Sepsa: uzroci i patogeneza

Uzroci sepsi

Glavni uzročnici patogena kod pacijenata sa sepsa su visoko virulentne gram-negativne i anaerobne bakterije, rjeđe gram-pozitivne flore.

Posebno u sepsi, E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae i obvezni anaerobni se izoliraju.

[1], [2], [3], [4]

Pathogeneza sepsa

Nakon uvođenja u kliničku praksu pojmovima iz predloženog na konsenzus konferenciji R. Bonhomme et al 1991, nova faza u proučavanju sepse, njegovim principima patogeneze, dijagnostiku i liječenje. Definiran je jedan skup pojmova i pojmova koji su bili usredotočeni na kliničke znakove. Polazeći od njih, sada postoje sasvim određene ideje o patogenezi generaliziranih upalnih reakcija. Vodeći koncepti bili su "upala", "infekcija", "sepsa".

Razvoj sindroma sistemske upalne reakcije povezan je s razgradnjom funkcije lokalne upale i ingestije proupalnih citokina i upalnih medijatora u sistemskoj cirkulaciji. Klinička slika koja odgovara tim mehanizmima prilično je tipična (reakcija na temperaturu, leukocitoza (leukopenija ili pomicanje leukocitne formule lijevo), tahikardija i tahiknoe). Takvi simptomi slični su simptomima inherentnim u hiperergijskom tipu sepsi kod većine pacijenata. Režimi liječenja razvijenih prema rezultatima eksperimenata daju vrlo dobre rezultate, u pravilu, u pretkliničkoj fazi testova. Istodobno, možete pronaći ogromnu količinu publikacija o neuspjelima koji su izgledali kao izvrsni u svojoj ideji lijekova (na primjer, anti-citokin monoklonska protutijela) u provođenju kliničkih ispitivanja. Sve to dovodi do zaključka da hiperergijska reakcija nije jedini način ostvarivanja sistemske upale.

Do sada je poznato nekoliko skupina medijatora koje obavljaju funkciju stimulansa upalnog procesa i protuupalne zaštite. U tablici. 23-2 su neki od njih.

Hipoteza R. Bon i sur. (1997) o zakonima koji se odnose na razvoj sepse, usvojenu u današnje vrijeme kao olovo, koji se temelji na rezultatima studija koje pokazuju da aktiviranje kemoatraktant i proupalnih citokina kao induktora upale stimulira oslobađanje ugovorne strane - upalnih citokina čija je primarna funkcija je da se smanji težinu upalnog odgovora.

Ovaj proces, koji slijedi neposredno nakon aktivacije induktora upale, zove se "protuupalna kompenzacijska reakcija", u izvornoj transkripciji - "kompenzacijski sindrom protuupalnog odgovora (CARS)". Po ekspresiji, protuupalna kompenzacijska reakcija ne može doseći samo stupanj protuupalne reakcije, već i premašiti. Nažalost, praktički je nemoguće otkriti očite kliničke znakove jednog ili drugog stupnja aktivnosti ovih sustava. Posebno je to teško u ranoj fazi postupka u vezi s tekućim neurohumoralnim posljedicama "protuupalne eksplozije medijatora" s tipičnim znakovima sistemskog upalnog odgovora tijela. Ovaj se pretpostavlja da se naziva sindrom mješovite antagonističke reakcije, u izvornoj transkripciji - "sindrom odgovora antagonista mješovitih (MARS)".

Nedostatak eksplicitnih kliničkih znakova tvrdi skeptici kada postavljaju pitanje je li poželjno izdvojiti takvu reakciju. Međutim provedeno proučavanje dinamike aktivnosti nekih proupalnih i anti-upalnih citokina na površini cirkulirajućih u perifernim krvnim monocitima ostavljena da se definiraju oštar porast u aktivnosti IL-4 s ograničenom aktivnošću interferona-y i IL-2. Pokazano je da su važni kriteriji upalne kompenzacijske reakcije dostupni za laboratorijsku određivanje može: smanjena HLA-DR razinu ekspresije na površini monocita i 30% ili niže, i smanjenje makrofaga sposobnost sintetizirati pro-upalnih citokina TNF-a i IL-6.

Nastavljajući s tim, danas nudimo dijagnostičke kriterije:

• za sindrom kompenzacijskog protuupalni odgovor - redukcijom HLA-DR razine ekspresije na površini monocita i 30% ili manje, a smanjuje sposobnost sinteze TNF-a u pro-upalnih citokina, kao i IL-6;
• za sindrom miješane antagonističke reakcije - klinički znakovi sistemske upalne reakcije u bolesnika s imunološkim kriterijima sindroma protuupalne kompenzacijske reakcije.

Poznato je da se prilikom određivanja citokina slobodno cirkuliraju vjerojatnost pogreške je tako velik (bez citokina na površini stanice) koje taj kriterij ne mogu koristiti kao dijagnostički za sindrom kompenzacijskog protuupalnog odgovora.

Procjenjujući klinički tijek septičkog procesa, mogu se razlikovati četiri skupine bolesnika:

1. Pacijenti s teškim ozljedama, opeklinama, gnojnim bolestima u kojima nema kliničkih znakova sindroma sistemske upalne reakcije i ozbiljnosti temeljne patologije određuju tijek bolesti i prognozu.
2. Pacijenti sa sepsa ili teškim bolestima (traumi), koji razviju umjerenu težinu sindroma sistemske upalne reakcije, postoji disfunkcija jednog ili dva organa, koja je dovoljno brzo uspostavljena odgovarajućom terapijom.
3. Pacijenti koji brzo razvijaju ozbiljan oblik sistemskog sindroma upalne reakcije, što je teška sepsa ili septički šok. Smrtnost u ovoj skupini pacijenata je maksimalna.
4. Pacijenti koji imaju upalne reakcije na primarnoj šteta nije toliko izražena, međutim, nekoliko dana nakon pojave simptoma infektivnih procesa napreduje zatajenja organa (kao dinamiku upalni proces, koji ima oblik dvaju vrhova (dvije hit), to se zove „double-grbava krivulja”) , Smrtnost u ovoj skupini bolesnika je također prilično visoka.

Svaki liječnik koji ima iskustva u radu s pacijentima s teškim oblicima kirurške infekcije može razmotriti takvu ideju o vrstama sepsa. Bilo koja od ovih varijanti tijeka infektivnog procesa često se susreće u kliničkoj praksi. Međutim, je li moguće objasniti takve značajne razlike u varijantama kliničkog tijeka sepsije s aktivnošću proupalnih medijatora? Odgovor na ovo pitanje daje hipoteza o patogenezi septičkog procesa, koju su predložili R. Bonn i sur. U skladu s tim, razlikuju se pet faza sepsije:

1. Lokalna reakcija na ozljede ili infekciju. Primarna mehanička oštećenja dovode do aktivacije proupalnih medijatora, koji se razlikuju po višestrukim preklapajućim učincima interakcije jedni s drugima. Glavno biološko značenje ovog odgovora jest objektivno određivanje volumena lezije, lokalnog ograničenja, stvaranje uvjeta za naknadni povoljan ishod.

Biološko značenje protuupalnog odgovora koji se razvija neposredno nakon početka aktivacije kompenzacijskog odgovora jest osigurati mehanizme ograničavanja upale, tako da upalni odgovor može biti konstruktivna, a ne destruktivna priroda. Protutijalni medijatori uključuju IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, topljivi receptor za TNF-a, receptor antagonist IL-1 i druge tvari. Oni smanjuju ekspresiju monocitnog glavnog histokompatibilnog kompleksa klase II, zaustavljaju antigen prezentiranje aktivnosti, smanjuju sposobnost stanica da proizvode proinflamatorne citokine.

2. Primarna sistemska reakcija. U ozbiljnom stupnju primarne štete, proupalni, a kasnije protuupalni medijatori ulaze u sistemsku cirkulaciju. Biološko značenje dobivanja proupalnih medijatora u sustavnoj cirkulaciji je mobiliziranje obrambenih sustava tijela više na lokalnoj, ali na sustavnoj razini. Treba napomenuti da je taj proces dio normalnog upalnog odgovora tijela. Proupalni medijatori osiguravaju sudjelovanje polimorfonuklearnih leukocita, T- i B-limfocita, trombocita, koagulacijskih čimbenika u upalnoj kaskadi za lokalizaciju lezija. Kompenzatorni protuupalni odgovor smanjuje brzinu upalne reakcije dovoljno brzo. Poremećaji organa koji su se dogodili tijekom tog razdoblja zbog priljeva proupalnih medijatora u sistemski krvotok su obično privremeni i brzo se uklanjaju.
3. Masivna sustavna upala. Smanjenje učinkovitosti regulacije proupalnog odgovora dovodi do izraženog sistemskog odgovora, klinički očitovanog kao znakovi sindroma sistemskog upalnog odgovora. Temelj tih manifestacija može biti sljedeće patofiziološke promjene:
   • progresivna disfunkcija endotela koja vodi povećanju microvaskularne propusnosti;
   • staza i agregacija trombocita, što dovodi do začepljenja mikrokrižavajućeg ležišta, preraspodjele protoka krvi i nakon ishemije - postperfuzijskih poremećaja;
   • aktivacija koagulacijskog sustava;
   • duboku vazodilataciju, transudaciju tekućine u međustanični prostor, praćena preraspodjelom protoka krvi i razvojem šoka. Prva posljedica toga je disfunkcija organa, koja raste u zatajenju organa.
4. Višak imunosupresije. Pretjerana aktivacija protuupalnog sustava nije neuobičajena. U domaćim publikacijama poznat je kao hipoergija ili anergija. U stranoj literaturi ovo se stanje naziva imunoparalitetom ili "prozorom imunodeficijencije". R. Bon i njegovi suautori predložili su da se ovaj stanje naziva sindromom protuupalne kompenzacijske reakcije, čime se u smislu širi značenje nego imunoparalnost. Prednost protuupalnih citokina ne dopušta razvoj pretjerane, patološke upale, kao i normalni upalni proces koji je neophodan za dovršenje procesa rane. To je takva reakcija tijela - uzrok dugoročnih ozdravnih rana s velikim brojem patoloških granulacija. U ovom slučaju čini se da je proces reparativne regeneracije zaustavljen.

Provodi istraživanje ekpressii HLA-DR na površini monocita u bolesnika podvrgnutih teške opekline su pokazali da je u skupini bolesnika gdje je HLA-DR razina ekspresije bila ispod 30%, a za liječenje se koristi interferon-y, su dobili ohrabrujuće rezultate: Status pacijenata znatno poboljšana, i imunoloških testova pokazali oporavak razine ekspresije HLA-DR i sposobnost monocita u ekspresiji TNF-a i IL-6. Rezultati upućuju na to da je obnavljanje imunološkog ravnoteže između sindroma sistemskog upalnog odgovora i sindrom kompenzacijski anti-upalnog odgovora.

5. Imunološka disonanca. Posljednja faza multinacionalne insolventnosti naziva se "fazom imunološke disonance". U tom razdoblju može postojati progresivna upala, a suprotno stanje - duboki sindrom protuupalne kompenzacijske reakcije.

Odsutnost stabilne ravnoteže je najkarakterističnija značajka ove faze. Možete pratiti prilično brzu promjenu vodećih sindroma (upalne i kompenzacijske) doslovno unutar 24 sata, što ukazuje na iscrpljivanje mehanizama odgovornim za paritet tih sustava. To nesumnjivo dovodi do neravnoteže ne samo kod proupalnih i protuupalnih mehanizama nego i od participativnih funkcija organa i sustava tijela.

Prema mišljenju autora gore navedene hipoteze, ravnoteža između proupalnih i protuupalnih sustava može biti povrijeđena u jednom od tri slučaja:

• kada infekcija, teška trauma, krvarenje itd. Toliko jaka da je sasvim dovoljno za masivnu generalizaciju procesa, sindrom sistemske upalne reakcije, višestrukog zatajenja organa;
• kada su zbog prethodne ozbiljne bolesti ili trauma bolesnici već "pripremljeni" za razvoj sindroma sistemske upalne reakcije i višestrukog zatajenja organa;
• kada je prethodno postojanje (pozadinsko) stanje pacijenta usko povezano s patološkom razinom citokina.

Istovremeno, "spremnost" za razvoj sindroma sistemske upalne reakcije ili kvara više organa znači da je pacijent u vrijeme traume, krvarenja, akutnog pankreatitisa itd. Već ima značajnu patološku komponentu u svojoj "anamnezi" i stoga se ne može smatrati početnim zdravo pacijentom.

Rezimirajući raspravu o suvremenim konceptima patogenezi sepse, potrebno je ponovno osnovne pojmove o problemu kako bi se izbjegla dvosmislene interpretacije često javljaju i jasnije definirati ulogu i mjesto svakog od pojmova u teorijskom konceptu općih oblika infekcije i u kliničkoj praksi da ih liječiti.

Prije svega, govorimo o sistemskoj upalnoj reakciji. U publikacijama se naziva sustavni upalni odgovor ili sindrom sustavnog upalnog odgovora. Ovisno o namjeni korištenja i kontekstu rasprave, različita značenja se stavljaju u ove bilješke. Sindroma sustavnog upalnog odgovora, ili SIRS - screening kategorija omogućuje tim osobama iz populacije skupinu u kojoj pokazuju tri ili četiri poznata mogućnost za određivanje statusa kriterijima (ili odnosno SIRSIII SIRSIV). Pogrešno je dopuniti kriterije probira s različitim laboratorijskim, funkcionalnim ili drugim pokazateljima. Krivo također suprotstavljaju dva koncepta predložene P. Bonhomme et al, - sistemski sindrom inflamatornog odziva (SIRS) i kompenzacijski sindrom anti-upalnog odgovora (vozila). Potonji ima veći i složen semantički sadržaj. Kao prirodna "protuteža" ova reakcija kontrolira prekomjernu ekspresiju sistemskog upalnog odgovora, koja je u svojoj najdubljoj biti višefaktorska kao i potonji. To se ne može izraziti jasno i kratko, kao sindrom, i stoga to ne bi trebao biti korišten kao alternativa za sindrom sustavnog upalnog odgovora (SIRS). Sindrom kompenzacijski anti-upalnog odgovora (vozila) manifestira posredno preko povezanosti s multifaktorijalnih mehanizama sistemske upale, a preko jednog odabranog faze (oblika) od općih upalnih odgovora na infekciju.

Prema autorima začeća patogeneze kliničkih manifestacija ovisi o omjeru upalnih kaskadi (na sistemske upale) i anti-upalnih medijatora (za anti-upalni kompenzacijskih odgovora). Oblik kliničke manifestacije ove multifaktorske interakcije je stupanj ozbiljnosti višestrukog zatajenja, određen na temelju jedne od međunarodno utvrđenih ljestvica (APACHE, SOFA, itd.). U skladu s tim razlikuju se tri stupnja ozbiljnosti sepsa: sepsa, teška sepsa, septički šok.

Dakle, svaka od notacija predloženih za sistematizaciju suvremenih pojmova sepsa ima određenu svrhu u cjelokupnom konceptu.