Ovisnost - uzroci razvoja

Uzroci ovisnosti

Kada se ovisnike o drogama pita zašto uzimaju određenu tvar, većina odgovara da žele postići „high“. To se odnosi na promijenjeno stanje svijesti karakterizirano osjećajima zadovoljstva ili euforije. Priroda doživljenih osjeta uvelike varira ovisno o vrsti tvari koja se koristi. Neki ljudi izvještavaju da uzimaju droge za opuštanje, ublažavanje stresa ili ublažavanje depresije. Iznimno je rijetko da pacijent dugo uzima lijekove protiv bolova kako bi ublažio kronične glavobolje ili bolove u leđima, a zatim izgubi kontrolu nad njihovom upotrebom. Međutim, ako se svaki slučaj detaljnije analizira, nemoguće je dati jednostavan odgovor. Gotovo uvijek se može pronaći nekoliko čimbenika koji su doveli do razvoja ovisnosti. Ti se čimbenici mogu podijeliti u tri skupine: oni povezani sa samom tvari, osobom koja je koristi („domaćin“) i vanjskim okolnostima. To je slično zaraznim bolestima, gdje mogućnost da se osoba zarazi pri kontaktu s patogenom ovisi o nekoliko čimbenika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čimbenici povezani s prirodom psihoaktivne tvari

Psihoaktivne tvari razlikuju se po svojoj sposobnosti da odmah izazovu ugodne osjete. Prilikom brže upotrebe tvari koje uzrokuju intenzivan osjećaj užitka (euforije), lakše se formira ovisnost. Formiranje ovisnosti povezano je s mehanizmom pozitivnog potkrepljenja, zbog kojeg osoba razvija želju za iznova i iznova uzimanjem droge. Što je jača sposobnost droge da aktivira mehanizam pozitivnog potkrepljenja, to je veći rizik od zlouporabe. Sposobnost droge da aktivira mehanizam pozitivnog potkrepljenja može se procijeniti pomoću eksperimentalnog modela. Za to se laboratorijskim životinjama daju intravenski kateteri kroz koje treba primijeniti tvar. Kateteri su spojeni na električnu pumpu, čiji rad životinje mogu regulirati pomoću posebne poluge. U pravilu, životinje poput štakora i majmuna traže intenzivnije uvođenje onih droga koje uzrokuju ovisnost kod ljudi, a omjer njihove aktivnosti je približno isti. Dakle, korištenjem takvog eksperimentalnog modela moguće je procijeniti sposobnost droge da izazove ovisnost.

Pojačavajuća svojstva lijekova povezana su s njihovom sposobnošću povećanja razine dopamina u određenim područjima mozga, posebno u nucleus accumbens (NA). Kokain, amfetamin, etanol, opioidi i nikotin mogu povećati izvanstanične razine dopamina u NA. Mikrodijaliza se može koristiti za mjerenje razine dopamina u izvanstaničnoj tekućini štakora koji se slobodno kreću ili uzimaju droge. Pokazalo se da su i unos slatke hrane i mogućnost spolnog odnosa rezultirali sličnim povećanjem razine dopamina u moždanim strukturama. Nasuprot tome, lijekovi koji blokiraju dopaminske receptore imaju tendenciju izazivati neugodne senzacije (disforija); ni životinje ni ljudi dobrovoljno ne uzimaju ove lijekove više puta. Iako uzročno-posljedična veza između razine dopamina i euforije ili disforije nije definitivno utvrđena, takvu vezu podupiru rezultati studija lijekova različitih klasa.

Višestruki neovisni čimbenici koji utječu na početak i nastavak upotrebe droga, zlouporabu i ovisnost

"Agens" (psihoaktivna tvar)

• Dostupnost
• Cijena
• Stupanj pročišćavanja i aktivnosti
• Put primjene
• Žvakanje (apsorpcija kroz usnu sluznicu) Oralna primjena (apsorpcija u gastrointestinalnom traktu) Intranazalna primjena
• Parenteralna (intravenska, subkutana ili intramuskularna) inhalacija
• Brzina početka i prestanka učinka (farmakokinetika) određena je istovremeno prirodom tvari i karakteristikama ljudskog metabolizma.

"Domaćin" (osoba koja koristi psihoaktivnu tvar)

• Nasljedstvo
• Urođena tolerancija
• Brzina razvoja stečene tolerancije
• Vjerojatnost doživljavanja opijenosti kao užitka
• Mentalni simptomi
• Prethodno iskustvo i očekivanja
• Sklonost upuštanju u rizično ponašanje

Srijeda

• Društveni uvjeti
• Odnosi u društvenim grupama Utjecaj vršnjaka, uzori
• Dostupnost drugih načina za uživanje ili zabavu
• Mogućnosti zaposlenja i obrazovanja
• Uvjetovani podražaji: vanjski faktori se povezuju s upotrebom droge nakon ponovljene upotrebe u istom okruženju

Tvari s brzim početkom djelovanja vjerojatnije će izazvati ovisnost. Učinak koji se javlja ubrzo nakon uzimanja takve tvari vjerojatno će pokrenuti niz procesa koji na kraju dovode do gubitka kontrole nad upotrebom tvari. Vrijeme potrebno da tvar dođe do receptora u mozgu i njezina koncentracija ovise o načinu primjene, brzini apsorpcije, karakteristikama metabolizma i sposobnosti prodiranja kroz krvno-moždanu barijeru. Povijest kokaina jasno pokazuje kako se sposobnost iste tvari da izazove ovisnost može promijeniti promjenom oblika i načina primjene. Upotreba ove tvari započela je žvakanjem listova koke. Time se oslobađa alkaloid kokain, koji se polako apsorbira kroz sluznicu usne šupljine. Kao rezultat toga, koncentracija kokaina u mozgu raste vrlo sporo. Stoga se blagi psihostimulirajući učinak žvakanja listova koke pojavljivao postupno. Istovremeno, tijekom nekoliko tisuća godina korištenja listova koke od strane andskih Indijanaca, slučajevi ovisnosti, ako su uočeni, bili su izuzetno rijetki. Krajem 19. stoljeća kemičari su naučili ekstrahirati kokain iz listova koke. Tako je postao dostupan čisti kokain. Postalo je moguće uzimati kokain u visokim dozama oralno (gdje se apsorbirao u gastrointestinalnom traktu) ili šmrkati prah u nos tako da ga je apsorbirala nosna sluznica. U potonjem slučaju, droga je djelovala brže, a njezina koncentracija u mozgu bila je veća. Nakon toga, otopina kokain hidroklorida počela se davati intravenozno, što je uzrokovalo brži razvoj učinka. Sa svakim takvim napretkom, postizale su se veće razine kokaina u mozgu, a brzina početka djelovanja se povećavala, a uz to se povećavala i sposobnost tvari da izazove ovisnost. Još jedno "postignuće" u metodama primjene kokaina dogodilo se 1980-ih i povezano je s pojavom takozvanog "cracka". Crack, koji se mogao vrlo jeftino kupiti na ulici (za 1-3 dolara po dozi), sadržavao je alkaloid kokaina (slobodna baza), koji se lako isparavao zagrijavanjem. Udisanje para cracka proizvodilo je iste koncentracije kokaina u krvi kao i intravenozno ubrizgavanje. Plućni put je posebno učinkovit zbog velike površine za apsorpciju droge u krv. Krv s visokim udjelom kokaina vraća se u lijevu stranu srca i odatle ulazi u sistemsku cirkulaciju bez razrjeđivanja venskom krvlju iz drugih dijelova. Stoga se u arterijskoj krvi stvara veća koncentracija droge nego u venskoj. Zbog toga droga brže dospijeva do mozga. Ovo je preferirani put primjene kokaina kod ovisnika o nikotinu i marihuani. Dakle, udisanje para cracka brže će izazvati ovisnost nego žvakanje listova koke, gutanje kokaina ili šmrkanje kokaina u prahu.

Iako su karakteristike tvari vrlo važne, one ne mogu u potpunosti objasniti zašto se razvija zlouporaba i ovisnost. Većina ljudi koji probaju drogu ne koriste je ponovno, a kamoli postaju ovisni. "Eksperimenti" čak i s tvarima koje imaju snažan pojačavajući učinak (na primjer, kokain) dovode do razvoja ovisnosti samo u malom broju slučajeva. Razvoj ovisnosti, dakle, ovisi i o dvije druge skupine čimbenika - karakteristikama osobe koja koristi drogu i okolnostima njezina života.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čimbenici povezani s korisnikom tvari ("domaćinom")

Osjetljivost ljudi na psihoaktivne tvari znatno varira. Kada se ista doza tvari primijeni na različite ljude, njezina koncentracija u krvi nije ista. Ove varijacije barem djelomično se objašnjavaju genetski određenim razlikama u apsorpciji, metabolizmu i izlučivanju tvari, kao i u osjetljivosti receptora na koje djeluje. Jedan od rezultata tih razlika je da se učinak tvari može subjektivno osjećati i drugačije. Kod ljudi je vrlo teško odvojiti utjecaj nasljedstva od utjecaja okoline. Mogućnost zasebne procjene utjecaja ovih čimbenika pružaju studije djece koja su rano posvojena i nisu imala kontakt sa svojim biološkim roditeljima. Primijećeno je da biološka djeca alkoholičara imaju veću vjerojatnost da će razviti alkoholizam čak i ako su ih posvojile osobe koje nemaju ovisnost o alkoholu. Međutim, istraživanja uloge nasljednih čimbenika u ovoj bolesti pokazuju da je rizik od razvoja alkoholizma kod djece alkoholičara povećan, ali 100% unaprijed određen. Ovi podaci ukazuju na to da je riječ o poligenskoj (multifaktorijalnoj) bolesti čiji razvoj ovisi o mnogim čimbenicima. Pri proučavanju identičnih blizanaca s istim skupom gena, stopa podudarnosti za alkoholizam ne doseže 100%, ali je značajno veća nego kod dvojajčanih blizanaca. Jedan od bioloških pokazatelja koji utječu na razvoj alkoholizma je urođena tolerancija na alkohol. Studije pokazuju da sinovi alkoholičara imaju smanjenu osjetljivost na alkohol u usporedbi s mladim ljudima iste dobi (22 godine) sa sličnim iskustvom pijenja alkoholnih pića. Osjetljivost na alkohol procijenjena je proučavanjem učinka dvije različite doze alkohola na motoričke funkcije i subjektivnim osjećajem opijenosti. Kada su ti muškarci ponovno pregledani 10 godina kasnije, pokazalo se da su oni koji su bili tolerantniji (manje osjetljivi) na alkohol u dobi od 22 godine imali veću vjerojatnost da će kasnije razviti ovisnost o alkoholu. Iako je tolerancija povećala vjerojatnost razvoja alkoholizma bez obzira na obiteljsku anamnezu, udio tolerantnih pojedinaca bio je veći među osobama s pozitivnom obiteljskom anamnezom. Naravno, urođena tolerancija na alkohol ne čini osobu alkoholičarem, ali značajno povećava vjerojatnost razvoja ove bolesti.

Istraživanja pokazuju da i suprotna kvaliteta - otpornost na alkoholizam - može biti nasljedna. Etanol se pretvara u acetaldehid uz pomoć alkohol dehidrogenaze, koju zatim metabolizira mitohondrijski aldehid acetaldehid (ADCH2). Mutacija u genu ADCH2 je česta, što može učiniti enzim manje učinkovitim. Ovaj mutantni alel posebno je čest među Azijatima i dovodi do nakupljanja acetaldehida, toksičnog produkta alkohola. Nosioci ovog alela doživljavaju izuzetno neugodan nalet krvi u lice 5-10 minuta nakon konzumiranja alkohola. Vjerojatnost razvoja alkoholizma u ovoj kategoriji ljudi je manja, ali rizik nije u potpunosti eliminiran. Postoje ljudi s jakom motivacijom za pijenje alkohola, koji stoički podnose osjećaj naleta kako bi iskusili druge učinke alkohola - mogu postati alkoholičari. Dakle, razvoj alkoholizma ne ovisi o jednom genu, već o mnogim genetskim čimbenicima. Na primjer, ljudi s nasljednom tolerancijom na alkohol i stoga skloni razvoju alkoholizma mogu odbiti piti alkohol. Suprotno tome, ljudi koji doživljavaju nalet od alkohola mogu ga nastaviti zloupotrebljavati.

Mentalni poremećaji su još jedan važan čimbenik u razvoju ovisnosti. Neki lijekovi pružaju trenutno subjektivno olakšanje mentalnih simptoma. Pacijenti s anksioznošću, depresijom, nesanicom ili određenim psihološkim karakteristikama (poput sramežljivosti) mogu slučajno otkriti da određene tvari pružaju olakšanje. Međutim, to poboljšanje je privremeno. Uz ponovljenu upotrebu razvijaju toleranciju, a s vremenom i kompulzivnu, nekontroliranu upotrebu droga. Samoliječenje je jedan od načina na koji ljudi upadaju u ovu zamku. Međutim, udio ovisnika koji su se ikada samoliječili ostaje nepoznat. Iako se mentalni poremećaji često nalaze kod ovisnika koji traže liječenje, mnogi od ovih simptoma razvijaju se nakon što je osoba počela zlorabiti tvar. Općenito, tvari koje izazivaju ovisnost proizvode više mentalnih poremećaja nego što ih ublažavaju.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vanjski čimbenici

Na početak i nastavak korištenja ilegalnih droga uvelike utječu društvene norme i roditeljski pritisak. Ponekad adolescenti koriste droge kao oblik pobune protiv autoriteta svojih roditelja ili skrbnika. U nekim zajednicama, korisnici droga i dileri droga su uzori koji su poštovani i privlačni mladima. Nedostatak pristupa drugim mogućnostima zabave i užitka također može biti važan. Ti su čimbenici posebno važni u zajednicama s niskom razinom obrazovanja i visokom nezaposlenošću. Naravno, to nisu jedini čimbenici, ali oni pojačavaju utjecaj ostalih čimbenika opisanih u prethodnim odjeljcima.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakološki fenomeni

Iako su zlouporaba i ovisnost izuzetno složena stanja čije manifestacije ovise o mnogim okolnostima, karakterizira ih niz uobičajenih farmakoloških fenomena koji se javljaju neovisno o socijalnim i psihološkim čimbenicima. Prvo, karakterizira ih promjena u odgovoru tijela na ponovljenu primjenu tvari. Tolerancija je najčešći tip promjene kao odgovor na ponovljenu primjenu iste tvari. Može se definirati kao smanjenje odgovora na tvar kada se ponovno primijeni. S dovoljno osjetljivim metodama za procjenu djelovanja tvari, razvoj tolerancije na neke od njezinih učinaka može se uočiti nakon prve doze. Dakle, druga doza, čak i ako se primijeni samo nekoliko dana kasnije, imat će nešto manji učinak od prve. S vremenom se tolerancija može razviti čak i na visoke doze tvari. Na primjer, kod osobe koja nikada prije nije koristila diazepam, ovaj lijek obično uzrokuje sedativni učinak u dozi od 5-10 mg. Ali oni koji su ga koristili više puta kako bi dobili određenu vrstu "higha" mogu razviti toleranciju na doze od nekoliko stotina miligrama, a u nekim dokumentiranim slučajevima zabilježena je tolerancija i na doze koje prelaze 1000 mg dnevno.

Tolerancija na neke učinke psihoaktivnih tvari razvija se brže nego na druge. Na primjer, kada se primjenjuju opioidi (poput heroina), tolerancija na euforiju se brzo razvija, a ovisnici su prisiljeni povećavati dozu kako bi "uhvatili" taj neuhvatljivi "high". Nasuprot tome, tolerancija na učinke opioida na crijeva (slabljenje motiliteta, zatvor) razvija se vrlo sporo. Disocijacija između tolerancije na euforogeni učinak i učinka na vitalne funkcije (poput disanja ili krvnog tlaka) može uzrokovati tragične posljedice, uključujući smrt. Zlouporaba sedativa poput barbiturata ili metakvalona prilično je česta među adolescentima. Uz ponovljenu primjenu, potrebno je uzimati sve veće doze kako bi doživjeli stanje opijenosti i pospanosti koje doživljavaju kao "high". Nažalost, tolerancija na ovaj učinak sedativa razvija se brže od tolerancije na učinke tih tvari na vitalne funkcije moždanog debla. To znači da se terapijski indeks (omjer doze koja uzrokuje toksični učinak i doze koja uzrokuje željeni učinak) smanjuje. Budući da prethodna doza više ne izaziva osjećaj "napušenosti", ovi mladi ljudi povećavaju dozu iznad sigurnog raspona. A kada je ponovno povećaju, mogu dosegnuti dozu koja potiskuje vitalne funkcije, što dovodi do naglog pada krvnog tlaka ili respiratorne depresije. Posljedica takvog predoziranja može biti kobna.

„Jatrogena ovisnost“. Ovaj se termin koristi kada pacijenti razviju ovisnost o propisanom lijeku i počnu ga uzimati u prekomjernim dozama. Ova je situacija relativno rijetka, s obzirom na veliki broj pacijenata koji uzimaju lijekove koji mogu uzrokovati toleranciju i fizičku ovisnost. Primjer su pacijenti s kroničnom boli koji uzimaju lijek češće nego što im je propisao liječnik. Ako liječnik propiše ograničenu količinu lijeka, pacijenti mogu, bez znanja liječnika, potražiti druge liječnike i hitne medicinske službe u nadi da će dobiti dodatne količine lijeka. Zbog straha od ovisnosti, mnogi liječnici nepotrebno ograničavaju propisivanje određenih lijekova, čime pacijente, na primjer one koji pate od sindroma boli, osuđuju na nepotrebnu patnju. Razvoj tolerancije i fizičke ovisnosti neizbježna je posljedica kroničnog liječenja opioidima i nekim drugim lijekovima, ali tolerancija i fizička ovisnost same po sebi ne znače nužno razvoj ovisnosti.

Ovisnost kao bolest mozga

Kronična primjena ovisničkih tvari rezultira trajnim promjenama u ponašanju koje su nevoljne, uvjetovani refleksi, i traju dugo vremena, čak i uz potpunu apstinenciju. Ovi uvjetovani refleksi ili tragovi pamćenja izazvani psihoaktivnim tvarima mogu igrati ulogu u razvoju recidiva kompulzivne upotrebe droga. Wickler (1973.) prvi je skrenuo pozornost na ulogu uvjetovanog refleksa u razvoju ovisnosti. Brojne studije ispitale su neurokemijske promjene, kao i promjene na razini transkripcije gena, povezane s dugotrajnom primjenom psihoaktivnih tvari. Rezultati ovih studija ne samo da produbljuju naše razumijevanje prirode ovisnosti, već i otvaraju nove mogućnosti za njezino liječenje i razvoj terapijskih pristupa sličnih onima koji se koriste kod drugih kroničnih bolesti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Socioekonomski troškovi zlouporabe droga

Trenutno su najvažnije kliničke probleme u Sjedinjenim Državama uzrokovale četiri tvari - nikotin, etilni alkohol, kokain i heroin. Samo u Sjedinjenim Državama 450 000 ljudi godišnje umire od nikotina sadržanog u duhanskom dimu. Prema nekim procjenama, do 50 000 nepušača također umire svake godine od pasivne izloženosti duhanskom dimu. Dakle, nikotin je najozbiljniji javnozdravstveni problem. U jednoj godini alkoholizam nanosi društvu ekonomske gubitke od 100 milijardi dolara i odnosi živote 100 000 ljudi u Sjedinjenim Državama, od kojih 25 000 umire u prometnim nesrećama. Ilegalne droge poput heroina i kokaina, iako je njihova uporaba često povezana s HIV infekcijom i kriminalom, rjeđe su uzrok smrti - čine 20 000 slučajeva godišnje. Ipak, ekonomska i društvena šteta uzrokovana uporabom ilegalnih droga je ogromna. Američka vlada troši otprilike 140 milijardi dolara godišnje na program Rat protiv droga, pri čemu otprilike 70% tog iznosa ide na razne pravne mjere (poput borbe protiv trgovine drogom).

Ovisnici često preferiraju jednu od ovih tvari, između ostalog, na temelju njezine dostupnosti. No, često pribjegavaju kombinaciji droga iz različitih skupina. Alkohol je uobičajena tvar koja se kombinira s gotovo svim drugim skupinama psihoaktivnih tvari. Neke kombinacije zaslužuju poseban spomen zbog sinergističkog učinka kombiniranih tvari. Primjer je kombinacija heroina i kokaina (tzv. "speedball"), o čemu se raspravlja u odjeljku o ovisnosti o opioidima. Prilikom pregleda pacijenta sa znakovima predoziranja ili sindroma odvikavanja, liječnik treba razmotriti mogućnost kombinacije, budući da svaka od droga može zahtijevati specifičnu terapiju. Oko 80% alkoholičara i još veći postotak korisnika heroina ujedno su i pušači. U tim slučajevima liječenje treba biti usmjereno na obje vrste ovisnosti. Kliničar bi prvenstveno trebao liječiti najhitniji problem, što je obično ovisnost o alkoholu, heroinu ili kokainu. Međutim, prilikom provođenja liječenja treba obratiti pozornost i na korekciju istodobne ovisnosti o nikotinu. Ozbiljna ovisnost o nikotinu ne može se zanemariti samo zato što je glavni problem zlouporaba alkohola ili heroina.