Lezija okulomotornog (III) živca (n. oculomotorius)

Topikalna dijagnostika oštećenja okulomotornog živca moguća je na sljedećih pet razina:

1. Nuklearni kompleks okulomotornog živca i njegov korijen u moždanom deblu.
2. Živčano deblo u subarahnoidalnom prostoru.
3. Kavernozni sinus.
4. Gornja orbitalna pukotina.
5. Očna duplja.

Jednostrana lezija na razini nuklearnog kompleksa ili korijena trećeg živca u moždanom deblu

Lezija cijele jezgre trećeg živca	Ipsilateralna - potpuna paraliza trećeg živca Kontralateralno - ptoza i pareza m. rectus superior
Oštećenje jedne jezgre nuklearnog kompleksa	Izolirana paraliza bilo kojeg mišića (na primjer, m. rectus inferior)
Izolirana lezija nucleus za m. levator	Izolirana bilateralna ptoza
Paramedijalna mezencefalna lezija	Plus-minus sindrom (ipsilateralna ptoza i kontralateralna retrakcija očnog kapka)
Izolirana lezija korijena trećeg živca	Izolirana djelomična ili potpuna paraliza trećeg živca sa (ili bez) zahvaćenosti pupilarne inervacije
Lezija korijena trećeg živca, crvene jezgre i gornjeg cerebelarnog pedunkula	Paraliza ipsilateralnog trećeg živca s kontralateralnom ataksijom i tremorom (Claudeov sindrom)
Lezija korijena trećeg živca i vodiča u moždanim pedunkulima	Ipsilateralna paraliza trećeg živca i kontralateralna hemipareza (Weberov sindrom)
Lezija korijena trećeg živca crvene jezgre, crne supstance i subtalamičke regije	Paraliza ipsilateralnog III živca i kontralateralni koreiformni pokreti (Benediktov sindrom - strongenedikt)

Lezija debla trećeg živca u subarahnoidalnom prostoru

Dolazi do potpune paralize mišića koje inervira treći živac sa (ili bez) zahvaćenosti drugih kranijalnih živaca; pokreti očne jabučice prema gore i dolje su nemogući.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oštećenje trećeg živca u kavernoznom sinusu

Postoji paraliza mišića koje inervira III živac (s bolom ili bez njega), s (ili bez) kombiniranog oštećenja IV, VI živaca (oftalmoplegija) i prve grane V živca s Hornerovim sindromom na istoj strani.

Lezija trećeg živca u gornjoj orbitalnoj fisuri

Opaža se paraliza mišića koje inervira III živac sa (ili bez) zahvaćenosti IV, VI i prve grane V živca, često egzoftalmus.

Lezija trećeg živca u orbiti

Opaža se paraliza mišića koje inervira treći živac. Ako je zahvaćen vidni živac, razvija se smanjenje vidne oštrine. Mogući su egzoftalmus i kemoza.

Mogući uzroci oštećenja trećeg živca

Polineuropatije i mononeuropatije (dijabetes melitus, itd.), aneurizme, tumori, tuberkulom, cerebralni infarkti, encefalitis, demijelinizirajuće bolesti, meningitis, trauma, uklještenje temporalnog režnja u tentorium foramen, Tolosa-Huntov sindrom, sinusna tromboza, karotidno-kavernozna fistula, arteriovenska malformacija, oftalmološki herpes, orbitalni pseudotumor, apopleksija hipofize, "moždani udar živca", sifilis, kongenitalna hipoplazija živaca, oftalmička migrena, vaskulitis, sarkoidoza, infektivna mononukleoza i druge virusne infekcije, neuropatija nakon cijepljenja i druge bolesti. Nepoznati uzrok izolirane paralize trećeg živca - oko 30% svih slučajeva.

Bolesti koje simuliraju oštećenje trećeg živca: tireotoksikoza, mijastenija, internuklearna oftalmoplegija, istodobni strabizam, progresivna vanjska oftalmoplegija.

Simptomi oštećenja lijevog trećeg kranijalnog živca

• Slabost levatora očituje se potpunom ptozom, zbog čega diplopija često izostaje.
• Neopređeni lateralni rektusni mišić abduktira oko u primarni položaj.
• Neoštećen gornji kosi mišić uzrokuje introziju oka u mirovanju, koja se pojačava s pogledom usmjerenim prema dolje.
• Normalna abdukcija jer je lateralni rektusni mišić netaknut.
• Slabost unutarnjeg rektusnog mišića ograničava adukciju.
• Slabost gornjeg pravog mišića i donjeg kosog mišića ograničava elevaciju.
• Slabost donjeg rektusnog mišića ograničava spuštanje.
• Oštećenje parasimpatičkih vlakana uzrokuje širenje zjenica s oštećenom akomodacijom.

Aberantna regeneracija može biti komplikacija aneurizme i akutnih traumatskih, ali ne i vaskularnih lezija trećeg kranijalnog živca. To se objašnjava činjenicom da endoneuralna ovojnica, koja može biti oštećena traumatskim i kompresivnim lezijama, ostaje netaknuta kod vaskularne patologije. Bizarni poremećaji očne pokretljivosti, poput podizanja gornjeg kapka pri pokušaju adukcije ili depozicije oka (pseudo-Graciejev fenomen), povezani su s abnormalnim rastom aksona koji reinerviraju neodgovarajuće mišiće. Mogući su i poremećaji zjenice.

Uzroci izoliranog oštećenja trećeg para kranijalnih živaca

1. Idiopatska lezija: uzrok je nepoznat u 25% slučajeva.
2. Vaskularne bolesti poput hipertenzije i dijabetesa najčešći su uzroci lezija trećeg kranijalnog živca bez abnormalnosti zjenica, stoga bi svi pacijenti trebali imati krvni tlak, razinu glukoze i pretrage urina. Većina slučajeva spontano se povlači unutar 6 mjeseci. Dijabetesne lezije trećeg kranijalnog živca često su popraćene periorbitalnom boli i ponekad su prva manifestacija dijabetesa, stoga prisutnost boli ne pomaže u razlikovanju aneurizmatskih od dijabetičkih lezija trećeg kranijalnog živca.
3. Trauma, izravna i sekundarna subduralnom hematomu s kukom za klinasto zaglavljivanje, čest je uzrok. Međutim, lezija trećeg para kranijalnih živaca nakon manje traume glave bez gubitka svijesti trebala bi upozoriti liječnika na mogućnost bazalnog intrakranijalnog tumora koji uzrokuje napetost na živčanom deblu.
4. Aneurizma stražnje komunikantne arterije na njezinom spoju s unutarnjom karotidnom arterijom vrlo je važan uzrok izoliranog bolnog oštećenja trećeg para kranijalnih živaca s poremećajima zjenica.
5. Drugi rijetki uzroci uključuju tumore, sifilis i vaskulitis kod kolagenoza.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liječenje oštećenja trećeg para kranijalnih živaca

Nekirurško liječenje uključuje upotrebu Fresnelovih prizmi ako je kut devijacije mali, unilateralnu okluziju za uklanjanje diplopije (ako je ptoza djelomična ili se smanjuje) i injekciju CI boiulinum toksina u netaknuti lateralni rektusni mišić kako bi se spriječila njegova kontraktura dok se devijacija ne smanji ili stabilizira.

Kirurško liječenje, kao i kod drugih lezija okulomotornog živca, treba razmotriti tek nakon prestanka spontanog poboljšanja, obično ne ranije od 6 mjeseci od početka bolesti.