Dispneja

Procjena pritužbi na kratkoću daha trebala bi započeti promatranjem pacijentovih respiratornih pokreta u mirovanju i nakon fizičkog napora.

Definicija pojma dispneje izaziva kontroverze i dvosmislena tumačenja. Dispneja se definira kao osjećaj nedovoljnog disanja, otežano izvođenje respiratornih pokreta, nedostatak zraka itd. Važno je naglasiti da je dispneja isključivo subjektivna pojava i ne može se definirati pojmovima koji se koriste za procjenu plinova u krvi ili poremećaja ventilacije. Dispneja se često nalazi kod neurotičnih poremećaja, može biti komponenta hiperventilacijskog sindroma ili prethoditi njegovom razvoju. Kratkoća daha središnja je pojava u kliničkim manifestacijama psihogene dispneje. Stupanj težine može varirati: s povećanjem osjećaja dispneje javljaju se manifestacije hiperventilacije, koje u kliničku sliku unose brojne simptome. Dispneja, ili dispneja, najčešći je, vodeći simptom napadaja panike. Prema preliminarnim studijama, kod pacijenata s različitim vegetativnim poremećajima, neugodni osjećaji u respiratornoj sferi, respiratorna nelagoda, uključujući dispneju, javljaju se u više od 80% slučajeva.

Američko torakalno društvo predložilo je sljedeću definiciju: dispneja je koncept koji karakterizira subjektivni doživljaj respiratorne nelagode i uključuje kvalitativno različite osjete koji se razlikuju po intenzitetu. Ovaj subjektivni doživljaj rezultat je interakcije fizioloških, psiholoških, socijalnih i okolišnih čimbenika te može dovesti do sekundarnih fizioloških i bihevioralnih reakcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Najčešći uzroci kratkoće daha

1. Bolesti pluća i dišnih putova
   • Kronični bronhitis i emfizem
   • Bronhijalna astma
   • Bronhiektazije
2. Bolesti plućnog parenhima
   • Respiratorna insuficijencija bilo koje etiologije
   • Upala pluća
   • Tumori pluća
   • Alveolitis
   • Sarkoidoza (stadij I, II)
   • Stanje nakon opsežne pneumonektomije
3. Ostali uvjeti
   • Pneumotoraks
   • Plućna embolija
4. Kardiovaskularne bolesti
   • Zatajenje srca bilo koje etiologije
   • IHD: angina pektoris, infarkt miokarda
   • Aritmije različitih etiologija
   • Miokarditis
   • Srčane mane.
5. Patologija prsnog koša
   • Pleuralni izljev
   • Neuromuskularne bolesti (uključujući one praćene parezom ili paralizom dijafragme)
6. Anemija
7. Teška pretilost
8. Psihogeni čimbenici

Kako se razvija kratkoća daha?

Dispneja (otežano disanje) je poremećaj učestalosti, ritma i dubine disanja, praćen pojačanim radom dišnih mišića i, u pravilu, subjektivnim osjećajima nedostatka zraka ili otežanog disanja, često cijanozom (kod plućnih bolesti obično "toplo" zbog sekundarne kompenzacijske eritrocitoze i širenja malih žila zbog hiperkapnije). Objektivni znak dispneje je povećana frekvencija disanja (više od 18 u minuti). Dispneja se često osjeća kao osjećaj stezanja u prsima pri udisaju, nemogućnost dubokog udaha i potpunog ispuštanja zraka pri izdisaju.

Svaka dispneja temelji se na pretjeranoj ili patološkoj aktivnosti respiratornog centra. Nastaje kao posljedica iritacije receptora smještenih u dišnim putovima, samim plućima i respiratornim mišićima. Međutim, općenito, uzroci neugodnih subjektivnih osjeta tijekom dispneje ostaju nejasni.

Kod pacijenata s plućnim bolestima, dispneja je usko povezana s poremećajem respiratornog mehanizma. U ovom slučaju, veliki napor tijekom udisaja, opažen, na primjer, kod povećane rigidnosti bronha i pluća (otežana bronhijalna prohodnost, plućna fibroza) ili kod velikog volumena prsnog koša (plućni emfizem, napad bronhijalne astme), dovodi do povećanog rada respiratornih mišića (u nekim slučajevima uz uključivanje dodatnih mišića).

Kod respiratornih bolesti, dispneja ima različito podrijetlo. Može biti povezana s opstrukcijom normalnog prolaska zraka u dišnim putovima. Drugi razlog može biti smanjenje respiratorne površine pluća (kompresija zbog nakupljanja tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini, isključenje dijela pluća iz izmjene plinova zbog upalnih infiltrata, atelektaze, infarkta, tumora, torakoplastike, resekcije pluća, djelomičnog gubitka plastičnosti pluća). Sve to dovodi do smanjenja ventilacije, smanjenja VC-a. Kao rezultat toga, povećava se koncentracija ugljikovog dioksida u krvi, razvija se acidoza. Kod intersticijske pneumonije, plućnog edema, situacija se može pogoršati pojavom alveolarno-kapilarnog bloka.

Kod srčanih bolesti, kratkoća daha je manifestacija zatajenja cirkulacije i uzrokovana je nizom čimbenika koji pobuđuju respiratorni centar. Kratkoća daha nastaje kada je poremećena izmjena plinova i nedovoljno oksidirani produkti se nakupljaju u krvi. To dovodi do povećane učestalosti i dubine disanja. Posebno teški poremećaji izmjene plinova nastaju kada krv stagnira u plućnoj cirkulaciji. Kod akutnog zatajenja lijeve klijetke u početku se razvija intersticijski edem, a zatim alveolarni edem.

Mogu se identificirati tri patofiziološka mehanizma respiratornog zatajenja.

1. Hiperventilacija sa smanjenom zasićenošću arterijske krvi kisikom (hipoksemija) ili prezasićenošću ugljičnim dioksidom (hiperkapnija) tijekom fizičkog napora, boravka na velikim nadmorskim visinama, zatajenja srca, kao i s povećanom potrebom za kisikom kod tiretoksikoze i vrućice.
2. Relativna hiperventilacija sa smanjenjem respiratorne površine pluća.
3. Poremećaji mehaničke ventilacije (stenoza gornjih dišnih putova, bronhijalna opstrukcija, emfizem, pareza freničnog živca i druge lezije respiratornih mišića, zatajenje srca, kifoskolioza).

Bulbarni centar je pogođen i povećanjem napetosti ugljikovog dioksida, smanjenjem sadržaja kisika i pomicanjem pH prema kiseloj strani. Akumulacija ugljikovog dioksida je od pretežne važnosti. Kod produljene hipoksemije aktivira se mehanizam utjecaja kisika na karotidni sinus. Osim kemijskih čimbenika, volumen disanja reguliran je refleksnim utjecajima iz pluća, pleure, dijafragme i drugih mišića.

U konačnici, osjećaj nedostatka zraka može se formirati sljedećim mehanizmima: povećanim osjećajem respiratornog napora, stimulacijom iritacijskih receptora dišnih putova, hipoksemijom, hiperkapnijom, dinamičkom kompresijom dišnih putova, neravnotežom aferentnih vlakana, stimulacijom baroreceptora plućnih žila i desnog atrija.

Epidemiologija

U Sjedinjenim Američkim Državama više od 17 milijuna pacijenata godišnje traži liječničku pomoć zbog kratkoće daha. Prevalencija kratkoće daha u općoj populaciji varira i ovisi o dobi. U populaciji od 37 do 70 godina kreće se od 6 do 27%. Kod djece, zbog patofizioloških karakteristika djetinjstva, kratkoća daha može doseći 34%. Tijekom prvih mjeseci života, kratkoća daha je vrlo rijetka. Nakon dva mjeseca života, incidencija novonastale kratkoće daha značajno se povećava, dosežući maksimum između drugog i petog mjeseca života, a u većini slučajeva, kratkoća daha tijekom prva tri mjeseca života povezana je s respiratornim sincicijskim virusom. Epidemiološke studije djece utvrdile su da do šeste godine života kratkoća daha ostaje kod otprilike 40% djece koja su od nje bolovala u prve tri godine života.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vrste kratkoće daha

Dispneja može biti subjektivna i objektivna: moguća je i kombinacija obojega. Subjektivna dispneja shvaća se kao subjektivni osjećaj nedostatka zraka pri disanju. Objektivna dispneja određuje se objektivnim metodama istraživanja i karakterizira je promjenom učestalosti, dubine ili ritma disanja, kao i trajanja udisaja ili izdisaja.

Vrsta dispneje može se pretpostaviti već proučavanjem anamneze; fizikalni pregled omogućuje dobivanje važnih dodatnih informacija. Razlikuje se inspiratorna (otežano udisanje), ekspiratorna (otežano izdisanje) i miješana dispneja.

• Inspiratorna dispneja nastaje kada postoje prepreke protoku zraka u dušnik i velike bronhe (oticanje glasnica, tumori, strano tijelo u lumenu bronha).
• Ekspiratorna dispneja najtipičnija je za plućni emfizem ili bronhospazam (na primjer, tijekom napada bronhijalne astme). Kod emfizema, dispneja je povezana s takozvanim ekspiratornim kolapsom bronhija: budući da je tijekom udisaja pritisak plućnog parenhima (s velikim preostalim volumenom zraka) na bronhije srednjeg i malog kalibra znatno manji nego tijekom izdisaja, tada s nedovoljnom krutošću tkivnog okvira bronhija, što je vrlo tipično za plućni emfizem, oni kolabiraju, što dovodi do poteškoća u uklanjanju zraka iz alveolarnih dijelova pluća. Kod bronhospazma, uklanjanje zraka iz alveola je otežano, što je povezano s povećanjem tlaka zraka na već sužene (spazmirane) bronhije srednjeg i malog kalibra tijekom izdisaja.
• Najčešće se opaža miješana varijanta dispneje; karakteristična je za kronično respiratorno i kronično zatajenje srca, koje se razvija u kasnim fazama bolesti dišnih i krvožilnih organa.

Posebno se razlikuje posebna varijanta dispneje, nazvana gušenje - napad ekstremne dispneje, kada su svi parametri disanja (učestalost, ritam, dubina) maksimalno poremećeni. Najčešće takva dispneja prati napad bronhijalne astme i akutno zatajenje lijeve klijetke (srčana astma).

Treba spomenuti još jednu vrstu poremećaja disanja - njegov privremeni prestanak (apneja), koji se ponekad opaža kod pretilih osoba, obično tijekom spavanja, što je popraćeno glasnim hrkanjem (Pickwickov sindrom). Ovo stanje se obično javlja u odsutnosti primarne plućne bolesti i povezano je s dubokom hipoventilacijom alveola zbog ekstremne pretilosti.

Na temelju frekvencije disanja razlikuje se dispneja s povećanom frekvencijom disanja (tifus), s normalnom frekvencijom disanja i sa smanjenom frekvencijom disanja (bradipneja).

Kratkoća daha u ležećem položaju naziva se ortopneja (obično povezana s plućnom venskom kongestijom). Platipneja je kratkoća daha u stojećem ili sjedećem položaju (obično povezana s intrakardijalnim i intrapulmonalnim šantovima i oštećenjem prsnih mišića); trepopneja je u bočnom ležećem položaju (obično se javlja kod kongestivnog zatajenja srca).

Kratkoća daha može biti fiziološka (zbog povećane tjelesne aktivnosti) i patološka (zbog bolesti i trovanja određenim toksinima).

Težina dispneje kod kroničnih bolesti procjenjuje se korištenjem međunarodne ljestvice za procjenu težine dispneje (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Kako se prepoznaje nedostatak daha?

Podaci anamneze za različite bolesti prvenstveno odražavaju temeljnu patologiju.

Kratkoća daha kod srčanih bolesti odražava zatajenje cirkulacije, pa se njezina težina može koristiti za procjenu stupnja zatajenja. Dakle, u početnim fazama zatajenja srca, kratkoća daha javlja se samo pri fizičkom naporu, penjanju stepenicama ili uzbrdo ili brzom hodanju. Često je najraniji znak nadolazećeg zatajenja lijeve klijetke napadi mučnog kašlja noću. Kako bolest napreduje, kratkoća daha javlja se pri minimalnoj tjelesnoj aktivnosti (prilikom razgovora, nakon jela, tijekom hodanja). U težim slučajevima opaža se stalna kratkoća daha u mirovanju. U najtežim slučajevima razvijaju se tipični noćni napadi paroksizmalnog gušenja, koji mogu završiti plućnim edemom. Ispitivanjem se obično otkriva veza između ovih napadaja i fizičkog napora. Mogu se pojaviti izravno tijekom tjelesne aktivnosti ili nekoliko sati nakon njezina završetka. Ovisno o težini stanja, nastala ortopneja može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana. U pravilu se bol u području srca javlja istovremeno s ortopnejom. Kod bolesnika s aortnom insuficijencijom, dispneju ponekad prati obilno znojenje (znoj teče u mlazovima). Kod pacijenata sa zatajenjem srca, kardiovaskularna patologija se obično prati u anamnezi (ishemijska bolest srca, dugotrajna ili visoka arterijska hipertenzija, srčane mane).

Kratkoća daha kod plućnog emfizema također se u početku javlja pri značajnom fizičkom naporu, a zatim postupno napreduje. Ponekad se smatra srčanom i dugotrajno se liječi srčanim glikozidima, obično bezuspješno. Anamneza kod emfizema može ukazivati na prisutnost kroničnog bronhitisa, dugotrajno pušenje, dugotrajan kontakt sa zagađivačima, štetne inhalacijske profesionalne čimbenike. Primarni emfizem češće se opaža kod muškaraca srednje i mlade dobi. Kod sekundarnog emfizema, tipičnijeg za stariju dob, razvija se plućno srce. U kombinaciji s podacima pregleda, dijagnoza obično nije teška.

U većini slučajeva opstruktivnog bronhitisa moguće je utvrditi i dugotrajno pušenje ili kontakt s agensima koji oštećuju dišne putove, kao i ponavljajuća pogoršanja bronhitisa na pozadini respiratorne infekcije.

Kratkoća daha kod bronhijalne astme obično je kombinirana s napadima gušenja i kašlja (anamnestičke značajke prikazane su u člancima "Kašalj", "Gušenje" i "Bronhijalna astma"). Osjećaj kratkoće daha kod bolesnika s astmom obično odgovara stupnju bronhijalne opstrukcije. Kod bolesnika s opstruktivnim bronhitisom ne postoji povezanost između kratkoće daha i vrijednosti FEV1. Kod starijih bolesnika astmu često ne karakteriziraju napadi, već produljena kratkoća daha, slično kao kod opstruktivnog bronhitisa, plućnog emfizema. Diferencijalno dijagnostički znakovi bronhijalne astme i kroničnog opstruktivnog bronhitisa prikazani su u članku "Bronhijalna astma".

Bronhiektazije karakterizira velika količina gnojnog sputuma, često povezana s bakterijskom infekcijom.

Obliterirajući bronhiolitis razvija se u mladoj dobi, obično kontaktom s kiselim i lužnatim parama. Nema jasne veze s pušenjem. Ponekad se otkrije reumatoidni artritis.

U slučaju onkološkog oštećenja dušnika, glavni simptom je povremena dispneja, prikrivena kao napadi astme. Istodobno se otkrivaju popratni simptomi, poput kašlja, hemoptize, vrućice i gubitka težine. Isti ti simptomi mogu biti prisutni i u drugim tumorskim lezijama dišnih putova.

Traheobronhomegalija (kongenitalna patologija) manifestira se tijekom cijelog pacijentovog života: osim kratkoće daha, to je vrlo glasan, uporan kašalj, komplikacije u obliku upale pluća, bronhitisa i bronhiektazije.

Psihogena dispneja obično se javlja kod pacijenata mlađih od 40 godina i često je kombinirana s neurozama. Najčešće je intermitentne prirode, nije povezana s fizičkim naporom, a može biti popraćena uznemirenošću, vrtoglavicom, smanjenom koncentracijom, palpitacijama i umorom.

Fizikalni pregled

Auskultacija pacijenata s bronhijalnom astmom otkriva suho piskanje ekspiratorne (ponekad inspiratorne) prirode. Mogu biti visoka, visokotonska ili niska, basovna, različitog tona i glasnoće. Ako se sputum nakuplja u bronhima, auskultatorna slika (broj i ton piskanja) može se promijeniti nakon kašljanja. U fazi remisije promjene se možda neće otkriti tijekom fizikalnog pregleda.

Emfizem karakteriziraju: bačvasti prsni koš u inspiratornom položaju, kupolaste izbočine u supraklavikularnim jamama, ograničena ekskurzija prsnog koša, kutijasti perkusijski zvuk, niska pokretljivost dijafragme, smanjenje granica apsolutne srčane tuposti (zbog toga što je srce prekriveno rastegnutim plućima), slabi otkucaji srca i oslabljeno disanje tijekom auskultacije pluća.

Kod fibroznog alveolitisa ponekad se otkrivaju promjene na prstima ruku i nogu u obliku "bataka" i "stakla".

Slični klinički znakovi mogu se naći kod sistemske patologije s oštećenjem pluća.

U slučaju bronhiektazije, pacijent može imati „bubnjeve“ i, pri auskultaciji, grubo, vlažno, različito gusto disanje.

Kod pacijenta sa zatajenjem srca, znakovi osnovne srčane patologije pojavljuju se tijekom fizikalnog pregleda, a piskanje u donjim dijelovima pluća pojavljuje se tijekom auskultacije pluća.

U slučaju stenoze velikih dišnih putova određuje se stridorsko disanje.

Laboratorijska istraživanja

Kratkoća daha popraćena je laboratorijskim promjenama koje odgovaraju tim bolestima. Dakle, ako se kratkoća daha razvije na pozadini anemije, tada se otkriva smanjenje hematokrita i drugi znakovi specifične vrste anemije. Ako se radi o infektivnom procesu, tada je moguće otkriti leukocitozom s pomakom formule ulijevo, povećanjem ESR-a. Tumorski proces također može biti popraćen povećanjem ESR-a, pojavom anemije. U slučaju sistemskih lezija otkrivaju se odgovarajući znakovi autoimunog procesa, povećanje razine proteina akutne faze upale. Tiretoksikoza se očituje povećanom razinom hormona štitnjače, autoantitijela na tireoglobulin i tireoidnu peroksidazu kod autoimunog tireoiditisa.

U slučaju psihogene dispneje, laboratorijski parametri su normalni,

Instrumentalno istraživanje

Bronhijalna astma možda neće biti popraćena nikakvim radiografskim promjenama. U fazi akutnog napada otkriva se emfizem (povećana prozirnost plućnih polja i ograničena pokretljivost dijafragme), a s dugim tijekom (češće s neatopijskim varijantama ili s istodobnim bronhitisom) - pneumoskleroza i emfizem. Spirometrija otkriva poremećaje plućne ventilacije opstruktivnog tipa, kao kod kroničnog opstruktivnog bronhitisa. Razlika u odnosu na astmu je reverzibilnost bronhijalne opstrukcije.

Radiološki znakovi emfizema su nizak položaj dijafragme, smanjena pokretljivost, povećana prozirnost plućnih polja; simptom emfizema kod muškaraca je značajno smanjenje udaljenosti od donjeg ruba hrskavice štitnjače do manubrija sternuma.

U slučaju bronhijalne ektazije, podaci rendgenske ili kompjuterizirane tomografije otkrivaju proširenje bronha i zadebljanje njihovih stijenki.

U slučaju zatajenja srca, rendgenska snimka otkriva proširene konture srca, kongestivne pojave (do plućnog edema), a spirogram pokazuje restriktivne poremećaje plućne ventilacije. Na EKG-u se mogu otkriti različiti poremećaji (poremećaji ritma, poremećaji provođenja, znakovi hipertrofije i poremećaji opskrbe krvlju miokarda). Srčane mane odrazit će se na ehokardiogramu i PCG-u.

U slučaju tumorskih procesa, podaci rendgenskog pregleda i bronhoskopije pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze.

U bolesnika s psihogenom dispnejom, instrumentalni pregled ne otkriva patologiju; spirogram je normalan ili sa znakovima hiperventilacije.

Indikacije za konzultacije sa specijalistom

Bronhijalna astma i Quinckeov edem su indikacije za konzultaciju s alergologom.

U slučaju akutnog bronhiolitisa, prašinskog bronhitisa, plućnog emfizema, pleuralnih lezija, intersticijskih bolesti pluća, cistične fibroze indicirana je konzultacija s pulmologom; u slučaju kroničnog opstruktivnog bronhitisa indicirana je konzultacija s pulmologom i alergologom.

Pojava stridornog disanja, sumnja na stenozu grkljana, retrofaringealni apsces ili strano tijelo zahtijevaju konzultaciju s otorinolaringologom.

Ako se sumnja na sistemsku patologiju, indicirana je konzultacija s reumatologom, za tumorski proces - onkologom, za tuberkulozu i sarkoidozu - ftizijatrom, za anemiju - hematologom, za dispneju centralnog porijekla - neurologom. Konzultacija s psihijatrom indicirana je za psihogenu dispneju.