Poremećaj prilagodbe

Poremećaj adaptacije (poremećaj adaptivne reakcije) nastaje kao posljedica značajnih promjena u načinu života uzrokovanih izvanrednim događajem. Prema priručniku za dijagnostiku i statistiku mentalnih poremećaja, poremećaj adaptacije, koji mogu izazvati stresori različitog intenziteta, ima različite manifestacije.

Poremećaj adaptacije obično se javlja nakon prijelaznog razdoblja. U većini slučajeva opažaju se depresivni poremećaji različitog trajanja i strukture; kod nekih pacijenata depresija u okviru poremećaja adaptacije manifestira se kao subjektivni osjećaj lošeg raspoloženja, beznađa i nedostatka perspektive.

Izvana, žrtve izgledaju starije od svojih godina. Primjećuju smanjenje turgora kože, ranu pojavu bora i sijedenje kose. Ne sudjeluju aktivno u razgovoru, imaju poteškoća s održavanjem razgovora, govore tihim glasom, tempo govora je spor. Žrtve primjećuju da im je teško sabrati misli, svaki pothvat čini se nemogućim, potreban je napor volje da bi se bilo što učinilo. Primjećuju poteškoće s koncentracijom na jedno pitanje, poteškoće u donošenju odluka, a zatim i u njihovoj provedbi. Žrtve su, u pravilu, svjesne svog neuspjeha, ali pokušavaju ga sakriti, izmišljajući razne razloge kako bi opravdale svoju neaktivnost.

Poremećaji spavanja gotovo su uvijek prisutni (teškoće s uspavljivanjem, česta noćna buđenja, rana buđenja u tjeskobi), nedostatak osjećaja živahnosti ujutro bez obzira na ukupno trajanje sna. Ponekad se primjećuju i noćne more. Tijekom dana raspoloženje je loše, suze lako "naviru na oči" bez ikakvog razloga.

Primjećuju fluktuacije krvnog tlaka prije promjene vremena, prethodno nekarakteristične napade tahikardije, znojenje, hladne ekstremitete i osjećaj trnaca u dlanovima, odstupanja u funkcioniranju probavnog sustava (gubitak apetita, osjećaj nelagode u trbuhu, zatvor). U nekim slučajevima, kod osoba koje pate od poremećaja prilagodbe, u prvi plan dolazi osjećaj tjeskobe, uz subjektivno jedva primjetan pad raspoloženja.

Izvana žrtve izgledaju napeto, a tijekom razgovora sjede u „zatvorenom položaju“: blago nagnute prema naprijed, prekriženih nogu i ruku na prsima. U razgovor ulaze nevoljko i oprezno. U početku ne izražavaju nikakve pritužbe, ali nakon što razgovor počne doticati „aktualnu temu“, tempo govora se ubrzava, a u glasu im se pojavljuje „metalni ton“. Tijekom razgovora teško prate tok razgovora, ne mogu dočekati da sugovornik izrazi svoje mišljenje i stalno ga prekidaju. Odgovori na pitanja često su površni i nepromišljeni. Lako su sugestibilni i brzo podlegnu uvjeravanju. Zadani zadatak preuzimaju s velikom odgovornošću, ali naknadno, zbog poteškoća s koncentracijom, ne mogu pratiti redoslijed izvršavanja zadataka, čine grube pogreške i ili ne dovrše zadatak ili ga dovrše vrlo kasno.

Javljaju se i poremećaji spavanja, međutim, za razliku od predstavnika prethodne skupine, poteškoće s usnivanjem u tim slučajevima prvenstveno se izražavaju u činjenici da prije spavanja "padaju na pamet razne uznemirujuće misli" koje se tiču važnih pitanja. Sa strane kardiovaskularnog sustava, kao i u prethodnoj skupini, opaža se porast krvnog tlaka (međutim, stabilniji i manje ovisan o promjenama vremenskih uvjeta), abnormalnosti u probavnom sustavu (smanjen apetit, kretanje s pojavom osjećaja gladi, često popraćeno konzumiranjem velike količine hrane).

Kod nekih osoba s poremećajem prilagodbe, anksioznost se razvija uz subjektivno osjećano smanjenje raspoloženja. Štoviše, u ranim jutarnjim satima, odmah nakon buđenja, prevladava tjeskobno raspoloženje koje „ne dopušta dugo ležanje u krevetu“. Zatim, unutar 1-2 sata, ono se smanjuje, a melankolija počinje prevladavati u kliničkoj slici.

Tijekom dana, žrtve ove skupine su neaktivne. Ne traže pomoć na vlastitu inicijativu. Tijekom razgovora žale se na loše raspoloženje i apatiju. Predstavnici ove skupine žale se na anksioznost samo tijekom pregleda navečer ili ako liječnik ukaže na njezinu prisutnost.

Anksioznost se povećava navečer i postupno se smanjuje do ponoći. Same žrtve smatraju ovo razdoblje „najstabilnijim i najproduktivnijim“, kada nema osjećaja melankolije i tjeskobe. Mnogi od njih naglašavaju i shvaćaju da je potrebno odmoriti se tijekom ovog razdoblja dana, ali počinju obavljati kućanske poslove ili gledati „zanimljiv film“ na TV-u, a u krevet idu tek duboko nakon ponoći.

U nekim slučajevima, poremećaj prilagodbe očituje se promjenom načina života. Ponekad osoba podsvjesno uklanja odgovornost za dobrobit i zdravlje članova svoje obitelji. U nekim slučajevima žrtve vjeruju da je potrebno promijeniti mjesto stanovanja. Često se sele u novo mjesto stanovanja, gdje se također ne mogu prilagoditi životnim uvjetima. Predstavnici ove skupine počinju zloupotrijebiti alkohol, postupno prekidaju veze s obitelji i pridružuju se okruženju s nižim društvenim zahtjevima i potrebama. Ponekad, podsvjesno uklanjajući odgovornost za dobrobit i zdravlje članova svoje obitelji, pridružuju se sektama. Kako same žrtve objašnjavaju u tim slučajevima, "novi prijatelji pomažu zaboraviti staru tugu".

Kod brojnih žrtava, poremećaj prilagodbe očituje se u nepoštivanju općeprihvaćenih normi ponašanja. U ovom slučaju, ne radi se o tome da osoba smatra ovaj ili onaj neprimjeren čin neprihvatljivim, već da je „potreba prisiljava da se tako ponaša“, već da je to svjesno definirano kao „sasvim prihvatljivo“. U tim slučajevima radi se o smanjenju individualnih moralnih kriterija pojedinca.

[ 1 ], [ 2 ]

Poremećaj prilagodbe i reakcija na tugu

Poremećaji prilagodbe uključuju patološke reakcije tuge.

Prije opisa kliničke slike patološke reakcije tuge, prikladno je opisati kako se odvija nekomplicirana reakcija tuge povezana s gubitkom (emocionalni i bihevioralni odgovor tijela na nenadoknadiv gubitak).

U početku se riječ "gubitak" shvaćala kao osobno iskustvo povezano s gubitkom voljene osobe. Nešto kasnije, razvod i druge vrste prekida s voljenom osobom počeli su se smatrati gubitkom. Osim toga, gubitak uključuje gubitak ideala i prethodnog načina života, kao i amputaciju dijela tijela i gubitak važne funkcije tijela, uzrokovan somatskom bolešću. Postoji poseban oblik gubitka koji se opaža kod osoba koje pate od kronične bolesti. Na primjer, kod kroničnih kardiovaskularnih bolesti osoba je prisiljena voditi poluinvalidski život, na koji se postupno prilagođava, a zatim se navikava. Nakon potrebne operacije i vraćanja funkcije, može se javiti reakcija tuge za ograničenim životom. 

Postoje gubici malo drugačije vrste koji također mogu izazvati reakciju tuge: gubitak društvenog statusa, članstva u određenoj skupini, posla, doma. Posebno mjesto među gubicima (uglavnom među usamljenim ljudima) zauzima gubitak voljenih kućnih ljubimaca.

Gubici ne uključuju samo gubitak voljene osobe. Značajan gubitak može biti i gubitak ideala ili načina života pojedinca.

Reakcija tuge je donekle prirodna reakcija na gubitak. Prema ST Wolffu i RC Simonsu, "svrha" reakcije tuge je osloboditi osobnost od veza s pojedincem koji više nije tu.

Intenzitet reakcije tuge izraženiji je u slučaju iznenadnog gubitka. Međutim, na stupanj izražavanja reakcije tuge utječe obiteljski odnos s pokojnikom. Kao što je poznato, u 75% slučajeva bračni parovi koji su izgubili djecu prestaju funkcionirati kao jedna obitelj na određeno vrijeme, a potom se obitelj često raspada. Među tim bračnim parovima česti su slučajevi depresije, pokušaja samoubojstva, alkoholizma i seksualnih problema.

Kad osoba umre, ne pate samo roditelji. Preživjela braća i sestre ne samo da osjećaju krivnju što su živa, već i patnju roditelja doživljavaju kao potvrdu da su mrtva djeca bila više voljena.

Vanjski izraz tuge (žalovanja) uvelike je određen kulturnom pripadnošću. Etnokulturne tradicije (rituali) ili pomažu oslabiti reakciju tuge ili zabranjuju njezino iskazivanje.

U reakciji tuge postoje tri faze. Prva faza je faza protesta. Karakterizira je očajnički pokušaj pojedinca da obnovi odnose s pokojnikom. To se izražava u prvoj reakciji tipa "Ne vjerujem da se ovo dogodilo". Neke osobe ne mogu prihvatiti što se dogodilo i nastavljaju se ponašati kao da se ništa nije dogodilo. Ponekad se protest očituje u subjektivnom osjećaju otupljivanja svih osjećaja (ne čuju ništa, ne vide ništa i ne osjećaju ništa). Kako neki autori ističu, takvo blokiranje okolne stvarnosti na samom početku faze protesta vrsta je masovne obrane od percepcije gubitka. Ponekad, shvativši da je pojedinac umro, bliski rođaci pokušavaju ga vratiti na nerealan način, na primjer, supruga, grleći tijelo svog pokojnog muža, okreće se prema njemu riječima: "Vrati se, ne ostavljaj me sada." Fazu protesta karakterizira jecanje i jadikovanje. Istovremeno se prilično često opaža izraženo neprijateljstvo i ljutnja, često usmjereni prema liječnicima. Faza protesta može trajati od nekoliko minuta do nekoliko mjeseci. Zatim postupno ustupa mjesto fazi dezorganizacije (faza svijesti o gubitku). U ovoj fazi postoji svijest da voljene osobe više nema. Emocije su vrlo intenzivne i bolne. Glavno raspoloženje je duboka tuga s iskustvom gubitka. Osobnost može iskusiti i ljutnju i krivnju, ali prevladavajući afekt ostaje duboka tuga. Važno je napomenuti da se, za razliku od depresije, samopoštovanje osobnosti ne smanjuje tijekom reakcije tugovanja.

Reakciju tuge prate razni somatski osjećaji koje može izazvati okolna okolina. To uključuje:

• gubitak apetita:
• osjećaj praznine u želucu:
• osjećaj stezanja u grlu;
• osjećaj nedostatka daha:
• osjećaji slabosti, nedostatak energije i fizička iscrpljenost.

Mogu ih izazvati i okolni događaji. Ponekad se ta sjećanja subjektivno doživljavaju tako snažno da ih pojedinac pokušava izbjeći. 

Jedna od manifestacija poremećaja adaptacije je nespremnost na komunikaciju i smanjenje kontakata s okolnom mikrosocijalnom sredinom. Pacijenti postaju introvertirani, nisu u stanju pokazati spontanost i toplinu prema drugima koja im je prije bila karakteristična.

Ljudi s reakcijama tuge često prijavljuju osjećaje krivnje prema svojoj preminuloj voljenoj osobi. Istovremeno mogu izražavati razdražljivost i neprijateljstvo. Ljudi s reakcijama tuge žele čuti riječi "Pomoći ću ti da ga vratiš" od svojih rođaka, a ne riječi suosjećanja.

Općenito, tijekom ove faze reakcije tuge, pacijent primjećuje neorganiziranost, besciljnost i tjeskobu. Sami pojedinci, retrospektivno procjenjujući ovo vrijeme, kažu da je sve što su radili bilo "učinjeno automatski, bez osjećaja, i zahtijevalo je puno truda".

U ovoj fazi pojedinac postupno počinje priznavati gubitak. Sve se više sjeća pokojnika, njegovih posljednjih dana i minuta. Mnogi pokušavaju izbjeći ta sjećanja, jer su vrlo bolna: pojedinac shvaća da ta veza više ne postoji.

Mnogi pojedinci sanjaju da vide pokojnika u snu. Neki prilično često vide pokojnika živog u snu. Za njih je buđenje (povratak u stvarnost) često izuzetno bolno. Ponekad tijekom dana pojedinci doživljavaju slušne halucinacije: "netko je na prstima išao hodnikom i zalupio prozor", "pokojnik doziva po imenu". Ove halucinacije često uzrokuju jak strah i prisiljavaju ljude da potraže pomoć od stručnjaka zbog straha od "ludila". Treba napomenuti da, kako neki istraživači vjeruju, strah od ludila koji se javlja kod osoba s poremećajem prilagodbe nije povezan s poremećajem prilagodbe i ne dovodi do razvoja ozbiljnih bolesti.

Nakon faze dezorganizacije slijedi faza reorganizacije, koja traje od nekoliko tjedana do nekoliko godina. U ovoj fazi, osobnost se ponovno okreće suočavanju sa stvarnošću. Pojedinac počinje uklanjati predmete koji pripadaju pokojniku s vidljivih mjesta. Do tog vremena, neugodna sjećanja povezana sa smrću voljene osobe postupno blijede, a počinju se pojavljivati ugodna sjećanja povezana s pokojnikom.

U trećoj fazi, pojedinac često počinje pokazivati interes za novo područje djelovanja i istovremeno ponovno uspostavljati stare veze. Ponekad pojedinac može osjetiti osjećaj krivnje zbog činjenice da je živ i uživa u životu dok je pokojnik odsutan. Ovaj sindrom je nekoć opisan kao sindrom preživjelog. Treba napomenuti da se novonastali osjećaj krivnje ponekad izražava prilično snažno i ponekad se može projicirati na novu osobu koja se pojavila u životu pojedinca.

Iako se mnogo toga mijenja, većina ljudi s poremećajem prilagodbe zadržava neke uobičajene obrasce odnosa s pokojnikom:

• sjećanja na pokojnika;
• unutarnja podrška fantazijama o ponovnom ujedinjenju s pokojnikom (ideju takve mogućnosti u budućnosti podržava većina religija);
• Veza s pokojnikom održava se procesom identifikacije (s vremenom se ljudi postupno počinju identificirati s pokojnikom u smislu navika, vrijednosti i aktivnosti, na primjer, supruga počinje nastaviti muževljev posao u istom duhu, ponekad uopće ne shvaćajući to).

Konačno, treba reći da osoba koja je doživjela gubitak (test) postaje zrelija i mudrija. Ako je pojedinac dostojanstveno prošao kroz reakciju tugovanja bez gubitaka, razvija nove vrijednosti i navike, što mu omogućuje da postane samostalniji i bolje se nosi sa životnim nedaćama.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patološka reakcija na tugu

Najteža manifestacija patološke reakcije tuge je odsutnost same reakcije tuge: osobe koje su izgubile voljenu osobu ne doživljavaju nikakvu duševnu bol ili melankoliju, te nemaju sjećanja na pokojnika. Ne pokazuju nikakve somatske poremećaje prilagodbe. Ponekad, nakon gubitka voljene osobe, pojedinac izražava tjeskobu i strah za svoje zdravlje zbog prisutnosti stvarne kronične bolesti.

Često, kod patološkog poremećaja adaptacije, pojedinac počinje prepoznavati svoj gubitak tek nakon 40 dana ili nakon godišnjice smrti voljene osobe. Ponekad se gubitak voljene osobe počinje vrlo akutno doživljavati nakon još jednog značajnog gubitka. Opisan je slučaj u kojem je pojedincu umrla supruga, nakon čije smrti je počeo tugovati za majkom, koja je umrla 30 godina ranije.

Ponekad osoba počne tugovati za voljenom osobom koja je umrla u istoj dobi koju je ta osoba trenutno navršila.

U nekim slučajevima može se razviti progresivna socijalna izolacija, kada pojedinac praktički prestane komunicirati s okolnim mikrosocijalnim okruženjem. Socijalnu izolaciju može pratiti stalna hiperaktivnost.

Nastala duboka tuga i krivnja preživjelog mogu se postupno razviti u klinički izraženu depresiju s osjećajem mržnje prema sebi. Često se istovremeno javljaju neprijateljski osjećaji prema pokojniku, koji su neprihvatljivi i za pojedinca i za okolnu mikrosocijalnu okolinu. Rijetko, osobe s izraženim neprijateljstvom naknadno razvijaju paranoidne reakcije. Pogotovo prema liječnicima koji su liječili pokojnika.

Među osobama s poremećajem prilagodbe, smrtnost i morbiditet zbog gubitka značajne osobe tijekom prve godine žalovanja povećani su u usporedbi s općom populacijom.

U nekim slučajevima, osobe s poremećajem adaptacije nastavljaju mentalno komunicirati (razgovarati) s pokojnikom i u svojim fantazijama vjeruju da sve što rade, rade isto što su radili s pokojnikom. Istovremeno, razumiju da njihova voljena osoba više nije živa.

Trenutno ne postoji jedinstvena klasifikacija poremećaja prilagodbe povezanih s hitnim stanjima. Različite klasifikacije različito tumače koncepte vrste tijeka (akutni i kronični) i različito definiraju trajanje određenog sindroma.

Prema ICD-10, kod poremećaja adaptacije „simptomi pokazuju tipičnu miješanu i promjenjivu sliku te uključuju početno stanje obamrlosti s određenim sužavanjem polja svijesti i smanjenom pažnjom, nemogućnošću adekvatnog reagiranja na vanjske podražaje i dezorijentacijom.“ Ovo stanje može biti popraćeno ili daljnjim povlačenjem iz stvarnosti (do disocijativnog stupora) ili agitacijom i hiperaktivnošću (reakcija bijega ili fuga). Često su prisutni vegetativni znakovi panične anksioznosti, a moguća je djelomična ili potpuna disocijativna amnezija epizode.

Kada je moguće eliminirati stresnu situaciju, trajanje akutnog poremećaja prilagodbe ne prelazi nekoliko sati. U slučajevima kada je stres uporan ili se po svojoj prirodi ne može zaustaviti, simptomi počinju nestajati nakon 24-48 sati i svode se na minimum unutar tri dana. Istovremeno, prema dijagnostičkim kriterijima za poremećaj prilagodbe, reakcija osobe izložene traumatičnom događaju uključuje intenzivan strah, bespomoćnost ili užas.

U trenutku izlaganja stresnom događaju (stresoru) ili nakon njega, pojedinac mora imati tri ili više sljedećih poremećaja prilagodbe:

• subjektivni osjećaj obamrlosti, otuđenosti ili nedostatka emocionalne rezonancije;
• smanjenje percepcije okolne stvarnosti (stanje „zapanjenosti“ ili „ošamućenosti“);
• derealizacija;
• depersonalizacija;
• disocijativna amnezija (nemogućnost prisjećanja važnih aspekata traume).

Pojedinac kontinuirano ponovno proživljava traumatski događaj na barem jedan od sljedećih načina:

• ponavljajuće ideje, misli, snovi, iluzije, epizode flashbacka; osjećaj oživljavanja proživljenog iskustva;
• nelagoda kada je izložen podsjetnicima na traumatični događaj.

Uočava se izbjegavanje podražaja koji izazivaju sjećanja na traumatski događaj: misli, osjećaji, razgovor, aktivnost, lokacija, uključene osobe. Pronalaze se značajni simptomi koji uzrokuju anksioznost i povećavaju uzbuđenje: poteškoće sa spavanjem, razdražljivost, poteškoće s koncentracijom, pretjerana budnost, pretjerana reakcija na preplašenje, motorički nemir.

Postojeći poremećaj prilagodbe uzrokuje klinički značajnu nelagodu ili nemogućnost obavljanja različitih funkcija.

Poremećaj prilagodbe traje najmanje dva dana, ali ne dulje od četiri tjedna.

Kao što se može vidjeti iz navedenih podataka, sama klasifikacija OBM-GU-TI je detaljnija. Međutim, značajno se razlikuje od ICD-10. Prvo, akutni poremećaj adaptacijskog stresa uključuje neke simptome koji su, prema ICD-10, klasificirani kao dijagnostički kriteriji za ASS. Drugo, trajanje akutne stresne reakcije, prema ICD-10, „smanjeno je na najmanje tri dana, čak i u slučajevima kada stres traje ili se po svojoj prirodi ne može zaustaviti“. Prema ICD-10, „ako simptomi potraju, postavlja se pitanje promjene dijagnoze“. Treće, prema OBM-GU-TI, ako simptomi svojstveni akutnom stresnom poremećaju traju dulje od 30 dana, dijagnozu „akutni poremećaj adaptacijskog stresa“ treba zamijeniti dijagnozom ASS-a. Slijedom toga, prema OBM-GU-TI, ASS se može dijagnosticirati samo unutar prvih 30 dana nakon traumatičnog događaja.

Dijagnoza "prijelaznog razdoblja" ne postoji ni u jednoj klasifikaciji. Međutim, mi smo je identificirali iz sljedećih razloga:

• tijekom prijelaznog razdoblja formira se klinička slika naknadnih psihopatoloških poremećaja;
• Upravo tijekom prijelaznog razdoblja, u pravilu, moguće je žrtvama pružiti visokokvalificiranu psihološku i psihijatrijsku pomoć;
• Volumen i kvaliteta pružene psihološke i psihijatrijske pomoći te provedenih socijalnih aktivnosti tijekom prijelaznog razdoblja uvelike određuju učinkovitost cijelog niza rehabilitacijskih mjera usmjerenih na resocijalizaciju žrtava.