Trauma kralježnice i bol u leđima

U literaturi se, uz pojam ozljeda leđne moždine, često koristi i njegov engleski analog, vertebrospinal injuries, koji označava kombiniranu traumu kralježnice i leđne moždine, što dovodi do određenih proturječnosti. Što treba razumjeti pod pojmom "ozljeda leđne moždine"? Ozljeda leđne moždine, kako je uobičajeno u ruskoj literaturi, ili ozljeda leđne moždine, što proizlazi iz doslovnog prijevoda s engleskog jezika riječi spine? Što je "spinalni šok", "traumatska bolest leđne moždine", koje su njihove karakteristike, trajanje, tijek, principi liječenja? Ne razmatrajući mogućnost ulaska u probleme neurokirurgije, gdje se obično razmatraju ozljede leđne moždine, pokušat ćemo istaknuti samo neka temeljna pitanja ozljede leđne moždine koja su nedovoljno odražena u specijaliziranoj literaturi.

Od klasifikacija sakralnih prijeloma, najzanimljivija je, po našem mišljenju, klasifikacija temeljena na procjeni odnosa linije prijeloma prema kaudalnom dijelu spinalnog kanala i korijenskim otvorima. Konvencionalno, u frontalnoj ravnini, sakralna regija je podijeljena u 3 zone: zonu lateralnog dijela ("krila") sakruma, zonu korijenskih otvora i područje spinalnog kanala. Kod kosih i transverzalnih prijeloma, vrsta ozljede procjenjuje se prema najmedijalnijem ozlijeđenom dijelu. Prijelomi smješteni lateralno od korijenskih otvora nikada nisu popraćeni neurološkim poremećajima. S druge strane, burst prijelomi sakruma potencijalno su opasni u smislu kompresije sakralnih korijena, a prijelomi-iščašenja - u smislu njihove rupture. Postoji i klasifikacija sakralnih prijeloma A0/ASIF, koja se temelji na definiciji horizontalne razine oštećenja i razlikuje prijelom kaudalnog dijela sakruma (tip A), kompresijski prijelom njegovog kranijalnog dijela (tip B) i prijelom-iščašenje kranijalnog dijela sakruma (tip C). Detaljnija podjela sakralnih prijeloma u skupine trenutno se ne koristi.

Opću strukturu zatvorenih ozljeda leđne moždine predstavili su SA Georgieva i sur. (1993.). VP Bersnev i sur. (1998.) nadopunjuju ovu shemu posttraumatskim vaskularnim sindromima: mijeloishemijom, hematomijelijom, epiduralnim, subduralnim i subarahnoidnim krvarenjem.

Druga vrsta ozljede kralježnice koja nije prikazana na gornjem dijagramu je ruptura kralježnice. Međutim, prava anatomska ruptura, praćena divergencijom fragmenata kralježnice i stvaranjem dijastaze između njih, opaža se samo u 15% pacijenata s kliničkim manifestacijama transverzalne rupture kralježnice. U drugim slučajevima dolazi do intratekalne ili aksonske rupture.

F. Denis i L. Krach (1984.) identificiraju sljedeće kliničke varijante ozljede kralježnice:

• spinalni šok - potpuni gubitak pokreta, osjetljivosti i refleksa svih lumbalnih i sakralnih segmenata zbog ozljede vratne i torakalne leđne moždine (autori posebno naglašavaju lokalizaciju). Trajanje spinalnog šoka kreće se od nekoliko minuta do 24 sata. Pojava bulbokavernoznog refleksa smatra se znakom oporavka od spinalnog šoka;
• potpuna kvadriplegija - potpuni gubitak pokreta gornjih i donjih udova zbog ozljede vratne leđne moždine;
• nepotpuna kvadriplegija - djelomični gubitak pokreta gornjih i donjih udova zbog ozljede vratne leđne moždine, uključujući:
  • sindrom prednjebraznog bazena,
  • Brown-Sequardin sindrom,
  • sindrom središnjeg moždanog bazena;
• potpuna paraplegija - potpuni gubitak pokreta donjih udova;
• nepotpuna paraplegija (parapareza) - nepotpuni gubitak pokreta donjih udova;
  • lažna potpuna paraplegija - potpuni nedostatak pokreta donjih udova zbog ozljede epikonusa i konusa leđne moždine;
  • ascendentna paraplegija (u modernoj literaturi ova vrsta poremećaja opisana je kao „ascendentna mijelopatija“) - neurološki simptomi koji se dinamički povećavaju i šire iznad razine vertebralne lezije, obično se opažaju u prva 4 dana nakon ozljede.

Mnogi neurokirurzi obraćaju pozornost na stadij kliničkog tijeka ozljede kralježnice, koji se naziva "traumatska bolest kralježnice". Tijekom tijeka traumatske bolesti kralježnice, SA Georgieva i sur. (1993.) razlikuju sljedeća razdoblja:

• akutno razdoblje (trajanje - do 2-3 dana): kliničke manifestacije su nestabilne i uglavnom ih karakteriziraju opći simptomi spinalnog šoka;
• rano razdoblje (trajanje - 2-3 tjedna): kliničke manifestacije odgovaraju lokalnim neurološkim simptomima spinalnog šoka. Akutno i rano razdoblje traumatske bolesti leđne moždine karakteriziraju polimorfizam i nestabilnost kliničke slike, bolovi u leđima;
• srednje razdoblje (trajanje - 2-3 mjeseca): neurološki simptomi su nestabilni, promjene neurološkog statusa moguće su i na pozadini prirodnog tijeka bolesti i pod utjecajem liječenja;
• kasno razdoblje (počinje 3-4 mjeseca nakon ozljede i traje do 2-3 godine): popraćeno je postupnom, često jednosmjernom (bilo prema poboljšanju ili pogoršanju) promjenom stanja i formiranjem nove razine (stereotipa) pacijentovog života, što odgovara razdoblju prilagodbe novom stanju;
• Razdoblje posljedica karakterizira formiranje nove razine neuroloških funkcija, čija se priroda naknadno malo mijenja.

VP Bersnev i sur. (1998.), opisujući praktički ista vremenska razdoblja u kliničkom tijeku ozljede kralježnice, dodatno navode kliničke i morfološke značajke karakteristične za njih:

• akutno razdoblje (trajanje - do 3 dana): morfološki se primjećuje edem mekog tkiva, primarna nekroza i mijeloishemija oštećenog područja; nestabilna klinička slika, uključujući simptome karakteristične za spinalni šok;
• rano razdoblje (2-3 tjedna) odgovara vremenu pojave primarnih komplikacija: meningitisa, mijelitisa, upale pluća, urosepse, pogoršanja kroničnih zaraznih i upalnih bolesti;
• međurazdoblje (do 3 mjeseca) prati perzistencija gnojnih komplikacija, na pozadini kojih se u oštećenom moždanom tkivu razvijaju cikatricialno-fibrozni procesi, u područjima prijeloma formira se koštani kalus, a dekubitusi počinju zacjeljivati;
• kasno razdoblje (od 3 mjeseca do 1 godine) odgovara razdoblju kasnih komplikacija: pojavljuju se pijelonefritis, enterokolitis, trofički poremećaji, dekubitusi, sepsa;
• rezidualno razdoblje (više od 1 godine nakon ozljede) - razdoblje rezidualnih učinaka i posljedica.

Nemoguće je opisati traumu kralježnice bez spominjanja Frankelove ljestvice, prvi put predložene za kvalitativnu procjenu neuroloških komplikacija traume kralježnice još 1969. godine, a trenutno se koristi za približnu procjenu mijelopatija različitog podrijetla. Ova ljestvica razlikuje pet vrsta neuroloških poremećaja kralježnice: tip A - paraplegija s potpunim senzornim oštećenjem (klinička slika potpune transverzalne ozljede kralježnice); tip B - paraplegija s djelomičnim senzornim oštećenjem; tip C - parapareza s teškim motoričkim oštećenjem; tip D - parapareza s manjim motoričkim oštećenjem; tip E - bez neuroloških komplikacija ili minimalni neurološki simptomi.

Uzimajući u obzir karakteristike pedijatrijskih pacijenata, liječnici su modificirali Frankelovu ljestvicu za upotrebu u pedijatrijskoj praksi (Mushkin A.Yu. et al., 1998.) i smatrali mogućim klasificirati potpunu odsutnost patoloških neuroloških simptoma kao tip E, dok je oštećenje prednjih stupova leđne moždine, otkriveno samo tijekom usmjerenog pregleda neurologa i ne ograničava značajno voljne pokrete pacijenta, klasificirano od strane nas kao tip D. Osim toga, dodatno je identificiran tip R - radikularni (bolni) sindrom.

Frankelova skala koristi se za kvalitativnu karakterizaciju ozljeda koje zahvaćaju leđnu moždinu ispod razine cervikalnog proširenja. Za ozljede koje se javljaju sa slikom tetraplegije (tetrapareze) koristi se JOA skala.

Kako bi se poboljšala objektivnost procjene poremećaja kretanja, američka udruženja za ozljede kralježnice NASCIS i ASIA uvela su kvantitativne sheme temeljene na određivanju snage u mišićima koje inervira određeni segment kralježnice - u tzv. "ključnim mišićima". U tablici 30 navedeni su ključni mišići čija se funkcija procjenjuje prema NASCIS i ASIA sustavima.

Snaga svakog ključnog mišića procjenjuje se pomoću 5-stupanjske ljestvice koju je prvi put predložio Odbor za ozljede živaca 1943. godine: 0 - paraliza, 1 - opipljive ili vidljive mišićne kontrakcije, 2 - aktivni pokreti s ograničenim rasponom pokreta pod/protiv gravitacije, 3 - puni raspon pokreta protiv gravitacije, 4 - puni raspon pokreta s umjerenim otporom ispitivača, 5 - neograničeni pokreti.

ASIA zbraja funkciju 10 mišića procijenjenih bilateralno, s maksimalnim ukupnim rezultatom od 100. NASCIS zbraja funkciju 14 mišića na desnoj strani (uzimajući u obzir pretpostavljenu simetriju neuroloških poremećaja). Maksimalni rezultat je 70.

Godine 1992. ASIA je kombinirala kvalitativnu procjenu neuroloških poremećaja prema Frankelovoj ljestvici s njihovom djelomičnom kvantitativnom procjenom. Prema rezultirajućem kombiniranom Frankel/ASIA sustavu, razlikuju se sljedeće vrste neuroloških poremećaja:

A - potpuno oštećenje osjetljivosti i pokreta uz očuvanje zona inerviranih sakralnim segmentima S4-5; B - nema pokreta ispod razine oštećenja, ali je osjetljivost očuvana; C - pokreti ispod razine oštećenja su očuvani, ali je broj "ključnih mišića" koji zadržavaju funkciju manji od 3; D - pokreti ispod razine oštećenja su očuvani, broj funkcionalnih "ključnih" mišića je veći od 3; E - normalna neurološka slika.

NASCIS protokol liječenja preporučuje se za akutno razdoblje ozljede kralježnice. Cilj protokola je maksimalno spriječiti razvoj ireverzibilnih morfoloških promjena u leđnoj moždini smanjenjem prevalencije nekrobiotičkih promjena, hematomijelije, vakuolizacije itd. Protokol je učinkovit samo ako se započne u prvih 8 sati nakon ozljede. Protokol se koristi u prisutnosti simptoma ozljede kralježnice (neurološki poremećaji), kao i u njenoj odsutnosti kod pacijenata s neurološki nestabilnom ozljedom kralježnice i visokim rizikom od mijelopatije (na primjer, s burst frakturama torakalnih kralježaka bez kliničke mijelopatije). Točke protokola uključuju:

• jednokratna (bolus) primjena metilprednizolona (MP) u dozi od 30 mg/kg;
• naknadna primjena MP u dozi od 5,4 mg/kg/sat tijekom 24 sata.

Protokol je predložen 1992. godine, a 1996. godine NASCIS je preporučio produljenje njegove provedbe na 48 sati. Prema eksperimentalnim i kliničkim podacima, korištenje NASCIS protokola omogućuje smanjenje učestalosti ireverzibilnih neuroloških poremećaja kod traume kralježnice za gotovo 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]