Rak penisa - liječenje

Liječenje raka penisa određeno je stadijem bolesti, a uspjeh liječenja ovisi o učinkovitosti utjecaja na primarni tumor i područje regionalnih metastaza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurško liječenje raka penisa

Resekcija penisa ili totalna penektomija je "zlatni standard" kirurškog liječenja raka penisa. Ako su limfni čvorovi povećani, što se utvrdi tijekom prvog pregleda pacijenta, potrebno je ukloniti ne samo primarni tumor, već i limfne čvorove u području regionalnih metastaza. Disekcija limfnih čvorova (Duquesneova operacija) može se izvesti istovremeno s operacijom primarnog tumora, ili nakon nestanka upalnih promjena, ili nakon neučinkovite kemoterapije ili radioterapije, čije se indikacije određuju na temelju stadija bolesti. Nažalost, trenutno ne postoje precizne preporuke koje definiraju indikacije za disekciju limfnih čvorova, kao ni opseg i vrijeme kirurške intervencije.

Indikacije za limfadenektomiju kod pacijenata s nepalpabilnim limfnim čvorovima temelje se na stupnju rizika od regionalnih metastaza.

• Nizak rizik kod pacijenata u stadijima Tis.a G1-2 ili T1G1 - moguće je promatranje.
• Srednji rizik kod pacijenata u stadiju T1G2 zahtijeva razmatranje prisutnosti vaskularne ili limfne invazije i prirode rasta tumora.
• Visok rizik kod pacijenata u stadijima T2-4 ili T1G3 - limfadenektomija je obavezna.

S obzirom na to da se kod 60% pacijenata, unatoč palpabilnom povećanju regionalnih limfnih čvorova samo na jednoj strani, otkrije njihova bilateralna metastatska lezija, ingvinalna limfadenektomija se uvijek izvodi s obje strane. Ako nema lezije ingvinalnih čvorova, ilijakalni limfni čvorovi se profilaktički ne uklanjaju. Kako bi se smanjile moguće komplikacije Duquesneove operacije, brojni autori preporučuju "modificiranu" limfadenektomiju s očuvanjem safenske vene bedra kod pacijenata s nepalpabilnim regionalnim limfnim čvorovima. U tom slučaju se tijekom operacije provodi hitan histološki pregled i, ako se otkriju metastaze, kirurški zahvat se proširuje na standardni volumen.

Za stadij T1G3 postoje preporuke za uklanjanje samo sentinel limfnog čvora za biopsiju. Ako u njemu nema metastaza, disekcija ingvinalnih limfnih čvorova se ne provodi, a nastavlja se ambulantno promatranje. Međutim, postoje informacije da su se kod nekih pacijenata, nakon uklanjanja nepromijenjenih limfnih čvorova, naknadno pojavile ingvinalne metastaze, stoga BP Matveyev i suradnici smatraju da je u svim slučajevima ingvinalne limfadenektomije potrebno izvesti Duquesneovu operaciju.

Amputacija penisa indicirana je kod tumora glave i distalnog dijela tijela, kada je moguće povući se od ruba tumora najmanje 2 cm kako bi se formirao patrljak koji omogućuje pacijentu mokrenje stojeći. Ako je nemoguće stvoriti patrljak, izvodi se ekstirpacija penisa s formiranjem perinealne uretrostomije. Petogodišnja stopa preživljavanja bez recidiva nakon amputacije iznosi 70-80%.

Liječenje raka penisa koje čuva organe

Suvremene onkološke mogućnosti omogućuju konzervativno (očuvanje organa) liječenje raka penisa, čija je indikacija početni stadij bolesti (Ta, Tis-1G1-2). U tom slučaju, u slučaju tumora koji ne prelazi prepucijsku vrećicu, provodi se obrezivanje. U slučaju malih tumora glansa penisa može se koristiti konvencionalna elektroresekcija, kriodestrukcija ili laserska terapija. Osim toga, postoje operacije očuvanja organa koje omogućuju postizanje potpunog lokalnog učinka u 100% slučajeva, ali bez dodatnog liječenja raka penisa, lokalni recidiv se javlja u 32-50% slučajeva. Kombiniranjem kirurškog liječenja sa zračenjem i kemoterapijom moguće je postići veće stope preživljavanja bez recidiva.

Moguće je koristiti zračenje ili kemoterapiju kao neovisnu metodu liječenja raka penisa koja čuva organe, ali nema dovoljno studija koje pouzdano potvrđuju učinkovitost takvog liječenja zbog rijetkosti bolesti. Prije početka terapije zračenjem, svi pacijenti moraju se podvrgnuti obrezivanju kako bi se spriječile komplikacije povezane s mogućom pojavom anularne fibroze, edema i infekcije. Također se koristi daljinska i intersticijska (brahiterapija) terapija zračenjem. Lokalni recidivi tumora nakon terapije zračenjem javljaju se u 8-61% pacijenata. Očuvanje penisa nakon različitih vrsta terapije zračenjem moguće je u 69-71% slučajeva.

Rak penisa je prilično osjetljiv na kemoterapiju. Postoje izolirana izvješća o učinkovitoj primjeni fluorouracila u prekanceroznim lezijama penisa. Primjena cisplatina, bleomicina i metotreksata omogućuje učinak u 15-23, 45-50 i 61% slučajeva. Najčešće korišteni režimi polikemoterapije su: cisplatin + bleomicin + metotreksat; fluorouracil + cisplatin; cisplatin + bleomicin + vinblastin. U ovom slučaju, učinak se opaža kod 85% pacijenata s lokalnim recidivom u 15-17% slučajeva.

Liječenje raka penisa može biti prilično učinkovito u kombinaciji s kemoterapijom i radioterapijom. U tom slučaju, potpuna regresija tumora događa se u velikoj većini slučajeva (do 75-100%). Međutim, prema Ruskom centru za istraživanje raka, kod 53,2% pacijenata, u prosjeku, 25,8 mjeseci nakon završetka liječenja, progresija bolesti se nastavlja. U tom slučaju, lokalni recidiv, oštećenje regionalnih limfnih čvorova i kombinacija obje vrste recidiva javljaju se u 85,4%, 12,2% odnosno 2,4% slučajeva. Kao rezultat toga, nakon liječenja koje čuva organe, amputacija penisa mora se izvršiti u stadiju Ta u 20,7% slučajeva, a u stadiju T1 - u 47,2%.

Prema brojnim istraživačima, primjena metoda liječenja koje čuvaju organe ne smanjuje specifično preživljavanje i preživljavanje bez recidiva, tj. kod pacijenata s rakom penisa u stadiju Tis-1G1-2 preporučljivo je započeti liječenje raka penisa pokušajem očuvanja organa. Liječenje koje čuva organe kod invazivnog raka penisa (T2 i više) nije indicirano zbog visoke učestalosti lokalnog recidiva.

Trenutno se raspravlja o primjeni radioterapije regionalnih metastatskih zona u profilaktičke svrhe. Radioterapija se bolje podnosi od otvorene operacije, ali nakon nje se metastaze u limfnim čvorovima pojavljuju u 25% slučajeva, kao i kod pacijenata koji su bili pod nadzorom i nisu primili profilaktički tretman, što ukazuje na neučinkovitost profilaktičkog zračenja. Učinkovitost radioterapije limfnih čvorova metastatskih zona niža je u usporedbi s njihovim kirurškim uklanjanjem. Dakle, 5-godišnje preživljavanje nakon radioterapije i disekcije limfnih čvorova bilo je 32 odnosno 45%. Međutim, u prisutnosti metastatskih lezija limfnih čvorova, adjuvantna radioterapija nakon operacije povećava 5-godišnje preživljavanje na 69%.

Kemoterapija za invazivni rak penisa nema samostalnu vrijednost. Koristi se u kombiniranoj terapiji s radioterapijom. Kemoterapija se često koristi u neoadjuvantnom načinu rada prije operacije nepokretnih ingvinalnih limfnih čvorova i metastaza u zdjeličnim limfnim čvorovima kako bi se povećala resektabilnost tumora. Kemoterapija se također može koristiti za smanjenje volumena amputacije i, ako je moguće, za provođenje liječenja koje čuva organe. Kada se pojave udaljene metastaze, palijativna polikemoterapija ostaje jedina metoda liječenja.

Naknadna njega nakon liječenja raka penisa

Europsko udruženje urologa preporučuje sljedeću učestalost rutinskih pregleda:

• u prve 2 godine - svaka 2-3 mjeseca:
• tijekom 3. godine - svakih 4-6 mjeseci;
• u sljedećim godinama - svakih 6-12 mjeseci.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Udaljeni rezultati i prognoza

Udaljeni rezultati ovise o dubini invazije tumora, prisutnosti metastatskih lezija limfnih čvorova, pojavi udaljenih metastaza - tj. o stadiju onkološkog procesa. Dakle, stopa preživljavanja specifična za tumor kod T1 iznosi oko 94%, kod T2 - 59%, kod T3 - 54%. Kod N0 stopa preživljavanja iznosi 93%, kod N1 - 57%, kod N2 - 50%, kod N3 - 17%. Kao što se može vidjeti iz navedenih podataka, najnepovoljniji prognostički znak raka penisa je prisutnost regionalnih metastaza. Stoga, kako bi se postigli dobri rezultati, glavni napori trebaju biti usmjereni na rano otkrivanje i liječenje raka penisa.