Značajke tijeka upale pluća u trudnoći

Jedno od prioritetnih područja u razvoju nacionalnog zdravstva je osiguranje sigurnog majčinstva i djetinjstva. Ovo pitanje izuzetno je aktualno zbog smanjenja broja zdravih majki, što dovodi do porasta perinatalne patologije.

Razvoj patologije u perinatalnom razdoblju u 99,5% slučajeva povezan je sa stanjima koja nastaju tijekom trudnoće, tijekom poroda i pojavljuju se u trenutku rođenja djeteta, a samo u 0,5% slučajeva to se događa tijekom prvog tjedna života.

Danas je dokazano da gotovo sve kronične bolesti prije trudnoće dovode do sistemskih promjena hemodinamike i mikrocirkulacije tijekom formiranja fetoplacentalne cirkulacije, što rezultira fetoplacentalnom insuficijencijom (FPI). Fetoplacentalna insuficijencija je klinički sindrom uzrokovan morfološkim i funkcionalnim promjenama u posteljici na pozadini poremećaja u majčinom tijelu, a manifestira se fetalnom hipoksijom i poremećenim rastom i razvojem. Najčešći uzrok fetoplacentalne insuficijencije je ekstragenitalna patologija majke.

Ekstragenitalna patologija je velika skupina bolesti ili stanja koja u različitoj mjeri utječu na stope majčine i perinatalne smrtnosti, učestalost komplikacija tijekom trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja te perinatalni morbiditet.

U strukturi uzroka smrtnosti majki u Ukrajini 2007. godine, ekstragenitalna patologija činila je 27,7%; krvarenje - 25,3%; preeklampsija/eklampsija - 14,4%; embolija amnionskom tekućinom - 10,9%; plućna embolija - 12,1%; sepsa - 4,8%; ostali uzroci - 4,8%. Kao što se može vidjeti iz navedenih podataka, gotovo trećina žena umire od ekstragenitalne patologije.

Među uzrocima majčine smrtnosti od ekstragenitalne patologije, prvo mjesto zauzimaju infekcije - 36,3%; zatim - bolesti krvožilnog sustava - 31,8%, probavnih organa - 13,6%; maligne neoplazme - 13,6%.

Smrtnost trudnica i rodilja od plućnih bolesti (uglavnom od upale pluća) zauzima treće mjesto (13%) nakon kardiovaskularnih bolesti (28,5%) i akutnog virusnog hepatitisa (18,6%). Među uzrocima smrti od zaraznih bolesti, upala pluća zauzima prvo mjesto.

Široka prevalencija ekstragenitalne patologije i raznolikost nozoloških oblika koji kompliciraju tijek trudnoće zahtijevali su obvezno uključivanje nove karike u klasični lanac interakcije "opstetričar - ginekolog - trudnica" - terapeut ili uski specijalist. Takva interakcija pomaže u pružanju pomoći majci i djetetu na kvalitativno novoj razini zbog odabira strategije liječenja ekstragenitalne patologije uzimajući u obzir fiziološke promjene u ženskom tijelu, razvoja taktika liječenja, optimalnog vremena i metoda poroda uz maksimalnu sigurnost za život majke i djeteta.

Jedno od aktualnih područja takve interdisciplinarne interakcije je upravljanje trudnoćom u kontekstu patologije dišnog sustava. U situaciji kada "majka diše za dvoje", upala pluća je posebno opasna kao najčešći uzrok akutnog respiratornog zatajenja (ARF) tijekom trudnoće.

Prevalencija izvanbolnički stečene pneumonije među trudnicama kreće se od 1,1 do 2,7 na 1000 poroda, što ne prelazi stope među ženama koje nisu trudne u dobi od 20 do 40 godina. Razvoj pneumonije tijekom trudnoće povećava rizik od komplikacija za majku i fetus, dok su stope smrtnosti usporedive s onima u općoj populaciji.

Situacija se mijenja kada su u pitanju razdoblja epidemija influence A. Iskustva najvećih epidemija influence 20. stoljeća pokazala su da je najveći morbiditet i mortalitet tijekom epidemijskog razdoblja tipičan za trudnice. Kliničke manifestacije akutne respiratorne virusne infekcije (ARVI) i influence u trudnica ne razlikuju se od onih u usporedivoj dobnoj populaciji netrudnica, ali do trećeg tromjesečja rizik od hospitalizacije raste čak i za žene bez čimbenika rizika.

Prema podacima Kalifornijskog odjela za javno zdravstvo za travanj-kolovoz 2009. (razdoblje epidemije gripe H1N1 u Kaliforniji), 10% od 1088 hospitaliziranih bile su trudnice, od kojih je 57% bilo u trećem tromjesečju.

Razvoj influence A tijekom trudnoće oduvijek je povećavao rizik od komplikacija poput prijevremenog poroda, akutnog respiratornog distres sindroma i povećane stope smrtnosti majki i dojenčadi.

Trudnice čine samo 1-2% opće populacije i 7-10% pacijenata hospitaliziranih tijekom pandemije gripe H1N1. Prema podacima FDA, od 14. travnja do 21. kolovoza 2009. 15% svih pacijenata s potvrđenom gripom H1N1 bilo je trudno.

Važno je naglasiti činjenicu da trudnoća kao fiziološko stanje ženskog tijela nije faktor rizika za razvoj upale pluća, ali je povezana s velikim brojem komplikacija ove bolesti. Kako bismo razumjeli značajke tijeka upale pluća u ovoj skupini pacijentica, potrebno je detaljnije razmotriti niz fizioloških promjena u njihovom dišnom sustavu, izmjeni plinova i imunitetu.

Fiziološke značajke dišnog sustava tijekom trudnoće. Promjene u dišnom sustavu počinju već u prvom tjednu trudnoće. Zbog lučenja progesterona dolazi do promjena u respiratornim volumenima, a ponekad i u učestalosti respiratornih pokreta. Slične pojave mogu se primijetiti i kod žena koje nisu trudne u lutealnoj fazi ciklusa ili kada im se propisuje progesteron.

Zbog trudne maternice, dijafragma se podiže za 4 cm, dok se njezina ekskurzija ne mijenja. Funkcionalni rezidualni kapacitet pluća smanjuje se za 20%. Maksimalna ventilacija pluća povećava se tijekom cijele trudnoće, a do trenutka poroda povećava se za 20-40%, alveolarna ventilacija povećava se za 50-70% kako bi se kompenzirala respiratorna alkaloza, koja se razvija pod utjecajem progesterona.

Sastav plinova u krvi. Tijekom trudnoće potrošnja kisika povećava se za 33%.

Fiziološka hiperventilacija dovodi do razvoja respiratorne alkaloze - PaCO2 = 28-32 mm Hg, dok PaO2 treba održavati na 105 mm Hg. Manje promjene u sastavu plinova majčine krvi dovode do značajnih promjena u fetalnoj oksigenaciji. Potreba tijela za kisikom tijekom trudnoće povećava se za 15-20%, dok se rezervni volumeni pluća smanjuju. Dakle, povećana potrošnja kisika i smanjenje kompenzacijskih sposobnosti dišnog sustava čimbenici su koji predisponiraju razvoj teškog respiratornog zatajenja. Rizik od prelaska na umjetnu ventilaciju u slučaju upale pluća kod pacijenata ove skupine povećava se za 10-20%. Razvoj teške hipoksije na pozadini upale pluća treća je najčešća indikacija za intubaciju među svim opstetričkim pacijenticama.

Imunitet. Tijekom trudnoće dolazi do smanjenja citotoksične aktivnosti limfocita, smanjenja broja T-pomagačkih limfocita i smanjenja aktivnosti NK-ubojica, što povećava osjetljivost na virusne i gljivične infekcije. Trudnice s žarištima akutne i kronične infekcije karakterizira supresija staničnog imuniteta i odsutnost adekvatnog odgovora humoralnog imuniteta. Trudnoća povećava rizik od komplikacija gripe za 50%.

Povećana učestalost gripe među trudnicama povezana je ne samo s fiziološkim i imunološkim promjenama u majčinom tijelu, već i s stalno promjenjivom antigenskom strukturom virusa.

Pandemija gripe H1N1 pokazala je da su pacijentice u trećem tromjesečju trudnoće i žene u ranom postporođajnom razdoblju najosjetljivije na ovaj virus. Prema Kalifornijskoj radnoj skupini za pandemiju (H1N1), 22% ukupnog broja promatranih pacijentica (102 žene) zahtijevalo je hospitalizaciju na jedinici intenzivnog liječenja (JIL) i respiratornu potporu. Stopa smrtnosti među trudnicama na kraju pandemije 2009. godine iznosila je 4,3 majčina smrti na 100 000 živorođene djece.

Među čimbenicima rizika za razvoj upale pluća koji nisu povezani s fiziologijom trudnoće, najznačajniji su HIV, cistična fibroza, anemija, primjena steroida, uključujući i za opstetričke indikacije, bronhijalna astma (otkrivena kod 16% trudnica hospitaliziranih zbog upale pluća tijekom epidemije gripe H1N1 u Kaliforniji) i treće tromjesečje trudnoće (prema različitim studijama, 50 do 80% slučajeva upale pluća javlja se tijekom tog razdoblja).

Kao posljedica respiratornog zatajenja, najozbiljnije komplikacije upale pluća su akutna fetalna patnja, prenatalna fetalna smrt, prijevremeni porod s bebama niske porođajne težine (manje od 2500 g u 36% slučajeva).

U novorođenčadi majki s upalom pluća na pozadini influence H1N1, intrauterine upale pluća, cerebralne ishemije, intraventrikularnog krvarenja, konvulzivnog i vegetativno-visceralnog sindroma, češće se razvija prolazna miokardna disfunkcija. Komplikacije koje nastaju na pozadini ove patologije dovode do povećanja stope smrtnosti dojenčadi; ovisno o provedenim studijama, kreće se od 1,9 do 12%.

Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi karakteristike tijeka pneumonije tijekom trudnoće i učinkovitost PSI, CURB-65 i Coopland skala u procjeni stanja trudnica, identificirati skupine i čimbenike rizika za razvoj teškog respiratornog zatajenja te razviti algoritam za liječenje pacijenata sa simptomima ARVI-a iz perspektive liječnika opće prakse.

Odabrano je ukupno 25 povijesti bolesti trudnica koje su liječene na jedinici intenzivne njege i/ili odjelu patologije trudnoće (PPD) u razdoblju od listopada 2009. do ožujka 2011. Pacijentice su podijeljene u dvije skupine: one koje su liječene na jedinici intenzivne njege (n = 18) - prva skupina i one koje su liječene na PPD-u (n = 7) - druga skupina. Prosječna dob trudnica u prvoj skupini bila je 29±3,3 godine, u drugoj skupini - 23±6,7 godina.

Analiza podataka pokazala je da je 88% pacijentica bilo u trećem tromjesečju trudnoće u vrijeme bolesti. I u prvoj i u drugoj skupini prevladavale su žene s ekstragenitalnom patologijom - 67% odnosno 72%. Sve pacijentice liječene na intenzivnoj njezi hospitalizirane su tijekom epidemija gripe 2009.-2010., samo 3 su imale virološki potvrđenu influencu A H1N1.

Prema nalogu Ministarstva zdravstva Ukrajine od 19.03.2007. br. 128 "O odobrenju kliničkih protokola za pružanje medicinske pomoći u specijalnosti "Pulmologija"", skale PSI i CURB-65 koriste se za procjenu težine stanja pacijenta s upalom pluća i određivanje razine medicinske skrbi.

Retrospektivna procjena stanja trudnica u trenutku prijema na jedinicu intenzivne njege ili u bolnicu pokazala je da je, prema ljestvici CURB-65, 50% pacijentica hospitaliziranih na jedinici intenzivne njege bilo podvrgnuto ambulantnom liječenju, 48,2% podvrgnuto hospitalizaciji, a samo 1,8% zadovoljavalo je kriterije za liječenje na jedinici intenzivne njege. 100% pacijentica u drugoj skupini postiglo je 0 bodova na CURB-65, tj. podvrgnuto je ambulantnom liječenju.

Slična slika dobivena je i pri korištenju PSI ljestvice. Od 18 pacijenata hospitaliziranih na odjelu intenzivnog liječenja, 16 je postiglo najviše 70 bodova (rizične skupine I i II) - indikacija za ambulantno liječenje, 1 pacijent je raspoređen u III. skupinu (bolničko liječenje), a 1 u IV. (liječenje na odjelu intenzivnog liječenja). Sve trudnice liječene na odjelu intenzivnog liječenja raspoređene su u I. rizičnu skupinu prema PSI ljestvici.

Prema naredbi Ministarstva zdravstva Ukrajine od 28.12.2002. br. 503 "O poboljšanju ambulantne opstetričke i ginekološke skrbi u Ukrajini" trudnice su procijenjene prema Cooplandovoj ljestvici kako bi se odredila razina medicinske skrbi. Sve pacijentice pripadale su skupinama visokog ili vrlo visokog rizika od razvoja perinatalne ili majčine patologije. U prvoj skupini većina (62%) trudnica bila je u skupinama vrlo visokog rizika, u drugoj skupini ta je kategorija pacijentica bila 42%.

Trudnice koje su prošle jedinicu intenzivne njege podijeljene su u dvije skupine: pacijentice čiji se prvi posjet bolnici poklopio s datumom hospitalizacije na jedinici intenzivne njege (n = 12); pacijentice koje su u početku primljene u specijalizirane bolnice (primarna bolnica, opstetrički odjel središnje okružne bolnice) (n = 7).

Značajke skupine trudnica inicijalno hospitaliziranih na jedinici intenzivnog liječenja:

• 84% žena bilo je između 30 i 40 godina;
• Prema Cooplandovoj ljestvici, 4 pacijenta pripadala su skupini visokog rizika, a 8 skupini vrlo visokog rizika (od 7 do 17 bodova);
• četiri pacijenta s najnižim rezultatima u skupini na Coopland ljestvici (5-6 bodova) zabilježena su kao najkasniji potražitelji liječničke pomoći - 3.-4. dana od početka bolesti;
• 50% pacijenata u skupini vrlo visokog rizika prema Cooplandu hospitalizirano je na jedinici intenzivnog liječenja 24-48 sati nakon početka bolesti, što ukazuje na predispoziciju ove skupine trudnica za razvoj akutnog respiratornog zatajenja;
• U strukturi ekstragenitalne patologije u cijeloj skupini pacijenata inicijalno hospitaliziranih na jedinici intenzivnog liječenja prevladavali su kronični pijelonefritis, bakterijska vaginoza i anemija I-II stadija.

Glavna indikacija za prijem na intenzivnu njegu bio je pad zasićenosti O2 na 95%. Podaci analize plinova u venskoj krvi pokazali su da čak i sa zasićenošću O2 unutar 90-95%, parcijalni tlak O2 u venskoj krvi (Pv O2) značajno opada. Na primjer, sa zasićenošću O2 jednakom 94%, Pv O2 iznosi 26 mm Hg s normom od 37-42 mm Hg, što ukazuje na prisutnost "latentne hipoksije" povezane s značajkama krivulje disocijacije hemoglobina.

Oksigenaciju karakteriziraju dva parametra: zasićenost hemoglobina kisikom i napetost kisika u krvi. Ovi parametri međusobno su povezani na način određen oblikom i položajem krivulje disocijacije hemoglobina (slika). Strmi dio krivulje ukazuje na mogućnost vezanja kisika za hemoglobin u plućima i njegovo oslobađanje u tkiva uz male promjene parcijalnog tlaka kisika (Pv O2). Ravni dio krivulje ukazuje na smanjenje afiniteta hemoglobina za kisik u području visokih vrijednosti Pv O2.

Umjerena hipoksemija karakterizirana je prvenstveno smanjenjem Pv O2, dok se zasićenost krvi kisikom malo mijenja. Dakle, smanjenjem Pv O2 s 90 na 70 mm Hg, zasićenost se smanjuje za samo 2-3%. To objašnjava takozvanu "skrivenu" ili "latentnu" hipoksiju, koju identificiraju neki autori, kada se, uz izražene poremećaje plućnog disanja, hipoksemija, sudeći po zasićenosti krvi kisikom, ne otkriva.

Prikazani podaci ukazuju na to da korištenje pulsne oksimetrije samo za određivanje stupnja hipoksije, posebno kod pacijentica s ekstragenitalnom patologijom, može dovesti do podcjenjivanja težine stanja trudnice. Stoga bi plan pregleda za pacijentice s respiratornom patologijom tijekom trudnoće s vrijednošću zasićenja manjom od 95% trebao uključivati analizu sastava plinova u krvi.

Dakle, faktori rizika za razvoj teške pneumonije, posebno tijekom epidemija gripe, uključuju: treće tromjesečje trudnoće; dob od 30 do 40 godina; prisutnost ekstragenitalne patologije, posebno anemije i žarišta kronične infekcije (kronični pijelonefritis, bakterijska vaginoza); visok i vrlo visok rizik prema Cooplandovoj ljestvici; kasno traženje medicinske pomoći, što dovodi do pogoršanja prognoze tijeka bolesti čak i kod pacijenata bez ekstragenitalne patologije.

S obzirom na ove činjenice, ženama u drugom i trećem tromjesečju trudnoće treba preporučiti cijepljenje protiv gripe, a pulsnu oksimetriju treba provesti kod svih pacijentica s upalom pluća u svakoj fazi medicinske skrbi, nakon čega slijedi određivanje sastava plinova u krvi na odjelu intenzivnog liječenja. Liječenje upale pluća kod trudnica, bez obzira na gestacijsku dob i prisutnost ili odsutnost ekstragenitalne patologije, zahtijeva dinamičko praćenje i od strane opstetričara-ginekologa i od strane terapeuta. Stoga je optimalni režim liječenja za ovu kategoriju pacijentica stacionarni.

Prof. TA Pertseva, izv. prof. TV Kireeva, NK Kravchenko. Osobitosti tijeka pneumonije tijekom trudnoće // Međunarodni medicinski časopis br. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]