Rendgenske snimke kralježnice i leđne moždine

Kralješnica se sastoji od 24 kralješka, sakruma i trtične kosti. Kod zdravih osoba tvori karakteristične fiziološke krivulje: naprijed u vratnoj i lumbalnoj regiji te natrag u torakalnoj i sakralnoj regiji. Veličina tijela kralježaka postupno se povećava u kaudalnom smjeru, tj. prema dolje. Na rendgenskim snimkama tijelo kralješka ima oblik pravokutnika s blago konkavnim bočnim rubovima i zaobljenim kutovima. Susjedne horizontalne površine tijela kralježaka tvore jasnu široku konturu na rendgenskim snimkama (druga kontura je posljedica jednog od rubova tijela kralješka). Sprijeda se kralješak naslanja na intervertebralni disk, a straga - na dva intervertebralna zgloba - svojevrsni trozglobni kompleks.

Intervertebralni disk sastoji se od želatinozne jezgre, smještene uglavnom u njegovom središnjem i stražnjem dijelu, vlaknastog prstena koji tvore fibrohrskavična i, na periferiji, kolagena vlakna, te dvije tanke hijalinske ploče, od kojih svaka - gornja i donja - čvrsto graniči s horizontalnom platformom odgovarajućeg kralješka. Na periferiji je hijalinska ploča okružena marginalnim koštanim rubom (limbusom) kralješka. Granice intervertebralnog diska približno se podudaraju s rubovima horizontalnih platformi ili malo strše izvan njih.

Prednja i bočna površina kralježnice okružene su prednjim uzdužnim ligamentom. Pričvršćuje se iznad limbusa svakog kralješka, ali se proteže preko intervertebralnih diskova. Tanki stražnji uzdužni ligament prekriva stražnju površinu kralježaka, pričvršćuje se na diskove i oblaže prednju stijenku spinalnog kanala.

Radijalna anatomija kralježnice i leđne moždine

Rendgenske snimke kralježnice jasno prikazuju lukove i nastavke kralježaka. Na slici izravnom projekcijom, spinalni nastavci projiciraju se na pozadinu kralježaka. Linija koja ih spaja kao da dijeli kralješke na dva jednaka dijela. Visina desne i lijeve polovice kralješka normalno je ista (ako nema skolioze). Slika korijena lukova i intervertebralnih zglobova preklapa se s bočnim presjecima tijela.

Slika stijenki spinalnog kanala, stijenki kanala korijena živaca i leđne moždine s njezinim membranama, kao i niza intervertebralnih ligamenata, dobiva se pomoću CT-a. Tomogrami razlikuju tijela kralježaka, njihove nastavke, intervertebralne zglobove, lateralne udubine spinalnog kanala u kojima se nalaze prednji i stražnji korijeni živaca. Magnetna rezonancija (MR) otvara dodatne mogućnosti jer omogućuje izravno proučavanje strukture intervertebralnog diska i dobivanje slike tvari leđne moždine u svim projekcijama. Također je postala moguća trodimenzionalna rekonstrukcija radijacijskih slika kralježnice.

Kako bi se kontrastirali subarahnoidni, subduralni i epiduralni prostori, u njih se ubrizgava radiopaktna tvar, nakon čega se izvodi radiografija ili CT. Takva kombinacija, posebno kombinacija tomografije i mijelografije (kontrastiranje subarahnoidnog prostora), omogućuje detaljan pregled površine leđne moždine s mjerenjem njezina promjera u različitim presjecima, volumena i konfiguracije duralne vrećice, korijena živaca koji izlaze u meningealnim ovojnicama u intervertebralne otvore.

Prilikom savijanja i ispravljanja mijenja se odnos između kralježaka, što je jasno vidljivo na rendgenskim snimkama. Konkretno, prilikom savijanja prednji dio intervertebralnog diska se sužava, a njegov stražnji dio se širi. Spoj dva susjedna kralješka i diska koji ih spaja obično se naziva motorički segment kralježnice. Slike u različitim položajima kralježnice (tzv. funkcionalna radiografija) omogućuju nam otkrivanje i blokade motoričkog segmenta i njegove nestabilnosti, tj. abnormalnog pomaka jednog kralješka u odnosu na susjednog.

Ozljede leđne moždine i leđne moždine

Radiološki pregled kralježnice žrtava provodi se prema uputama kirurga ili neurologa (neurokirurga). U slučaju akutne traume nije potrebna priprema pacijenta za pregled, ali je potrebno poštivati osnovni princip transporta: horizontalni položaj i ispravljeno tijelo žrtve. Pregled se obično provodi u položaju u kojem je dopremljen u rendgensku sobu.

Od davnina se glavna metoda za otkrivanje traume kralježnice smatra radiografijom u dvije projekcije. Upravo s tim je preporučljivo započeti pregled. Konvencionalne slike omogućuju vam procjenu deformacije kralježnice, otkrivanje prijeloma, subluksacija i dislokacija tijela i procesa kralježaka te razjašnjenje razine oštećenja.

Posljednjih godina CT i MRI postali su posebno važni. Kod traume kralježnice CT ima niz nedvojbenih prednosti. Prije svega, lako se izvodi u horizontalnom položaju žrtve bez ikakvih manipulacija s njim. Međutim, glavno je da CT omogućuje proučavanje stijenki spinalnog kanala, intra- i paraspinalnih tkiva, a težina i prognoza oštećenja ovog područja prvenstveno su određeni stanjem leđne moždine, njezinih membrana i korijena živaca. MRI omogućuje dobivanje slike leđne moždine duž cijele njezine duljine u različitim projekcijama.

Prvi zadatak u analizi rendgenskih snimaka je utvrditi oblik kralježnice. U slučaju oštećenja kralježaka i okolnih ligamenata i mišića dolazi do traumatske deformacije kralježnice, normalne fiziološke krivulje se izglađuju ili eliminiraju, a linija povučena duž konture stražnje površine kralježaka, koja normalno tvori ravni, ravnomjerni luk, ispravlja se ili savija na razini oštećenja. Važna metoda za otkrivanje traumatskog oštećenja ligamentnog aparata kralježnice je funkcionalna radiografija - dobivanje rendgenskih snimaka u fazama maksimalne fleksije i ekstenzije. Ova studija otkriva važan simptom nestabilnosti - pomak kralježaka za više od 1-2 mm (što se normalno opaža).

Drugi zadatak je otkriti kršenje integriteta tijela kralježaka, njihovih lukova ili nastavaka. Ovisno o mehanizmu ozljede, javljaju se različiti prijelomi, ali velika većina njih su takozvani kompresijski prijelomi. Kod njih se utvrđuje klinasta deformacija tijela kralježaka, posebno na lateralnoj snimci; vrh klina okrenut je prema naprijed; uglavnom je gornji dio tijela kralježaka spljošten; promjena topografsko-anatomskih uvjeta izražava se u kutnoj kifozi i subluksaciji u intervertebralnim zglobovima; na snimkama oko oštećenog kralješka može se uočiti poluovalna sjena s lučno zaobljenim vanjskim konturama - slika paravertebralnog hematoma. Potrebno je s posebnom pažnjom provjeriti obrise spinalnog kanala u razini slomljenog kralješka: je li se taj kanal suzio? Osim toga, potrebno je pažljivo pregledati konture lukova i nastavaka kralježaka kako se ne bi propustio njihov prijelom, kao ni dislokacija u intervertebralnim zglobovima, a u slučaju prostrijelnih rana - lokalizacija stranih tijela.

Iako su konvencionalne slike pouzdan dijagnostički alat, CT snimke pružaju potpuniju sliku oštećenja. Tomogrami jasnije ističu prijelome tijela, lukova i nastavaka te, što je najvažnije, stanje stijenki spinalnog kanala. Jasno su vidljivi traumatski hernirani diskovi, hematomi u epiduralnom i subarahnoidalnom prostoru te pomaci leđne moždine. Za točnije otkrivanje oštećenja leđne moždine, CT snimke se izvode u kombinaciji s uvođenjem kontrastnog sredstva u subarahnoidni prostor, tj. s mijelografijom. Magnetnom rezonancom (MR) se oštećenje leđne moždine i intramedularna hemoragija prepoznaju čak i bez mijelografije. Magnetna rezonancija (MR) omogućuje otkrivanje traumatske hernije diska i epiduralnog hematoma, tj. oštećenja čije je uklanjanje potrebno kirurški zahvat. Tijekom rehabilitacijskog razdoblja na mjestu intracerebralnog krvarenja obično se razvija posttraumatski cist, a ona se također otkriva MR-om.

Vertebrogeni bolni sindrom

Uobičajeni uzrok boli u bilo kojem dijelu kralježnice - vratnoj, torakalnoj, lumbalnoj ili sakralnoj - je kompresija leđne moždine, njezinih membrana i korijena živaca koji se od nje protežu, a kompresiju uzrokuje centralna ili lateralna stenoza spinalnog kanala. Uski spinalni kanal kao pojedinačna razvojna varijanta može biti predisponirajući faktor.

Česta pojava vertebrogenog bolnog sindroma objašnjava se složenošću anatomske strukture kralježnice i važnošću njezine funkcije. Dovoljno je napomenuti da se samo u vratnoj kralježnici, osim 7 kralježaka, nalazi 25 sinovijalnih i 6 fibrohrskavičnih zglobova te brojne ligamentarne strukture. Preopterećenje kralježnice, slab razvoj mišića vrata i leđa, mnogi patološki procesi dovode do degenerativno-distrofičnih promjena u intervertebralnim diskovima i zglobovima. U zglobovima se u početku izražavaju sinovitisom, a zatim subluksacijama (nestabilna faza), u diskovima - poremećajem njihove funkcije i smanjenjem visine, nestabilnošću u motoričkom segmentu. Ove promjene već dovode do dinamičke stenoze spinalnog kanala, tj. do stenoze koja nastaje tijekom fleksije, ekstenzije ili rotacije kralježaka. Posebno, gornji zglobni nastavak vrši pritisak na korijen živca.

Nakon toga dolazi do faze stabilizacije, koju karakterizira manje ili više perzistentna organska stenoza spinalnog kanala. U intervertebralnim zglobovima njezina pojava posljedica je proširenja zglobnih nastavaka i stvaranja osteofita, posebno na donjim zglobnim nastavcima. Stenozu često uzrokuju hrskavične hernije. Hernija je izbočenje dijela diska unatrag, što podrazumijeva centralnu stenozu spinalnog kanala, ili u stranu, što dovodi do lateralne stenoze i suženja kanala u kojem se nalazi korijen živca. Postoje tri stupnja težine hernije diska:

1. lokalna izbočina - želatinozna jezgra diska je spljoštena, zbog čega vlaknasti prsten lagano izbočuje u lumen spinalnog kanala;
2. izbočenje - značajnije spljoštenje želatinozne jezgre, koja još uvijek ostaje unutar vlaknastog prstena, dok se primjećuje značajnije ispupčenje diska u lumen spinalnog kanala;
3. prolaps ili ekstrudirani disk - želatinozna jezgra prodire u vlaknasti disk, ali se nalazi unutar stražnjeg uzdužnog ligamenta. Fragmentacija diska se razlikuje zasebno, tj. otkidanje njegovog dijela i stvaranje slobodnog fragmenta (sekvestra).

Prepoznavanje i diferencijalna dijagnostika bolesti koje uzrokuju vertebrogeni bolni sindrom najčešće se provode metodama zračenja. Početna metoda je pregledna radiografija kralježnice. Omogućuje vam određivanje konfiguracije kralježnice, utvrđivanje prisutnosti i prirode lezije te određivanje razine istraživanja za CT i MRI.

CT i MRI postali su glavne metode dijagnosticiranja sindroma boli, ili preciznije, utvrđivanja njegove prirode. Mjerenje spinalnog kanala, određivanje stupnja i vrste njegove deformacije, identificiranje kalcifikacija, hipertrofije ligamenata, hrskavičnih hernija, artroze intervertebralnih zglobova, tumora u spinalnom kanalu, procjena stanja leđne moždine - ovo je daleko od potpunog popisa mogućnosti metoda zračenja.

U kombinaciji s mijelografijom, CT omogućuje diferencijaciju deformacija subarahnoidnog prostora kod hernija, ekstraduralnih, intraduralnih i intramedularnih tumora, meningokele, vaskularnih deformacija itd. Jasno je koliko su važni rezultati CT-a pri planiranju kirurškog liječenja. Slične informacije dobivaju se magnetskom rezonancom (MR), a njezina je vrijednost posebno velika kod cervikalne radikulopatije, budući da su na tomogramu jasno vidljivi leđna moždina, hernije diska, osteofiti.

U slučajevima kada se pacijent žali na bol u kralježnici, a patološke promjene se ne otkriju neurološkim i radiološkim pregledima, uvijek je prikladno, posebno kod starijih osoba, provesti osteoscintigrafiju, budući da su metastaze klinički tihog tumora u kralješcima obično vidljive na scintigramima mnogo ranije nego na rendgenskim snimkama. Stoga taktiku radijacijskog pregleda za vertebrogeni bolni sindrom treba odabrati na temelju mogućnosti metoda zračenja.

Većina ljudi koji traže liječničku pomoć zbog bolova u leđima su pacijenti s degenerativnim lezijama. Svaki kliničar, bez obzira na specijalizaciju, trebao bi imati opću predodžbu o njima. Degenerativne lezije kralježnice su složene lezije koje zahvaćaju sve kosti, zglobove i meka tkiva kralježnice. Ovisno o predominantnoj komponenti, preporučljivo je razlikovati pet vrsta lezija: osteohondrozu, deformirajuću spondilozu, intervertebralnu artrozu, ankilozirajuću hiperostozu (fiksirajuću ligamentozu) i kalcifikaciju diska.

Distrofične promjene na intervertebralnom disku dovode do njegove funkcionalne insuficijencije, što se u početku može utvrditi funkcionalnim rendgenskim snimkama. Tijekom fleksije, ekstenzije ili rotacijskih pokreta u kralježnici utvrđuje se ili blokada ili nestabilnost zahvaćenog segmenta kretanja. To znači da se na funkcionalnim snimkama ili odnos između dva susjedna kralješka uopće ne mijenja, ili, naprotiv, dolazi do povećane pokretljivosti do klizanja jednog od kralježaka u odnosu na drugi. Takvo klizanje naziva se pseudospondilolisteza, tj. lažno klizanje. Činjenica je da postoji anomalija u razvoju kralježnice, kod koje postoji praznina (defekt) u interartikularnom presjeku kralježničkog luka, uslijed čega se može razviti klizanje kralješka prema naprijed, tj. spondilolisteza.

Drugi znak osteohondroze, izravno povezan s degeneracijom intervertebralnog diska, jest smanjenje njegove visine. Završne ploče kralježaka se zadebljaju, a podložno spužvasto koštano tkivo postaje sklerotično (subhondralna skleroza). Disk ne može u potpunosti obavljati svoju funkciju. Kao kompenzacija, uz rubove kralježaka pojavljuju se koštani izraslini, uslijed čega se povećava zglobna površina. Ti su izraslini uglavnom usmjereni okomito na uzdužnu os kralježnice, tj. nastavak su horizontalnih površina kralježaka.

Kroz pukotine u vlaknima fibroznog prstena, hrskavica može stršiti u stranu - tako nastaju hrskavične hernije. Prema lokalizaciji postoje centralne, posterolateralne, lateralne foraminalne i lateralne ekstraforaminalne hernije diska. Ponekad hrskavična masa prodire u spužvasto tkivo tijela kralješka, gdje je okružena rubom skleroze. Takva hernija nazvana je Schmorlova hernija po znanstveniku koji ju je proučavao. Međutim, klinički značajne su uglavnom stražnje i posterolateralne hernije, budući da podrazumijevaju kompresiju korijena živaca, membrana leđne moždine i moždanog tkiva. Već je gore navedeno da se ove hernije prepoznaju CT-om, MRI-jem i mijelografijom.

Pod CT kontrolom provode se perkutani intervencijski postupci: biopsija intervertebralnog diska, discektomija, kemonukleoliza (unošenje enzima kimopaina u jezgru diska). U nekim slučajevima, radi razjašnjenja detalja strukturnih lezija diska, u njega se punkcijom ubrizgava kontrastno sredstvo, a zatim se izvodi rendgenska snimka pregledanog presjeka. Takav rendgenski pregled naziva se diskografija.

Deformirajuća spondiloza je adaptivno stanje koje se razvija kada su zahvaćeni periferni slojevi fibroznog prstena diska. U ovom stanju visina intervertebralnog diska je gotovo ili uopće nije smanjena, subhondralna skleroza se ne opaža, ali su na rendgenskoj snimci vidljivi koštani mostovi od tijela gornjeg kralješka do tijela podložnog, tj. smještenog duž uzdužne osi kralježnice. Ovi koštani mostovi nastaju zbog degeneracije i osifikacije prednjeg uzdužnog ligamenta i paravertebralnih tkiva.

Artroza u intervertebralnim zglobovima u biti se ne razlikuje od deformirajuće osteoartroze u bilo kojem zglobu. Karakterizira je sužavanje zglobnog prostora, zadebljanje zatvarajućih koštanih ploča epifiza, subhondralna skleroza i pojava marginalnih koštanih izraslina - osteofita, što može dovesti do sužavanja lateralnih džepova (udubljenja) spinalnog kanala i kompresije korijena živaca.

Ankilozirajuća hiperostoza (fiksirajuća ligamentoza, Forestierova bolest) po nizu značajki nalikuje deformirajućoj spondilozi. Također uključuje stvaranje kosti ispod prednjeg uzdužnog ligamenta i u prevertebralnim tkivima, ali se proteže na značajno područje, obično pokrivajući cijelu ili gotovo cijelu torakalnu kralježnicu. Dijagnoza kalcifikacije intervertebralnog diska nije teška: naslage vapna u njemu jasno su vidljive na slikama i tomogramima. Zbog habanja i isušivanja diska ponekad se u njemu stvaraju pukotine, ispunjene ne vapnom, već plinom, koje su također jasno vidljive na rendgenskim snimkama i CT-u. Ovaj simptom distrofičnog stanja hrskavice obično se naziva vakuumski fenomen. Javlja se kada nisu zahvaćeni samo intervertebralni diskovi, već i drugi zglobovi, poput koljena.

Upalne bolesti kralježnice

Uzroci upalnih bolesti kralježnice mogu biti bakterije, mikobakterije tuberkuloze, gljivice, paraziti. Aseptični spondilitis se rijetko opaža, na primjer, kod reumatoidnog artritisa ili deformirajućeg spondilitisa. Pravovremena dijagnoza svih ovih bolesti izuzetno je važna, jer omogućuje pravovremeno adekvatno konzervativno ili kirurško liječenje.

Od metoda zračenja, glavna je pregledna radiografija kralježnice u dvije projekcije - izravnoj i bočnoj. U ovom slučaju posebnu pozornost treba posvetiti analizi strukture koštanog uzorka tijela kralješka, stanju završnih ploča tijela kralješka i intervertebralnog diska. Prvi znakovi septičkog spondilitisa su erozije, destrukcija, subhondralna skleroza i razrjeđivanje završnih ploča. Kasnije se proces seli na intervertebralne diskove, koji se primjetno sužavaju. Kod septičkog spondilitisa dolazi do izražaja smanjenje visine diska, a tek tada se otkrivaju marginalne promjene kostiju. Treba napomenuti da, unatoč važnosti radiološkog pregleda kralježnice kod septičkog spondilitisa, znakovi bolesti otkriveni u ovom slučaju zaostaju za njezinim kliničkim manifestacijama, ponekad i za 2-3 tjedna.

CT igra vrlo skromnu ulogu u dijagnosticiranju spondilitisa. Podaci dobiveni njime korisni su samo u uznapredovalom stadiju bolesti, kada tomogrami u tijelu zahvaćenog kralješka otkrivaju zonu heterogene destrukcije i skleroze. Uz pomoć ove metode mogu se otkriti paravertebralni i epiduralni apscesi koji nisu vidljivi na običnim rendgenskim snimkama. Kada se spondilitis izliječi, na rendgenskim snimkama i CT snimkama otkriva se osteoskleroza, značajno sužavanje intervertebralnog prostora ili čak koštana ankiloza.

Vrijednija metoda u dijagnosticiranju spondilitisa je magnetska rezonancija (MR). Pomaže u vrlo ranom otkrivanju patoloških promjena u intervertebralnim diskovima, koštanoj srži i paravertebralnim tkivima. Na T1-ponderiranim MRI tomogramima, područja gnojnog taljenja koštanog tkiva prikazuju se kao hipodenzna žarišta, a na T2-ponderiranim tomogramima - kao zone povećanog intenziteta.

Scintigrafija kralježnice s 99mTc-pirofosfatom karakterizira se visokom osjetljivošću. Scintigrami otkrivaju zone hiperfiksacije prilično rano kod septičkog i aseptičnog osteomijelitisa, discitisa, tumora, degenerativnih procesa, kao i na mjestima traumatskih i osteoporotičnih prijeloma. Međutim, ova studija ima izuzetno nisku specifičnost: njezini rezultati ne mogu se koristiti za utvrđivanje koju specifičnu bolest ima određeni pacijent.

Kod tuberkuloznog spondilitisa, najčešće manifestacije osteoartikularne tuberkuloze, obične rendgenske snimke otkrivaju područja subhondralne erozije i destrukcije u završnim pločama tijela kralježaka. U slučaju oštećenja torakalne kralježnice, te su promjene najizraženije u prednjim dijelovima tijela kralježaka, što potom dovodi do njihove kompresije i stvaranja grbe. U lumbalnim kralješcima, destrukcija tijela kralježaka često se javlja u srednjim dijelovima, a zatim dolazi do aksijalne kompresije. Opća radiografska pozadina tuberkuloznog spondilitisa, kao i tuberkuloznih lezija skeleta općenito, je povećanje prozirnosti koštanog tkiva na rendgenskim snimkama. Takva povećana prozirnost znak je osteopenije, specifičnog oblika razrjeđivanja koštanog tkiva.

Sužavanje intervertebralnih diskova događa se mnogo kasnije nego u slučaju gnojnog procesa (ovo, usput rečeno, olakšava diferencijalnu dijagnostiku gore navedenih bolesti). Karakterističan znak tuberkuloznog spondilitisa su paravertebralni apscesi. Apsces obično izgleda kao intenzivna bikonveksna sjena, čiji maksimalni promjer odgovara promjeru zahvaćenog segmenta kralježnice. Međutim, tuberkulozni apscesi se često šire na značajne udaljenosti: prodiru u lumbalni mišić, subpleuralne prostore, u prsa, u prepone, pa čak i spuštaju se u poplitealnu jamu. U nekim slučajevima ovi apscesi sadrže vapno, pa je njihovo prepoznavanje na rendgenskim snimkama lakše. Glavna metoda dijagnosticiranja tuberkuloznog spondilitisa je radiološka - pregledne rendgenske snimke i linearna tomografija. Sve gore navedene promjene jasnije se prepoznaju AT i MRI, koji su, međutim, samo pomoćni kod ove bolesti.

Dakle, glavni simptomi tuberkuloznog spondilitisa su destruktivne promjene u kralješcima, uništavanje intervertebralnih diskova, perifokalni ili apscesi, osteoporoza.

Netuberkulozni spondilitis uzrokuje uglavnom iste promjene na rendgenskoj snimci, ali su žarišta destrukcije često mala, smještena u području kutova tijela kralježaka. Smanjenje visine intervertebralnog diska događa se mnogo brže nego kod tuberkuloznih lezija, a reparativne promjene se određuju gotovo jednako brzo: naslage vapna pojavljuju se u prednjem uzdužnom ligamentu u obliku zagrada između tijela zahvaćenih kralježaka. Kod tuberkuloznog spondilitisa, okoštavanje ligamenata događa se mnogo kasnije.

Među patološkim procesima koji se često javljaju u kralježnici su metastaze malignih tumora u tijelima, lukovima i nastavcima kralježaka. U početku se otkrivaju kao defekti slike na MRI tomogramima. Gotovo s istom učestalošću mogu se otkriti kao "vruća" žarišta na osteoscintigramima. Zatim se žarišta destrukcije određuju na računalnim tomografima i rendgenskim snimkama kralježnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]