Prijelom ključne kosti

ICD-10 kod

S42.0 Prijelom ključne kosti.

Epidemiologija prijeloma ključne kosti

Prijelomi ključne kosti čine 3 do 16% svih poremećaja integriteta skeletnih kostiju. Prijelomi ključne kosti češći su kod mladih osoba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje prijelom ključne kosti?

Mehanizam ozljede je uglavnom indirektan: pad na ispruženu ruku, lakat ili ramenski zglob, kompresija ramenog pojasa. Ali moguć je i izravan mehanizam ozljede - udarac u područje ključne kosti nekim predmetom ili tijekom pada.

Anatomija ključne kosti

Ključna kost je jedina kost koja spaja gornji ud s trupom. To je cjevasta kost u obliku slova S, zbog čega se u nekim sjevernim regijama zemlje još uvijek susreće njezin stari ruski naziv "ognivo". Apsolutna duljina ključne kosti odrasle osobe je 12,2-16,0 cm. Prosječna duljina u odnosu na visinu kod muškaraca je 8,8%, kod žena - 8,3%. Ključna kost se sastoji od tijela (srednjeg dijela) i dva kraja: akromijalnog i sternumalnog. Krajevi su donekle zadebljani i tvore zglobove s lopaticom i sternumom.

Priroda pokreta određena je oblikom zglobova i smjerom istezanja mišića. Akromioklavikularni zglob je amfiartroza i karakterizira ga mala pokretljivost. Zglob ima gustu vlaknastu kapsulu, u koju je utkan akromioklavikularni ligament. Drugi, jači ligament koji drži artikulaciju ključne kosti s akromionom je korakoklavikularni ligament, koji se sastoji od dva ligamenta (trapezoidnog i konusnog).

Sternoklavikularni zglob je sfernog oblika. Njegova vlaknasta kapsula je ojačana prednjim i stražnjim sternoklavikularnim ligamentima. Osim toga, postoje kostoklavikularni i interklavikularni ligamenti koji štite zglobne kosti od odvajanja. Pet mišića je pričvršćeno za ključnu kost.

• U području sternalnog kraja: s gornjeg vanjskog ruba dolazi sternokleidomastoidni mišić vrata, s donjeg prednjeg - klavikularni dio velikog prsnog mišića.
• U području akromijalnog kraja: trapezni mišić je pričvršćen na prednju gornju površinu, a deltoidni mišić na prednji donji rub.
• Peti mišić - subklavijski - proteže se uz stražnju stranu ključne kosti u njenom srednjem dijelu. Treba imati na umu da se ispod ovog mišića nalaze subklavijska arterija, vena i živci brahijalnog pleksusa. Malo medijalno, u razini sternoklavikularnog zgloba s desne strane nalaze se brahiocefalni trunk i zajednička karotidna arterija, s lijeve strane - subklavijska arterija, s obje strane - vagusni živac.

S fiziološkog gledišta, ključna kost je svojevrsni opružni odstojnik između prsne kosti i ramenog zgloba, sprječavajući ga da zauzme medijalniji položaj. Potpora ramenu i pokretljivost u ključnim zglobovima doprinose značajnom rasponu pokreta ramena i ramenog pojasa. Važnu ulogu u biomehanici tih pokreta igraju mišići pričvršćeni za ključnu kost. Osim toga, ključna kost služi kao zaštita za vaskularno-živčani snop.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi prijeloma ključne kosti

Simptomi prijeloma ključne kosti uključuju oštru bol na mjestu prijeloma, pacijent zauzima karakterističan prisilni položaj, podupirući ruku na strani ozljede.

[ 9 ]

Komplikacije prijeloma ključne kosti

Komplikacije prijeloma ključne kosti uključuju ozljedu vaskularno-živčanog snopa i kompresiju živčanog pleksusa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijagnoza prijeloma ključne kosti

[ 13 ], [ 14 ]

Anamneza

Anamneza pokazuje odgovarajuću ozljedu.

[ 15 ]

Inspekcija i fizički pregled

Dijagnosticiranje prijeloma ključne kosti nije teško, budući da se kost nalazi ispod kože i dostupna je za pregled (međutim, čak ni ovdje liječnik nije imun na pogreške).

Izgled pacijenta je karakterističan: glava je okrenuta i nagnuta prema strani ozljede, rameni pojas je spušten i pomaknut prema naprijed, a medijalni rub lopatice i njezin donji kut odmiču se od prsnog koša kao rezultat odsutnosti "potpornja" koji je služila ključna kost. Rame je spušteno, pritisnuto uz tijelo i rotirano prema unutra. Subklavijska jama je zaglađena. Obično je oteklina vidljiva u području ključne kosti zbog izbočenog središnjeg fragmenta.

Palpacija otkriva poremećaj kontinuiteta kosti; moguće je (ali nije poželjno!) utvrditi patološku pokretljivost i krepitus.

Prijelom ključne kosti vrlo često prati pomak ulomaka, osobito ako je linija prijeloma kosa i prolazi kroz sredinu kosti. Zbog poremećaja fiziološke ravnoteže mišića, ulomci se pomiču i zauzimaju tipičan položaj. Središnji ulomak, pod djelovanjem sternokleidomastoidnog mišića, pomiče se prema gore i natrag, a periferni ulomak prema dolje, naprijed i prema unutra. Razlog iščašenja distalnog ulomka je nestanak potpore između ramenskog zgloba i prsne kosti. Trakcija deltoidnog mišića i vlastita težina uda pomiču periferni ulomak prema dolje. Trakcija velikog i malog prsnog mišića rotira rame prema unutra, približava ud tijelu i ne samo da povećava pomak prema dolje, već i pomiče ulomak prema unutra. Ulomci se pomiču jedan za drugim, ključna kost se skraćuje. Kontrakcija subklavijskog mišića pogoršava medijalni pomak perifernog ulomka.

[ 16 ]

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika prijeloma ključne kosti

Rendgenski snimak ključne kosti obično se izvodi samo u izravnoj anteroposteriornoj projekciji, vrlo rijetko (u slučaju usitnjenih prijeloma, radi razjašnjenja položaja međufragmenta) - u aksijalnoj projekciji.

[ 17 ]

Liječenje prijeloma ključne kosti

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje prijeloma ključne kosti lijekovima i bez lijekova

Najčešći konzervativni tretman prijeloma ključne kosti uključuje trenutno premještanje fragmenata nakon čega slijedi fiksacija u ispravnom položaju tijekom razdoblja potrebnog za spajanje.

Lokalna anestezija. U područje prijeloma ubrizgava se 10-20 ml 1%-tne otopine prokaina, a manipulacija počinje nakon 5-7 minuta. Svrha repozicioniranja je dovesti periferni fragment u središnji podizanjem ramenog pojasa i njegovim pomicanjem prema van i unatrag. Postoji nekoliko načina za spajanje fragmenata ključne kosti.

• Prva metoda. Pacijent se položi na leđa na rub stola s visokim jastukom postavljenim između lopatica. Ruka na strani prijeloma visi sa stola. Nakon 10-15 minuta, kirurški asistent stane uz pacijentovu glavu i, hvatajući pacijentove pazuhe rukama, pomiče mu ramena prema gore i unatrag. Kirurg, stojeći okrenut prema pacijentu, fiksira ramenski zglob jednom rukom, a drugom namješta i drži fragmente.
• Druga metoda je slična prvoj, ali se izvodi dok je pacijent u uspravnom položaju, sjedeći na niskoj stolici. Kirurški asistent stoji iza unesrećenog, hvata ga za pazuhe sprijeda i, oslanjajući koljeno na pacijentova leđa, podiže i širi mu ramena koliko god je to moguće. Kirurg izvodi repozicioniranje izravno na mjestu prijeloma.
• Treća metoda se koristi kada nema asistenta. Dvije stolice se postavljaju u blizini. Pacijent i kirurg sjede bočno na njima. Liječnik stavlja svoju podlakticu u pacijentov pazuh, dok prsima drži žrtvino rame i lakat u adukcijskom položaju. Zatim podlakticom podiže pacijentovo rame i, djelujući kao poluga, pomiče ga unatrag. Slobodnom rukom poravnava fragmente.

Prilikom izvođenja bilo koje od opisanih metoda repozicioniranja ne smije se, kako se savjetuje u nekim udžbenicima, abducirati rame unesrećenog, jer se time isteže veliki prsni mišić, aduktira ramenski zglob, što otežava poravnavanje fragmenata.

Na kraju manipulacije, bez slabljenja trakcije, potrebno je fiksirati rameni pojas i rame na zahvaćenoj strani u položaju postignutom repozicioniranjem. Najbolje je to učiniti gipsanim zavojem. Od mnogih predloženih zavoja, zavoj koji su 1927. predložili MP Smirnov i VT Vanshtein izdržao je test vremena i zaslužio priznanje. Prilikom imobilizacije potrebno je postaviti rolicu od vate i gaze u pazuh.

Drugi uređaj koji stvara pouzdanu fiksaciju fragmenata je udlaga SI Kuzminsky. U slučaju neuspjeha s jednofaznim repozicioniranjem, ova se udlaga može koristiti za postupno (tijekom 2-3 dana) poravnanje fragmenata. Ispravno pozicioniranje segmenata tijela i korekcija trakcije pomicanjem remena omogućuju korištenje udlage kao uređaja za repozicioniranje.

Posebne gume koje su prethodno predložili Bohler (1928.), Kh.D. Rakhmanov (1949.), M.K. Tihomirov (1949.), M.I. Chizhin (1940.) trenutno se praktički ne koriste i imaju samo povijesno značenje.

Dobre rezultate, ako se pravilno koristi, daje metoda AV Titova (1950.), temeljena na korištenju određene veličine i oblika "ovala" postavljenog u pazuh pacijenta. Ruka je obješena na povoju. Propisuje se rano funkcionalno liječenje.

Zavoji od mekog tkiva nisu prikladni za fiksiranje ulomaka ključne kosti: zavoj u obliku osmice i Delbetovi prstenovi ne stvaraju elevaciju ramenog pojasa, već ga samo pomiču unatrag; zavoji sling, Desault i Velpeau ne fiksiraju ulomke u željenom položaju. Osim toga, nakon 1-2 dana zavoj se, u pravilu, oslabi, zbog čega prestaje obavljati fiksirajuću ulogu. Međutim, iznimno, navedeni zavoji mogu se koristiti kod djece (sa subperiostalnim prijelomima) te kod starijih i senilnih osoba.

Prijelom ključne kosti često je komponenta višestruke traume, u kojem slučaju gore navedene metode liječenja postaju neprihvatljive zbog prisilnog ležećeg položaja pacijenta. Smatramo da bi u takvim situacijama Kuto metoda trebala biti uključena u arsenal medicine katastrofa, koja se sastoji od sljedećeg. Pacijent leži na leđima, bliže rubu kreveta s rukom koja visi prema dolje 24 sata. Zatim se ruka, savijena u laktu, stavlja na nisku stolicu 14-21 dan. Propisuje se UHF, masaža, terapija vježbama za zglob lakta i prste.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kirurško liječenje prijeloma ključne kosti

Kirurško liječenje prijeloma ključne kosti provodi se prema strogim indikacijama: oštećenje vaskularno-živčanog snopa, otvoreni prijelom, višefragmentarni prijelom s rizikom od oštećenja krvnih žila i živaca, interpozicija mekih tkiva, rizik od perforacije kože oštrim fragmentom. Ako fragment s oštrim rubom značajno strši, a koža na mjestu izbočenja je anemična (bijela), ne treba čekati da dođe do otvorenog prijeloma - potrebno je operirati pacijenta. Operacija omogućuje rez u potrebnoj projekciji i pod aseptičnim uvjetima.

Kirurško liječenje prijeloma ključne kosti uključuje izlaganje fragmenata, otvorenu repoziciju i fiksiranje koštanih fragmenata jednom od metoda. Najčešće korištena metoda je intraosealna osteosinteza metalnim klinom. Fiksator se može umetnuti sa strane središnjeg fragmenta ili retrogradno, kada se klin umetne u periferni fragment dok ne izađe iza akromiona, a zatim, nakon poravnavanja koštanih fragmenata, klin se umetne u središnji fragment, pomičući ga u suprotnom smjeru.

Također su moguće metode fiksacije kostiju pomoću pločica, cerklaža, koštanih homotransplantata, koji prekrivaju liniju prijeloma. Kako bi se izbjeglo pomicanje, transplantat se pričvršćuje na ključnu kost vijcima ili žicom. Imobilizacija se provodi pomoću gipsanog torakobrahijalnog zavoja.

Trenutno istraživači koriste uređaje za vanjsku fiksaciju, obično vlastite konstrukcije, za liječenje prijeloma ključne kosti.

Bez obzira na metodu liječenja i vrstu fiksirajućeg uređaja, imobilizacija bi trebala trajati najmanje 4-6 tjedana. Od 3. do 4. dana potreban je UHF na području prijeloma i terapija vježbanjem za neimobilizirane zglobove. Od 7. do 10. dana počinju statičke kontrakcije mišića podlaktice i ramena. Od 18. do 21. dana propisuje se elektroforeza kalcijevih i fosfornih pripravaka na području prijeloma.

Nakon razdoblja imobilizacije, gipsani zavoj se uklanja i snima se rendgenska snimka. Ako je došlo do konsolidacije, započinje rehabilitacijski tretman: terapija vježbama za zglobove gornjeg uda, masaža ramena i ramena, ozokerit i elektroforeza prokaina, kalcijev klorid na ramenom zglobu, laserska terapija, hidroterapija u bazenu itd.

[ 25 ], [ 26 ]

Približno razdoblje nesposobnosti

Prijelom ključne kosti prati gubitak radne sposobnosti tijekom 6-8 tjedana.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]