Prijelomi: opće informacije

Prijelomi (frakture) su mehanička oštećenja kostiju s kršenjem njihovog integriteta. Ponovljeni prijelomi na istom mjestu nazivaju se refraktura. Simptomi prijeloma uključuju bol, oticanje, krvarenje, krepitus, deformaciju i disfunkciju uda. Komplikacije prijeloma uključuju masnu emboliju, sindrom odjeljka, oštećenje živaca, infekciju. Dijagnoza se temelji na kliničkim znakovima i, u mnogim slučajevima, na rendgenskim podacima. Liječenje uključuje ublažavanje boli, imobilizaciju i, ako je potrebno, operaciju.

U većini slučajeva, prijelom je rezultat jedne, značajne sile na inače normalnu kost. Patološki prijelomi su rezultat umjerene ili minimalne sile na kost oslabljenu rakom ili nekom drugom bolešću. Stresni prijelomi (poput prijeloma metatarzalnih kostiju) nastaju zbog ponovljene vanjske sile na određeno područje koštanog tkiva.

[ 1 ], [ 2 ]

Patofiziologija prijeloma

Uz normalne razine Ca i vitamina D te zdravo koštano tkivo, prijelomi zacjeljuju unutar nekoliko tjedana ili mjeseci preoblikovanjem: novo tkivo (koštani kalus) formira se unutar nekoliko tjedana, kost poprima novi oblik različitom brzinom: tijekom prvih tjedana ili mjeseci. I konačno, za potpuno preoblikovanje kostiju potrebna je postupna obnova normalnih pokreta susjednih zglobova. Međutim, preoblikovanje može biti poremećeno, vanjskom silom ili preranim pomicanjem u zglobovima moguć je ponovni prijelom, koji obično zahtijeva ponovljenu imobilizaciju.

Teške komplikacije su rijetke. Oštećenje arterija može se pojaviti u nekim slučajevima zatvorenih suprakondilarnih prijeloma humerusa i femura, ali je rijetko kod drugih zatvorenih prijeloma. Može se razviti sindrom kompartmenta ili oštećenje živaca. Otvoreni prijelomi predisponiraju infekciju kostiju, što je teško liječiti. Kod prijeloma dugih cjevastih kostiju može se osloboditi dovoljna količina masti (i drugih komponenti koštane srži), a masni embolusi mogu putovati kroz vene do pluća, uzrokujući respiratorne komplikacije. Intraartikularne prijelome prati oštećenje zglobne hrskavice. Nepravilnosti na zglobnoj površini mogu se transformirati u ožiljke, što dovodi do osteoartritisa i smanjene pokretljivosti zglobova.

Kako se manifestiraju frakture?

Bol je obično umjerenog intenziteta. Oteklina se povećava tijekom nekoliko sati. Oba ova znaka postupno nestaju nakon 12-48 sati. Povećanje boli nakon tog razdoblja daje razloga za razmišljanje o razvoju kompartment sindroma. Ostali simptomi mogu uključivati osjetljivost kostiju na palpaciju, modrice, smanjenu ili abnormalnu pokretljivost, krepitus i deformaciju.

Pacijent sa znakovima prijeloma pregledava se na ishemiju, sindrom odjeljka i oštećenje živaca. Ako postoji rana mekog tkiva u blizini prijeloma, prijelom se smatra otvorenim. Prijelom se dijagnosticira slikovnim tehnikama, počevši od izravne radiografije. Ako linija prijeloma nije očita, pregledava se gustoća kostiju, trabekularna struktura i kortikalna ploča radi malih znakova prijeloma. Ako postoji jaka sumnja na prijelom, ali nije vidljiv na radiografiji ili ako su potrebni dodatni detalji za odabir liječenja, izvodi se magnetska rezonancija ili CG. Neki stručnjaci preporučuju pregled i zglobova distalno i proksimalno od prijeloma.

Radiografske manifestacije prijeloma mogu se točno opisati pomoću pet definicija:

• vrsta linije prijeloma;
• njegova lokalizacija;
• kut;
• pristranost;
• otvoreni ili zatvoreni prijelomi.
  

Prema lokaciji, prijelomi se dijele na prijelome glave (koji mogu zahvatiti zglobnu površinu), vrata i dijafizne prijelome (proksimalna, srednja i distalna trećina).

Klasifikacija prijeloma

Usvojena je radna klasifikacija prijeloma koja uključuje nekoliko pozicija.

1. Prema podrijetlu, prijelomi se dijele na traumatske, koji nastaju kada se primijeni sila veća od čvrstoće kosti; i patološke, koji nastaju kada se na degenerativno promijenjenu kost primjenjuju manja opterećenja (s tumorima kostiju, osteomijelitisom, cističnom displazijom itd.).
2. Ovisno o stanju kože, dijele se na zatvorene, kada koža nije oštećena ili postoje ogrebotine na koži; i otvorene, kada postoji rana u području prijeloma.
3. Prema razini prijeloma razlikuju se: epifizni (intraartikularni), metafizni (u humusnom dijelu) i dijafizni prijelomi.
4. Prema liniji prijeloma, dijele se na poprečne (nastaju izravnim udarcem, zbog čega se nazivaju i branik); kose (zbog prijeloma na jednom od fiksnih krajeva uda); spiralne (prijelom nastaje na fiksnom kraju segmenta, najčešće stopala, rotacijom tijela duž osi); uzdužne (pri padu s visine do 3 m na ispravljeni ud); "T"-oblikovane (pri padu s veće visine, kada dolazi ne samo do uzdužnog cijepanja kosti, već i do poprečnog prijeloma); linearne (s prijelomima ravnih kostiju, poput lubanje, sternuma); udubljene (s prijelomima kostiju lubanje s uvođenjem fragmenta u kranijalnu šupljinu); kompresijske (s prijelomima kralježaka s klinastom deformacijom) i druge, uključujući "autorske" (Malgenya; LeFort, Pott, itd.);
5. Prema vrsti pomaka ulomaka. Ako je os kosti ispravna i udaljenost između ulomaka kosti je do 5 mm, prijelom se smatra nepomaknutim (budući da je to idealna udaljenost za fuziju). U nedostatku ovih uvjeta mogu se uočiti četiri vrste pomaka (često se kombiniraju): uzdužno, po širini, pod kutom duž osi (rotacijsko).
6. Po količini. Prijelomi se dijele na izolirane u području jednog segmenta tijela i višestruke - u nekoliko segmenata tijela (npr. bedrena kost i potkoljenica, zdjelica i kralježnica itd.). U odnosu na jednu kost, prijelomi mogu biti: jednostruki, dvostruki, trostruki i višestruki (smatraju se usitnjenim prijelomom).
7. Prema komplikacijama, prijelomi se dijele na nekomplicirane, koje nastaju kao lokalni proces, i komplicirane. Komplikacije prijeloma uključuju: šok, gubitak krvi (na primjer, kod prijeloma kuka ili zdjelice, gubitak krvi je 1-2 litre uz stvaranje retroperitonealnog hematoma), otvorene prijelome, oštećenje neurovaskularnog trunkusa s rupturom ili strangulacijom u području koštanih fragmenata, višestruke i kombinirane prijelome, oštećenje unutarnjih organa, kombinirane ozljede, prijelom i dislokaciju.
8. Djeca mogu razviti dva specifična oblika prijeloma koji nastaju kao rezultat nepotpunog formiranja i fleksibilnosti kosti.

Subperiostalne frakture (tipa "greenstick") bez anatomskog poremećaja periosta klasificiraju se kao najlakše, jer zacjeljuju za 2-3 tjedna.

Osteoepifizioliza - prijelomi s avulzijom u zoni rasta (obično rame i podlaktica u području lakatnog zgloba) - najteži prijelomi, budući da dolazi do aseptične nekroze glave kosti i zaustavljanja rasta u zoni rasta. Klinika i dijagnostika prijeloma

Patološki prijelomi uzrokovani malignim tumorima su bezbolni, uz prisutnost svih ostalih simptoma.

Prijelomi, kao i druge ozljede, karakterizirani su sljedećim glavnim simptomima: bol (ali vrlo oštra), koja se pojačava pri pokušaju kretanja ili naprezanja; što određuje razvoj kontrakture boli (oštećena funkcija uda) i simptoma adukcije (žrtva nehotice pokušava ograničiti kretanje pritiskajući ozlijeđeni segment uz tijelo ili drugi neoštećeni ud); oticanje i modrice (ali njihova težina je značajnija nego kod drugih zatvorenih ozljeda).

Sljedeći specifični simptomi karakteristični su za prijelome: abnormalan položaj uda, abnormalna pokretljivost, krepitus kostiju pri palpaciji zone prijeloma. Ovi simptomi se ne navode posebno zbog mogućnosti komplikacija, šoka i agresivne reakcije žrtve. Ali ako su vidljivi golim okom ili se utvrđuju pažljivom palpacijom, dijagnoza je sigurna.

Samo u sumnjivim slučajevima mogu se koristiti sljedeće metode: trakcija (lagano istezanje ozlijeđenog segmenta) ili kompresija (lagano stiskanje segmenta uda duž osi kosti). Naglo povećanje boli znak je vjerojatnog prijeloma. Prijelomi kralježnice i zdjelice karakterizirani su simptomom zaglavljene pete (žrtva ne može podići stopalo s kreveta). Prijelomi rebara karakterizirani su zaostajanjem u prsima u aktu disanja, bolom i otežanim kašljanjem.

Žrtve s očitim kliničkim znakovima prijeloma ili u upitnim slučajevima treba odvesti u hitne bolničke odjele ili potpuno opremljene traumatološke centre (nedavno su traumatološki centri smješteni u prilagođenim prostorijama i koji nemaju mogućnost pružanja hitne pomoći traumatiziranim pacijentima na odgovarajućoj razini prebačeni na rehabilitacijski način rada za žrtve).

Na bolničkoj razini traumatolog mora provesti sljedeće mjere: anesteziju prijeloma, radiografsku dijagnostiku i dokumentaciju, repozicioniranje i terapijsku imobilizaciju.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Neke vrste prijeloma

Stresni prijelom

Mali prijelomi nastali uslijed ponovljene sile. Najčešći su u metatarzalnim kostima (obično kod trkača), a rjeđe u fibuli i tibiji. Simptomi uključuju postupni početak povremene boli koja se pojačava s primjenom sile i na kraju postaje stalna. Povremeno se može pojaviti oteklina. Fizičkim pregledom otkriva se lokalizirana bol u kostima. Rade se rendgenske snimke, ali u početku mogu biti lažno negativne. Mnogi od ovih prijeloma liječe se pretpostavljeno, s rendgenskim snimkama ponovljenim nakon 1 do 2 tjedna, kada kalus može postati vidljiv. Liječenje uključuje mirovanje, elevaciju, analgetike, a ponekad i imobilizaciju. Magnetska rezonancija ili CT skeniranje rijetko su indicirani.

Epifizioliza

Koštano tkivo raste u duljinu kroz ploče rasta ili epifize, koje su ograničene metafizom (proksimalno) i epifizom (distalno). Dob u kojoj se ploča rasta zatvara i rast kosti prestaje varira ovisno o vrsti kosti, ali ploča rasta nestaje u svim kostima do kraja puberteta.

Ploča rasta je najslabiji dio kosti i obično prva pukne kada je izložena sili. Prijelomi ploče rasta klasificiraju se pomoću Salter-Harrisovog sustava. Buduće oštećenje rasta tipično je za tipove rasta III, IV i V, a nije tipično za tipove rasta I i II.

Tip I je potpuna ruptura ploče rasta s metafize sa ili bez pomaka. Tip II je najčešći, linija prijeloma ploče rasta ide do metafize kosti s formiranjem metafizealne udlage, ponekad vrlo male. Tip III je intraartikularni prijelom epifize. Tip IV je kombinacija intraartikularnog prijeloma epifize s prijelomom metafizealnog dijela kosti. Tip V je rjeđi od ostalih tipova, to je kompresijski prijelom ploče rasta.

Kod djeteta s lokaliziranom boli u ovom području treba posumnjati na frakturu ploče rasta. Ove se frakture klinički razlikuju od kontuzija s kružnom prirodom boli. Kod fraktura tipova I i V, rendgenske snimke mogu biti normalne. U tom slučaju, takve se frakture ponekad mogu razlikovati prema mehanizmu ozljede (ruptura u smjeru uzdužne osi kosti ili kompresija). Za tipove I i II obično se koristi zatvoreno liječenje; tipovi III i IV često zahtijevaju ORVF. Pacijenti s kliznom epifiziolizom tipa V trebaju biti pod nadzorom dječjeg ortopeda, budući da ove ozljede gotovo uvijek dovode do poremećaja rasta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rendgenska dijagnostika prijeloma

U slučaju očitih znakova prijeloma, a u sumnjivim slučajevima, rendgenski pregled mora se provesti bez iznimke, budući da je rendgenski snimak pravni dokument koji potvrđuje prisutnost prijeloma.

Za određivanje vrste pomaka koštanih fragmenata, radiografiju treba izvesti u najmanje dvije projekcije. U slučajevima prijeloma segmenata s malim kostima (šaka, zglob, stopalo i gležanj, vratna kralježnica), radiografija se izvodi u tri projekcije. Radiografski snimci u prisutnosti prijeloma daju se žrtvi ili se pohranjuju u arhivu medicinske ustanove doživotno.

Opis rendgenskih snimaka provodi se prema određenoj shemi:

• datum radiografije i broj radiografije (za dokumentiranje dinamike studija, budući da svaka žrtva obično prolazi 4-6 studija, za praćenje položaja fragmenata i procesa zacjeljivanja prijeloma);
• naznačeni su anatomski segment odražen na rendgenskoj snimci i broj projekcija;
• ako postoji prijelom: naznačeni su njegov položaj i vrsta - razina, linija prijeloma, pomak koštanih fragmenata;
• dati rendgenski zaključak o dijagnozi;
• Tijekom procesa cijeljenja prijeloma procjenjuje se položaj koštanih fragmenata i stanje koštanog kalusa.

Liječenje prijeloma

Hitno liječenje uključuje ublažavanje boli i, ako se sumnja na nestabilnost ili prijelom duge kosti, stavljanje udlage. Otvoreni prijelom zahtijeva sterilni zavoj, profilaksu tetanusa i antibiotike širokog spektra (npr. kombinaciju cefalosporina druge generacije i aminoglikozida).

U slučajevima rotacijskog i/ili kutnog pomaka i deformacije, indicirana je repozicija. Iznimka su dijafizne frakture u djece, gdje remodeliranje postupno ispravlja neke vrste kutnog pomaka, a poravnanje koštanih fragmenata od kraja do kraja može stimulirati rast kosti, koji tada može postati pretjeran.

Kirurško liječenje može uključivati fiksaciju koštanih fragmenata metalnim strukturama [otvorena repozicija i unutarnja fiksacija (ORIF)]. ORIF je indiciran za:

• intraartikularne frakture s pomakom (za precizno poravnanje zglobnih površina);
• za određene prijelome kada je potrebna pouzdanija fiksacija koštanih fragmenata;
• ako je zatvorena repozicija neučinkovita;
• ako linija prijeloma prolazi kroz tumor (neće doći do normalnog zacjeljivanja kosti na ovom području).

Budući da ORVF omogućuje strukturnu stabilizaciju odmah nakon svoje provedbe, čime se olakšava rana mobilizacija pacijenta, metoda je indicirana u kliničkim situacijama gdje je dugotrajna imobilizacija potrebna za stvaranje i preoblikovanje kalusa nepoželjna (npr. prijelom vrata bedrene kosti). Kirurško liječenje je potrebno kada se sumnja na veliku ozljedu krvnih žila (za njihovu rekonstrukciju), kod otvorenih prijeloma (za irigaciju, debridement i sprječavanje infekcije) ili nakon neuspjelog pokušaja zatvorene repozicije (za otvorenu repoziciju i, u nekim slučajevima, unutarnju fiksaciju).

Bez obzira na to zahtijeva li prijelom repoziciju i/ili operaciju, obično se imobilizira zglobovima proksimalno i distalno od njega. Gipsani zavoj obično se ostavlja na mjestu tjednima ili mjesecima, ali se mogu koristiti udlage, posebno za prijelome koji brže zacjeljuju uz ranu mobilizaciju. Kućno liječenje uključuje potporne mjere poput mirovanja, leda, kompresije i elevacije.

Pacijentu se savjetuje da odmah potraži pomoć ako se pojave znakovi kompartment sindroma.

Rehabilitacijska terapija

Restorativno liječenje prijeloma (rehabilitacija), nakon repozicioniranja i imobilizacije, također može provesti kirurg. Treba započeti što je ranije moguće. Uz kvalitetno repozicioniranje, glavni smjer rehabilitacijskih mjera uključuje: nakupljanje kalcijevih soli u zoni prijeloma (propisivanje kalcijevih pripravaka, kao i sredstava koja stimuliraju njegovu apsorpciju: metandrostenolon i metiluracil; lokalno se može koristiti elektroforeza kalcijevog klorida); te poboljšanje mikrocirkulacije u ovoj zoni primjenom mikrovalne terapije ili magnetske terapije. U prisutnosti istodobnih bolesti krvnih žila ekstremiteta, njihovo složeno liječenje mora se provesti bez iznimke, budući da sama ozljeda uzrokuje njihovo pogoršanje, a smanjenje protoka krvi dovodi do usporavanja zacjeljivanja prijeloma.

Nakon uklanjanja imobilizacije, treba razviti zglobove i obnoviti trofiku mišića. To se postiže pasivnim i aktivnim terapijskim vježbama, masažom i razvijanjem pokreta zglobova "kroz bol i suze". Razvoj u toploj vodi sa soli (1 žlica na čašu vode) je znatno olakšan. Učinkovite su kupke s raznim solima, po mogućnosti morskim solima, hidromasaža od vrhova prstiju prema središtu, upotreba blata (po mogućnosti slanice s jodom, sumporom ili radonom) i magnetoterapija. U nedostatku metalnih konstrukcija može se koristiti mikrovalna terapija i elektroforeza s kalijevim jodidom, lidazom ili ronidazom. U slučaju kontraktura, može se koristiti fonoforeza pripravaka hijaluronidaze, ali s velikim oprezom, budući da su druge fizioterapijske metode kontraindicirane šest mjeseci nakon ultrazvuka. Samo potpuni oporavak funkcije udova indikacija je za zatvaranje bolovanja. Ako se razviju komplikacije ili se rehabilitacijske mjere pokažu neučinkovitima, žrtva se proglašava invalidom.