Psorijaza vlasišta: simptomi, dijagnoza, liječenje

Psorijaza vlasišta jedan je od najčešćih i društveno vidljivih oblika psorijaze. Bolest se manifestira kao perzistentne eritematozno-skvamozne ploče unutar i iza linije kose, guste ljuske, svrbež, peckanje, bol pri češanju i teška kozmetička nelagoda. Čak i uz ograničeno područje zahvaćenosti, san je oštećen, produktivnost i kvaliteta života su smanjene. [1]

Lezije vlasišta opažaju se kod 45-80% pacijenata s psorijazom u različitim fazama njihova života. Za neke pacijente, ovo mjesto je prva manifestacija bolesti. Visoka vidljivost lezija, česta bol i svrbež te perutanje nalik prhuti uzrokuju nesrazmjeran utjecaj na emocije i društvene interakcije. [2]

Vlasište se smatra teškim područjem za liječenje zbog gustog rasta dlaka, teškoća u isporuci lijekova u lezije i visoke stope recidiva nakon prestanka liječenja. U praksi to zahtijeva specijalizirane oblike doziranja, strategiju dugoročnog održavanja remisije i spremnost na prelazak na fototerapiju ili sistemske lijekove ako nema dovoljnog odgovora na lokalno liječenje. [3]

Trenutno razumijevanje bolesti oslanja se na disregulaciju osi interleukin-23-interleukin-17, uključenost memorijskih T stanica i kaskade citokina s ključnom ulogom keratinocita i dendritičnih stanica. Za vlasište se raspravlja o doprinosu lipofilnih kvasaca roda Malassezia, što djelomično objašnjava preklapanje sa seboroičnim dermatitisom i učinkovitost adjuvantnih antifungalnih šampona kod sebopsorijaze. [4]

Šifre bolesti: ICD-10 i ICD-11

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), kožne lezije kod plak psorijaze kodirane su u bloku L40, gdje se L40.0 koristi za tipične plakove, a L40.9 za nespecificirane oblike. U ICD-10 ne postoji zaseban podtip "psorijaze vlasišta"; lokalizacija je navedena u kliničkoj dijagnozi. [5]

U ICD-11, plak psorijaza je kodirana EA90.0. Ako je potrebno, vlasište i lokalizacija vlasišta se specificiraju naknadnom koordinacijom s anatomskim modifikatorima. Ovaj pristup je prikladan za određivanje težine prema lokaciji, odabir strategija liječenja i provjeru rezultata liječenja. [6]

Tablica 1. Korespondencija kodova za psorijazu lokaliziranu na vlasištu

Klasifikacija	Glavni kod	Što to znači?	Kako razjasniti lokalizaciju
MKB-10	L40.0 ili L40.9	Plačna ili nespecificirana psorijaza	U dijagnozi navedite "vlasište"
MKB-11	EA90.0	Plak psorijaza	Dodajte anatomski modifikator "glava, dlakavi dio"

Korištenje postkoordinacije u ICD-11 poboljšava sljedivost pacijentovog puta i usporedivost istraživačkih podataka. [7]

Epidemiologija i teret bolesti

Globalna prevalencija psorijaze iznosi otprilike 2-3% populacije, pri čemu značajan udio pacijenata zahvaća vlasište. U različitim uzorcima, udio lezija vlasišta varira od 45% do 80%. U kohortama dermatološkog registra, lokalizacija vlasišta često je povezana s višim utjecajem na kvalitetu života. [8]

Vlasište može biti zahvaćeno kod bilo kojeg fenotipa psorijaze, a u nekim slučajevima ostaje jedino mjesto zahvaćenosti. Unatoč relativno malom području, svrbež, vidljivost lezija i ljuštenje nalik prhuti povezani su s anksioznošću, depresijom i ograničenom društvenom aktivnošću. [9]

Lezije na glavi često koegzistiraju s drugim "teškim" područjima, poput noktiju i dlanova, što dodatno komplicira tijek bolesti i smanjuje zadovoljstvo liječenjem. Ispravan izbor oblika doziranja i režima održavanja remisije ključan je za dugoročnu kontrolu simptoma. [10]

Sistemska priroda psorijaze zahtijeva procjenu povezanih rizika, uključujući metaboličke poremećaje i vjerojatnost razvoja psorijatičnog artritisa, koji se opaža kod značajnog udjela pacijenata i zahtijeva rani probir. [11]

Uzroci i okidači

Psorijaza je imunološki posredovana kronična upala kože s poligenskom predispozicijom. Os interleukin-23/interleukin-17 igra vodeću ulogu, što dokazuje visoka učinkovitost ciljanih blokatora tih ciljeva. Na razini vlasišta, aktivirani keratinociti, dendritične stanice i memorijske T stanice ostaju ključni igrači. [12]

Klasični okidači za izbijanja simptoma uključuju stres, mehaničku traumu s Koebnerovim fenomenom, akutne infekcije, fluktuacije težine, pušenje i određene lijekove. Za vlasište se raspravlja o ulozi kvasca Malassezia i interakciji mikrobioma kože s imunitetom domaćina. [13]

Neki pacijenti prijavljuju pogoršanje simptoma s povećanim znojenjem ili nošenjem uskih kapa, što je povezano s trenjem, maceracijom i promjenama u kožnoj barijeri. Adekvatna njega, nježna higijena i upravljanje stresom pomažu u smanjenju učestalosti recidiva. [14]

Neki pacijenti razvijaju sebopsorijazu, klinički fenotip na granici između seboroičnog dermatitisa i psorijaze, u kojem slučaju je logično uključiti antifungalne šampone u režim liječenja kao dodatak protuupalnoj terapiji. [15]

Tablica 2. Najvjerojatniji čimbenici okidanja i kontrolne mjere

Faktor	Što se događa	Što učiniti
Stres i nedostatak sna	Pojačan svrbež i upala	Higijena spavanja, tehnike za smanjenje stresa
Mehaničko trenje	Koebnerov fenomen	Koristite mekane četke i izbjegavajte agresivno ribanje.
Infekcije	Imunološki pomak	Liječenje žarišta infekcije, cijepljenje prema kalendaru
Sebopsorijaza i kvasac Malassezia	Adjuvantni učinak na upalu	Šampon s ketokonazolom 2-3 puta tjedno u tečajevima

Antifungalni šamponi ne zamjenjuju protuupalnu terapiju, ali smanjuju svrbež i ljuštenje kože kod sebopsorijaze. [16]

Patogeneza s fokusom na vlasište

Disregulacija osi interleukin-23-interleukin-17 dovodi do aktivacije T-pomoćničkih stanica tipa 17 i proizvodnje interleukina-17 i povezanih medijatora, koji stimuliraju keratinocite, pojačavaju proliferaciju i narušavaju epidermalnu diferencijaciju. Rezultat je hiperkeratoza, parakeratoza i upala kože s vazodilatacijom. [17]

Vlasište karakterizira visoka gustoća folikula i lojnih žlijezda, što utječe na barijeru i mikrobiom. Raspravlja se o doprinosu produkata Malassezia održavanju upale putem interakcija s urođenim i adaptivnim imunitetom. To djelomično objašnjava kliničko preklapanje sa seboroičnim dermatitisom kod nekih pacijenata. [18]

Upalne petlje održavanja uključuju T-stanice tkivne memorije i lokalnu proizvodnju interleukina-23, što objašnjava tendenciju recidiva lezija vlasišta nakon prekida terapije i opravdava potrebu za režimima održavanja. [19]

Razumijevanje ovih mehanizama temelj je ciljane terapije i modernih pristupa dugoročnoj kontroli simptoma uz minimalno opterećenje lijekovima. [20]

Klinička slika i moguće komplikacije

Klasični znakovi uključuju dobro definirane eritematozne plakove ispod gustih bjelkastih ljuskica, koje se često protežu izvan linije kose. Svrbež i bol pri češanju su česti i koreliraju s poremećajima spavanja. Kod opsežne hiperkeratoze mogu se formirati guste, "oklopne" kraste. [21]

Za razliku od cikatricijalne alopecije, psorijaza vlasišta obično ne uzrokuje nepovratan gubitak kose. Difuzni gubitak kose, poput telogen efluvija, je moguć, kao i pityriasis amianthus, specifičan oblik masivnog prianjanja ljuski i kose. Sekundarna infekcija lezija najčešće je povezana s češanjem. [22]

Povezana područja rizika uključuju lice, uši i vrat. Komorbiditeti uključuju anksioznost, depresiju i metaboličke poremećaje, što zahtijeva probir i multidisciplinarno liječenje. [23]

Dijagnostika: od pregleda do potvrde

Dijagnoza se postavlja klinički na temelju karakterističnog izgleda. Trihoskopija pomaže u razlikovanju psorijaze od seboroičnog dermatitisa i dermatofitoze: psorijazu karakteriziraju pravilne crvene točkice i globule te difuzne bijele ljuske; seboroični dermatitis karakteriziraju pretežno žućkaste ljuske i nepravilne žile. [24]

Mikroskopski pregled ljuski i gljivične kulture indiciran je u slučajevima atipične prezentacije, značajne krhkosti kose, područja "mitesera", osjetljivosti i regionalne limfadenopatije - simptoma tipičnih za dermatofitozu vlasišta. Biopsija kože rijetko je potrebna, prvenstveno kada se sumnja na diskoidni lupus eritematosus ili lichen planus follicularis. [25]

Procjena utjecaja bolesti na život pacijenta je ključna. PSSI (indeks težine) koristi se za lokalizaciju glave, PASI (indeks težine osobne identifikacije) koristi se za ukupnu procjenu, a indeksi kvalitete života koriste se za ukupnu procjenu. To je važno za odabir strategija liječenja i praćenje učinkovitosti. [26]

Tablica 3. Dijagnostički minimum i indikacije za pretrage razjašnjenja

Korak	Što učiniti	Kada je dosta?	Kada proširiti
Pregled i trihoskopija	Tipični plakovi i vaskularni uzorak	Tipična slika bez alopecije	Atipija, bol, "crne mrlje"
Mikologija	KOH test i kultura	Ako se sumnja na dermatofitozu	Prije propisivanja sistemskih steroida
Biopsija kože	Isključite DKV i ožiljnu alopeciju	Nije potrebno za tipičnu sliku	Perzistentni eritem, atrofija, folikularni čepovi
Procjena ozbiljnosti	PSSI, PASI, DLQI	Svim pacijentima	Za praćenje odgovora na terapiju

PSSI se izračunava na temelju težine eritema, infiltracije i ljuštenja, uzimajući u obzir površinu lezije, a raspon rezultata je od 0 do 72. [27]

Diferencijalna dijagnoza u teškim slučajevima

Seboroični dermatitis, tinea capitis, diskoidni lupus eritematosus i lichen planus follicularis glavni su simptomi. Na seboroični dermatitis ukazuju masne, žućkaste ljuskice i brza reakcija na antifungalne šampone; na tinea pedis ukazuju bol, lomljiva kosa, miteseri, regionalna limfadenopatija i pozitivan mikološki test. [28]

Diskoidni lupus eritematodes karakteriziraju atrofija, telangiektazije, folikularni keratinski čepovi i rizik od cikatricijalne alopecije; potvrda se vrši biopsijom s imunopatologijom. Lichen planus follicularis uzrokuje upalne folikularne papule, peckanje i ožiljke. [29]

Tablica 4. Psorijaza vlasišta u usporedbi s uobičajenim "mimicima"

Znak	Psorijaza vlasišta	Seboroični dermatitis	Dermatofitoza glave	DKV	Folikularni lišaj planus
vage	Bijelo, suho	Žuta, masna	Lomljiva kosa, kraste	Gusti čepovi za rogove	Folikularni keratotični čepovi
Trihoskopija	Redovite crvene mrlje, bijele ljuske	Nepravilne žile, žute ljuske	Crne točkice, deformirana kosa	Telangiektazije, bjelkaste mrlje	Perifolikularne promjene
Alopecija	Ne ostavlja ožiljke, ne uvijek	Ne	Žarišna s krhkošću	Ožiljak	Ožiljak
Testovi	Nije potrebno za tipičnu sliku	Ne	Pozitivna mikologija	Biopsija	Biopsija

Trihoskopija i mikologija značajno smanjuju rizik dijagnostičkih pogrešaka i ubrzavaju početak ispravne terapije. [30]

Liječenje

Osnovna njega i keratolitici. Dnevni emolijensi i blagi šamponi smanjuju svrbež i olakšavaju uklanjanje ljuskica. Salicilna kiselina, u obliku masti i šampona, potiče dekeratinizaciju, ali se ne smije primjenjivati istovremeno s kalcipotriolom, jer ga inaktivira; kada se kombiniraju, preporučljivo je odvojiti ih. [31]

Lokalni kortikosteroidi. Pripravci visoke i ultra visoke potentnosti u obliku šampona, pjene ili otopine su prva linija liječenja vlasišta, primjenjuju se u kurama od 2-4 tjedna, nakon čega slijedi režim održavanja 1-2 puta tjedno. Učinkovitost i sigurnost kratkotrajnih kura potvrđene su randomiziranim ispitivanjima. [32]

Analozi vitamina D i kombinacije fiksnih doza. Pjena ili otopina kalcipotriola i kombinacija gela ili pjene kalcipotriola i betametazon dipropionata pružaju izražen protuupalni i antiproliferativni učinak te su prikladne za rast kose. Kombinacija često nadmašuje monoterapiju u brzini i dubini odgovora. [33]

Nesteroidni protuupalni topikalni lijekovi nove generacije. Inhibitor fosfodiesteraze-4 roflumilast u obliku pjene od 0,3% pokazao je klinički značajno poboljšanje simptoma vlasišta i svrbeža u praksi i randomiziranim ispitivanjima. [34]

Fototerapija, uključujući kućne uređaje. Uskopojasno ultraljubičasto-B (UVB) zračenje za vlasište primjenjuje se pomoću češljastih lampi koje dostavljaju svjetlost koži između dlačica. U randomiziranim ispitivanjima, UVB češalj bio je usporediv po učinkovitosti s otopinom betametazona i dobro se podnosio. Kućna fototerapija uskopojasnim ultraljubičastim-B zračenjem jednako je učinkovita kao i ambulantna terapija i često poboljšava usklađenost. [35]

Sistemska terapija za nedovoljan odgovor ili veliki utjecaj na svakodnevni život. Ako je lokalna terapija nedovoljna ili je utjecaj na svakodnevni život velik, indiciran je prijelaz na sistemske lijekove prema smjernicama EuroGuiDerm i preporukama AAD-NPF. Biološki lijekovi koji ciljaju interleukin-17 ili interleukin-23 pokazuju brz i trajan odgovor vlasišta mjereno PSSI-jem. [36]

Održavanje remisije. Nakon postizanja ozdravljenja, preporučuje se povremena primjena blagih steroida ili fiksnih kombinacija 1-2 puta tjedno, uz nastavak primjene lokalnog liječenja i keratolitika po potrebi. To smanjuje rizik od recidiva bez povećanja sigurnosnih rizika. [37]

Tablica 5. Vanjska terapija za vlasište: oblici, tečajevi, bilješke

Klasa proizvoda	Optimalni oblik glave	Tipičan tečaj	Važne napomene
Visokopotentni kortikosteroidi	Šampon, pjena, otopina	2-4 tjedna dnevno	Zatim 1-2 puta tjedno za održavanje
Kalcipotriol	Pjena, otopina	4-8 tjedana	Ne kombinirati sa salicilnom kiselinom u istoj primjeni.
Kombinacija kalcipotriola i betametazona	Gel, pjena	4-8 tjedana	Često brže i dublje nego monoterapija
Salicilna kiselina	Mast, šampon	2-6 tjedana	Odvojite s kalcipotriolom
Roflumilast	Pjena 0,3%	Prema uputama	Nesteroidna opcija za osjetljiva područja

Izbor oblika doziranja ključan je za dostavu lijeka do međudlačne linije i za poboljšanje pridržavanja terapije. [38]

Tablica 6. Fototerapija za psorijazu vlasišta

Metoda	Kako koristiti	Učinkovitost	Kada je posebno korisno
Uskopojasni UV-B češalj	3-5 puta tjedno	Usporedivo s otopinom betametazona u malim studijama	Nevoljkost ili kontraindikacije za steroide
Kućni uskopojasni ultraljubičasti-B paneli	Prema individualnom protokolu	Nije inferiorno u odnosu na ambulantnu fototerapiju	Ograničen pristup klinici, niska stopa pridržavanja posjeta

Sigurnost uskopojasnog ultraljubičastog zračenja B pri pravilnom doziranju je visoka, a ključni rizik je eritem, koji se može kontrolirati prilagodbom doze. [39]

Tablica 7. Sistemski agensi s dokazima učinka na vlasište

Razred i primjeri	Podaci o glavi	Komentari
Blokatori interleukina-17: sekukinumab, iksekizumab	Visoki udjeli PSSI-90 i potpuno uklanjanje u podanalizama i pojedinačnim studijama	Brzi početak djelovanja, stabilna kontrola tijekom dugotrajne terapije
Blokatori interleukina-23: guselkumab, risankizumab, tildrakizumab	Snažan ukupni odgovor kože, uvjerljivi podaci na teško dostupnim područjima	Pogodni intervali primjene
Tradicionalna sistemska sredstva	Učinak na glavu je promjenjiv	Koristi se uzimajući u obzir sigurnosni profil i komorbiditete

Izbor sistemskog lijeka temelji se na profilu pacijenta i ciljevima za PSSI i kvalitetu života, na temelju smjernica za život EuroGuiDerm i preporuka AAD-NPF. [40]

Sigurnost i interakcije

Glavni rizici topikalnih steroida su atrofija, telangiektazija i tahifilaksa kod dugotrajne kontinuirane upotrebe; oni se ublažavaju kratkim tretmanima i režimima održavanja. Salicilna kiselina je korisna kao keratolitik, ali inaktivira kalcipotriol kada se primjenjuje istodobno, što zahtijeva razrjeđivanje. [41]

Fototerapija zahtijeva kontrolu doze i uzimanje u obzir fototipa. Kućni uređaji za uskopojasno ultraljubičasto-B zračenje pokazali su neinferiornost u odnosu na ambulantnu fototerapiju, s većom učestalošću povlačenja eritema, što se može ispraviti obukom i titracijom. [42]

Sistemski lijekovi zahtijevaju standardno laboratorijsko praćenje i procjenu komorbiditeta prije početka i tijekom vremena. Izbor molekule određen je profilom rizika, željenom stopom odgovora i individualnim čimbenicima. [43]

Kada odmah posjetiti liječnika

Hitna konzultacija s dermatologom potrebna je u slučaju jake boli, curenja i neugodnog mirisa iz lezija, znakova bakterijske infekcije, brzog gubitka kose s lomljivošću i boli, sumnje na dermatofitozu, naglog općeg pogoršanja, vrućice, kao i teškog poremećaja spavanja i depresivnih simptoma. [44]

Ciljevi liječenja, procjena odgovora i održavanje

Praktični ciljevi uključuju smanjenje PSSI-a na niske razine, ublažavanje svrbeža i normalizaciju sna te postizanje prihvatljive učestalosti primjena održavanja. Ako je odgovarajuća lokalna terapija neučinkovita ili ako bolest ima veliki utjecaj na život, indiciran je prelazak na fototerapiju ili sistemske lijekove u skladu s kliničkim smjernicama. [45]

Tablica 8. Procjena ozbiljnosti i ciljne vrijednosti

Indikator	Što procjenjujemo?	Cilj terapije
PSSI	Eritem, infiltracija, ljuštenje i područje vlasišta	Minimalni PSSI, održivo poboljšanje uz održavanje
PASI i BSA	Ukupna težina	Održavanje niskih vrijednosti sa stabilnom remisijom
DLQI	Utjecaj na život	Smanjenje na niske vrijednosti i normalizacija sna

Korištenje PSSI-ja u rutini pomaže u objektivizaciji dinamike, pravovremenoj promjeni strategija i objašnjavanju pacijentu logike terapijskih koraka. [46]