Disekcija flegmone

Prije nego što shvatimo kako se otvara flegmon, prvo bismo trebali objasniti što je ta patologija.

Dakle, flegmon je akutna ograničena gnojna upalna reakcija u tkivima, praćena njihovim topljenjem, s daljnjim stvaranjem šupljine. Zapravo, ovo je isti apsces, ali bez jasno definiranih kontura, što se objašnjava istim topljenjem tkiva. Gnoj u flegmonu se često širi, utječući na obližnje organe i tkiva.

Za liječenje flegmona kirurzi koriste takozvani postupak otvaranja, koji se izvodi pod općom ili lokalnom anestezijom. Patološka šupljina se otvara, gnojni sadržaj se ispumpa, provodi se sanitacija i uklanja flegmonska kapsula. [ 1 ]

Indikacije za postupak

Flegmon je bakterijska infekcija koja zahvaća potkožno tkivo. Najčešće se upalni proces razvija pod utjecajem streptokoka ili stafilokoka. Glavni klinički znakovi flegmona su jasno definirana bol, napadi topline, brzo širenje crvenila i otekline. Vrućica se često javlja na pozadini progresije, a u težim slučajevima može se primijetiti povećanje i zbijanje obližnjih limfnih čvorova.

Otvaranje flegmona uvijek se propisuje kada upalni proces napreduje, a javlja se na pozadini povišene temperature i omekšavanja infiltrata. Konzervativno liječenje flegmona propisuje se samo u izoliranim slučajevima - na primjer, ako je bolna reakcija u samoj početnoj fazi serozne upale, a lokalna klinička slika još nije dovoljno izražena: stanje pacijenta je zadovoljavajuće, temperatura se održava unutar subfebrilnih granica i postoje kontraindikacije za operaciju otvaranja.

U svim ostalim slučajevima flegmona i drugih gnojnih procesa na koži indicirana je kirurška intervencija, i to u hitnim slučajevima.

Priprema

Otvaranje flegmona provodi se nakon pregleda i konzultacija s liječnikom specijalistom - obično kirurgom, koji pregledava i dijagnosticira patološku formaciju. Standardne faze pripreme za otvaranje apscesa uključuju:

• temeljit pregled od strane kirurga;
• provođenje ultrazvučnog pregleda;
• ako je potrebno, provođenje dijagnostičke punkcije za prikupljanje sadržaja flegmonozne šupljine s naknadnim pregledom (određivanje patogena i njegove osjetljivosti na antibiotsku terapiju);
• laboratorijski testovi (obično nam omogućuju procjenu težine upalne reakcije).

Osim toga, liječnik mora s pacijentom razjasniti informacije o prisutnosti alergija na anestetike i druge lijekove.

Instrumenti za otvaranje flegmona

Otvaranje flegmona vrši se pomoću strogo definiranog seta instrumenata. Ovaj set uključuje:

• po jedan skalpel - šiljast i trbušast;
• dva para škara - šiljaste i Cooperove;
• četiri Kocherove stezaljke i isti broj Bilrothovih stezaljki;
• dvije stezaljke za komarce;
• dvije anatomske i kirurške pincete;
• četiri štipaljke za odjeću;
• par pinceta;
• po dvije kuke - nazubljena i pločasta Farabeuf;
• po jedna sonda - užljebljena i u obliku gumba.

Svi sterilni instrumenti se postavljaju na veliki pladanj i medicinska sestra ih daje kirurgu tijekom operacije kako bi otvorila flegmon.

Tehnika flegmoni

Otvaranje flegmona, kao i drugih površinskih gnojnih formacija, može se izvesti i pod lokalnom i pod intravenskom anestezijom. Vrstu anestezije odabire liječnik: anestezija bi trebala biti dovoljna za provođenje temeljite revizije flegmonskog fokusa. Ponekad lokalna anestezija može biti kontraindicirana zbog velike vjerojatnosti širenja infekcije.

Nijanse kirurškog pristupa ovise o anatomskim i topografskim značajkama zahvaćenog područja. Ako je moguće, kirurg izvodi rez duž donjeg pola flegmona kako bi osigurao optimalne uvjete za oslobađanje gnojnog sadržaja. Najčešće se provodi disekcija tkiva sloj po sloj, otvara se flegmon, nekrotično tkivo i sekreti se uklanjaju tamponima ili posebnim uređajem za usisavanje. Nakon toga se provodi kvalitetna revizija lezije, izoliraju se prisutni slojevi i izrezuju se sekvestri tkiva. Šupljina se ispire antiseptičkom otopinom, a drenaža se postavlja pomoću osnovnog reza ili kontraotvora.

Kirurg otvara i drenira flegmon. Drenovi se uklanjaju sljedeći dan, ako nema patoloških iscjedaka. Šavovi se uklanjaju 5.-6. dana.

• Rez za otvaranje flegmona ruke provodi se različitim metodama, ovisno o lokalizaciji problema:
  • u slučaju komisuralne flegmone, rez se pravi preko mjesta upale od interdigitalnog nabora do granice baze glava metakarpalnih kostiju; ako je gnojni iscjedak prisutan između metakarpalnih kostiju do stražnjeg dijela ručnog zgloba, tada se rez pravi simetrično s drenažom;
  • u slučaju duboke flegmone srednjeg dijela dlana, pravi se uzdužno-sredinski rez na granici unutarnjeg ruba tenara; pomoću žljebljene sonde secira se palmarna aponeuroza i uklanja gnojni sadržaj; ako se gnoj proširio na hipotenar, pravi se sljedeći rez s drenažom;
  • U slučaju duboke flegmone dorzuma karpalnog dijela, pravi se uzdužni rez u središnjoj liniji na dorzalnoj strani.
• Otvaranje flegmona stopala s dorzalne strane izvodi se s dva ili tri uzdužna reza paralelna s tetivama ekstenzora. Diseciraju se koža i potkožno tkivo, površinska i duboka dorzalna fascija. Ako je flegmon lokaliziran u području tabana, otvaranje se izvodi pomoću dva tipična Delormeova reza. Vanjski i unutarnji rez idu uz stranice najgušćeg dijela plantarne aponeuroze. Linije su označene na sljedeći način: jedna od njih ide tri prsta od stražnjeg ruba pete. Njezina sredina spaja se s trećim interdigitalnim prostorom (druga linija). Treća linija je spoj središnje točke od medijalne polovice poprečne linije pete s prvim interdigitalnim prostorom. Ova vrsta otvaranja subaponeurotičnog flegmona tabana naziva se Voino-Yasenetsky: Rezovi u mekim tkivima na ovaj način ne dovode do oštećenja plantarne aponeuroze i kratkog digitalnog fleksora. [ 2 ]
• Otvaranje flegmona vrata ovisi o lokalizaciji procesa. U slučaju dubokog paraezofagealnog flegmona, rez se pravi duž medijalnog ruba sternokleidomastoidnog mišića. S orijentacijom prema lateralnoj stijenci dušnika provodi se dublja revizija, s pomicanjem vaskularnog skupa prema van. Također se provodi otvaranje vaginalnog flegmona, s odvajanjem priraslice i fascije prema van od ezofagealne cijevi ispod sternokleidomastoidnog mišića. Prilikom otvaranja flegmona lateralnog cervikalnog trokuta, rez se pravi duž linije dva centimetra iznad konture ključne kosti. Platizma se disecira, a bukalni celularni prostor se otkriva. Po potrebi se provodi dublja revizija, s odvajanjem treće fascije vrata. [ 3 ]
• Submandibularni flegmon se otvara rezom kože i platizme duž linije paralelne s horizontalnom mandibularnom granom. Nakon eksponiranja submandibularne žlijezde, po potrebi se izvodi dublja revizija do mandibularnog ruba. [ 4 ]
• Otvaranje flegmona bedra medijalnog ležišta izvodi se uzdužnim rezovima u području anteromedijalne femoralne površine. Površinska tkiva se režu sloj po sloj dva ili tri centimetra medijalno od mjesta femoralne arterije. Nakon otvaranja široke fascije, izolira se medijalna granica dugog aduktorskog mišića, a pristup flegmonu se otvara kroz intermuskularne prostore. Otvaranje flegmona stražnjeg ležišta izvodi se uzdužnim rezom duž lateralne granice biceps mišića ili duž semitendinosusa mišića. Otvara se široka fascija bedra, otvara se pristup gnojnom žarištu. [ 5 ]
• Otvaranje perinealne flegmone uključuje rez na koži perineuma do dubokih ovojnica fascijalnih mišića. Kirurg određuje stupanj međusobne adhezije fascialnih struktura. U nedostatku nekrotičnog procesa, fascijalni listovi se digitalnom revizijom odljepljuju od susjednih tkiva, otkrivajući pristup flegmoni. Otvaranje flegmone penisa i pubičnog područja izvodi se slično. [ 6 ]
• Otvaranje flegmona podlaktice u fleksornom ležištu izvodi se uzdužnim rezom, s orijentacijom prema projekciji radijalnih i ulnarnih žila. Diseciraju se koža, PC i vlastita fascija podlaktice, a disecira se i površinski digitalni fleksor. Ako se flegmon nalazi dublje, disecira se i duboki list fascije podlaktice, razdvajaju se elementi dubokog digitalnog fleksora i otkriva se Pirogovljev stanični prostor. Prema Vojno-Jaseneckiju, radijalni i ulnarni rezovi koriste se za pristup Pirogovljevom prostoru.
• Pirogovljeva metoda incizije aksilarnog flegmona izvodi se s rukom abduciranom prema gore i lateralno. Ud se postavlja na zasebnu površinu. Apikalni flegmon se incidira rezanjem paralelno s i ispod ključne linije. Koža, PC i vlastita fascija se diseciraju, snopovi velikog prsnog mišića se odvajaju i otvara se duboka fascija. Tkivo se odvaja na isti način i flegmon se otvara. Ponekad je potrebno prerezati ili podrezati veliki i mali prsni mišić. Ako se u aksilarnoj jami otkrije gnoj, rade se dodatni rezovi. [ 7 ]

Kontraindikacije u postupku

Nema kontraindikacija za hitnu operaciju otvaranja flegmona. Intervencija se izvodi hitno, unutar sat vremena od dijagnoze.

Posljedice nakon postupka

Ako se flegmon otvori na vrijeme, nema negativnih posljedica: potpuno zacjeljivanje se opaža unutar nekoliko tjedana. U rijetkim slučajevima, nakon otvaranja, ako je lezija lokalizirana u području lica, javljaju se limfangitis, regionalni limfadenitis, tromboflebitis, sepsa, meningitis i encefalitis. Ovi problemi obično su povezani s početnim uznapredovalim stanjem flegmona. Međutim, u takvim slučajevima pacijentu je potrebno uzimati antibiotike, antihistaminike i vitamine, kao i provoditi detoksikaciju.

• Zašto temperatura raste nakon otvaranja flegmona? Tijekom prva tri dana nakon intervencije, pacijent može imati blagu subfebrilnu temperaturu. Ovo stanje se smatra normalnim i ne bi trebalo izazivati zabrinutost. Ali slučajevi kada temperatura traje dulje od tri dana ili iznenada "skoči" na visoke vrijednosti (iznad 38 °C), to ukazuje na ponovnu pojavu upale i zahtijeva hitnu kiruršku pomoć.
• Ako su nakon otvaranja flegmona trombociti u krvi povišeni, onda nema potrebe za panikom: to se događa tijekom upalnih procesa uzrokovanih infekcijom, kao i tijekom ozljeda i operacija. Na pozadini nestanka simptoma upale, istovremeno s poboljšanjem drugih kliničkih i laboratorijskih pokazatelja, razina trombocita uvijek se smanjuje.

Komplikacije nakon postupka

Prije svega, želio bih istaknuti moguće komplikacije ako pacijent ne želi podvrgnuti se obdukciji flegmona ili uopće ne potraži liječničku pomoć.

• Nepravovremeno liječenje flegmona može dovesti do daljnjeg širenja bolesti, uključujući i na velike krvne žile, što može uzrokovati oštećenje i krvarenje.
• Ako se obdukcija odgodi, proces može zahvatiti živčana debla (neuritis) i koštani aparat (osteomijelitis).
• Flegmon se lako može proširiti na susjedna tkiva, a gnojni proces se može proširiti po cijelom tijelu. Ovo je vrlo opasna komplikacija koja zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju.

Kako bi se izbjegli takvi problemi, važno je konzultirati liječnika pri prvim znacima razvoja flegmona. Usput, u ranim fazama razvoja - naime, u fazi seroznog flegmona - upalni proces može se izliječiti bez otvaranja, korištenjem konzervativne terapije.

Sama operacija otvaranja flegmona rijetko rezultira komplikacijama, ali se one ipak javljaju kod otprilike 3-4% pacijenata:

• recidiv upalnog procesa;
• krvarenje ili hematom;
• zbijanje u području otvaranja flegmona, stvaranje grubog ožiljka.

Takve komplikacije nisu kritične i rješavaju se uz pomoć dodatnih mjera liječenja. Dakle, ako se upalni proces ponovno razvije, ponovno se provodi obdukcija, tkiva se dodatno čiste i obrađuju te se propisuje antibiotska terapija. Hematomi se često sami rješavaju, ponekad je moguće povezati fizioterapijske postupke i metode vanjske terapije. Ako je operirano područje zbijeno, propisuju se lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju.

Njega nakon postupka

Ovisno o veličini i lokaciji flegmona, razdoblje oporavka može trajati od nekoliko dana do dva tjedna. U pravilu, nakon otvaranja flegmona, liječnik pacijentu propisuje terapiju lijekovima kako bi ubrzao zacjeljivanje i spriječio komplikacije. Takav tretman obično uključuje:

• analgetici, antipiretici;
• antibiotici;
• imunostimulansi.

Briga za mjesto otvaranja flegmona sastoji se od sljedećih faza:

• održavanje higijene tijela i operiranog područja;
• redoviti preljevi;
• pacijentovo poštivanje svih liječničkih propisa i praćenje ozdravljenja od strane liječnika.

Kako flegmon zacjeljuje nakon otvaranja ovisi o nekoliko čimbenika odjednom:

• od veličine patološkog fokusa, njegove dubine i stupnja zanemarivanja;
• od lokalizacije flegmona (rana brže zacjeljuje na područjima s boljom opskrbom krvlju i tanjom kožom);
• od općeg zdravstvenog stanja i dobi pacijenta (kod mladih osoba koje ne pate od kroničnih bolesti i dijabetesa, ozdravljenje se događa brže).

U prosjeku, potpuno zacjeljivanje operiranih tkiva nakon otvaranja flegmona događa se unutar 2-3 tjedna.