Simptomatsko liječenje multiple skleroze

Ovaj članak ukratko daje pregled najčešćih simptoma multiple skleroze i njihovog farmakološkog liječenja. Kod pacijenata s multiplom sklerozom, pseudoegzacerbacije mogu se pojaviti na pozadini vrućice bilo kojeg podrijetla, što se objašnjava reverzibilnim temperaturno ovisnim promjenama u vodljivosti demijeliniziranih aksona. Metilprednizolon se ne smije propisivati za neliječenu infekciju, jer može biti uzrok pojačanja simptoma. U uznapredovalom stadiju bolesti mnogi pacijenti uzimaju kombinaciju nekoliko lijekova za ublažavanje simptoma. Važno je zapamtiti da se vjerojatnost nuspojava (na primjer, kognitivna disfunkcija s antikolinergicima) povećava istodobnom primjenom nekoliko lijekova, na primjer, sredstava za normalizaciju mokraćne funkcije, GABAergičnih antispazmodika, antikonvulziva i tricikličkih antidepresiva za liječenje boli i depresije. Često je teško odlučiti jesu li novi simptomi, poput umora ili slabosti mišića, uzrokovani lijekovima ili samom bolešću.

Pacijentima s multiplom sklerozom može biti potrebna opća medicinska skrb, ali im može biti potrebna i posebna oprema za prilagođavanje motoričkom oštećenju (poput posebnog stola za pregled). Međutim, pacijenti s multiplom sklerozom rijetko imaju kontraindikacije za postupke ili lijekove potrebne za druga stanja. Također nemaju kontraindikacije za opću ili regionalnu anesteziju, trudnoću, porod ili cijepljenje. Pažljive studije nisu pronašle štetne učinke cijepljenja protiv gripe na učestalost egzacerbacija ili brzinu napredovanja bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spastičnost

Spastičnost nastaje kao posljedica oštećenja središnjih motornih neurona i eliminacije njihovog inhibitornog učinka na segmentni aparat leđne moždine, kroz koji se zatvaraju refleksni lukovi. Obično je uzrokovana oštećenjem silaznih piramidalnih puteva. Oštećenje piramidalnih puteva najčešći je uzrok poremećaja kretanja kod multiple skleroze. Manifestira se kao slabost udova, povišen mišićni tonus, grčevi mišića u gornjim, a posebno u donjim udovima. Kod umjerene spastičnosti, pokreti zglobova su otežani. Najčešće se opažaju grčevi ekstenzije, praćeni kontrakcijom mišića kvadricepsa bedra i ekstenzijom potkoljenice. Grčevi fleksije s fleksijom u koljenskom zglobu obično su bolni i posebno ih je teško liječiti. Kod teškog oštećenja pokreta u udovima mogu se razviti kontrakture zglobova. Spastičnost se može povećati s vrućicom, urinarnom infekcijom, a u nekim slučajevima i liječenjem INFbetom.

Baklofen. Baklofen je analog gama-aminomaslačne kiseline (GABA), koja je glavni inhibitorni neurotransmiter u leđnoj moždini i mozgu. Baklofen inhibira i monosinaptičke i polisinaptičke spinalne reflekse, a može imati i određeni učinak na supraspinalne strukture. Njegova doza je uglavnom ograničena depresivnim učinkom na središnji živčani sustav, koji se može manifestirati kao pospanost ili zbunjenost. Dozu lijeka ograničavaju i druge nuspojave, poput zatvora i zadržavanja urina. Nakon oralne primjene, koncentracija lijeka u krvi doseže vrhunac za 2-3 sata, razdoblje polueliminacije je 2,5-4 sata. 70-80% lijeka izlučuje se nepromijenjeno urinom. Liječenje započinje dozom od 5-10 mg noću, a zatim se postupno povećava, prelazeći na 3-4-kratnu primjenu. U nekim slučajevima, učinkovita doza je 100-120 mg ili više. U teškim slučajevima, kada maksimalne oralne doze ne daju dovoljan učinak, moguća je intratekalna (endolumbalna) primjena baklofena pomoću implantirane pumpe, koja omogućuje kontrolu brzine isporuke lijeka.

Drugi GABA agonisti. Diazepam ili klonazepam mogu se koristiti za pojačavanje učinaka baklofena, posebno za smanjenje noćnih grčeva mišića, iako imaju izraženiji depresivni učinak na CNS od baklofena. Klonazepam ima najdulje trajanje djelovanja (do 12 sati) i može se koristiti u dozi od 0,5-1,0 mg 1-2 puta dnevno. Diazepam se propisuje u dozi od 2 i 10 mg do 3 puta dnevno.

Tizanidin. Tizanidin je agonist alfa2-adrenergičkih receptora koji primarno djeluje na polisinaptičke (ali ne i monosinaptičke) spinalne reflekse. Nakon oralne primjene, serumske koncentracije lijeka postižu vrhunac nakon 1,5 sati, a poluvrijeme eliminacije je 2,5 sata. Kada se uzima oralno, bioraspoloživost je 40% (zbog metabolizma prvog prolaska kroz jetru). Iako je hipotenzivna aktivnost tizanidina 10-15 puta niža od one klonipina, može se pojaviti nakon uzimanja 8 mg lijeka. Zbog mogućeg hepatotoksičnog učinka, preporučuje se proučavanje razine aminotransferaza 1, 3, 6 mjeseci nakon početka liječenja, a zatim u redovitim intervalima. Tizanidin treba primjenjivati s oprezom kod starijih osoba i bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega zbog smanjenog klirensa lijeka. Liječenje započinje s 4 mg, a naknadno se doza povećava na 24 mg/dan.

Drugi lijekovi koji se koriste za liječenje spastičnosti. Dantrolen je indiciran za pacijente s teškom spastičnošću kada drugi lijekovi nisu djelovali. Mogućnost teškog oštećenja jetre i drugih nuspojava ograničava njegovu upotrebu kod multiple skleroze. Paroksizmalni grčevi gornjih i donjih ekstremiteta mogu se ublažiti antikonvulzivima, uključujući karbamazepin, fenitoin ili valproinsku kiselinu. Ovi lijekovi mogu biti učinkoviti i kod drugih vrsta paroksizmalnih simptoma, uključujući bol (npr. trigeminalnu neuralgiju), mioklonus ili disfoniju. Lokalna intramuskularna injekcija botulinum toksina također se koristi za liječenje spastičnosti kod multiple skleroze.

Disfunkcija zdjeličnih organa

Disfunkcija mokrenja jedan je od najčešćih simptoma multiple skleroze. Ponekad se opaža teška disfunkcija mokrenja u slučajevima kada su druge manifestacije bolesti blage. Hiperrefleksivni mjehur karakterizira smanjenje funkcionalnog kapaciteta zbog neinhibiranih kontrakcija detrusora. U tom slučaju učinkoviti su antikolinergički agensi koji opuštaju mišić mjehura, na primjer, oksibutinin, tolteradin ili triciklički antidepresivi poput imipramina ili amitriptilina. Oksibutinin hidroklorid propisuje se u dozi od 5-10 mg 2-4 puta dnevno, tolteradin - u dozi od 1-2 mg 2 puta dnevno, triciklički antidepresivi se u početku koriste u dozi od 25-50 mg noću, a zatim se postupno povećava dok se ne postigne željeni učinak.

Hioscijamin sulfat je alkaloid belladonne s kolinolitičkim djelovanjem. Propisuje se u dozi od 0,125 mg svaka 4 sata. Hioscijamin je također dostupan u obliku doze s produljenim oslobađanjem, koji se propisuje u dozi od 0,375 mg 2 puta dnevno.

Alternativa ili dodatak antikolinergicima može biti vazopresin, koji također pomaže kod čestog mokrenja. Koristi se u obliku nazalnog spreja, koji se propisuje jednom dnevno - navečer ili ujutro. Koriste se i propantelin bromid ili diciklomin hidroklorid.

Otežano pražnjenje mjehura može biti posljedica slabih kontrakcija detrusora ili kontrakcija detrusora koje se javljaju na pozadini zatvorenog vanjskog sfinktera (disinergija detrusora i vanjskog sfinktera). Kod slabosti detrusora, povremena kateterizacija je najučinkovitija za sprječavanje nakupljanja velikog volumena rezidualnog urina, ali mogu biti korisni i kolinergički lijekovi poput betanehola. Antagonisti alfa2-adrenergičkih receptora (npr. terazosin i fenoksibenzamin), koji opuštaju sfinkter, mogu se koristiti za liječenje disinergije. Može se koristiti i klonidin, alfa2-adrenergički agonist.

Disfunkcija crijeva može se manifestirati kao zatvor, proljev ili urinarna inkontinencija. Antikolinergički lijekovi koji se koriste za liječenje spastičnosti, poremećaja mokrenja ili depresije mogu pogoršati postojeću sklonost zatvoru. Za zatvor se preporučuje prehrana bogata vlaknima i laksativi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Umor

Fiziološki mehanizmi povećanog umora kod multiple skleroze nisu dovoljno proučeni. U nekim slučajevima, umor je vjerojatno povezan s visokom potrošnjom energije na prevladavanje spastičnosti tijekom svakodnevnih aktivnosti. Međutim, umor kod multiple skleroze može biti izražen, pa čak i vodeći simptom kod pacijenata s minimalnim motoričkim oštećenjem, pa čak i kod onih bez ikakvog motoričkog oštećenja. Depresiju treba isključiti kod pacijenata s multiplom sklerozom s gubitkom snage. Za liječenje patološkog umora kod multiple skleroze najčešće se koriste dva lijeka: amantadin, indirektni agonist dopaminskih receptora, i pemolin, lijek sličan amfetaminu. Amantadin, propisan u dozi od 100 mg dva puta dnevno, obično se dobro podnosi, ali ima samo umjeren učinak na umor. Povremeno uzrokuje livedo reticularis na koži. Pemolin se propisuje u dozi od 18,75-37,5 mg jednom dnevno. Zbog mogućnosti tahifilaksije u vezi s antiasteničnim učinkom pemolina, preporučuje se praviti pauze u uzimanju lijeka 1-2 dana tjedno.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Bol

Bol se ponekad javlja kod pacijenata s oštećenjem leđne moždine. Obično je lokalizirana na isti način kao i senzorni poremećaji, a pacijenti je opisuju kao peckanje, nalik paresteziji ili, obrnuto, kao duboku. Za smanjenje boli koriste se triciklički antidepresivi i antikonvulzivi, uključujući lijekove s GABA-ergičkim djelovanjem - gabapentin, diazepam ili klonazepam. Baklofen također može biti koristan u tim slučajevima.