Pokreti očiju

Normalan položaj očnih jabučica je paralelnost vidnih osi pri fiksiranju udaljenog objekta ili njihovo presjecanje pri fiksiranju bliskog objekta.

1. Strabizam je abnormalan položaj očnih jabučica.
2. Ortoforija - idealan položaj očnih jabučica (bez napora), uključujući i u nedostatku podražaja za fuzijski refleks, rijetka je (većina ljudi ima blagu heteroforiju).
3. Heteroforija (forija) je sklonost očnih jabučica devijaciji (latentni strabizam). Potreban je dodatni napor za održavanje ispravnog položaja.
4. Heterotropija (tropija) - abnormalan položaj očnih jabučica (manifestni oblik); forija može postati tropija ako:
   • Nedovoljna mišićna snaga za održavanje ispravnog položaja očiju.
   • Podražaj za fuzijski refleks je oslabljen (monokularno zamućenje vidne slike).
   • Neurogeni mehanizmi koji koordiniraju binokularnost su poremećeni.
5. Prefiksi "eso" i "exo" označavaju devijaciju očne jabučice prema unutra, odnosno prema van. Egzoforija je sklonost očnih jabučica da devijaju prema van, ezotropija se manifestira konvergentnim strabizmom. Devijacija može biti vertikalna (tada prefiksi "gityu" - dolje i "hyper" - gore) ili torzijska.
6. Vidna os (linija vida) spaja foveu s točkom fiksacije, prolazeći kroz središte očne jabučice. Normalno, vidne osi dvaju oka sijeku se u točki fiksacije. Fovea se nalazi donekle temporalno u odnosu na stražnji pol (geometrijsko središte); vidna os prolazi donekle nazalno do središta rožnice.
7. Anatomska os je linija koja prolazi kroz stražnji pol i središte rožnice.
8. Kut kappa je kut između vidne i anatomske osi, obično oko 5. Pozitivan kut kappa nastaje kada se fovea nalazi temporalno u odnosu na stražnji pol, a negativni kut kappa nastaje kada se nalazi nazalnije. Abnormalni kut kappa može uzrokovati lažni strabizam (vidi dolje).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dukcije

Monokularni pokreti oka oko Fickove osi uključuju adukciju, abdukciju, elevaciju, depresiju, intorziju i ekstorziju. Procjenjuju se pod monokularnom okluzijom, dok pacijent prati objekt u svakom položaju pogleda.

[ 4 ]

Verzije

Verzije su binokularni, simultani, konjugirani (jednosmjerni) pokreti oka.

• Dekstroverzija i levatorverzija (pogled desno, pogled lijevo), elevacija (pogled gore) i depresija (pogled dolje). Ove četiri radnje dovode očnu jabučicu u sekundarni položaj pogleda rotacijom oko horizontalne (X) ili vertikalne (Z) Fickove osi.
• Dekstroelevacija i dekstrodepresija (pogled gore udesno; pogled dolje udesno), lijeva elevacija i lijeva depresija (pogled gore ulijevo i dolje ulijevo). Ova četiri kosa položaja su tercijarni položaji pogleda, u koje se očna jabučica prenosi rotacijom oko horizontalne i vertikalne osi.
• Dekstrocikloverzija i lijeva cikloverzija (torzijski pokreti gornjeg limbusa oba oka udesno, torzija ulijevo).

Vergencija

To su binokularni, simultani, disjugirani pokreti oka (suprotno usmjereni). Konvergencija je simultana adukcija (rotacija prema unutra). Divergencija je rotacija prema van iz položaja konvergencije. Konvergencija može biti voljni refleks koji se sastoji od 4 komponente.

1. Tonička konvergencija s obveznim inervacijskim tonusom unutarnjeg rektusnog mišića kada je pacijent budan.
2. Proksimalna konvergencija uzrokovana je sviješću o blizini objekta.
3. Fuzijska konvergencija je optomotorni refleks koji održava binokularni vid i omogućuje projekciju identičnih slika na odgovarajuća područja mrežnice svakog oka. Refleks se pokreće bitemporalnom disparitetom slike i ne dolazi do promjena u refrakciji.
4. Akomodacijska konvergencija inducirana je akomodacijom i dio je sinkinetičkog refleksa. Svaka dioptrija akomodacije popraćena je povećanjem akomodacijske konvergencije s određenim omjerom akomodacijske konvergencije i akomodacije (LC/L). Indeks je omjer broja prizmatičnih dioptrija (D) i dioptrija akomodacije (litra). Normalno je 3-5 D (za 1 D akomodacije dolazi 3-5 D akomodacijske konvergencije). Patološki indeks AC/L važan je u razvoju strabizma.

Položaji pogleda

1. Šest osnovnih položaja pogleda su položaji očne jabučice ovisno o djelovanju jednog od mišića.
   • Dekstroverzija (desni vanjski i lijevi unutarnji mišići).
   • Lijeva strana tijela (lijevi vanjski i desni unutarnji mišići).
   • Dekstroelevacija (desni gornji rektus i lijevi donji kosi mišić).
   • Lijeva elevacija (lijevi gornji rektus i desni donji kosi mišić).
   • Dekstrodepresija (desni donji rektus i lijevi gornji kosi mišić).
   • Levodepresija (lijevi donji rektus i desni gornji kosi mišić).
2. Devet dijagnostičkih položaja pogleda u kojima se procjenjuje devijacija očne jabučice: šest kardinalnih položaja, primarni položaj, elevacija i depresija (slika).

Zakoni pokreta očiju

1. Agonist i antagonist - par mišića jednog oka koji uzrokuju njegovo kretanje u suprotnim smjerovima. Agonist - primarni mišić koji uzrokuje kretanje oka u određenom smjeru, antagonist - djeluje u suprotnom smjeru. Na primjer, desni vanjski rektusni mišić je antagonist desnog unutarnjeg rektusnog mišića.
2. Sinergisti su mišići istog oka koji djeluju u istom smjeru. Na primjer, gornji rektus i donji kosi mišići jednog oka su sinergistički elevatori.
3. Parni mišići su par mišića različitih očiju koji proizvode konjugirane pokrete. Na primjer, parni mišić lijevog gornjeg kosog - donjeg pravog mišića desnog oka.
4. Sherringtonov zakon recipročne inervacije (inhibicije) kaže da povećanje inervacije ekstraokularnog mišića (npr. unutarnjeg rektusnog mišića desnog oka) prati recipročno smanjenje inervacije antagonista (vanjskog rektusnog mišića lijevog oka). To znači da kontrakciju unutarnjeg rektusnog mišića prati opuštanje vanjskog rektusnog mišića i obrnuto. Sherringtonov zakon primjenjuje se na verzije i vergencije.
5. Heringov zakon jednake inervacije kaže da tijekom konjugiranih pokreta oka, parni mišići istovremeno primaju jednak impuls. U slučaju paralitičkog strabizma, simetričnu inervaciju oba mišića određuje oko koje fiksira, pa će kut strabizma varirati ovisno o oku koje fiksira. Na primjer, u slučaju pareze vanjskog mišića lijevog oka, oko koje fiksira je desno oko; devijacija lijevog oka prema unutra nastaje zbog tonusa unutarnjeg rektusnog mišića u odsutnosti funkcije antagonista - paretičnog vanjskog rektusnog mišića lijevog oka. Taj kut devijacije očne jabučice naziva se primarni kut. Dodatna inervacija potrebna je za održavanje fiksacije paretičnim okom. Međutim, prema Heringovom zakonu, impuls iste jačine usmjerava se na unutarnji rektusni mišić desnog oka (parni mišić), što dovodi do njegove hiperfunkcije i prekomjerne adukcije desnog oka. Kut devijacije između dva oka naziva se sekundarni kut. Kod paralitičkog strabizma, sekundarni kut premašuje primarni.

Anatomija očnih mišića

Vanjski i unutarnji zidovi orbite nalaze se pod kutom od 45° u odnosu jedan na drugi. Dakle, kut između orbitalne osi i lateralnog i medijalnog zida orbite iznosi 11,4°, ali radi jednostavnosti jednak je 23°. Kada se gleda izravno u točku fiksacije na horizontu i glava je podignuta (primarni položaj pogleda), vidna os tvori kut od 23° s orbitalnom osi. Djelovanje ekstraokularnih mišića ovisi o položaju očne jabučice u trenutku kontrakcije mišića.

1. Primarna akcija mišića je njegova glavna akcija u primarnom položaju očiju.
2. Sekundarni učinak je dodatni učinak na položaj očne jabučice.
3. Listingova ravnina je zamišljena koronalna ravnina koja prolazi kroz središte rotacije očne jabučice, a rotira oko Fickove osi koja siječe Listingovu ravninu.
   • Rotirajte lijevo i desno oko vertikalne Z osi.
   • Pomicanje gore i dolje u odnosu na horizontalnu X-os.
   • Torzijski pokreti u odnosu na Y-os, koja se proteže od prednjeg do stražnjeg pola kao vizualna os.

Rectus oculi mišići horizontalne akcije

U primarnom položaju očiju, horizontalni rektusni mišići izvode kretanje samo u horizontalnoj ravnini u odnosu na vertikalnu Z os, tj. ograničeni su svojim primarnim djelovanjem.

1. Unutarnji rektusni mišić polazi od Zinnovog prstena na vrhu orbite i ulazi u bjeloočnicu nazalno 5,5 mm posteriorno od limbusa. Njegova jedina funkcija je adukcija.
2. Lateralni rektusni mišić polazi od Zinnovog prstena i pričvršćuje se na bjeloočnicu temporalno 6,9 mm od limbusa. Njegova jedina funkcija je abdukcija.

Mišići rectus oculi vertikalnog djelovanja

Vertikalni rektusni mišići protežu se duž osi orbite i pričvršćeni su na očnu jabučicu ispred ekvatora, tvoreći kut od 23° s vidnom osi.

Gornji rektusni mišić polazi od gornjeg dijela Zinnovog prstena i pričvršćuje se 7,7 mm posteriorno od gornjeg limbusa.

• Primarna funkcija je elevacija očne jabučice. Sekundarne akcije su adukcija i intorzija.
• Kada se očna jabučica abducira za 23, vidna os i orbitalna os se podudaraju. U tom položaju mišić nema sekundarno djelovanje i funkcionira kao podizač, što čini abdukcijski položaj optimalnim za ispitivanje funkcije gornjeg ravnog mišića.
• Kad bi se očna jabučica mogla aducirati na 67°, kut između vidne osi i orbitalne osi bio bi 90°, a gornji ravni mišić djelovao bi samo kao intortor.

Donji rektusni mišić polazi od donjeg dijela Zinnovog prstena i pričvršćuje se 6,5 mm posteriorno od donjeg limbusa.

• Primarna funkcija - spuštanje očne jabučice. Sekundarna - adukcija i ekstorzija.
• Kada se očna jabučica abducira do 23, donji ravni mišić djeluje samo kao depresor. Kao i kod gornjeg ravnog mišića, ovo je najbolji položaj za ispitivanje funkcije donjeg ravnog mišića.
• Kad bi se očna jabučica mogla aducirati na 67, donji rektusni mišić bi djelovao samo kao iznuđivač.

Tillauxova spirala

Zamišljena linija koja se proteže duž mjesta hvatišta rektusnih mišića važna je anatomska orijentir u kirurgiji strabizma. Mjesto hvatišta se udaljava od limbusa, a linija tvori spiralu. Mjesto hvatišta unutarnjeg rektusnog mišića najbliže je limbusu (5,5 mm), a slijede donji rektus (6,5 mm), vanjski rektus (6,9 mm) i gornji rektus (7,7 mm).

Kosi mišići oka

Kosi mišići su pričvršćeni iza ekvatora; kut između mišića i vidne osi je 51.

Gornji kosi mišić polazi od superointernalnog ruba optičkog foramena. Prelazi trohleu pod kutom između gornje i medijalne stijenke orbite, zatim prolazi posteriorno i lateralno, uklapajući se u posteriorni gornji temporalni kvadrant očne jabučice.

• Primarna funkcija je intorzija. Sekundarna funkcija je spuštanje i abdukcija.
• Kada je očna jabučica u stanju adukcije, vidna os se podudara s linijom djelovanja mišića; mišić djeluje samo kao depresor, što ovaj položaj čini optimalnim za proučavanje funkcije gornjeg kosog mišića.
• Kada se očna jabučica abducira do 39, vidna os i gornji kosi mišić tvore kut od 90. U tom položaju, gornji kosi mišić ima samo intortornu funkciju.

Donji kosi mišić polazi iz male udubine iza orbitalne fisure lateralno od suzne vrećice, prolazi posteriorno i lateralno te se uklapa u stražnji inferotemporalni kvadrant očne jabučice, blizu makule.

• Primarna funkcija je ekstorzija, sekundarna funkcija je elevacija i abdukcija.
• Kada je očna jabučica u stanju adukcije 51, donji kosi mišić djeluje samo kao levator.
• Kada je oko aducirano na 39', glavna akcija je ekstorzija.

Inervacija očnih mišića

1. Vanjske rektusne mišiće inervira šesti par kranijalnih živaca (abducens živac - abducens mišić).
2. Gornje kose mišiće inervira IV par kranijalnih živaca (trohlearni živac - mišić prolazi preko trohleje).
3. Ostali mišići i levator oculi superioris inervirani su trećim parom kranijalnih živaca (okulomotornim).

[ 5 ], [ 6 ]