koje su u početku hospitalizirane u ICU:

• 84% žena je bilo u dobi između 30 i 40 godina;
• Prema Cooplandovoj ljestvici, 4 pacijenta su bili visoki, a 8 su vrlo visoki rizik (7 do 17 bodova);
• u četiri bolesnika s najnižim u skupini na skali od Coopland (5-6 bodova) zabilježili su najnoviji zahtjev za medicinsku njegu - 3-4. Dan nakon pojave bolesti;
• 50% bolesnika u skupini vrlo rizičnoj skupini u Cooplandu hospitalizirano je u 24-48 sati nakon nastupa bolesti, što ukazuje da je ova skupina trudnica predisponirana za razvoj akutnog DV;
• u strukturi ekstragenitalne patologije u cijeloj skupini pacijenata, inicijalno hospitaliziranih u ICU, kronični pijelonefritis, bakterijska vaginoza, anemija I-II st.

Glavni pokazatelj hospitalizacije u ICU bio je smanjenje sat. O2 do 95%. Analiza plinskog sastava venske krvi pokazala je da čak i kod Sat O2 unutar 90-95%, djelomični tlak O2 venske krvi (Pv O2) značajno se smanjuje. Na primjer, s Sat O2 jednakom 94%, Pv O2 je 26 mm Hg. Čl. Pri brzini od 37 do 42 mm Hg. St, što ukazuje na prisutnost "latentne hipoksije", koja je povezana s karakteristikama krivulje disocijacije hemoglobina.

Kisik je karakteriziran dvama čimbenicima: zasićenosti kisika hemoglobina i napetosti kisika u krvi. Ovi parametri međusobno su u odnosu određenom oblikom i položajem krivulje disocijacije hemoglobina (Slika). Strmi dio krivulje ukazuje na mogućnost vezanja kisika pomoću hemoglobina u plućima i povratak u tkivo s malim promjenama u parcijalnom tlaku kisika (Pv O2). Ravna sekcija krivulje upućuje na smanjenje afiniteta hemoglobina za kisik u području visokih vrijednosti Pv O2.

Umjerena hipoksija karakterizira prvenstveno smanjenje Pv O2, dok zasićenje kisikom s krvlju mijenja malo. Tako, uz smanjenje Pv O2 od 90 do 70 mm Hg. Čl. Zasićenje se smanjuje za samo 2-3%. To objašnjava zašto su neki autori izdao tzv „skriveni” ili „latentna”, hipoksija, kada je izrazio krši plućne respiratorne hipoksemije, prema zasititi krvi kisikom, nije otkriven.

Ovi podaci upućuju na to da korištenje samo pulsoksimetrije za određivanje stupnja hipoksije, osobito kod bolesnika s ekstragenitalnom patologijom, može dovesti do podcjenjivanja ozbiljnosti stanja trudnice. Stoga je u planu ispitivanja bolesnika s respiratornom patologijom u kontekstu trudnoće zasićenosti manjom od 95% potrebno uključiti analizu sastava plina u krvi.

Stoga, čimbenici rizika za razvoj teške pneumonije, posebno tijekom epidemije gripe, uključuju: III trimestra trudnoće; dob od 30 do 40 godina; prisutnost ekstragenitalne patologije, osobito anemija i žarišta kronične infekcije (kronični pijelonefritis, bakterijska vaginoza); visok i vrlo visok rizik na Coopland skali; kasnije tražeći liječničku pomoć, što dovodi do pogoršanja prognoze tijeka bolesti, čak i kod pacijenata bez ekstragenitalne patologije.

S obzirom na ove činjenice, žene u II i III trimestru trudnoće treba poticati da protiv gripe dobiti, kao i za provođenje impulsa oximetry za sve pacijente s upalom pluća u svakoj fazi njege, nakon čega slijedi određivanje plinova u krvi u jedinici intenzivne skrbi. Liječenje upale pluća kod trudnica, bez obzira na gestacijsku dob i prisutnosti ili odsutnosti extragenital patologije traži dinamičnu praćenje kao Ginekolog i terapeut. Stoga je optimalan režim liječenja za tu kategoriju pacijenata stacionaran.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Osobitosti pneumonije tijekom trudnoće // International Medical Journal №4 2012

[1], [2], [3]