Spinalna trauma i bol u leđima

Da se odnosi na kombinirane ozljede kralježnice i leđne moždine u literaturi uz pojam ozljede leđne moždine često koristi svoj engleski kolegu - vertebrobazilarni-leđne oštećenja, što dovodi do određene kontroverze. Što se podrazumijeva pod pojmom "spinalna trauma"? Traume kralježnice, kao što je uobičajeno na ruskom jeziku ili traumu u kralježnici, koja slijedi iz doslovnog prijevoda iz engleske riječi kralježnice? Što je "spinalni šok", "traumatska bolest leđne moždine", koje su njihove karakteristike, trajanje, tijek, načela liječenja? Osim mogućeg produbljivanja problema neurokirurgije, gdje se obično smatra ozljeda kralježnične moždine, pokušat ćemo istaknuti samo neka od osnovnih pitanja ozljede kralješnične kralješnice koja se ne reflektiraju dovoljno u posebnoj literaturi.

Od klasifikacije fraktura sakrale, najzanimljivije je po našem mišljenju klasifikacija koja se temelji na procjeni odnosa frakture do kaudalnog dijela kralježnične moždine i radikularnih otvora. Uvjetno, na frontalnoj ravnini, područje sakrale podijeljeno je u tri zone: zonu bočnog dijela ("krila") sažetaka, zoni radikularnih rupa i područja spinalnog kanala. Kod krilnih i poprečnih prijeloma, vrsta ozljeda procjenjuje najneposredniji ozlijeđeni odjel. Frakcije koje su lateralne do radikularnih otvora nikada nisu praćene neurološkim poremećajima. S druge strane, eksplozivne frakture sakrale potencijalno su opasne s obzirom na kompresija sakralnih korijena, prijelomi i rasporedi - s obzirom na njihovu rupturu. Tu je i klasifikacija prijeloma sacrum A0 / Asif, koji se temelji na određivanju horizontalne razine oštećenja i loma izdvaja repna sakralni (tip A), njegova kompresija prijelom lubanje kartice (tip B) i perelomovyvih lubanje sacrum kartice (tip C). Detaljnija podjela crkvenih fraktura u skupine trenutno se ne koristi.

Opća struktura zatvorenih ozljeda kralježnične moždine predstavila je SA Georgieva i dr. (1993). VPBersnev et al. (1998) nadopunjuje ovu shemu s posttraumatskim vaskularnim sindromima: mielo-ishemijom, hematomijom, epiduralnim. Subduralne i subarahnoidne krvarenja.

Druga mogućnost spinalne traume, nije pronađena refleksija u gornjoj shemi, je ruptura leđne moždine. Međutim, pravi anatomski razmak, praćen odstupanjem fragmenata leđne moždine i formiranjem diastaze između njih, promatra se samo u 15% bolesnika s kliničkim manifestacijama poprečne rupture leđne moždine. U drugim slučajevima postoji intralobularna ili aksonalna ruptura.

F. Denis i L. Krach (1984) razlikuju sljedeće kliničke varijante spinalne traume:

• spinalni šok - potpuni gubitak kretanja, osjetljivost i reflekse svih lumbalnih i sakralnih segmenata s traumom vratne kralježnice i prsne leđne moždine (autori naglašavaju lokalizaciju). Trajanje moždanog udara traje od nekoliko minuta do 24 sata. Oznaka izlaza iz kralješnične šok je pojava bulbocavernous reflex;
• kompletna quadriplegija - potpuni gubitak kretanja gornjih i donjih ekstremiteta s traumom vratne leđne moždine;
• nepotpuna quadriplegija - djelomični gubitak kretanja gornjih i donjih ekstremiteta s traumom vratne kralježnice, uključujući:
  • sindrom prednjeg moždanog bazena,
  • Brown-Sequarda sindrom,
  • sindrom središnjeg cerebralnog bazena;
• puna paraplegija - potpuni gubitak kretanja donjih ekstremiteta;
• nepotpuna paraplegija (paraparesis) - nepotpun gubitak kretanja donjih ekstremiteta;
  • lažna puna paraplegija - potpuni odsutnost pokreta donjih ekstremiteta u traumi epikonusa i konusa leđne moždine;
  • Z paraplegija (u suvremenoj literaturi, takav poremećaj je opisan kao „uzlazni mijelopatija”) - povećanje dinamike i rasprostryanyayuschayasya iznad kralješaka lezije neuroloških simptoma često opažene u prva 4 dana nakon ozljede.

Mnogi neurokirurzi obraćaju pozornost na postavljanje kliničkog tijeka spinalne traume, koja se naziva "traumatska bolest leđne moždine". U tijeku traumatskog oboljenja leđne moždine, SA Georgieva et al. (1993) razlikuju sljedeća razdoblja:

• akutno razdoblje (trajanje - do 2-3 dana): kliničke manifestacije su nestabilne i uglavnom karakterizirane općim simptomima kralježničke šokove;
• rano razdoblje (trajanje - 2-3 tjedna): kliničke manifestacije odgovaraju lokalnim neurološkim simptomima kralježničke šokove. Za akutne i rane periode traumatskog polimorfizma i nestabilnosti kliničke slike, bolovi u leđima su karakteristični ;
• Intermediate period (trajanje - 2-3 mjeseca): neurološki simptomi su nestabilni, promjene u neurološkom stanju moguće su i na pozadini prirodnog tijeka bolesti i pod djelovanjem liječenja;
• kasnije razdoblje (. Počinje od 3-4 mjeseci nakon ozljede i traje do 2-3 godina) uz postupno, često - jednosmjernog (prema bilo poboljšanja ili pogoršanja) promjene u državi i formiranje nove razine (stereotipa) pacijenta života, što odgovara razdoblje prilagodbe novoj državi;
• razdoblje posljedica karakterizira novo formirana razina neuroloških funkcija čija se priroda mijenja malo dalje.

VPBersnev et al. (1998), koji opisuju praktički isto vremenske periode u kliničkom tijeku spinalne traume, dodatno daju karakteristične kliničke i morfološke značajke:

• akutno razdoblje (trajanje - do 3 dana): morfološki označeni edem mekih tkiva, primarna nekroza i mielo-ishemija zone ozljede; nestabilna klinička slika, uključujući simptome karakteristične za spinalni šok;
• rani period (2-3 tjedna) odgovara vremenu nastanka primarnih komplikacija: meningitis, mijelitis, upala pluća, uroza, pogoršanje kroničnih infektivnih i upalnih bolesti;
• intermedijer razdoblje (sve do 3 mjeseca) se uz očuvanje gnojnim komplikacija, na koja se stvara ožiljak-fibrozne procesa u oštećenom tkivu mozga, kalusa formirana u zonama loma, dekubitusa počinju liječiti;
• kasno razdoblje (od 3 mjeseca do 1 godine) odgovara razdoblju kasnih komplikacija: pijelonefritis, enterokolitis, trofički poremećaji, čireve tlaka, sepsa;
• Preostalo razdoblje (više od 1 godine nakon ozljede) je razdoblje preostalih događaja i posljedica.

Ozljeda se ne može opisati bez spominjanja Frankel razmjera, prvi predložio za kvalitativno ocjenjivanje neuroloških komplikacija ozljeda kralježnice u 1969, a trenutno se koristi za grubu procjenu mijelopatija raznog porijekla. Na ovoj ljestvici razlikuju se pet vrsta neuroloških poremećaja kralježnice: tipa A - paraplegija s potpunim oštećenjem osjetljivosti (klinika kompletne poprečne ozljede leđne moždine); tip B - paraplegija s djelomičnim osjetljivim poremećajima; tip C - paraparesis s izraženim oštećenjem motoričkih funkcija; tip D - paraparesis s beznačajnim ograničenjima motoričkih funkcija; tip E - odsutnost neuroloških komplikacija ili prisutnost minimalnih neuroloških simptoma.

S obzirom na karakteristike pedijatrijskih bolesnika, liječnici modificirani Frankel skalu za uporabu u pedijatrijskih bolesnika (Mushkin AY i sur., 1998), a pronašao ga je moguće pripisati vrsti E odsustvu patoloških neuroloških simptoma, a kao poraz od prednjih stupova leđne moždine tek otkriti na promatranje smjera neuropatolog i uglavnom ne ograničava kretanje proizvoljne pacijenta smo iz tipa D. Dodatno, dalje označena tipa R - radikularni (bol) sindrom.

Frankelova ljestvica koristi se za kvalitativnu karakterizaciju ozljeda praćenih lezijama kralježnične moždine ispod razine zadebljanja vrata maternice. Za štetu koja se javlja kod slike tetraplegije (tetrapareza), koristi se ljestvica japanske ortopedske udruge JOA.

Da bi se poboljšala objektivnost ocjenjivanja poremećaja motorike, Američka udruga za spinalne ozljede i Aziji NASCIS uveo kvantitativne sheme na temelju određivanje čvrstoće u mišićima podražava određeni spinalnog segmenta - tzv „core mišiće”. Tablica 30 navodi ključne mišiće, čija je funkcija procjena NASCIS i ASIA sustava.

Snaga svakog ključa mišića procijenjena na 5-point skali, prvi predložio živca odbora za 1943. 0 - paraliza, 1 - opipljiv ili vidljive kontrakcije mišića, 2 - aktivni pokreti s nepotpunim volumen ispod / protiv djelovanja gravitacije, 3 - Cijela volumen pokreta protiv gravitacije, 4 - ukupni volumen kretanja s umjerenim protivljenjem istražitelju, 5 - neograničeno kretanje.

Prema ASIA-u, zbrojena je funkcija 10 mišića, procijenjena s dvije strane, s maksimalno 100 bodova. Prema NASCIS-u, funkcija 14 mišića sažeta je sa desne strane (uzimajući u obzir navodnu simetriju neuroloških poremećaja). Maksimalni broj bodova je 70.

1992. Godine ASIA je kombinirao kvalitativnu procjenu neuroloških poremećaja prema Frankelovoj skali s njihovom djelomičnom kvantifikacijom. Prema kombiniranom sustavu Frankel / ASIA, razlikuju se sljedeće vrste neuroloških poremećaja:

A - potpuna kršenja osjetljivosti i pokreta sa očuvanjem zona inerviranih sakralnim segmentima S4-5; B - nedostaju pokreti ispod razine oštećenja, ali se zadržava osjetljivost; C - pokreti ispod razine oštećenja su sačuvani, međutim, broj funkcija zadržavanja "ključnih mišića" je manji od 3; D - pokreti ispod razine poraza su sačuvani, broj funkcionalnih "ključnih" mišića je više od 3; E je normalna neurološka slika.

Protokol za liječenje NASCIS-a, preporučen za upravljanje akutnim razdobljem spinalne traume. Svrha protokola je povećanje prevenciju nepovratnih morfološke promjene u leđnoj moždini smanjenjem učestalosti u njemu necrobiotic promjene hemorrhachis, vakuolizacija itd Protokol je učinkovit samo ako je započeo unutar prvih 8 sati nakon ozljede. Protokol korišten u prisustvu simptoma ozljede leđne moždine (neuroloških poremećaja), kao i na njegov nedostatak kod pacijenata s ozljedom kralježnice i neurološki nestabilnog mijelopatija visokog rizika (npr eksplozivna frakture torakalne kralježaka bez klinici mijelopatija). Stavke protokola uključuju:

• jednu (bolusnu) injekciju metilprednizolona (MP) u dozi od 30 mg / kg;
• naknadno davanje MP u dozi od 5,4 mg / kg / sat tijekom 24 sata.

Protokol je predložen 1992. Godine, a 1996. NASCIS preporučuje da se produži do 48 sati. Prema eksperimentalnim i kliničkim podacima, aplikacija NASCIS protokola omogućuje smanjenje incidencije nepovratnih neuroloških poremećaja sa traumom kralješnice za skoro 30%.

[1], [2], [3], [4], [5]