Srčani ritam

Pacemijska stimulacija je uporaba pulsirajuće električne struje koja nameće određeni ritam srčanih kontrakcija na srcu. Takav vanjski pacemaketar potreban je kada interni pacemakers (srčane stanice s posebnim svojstvima stvaraju električne impulse koji uzrokuju kontrakcije srca), a provodni sustav ne može pružiti normalnu funkciju srca.

[1]

Indikacije za stimulaciju

Privremena stimulacija se vodi prikazano atrioventrikulyanyh blokadu pri višim stupnjevima s brojem ventrikularne kontrakcije manje od 40-45 u minuti, uz ozbiljnim poremećajima povezanim hemodinamskih ritma (ventrikularna tahikardija paroksizmalnu), Stokes-Adams napada-Morgagni, progresivna krvožilni insuficijencija itd

Nemojte obavljati defibrilaciju s utvrđenim asistolom (prethodno je opisano štetno djelovanje defibriliranog iscjedka na miokardu). U tom slučaju, protiv pozadine masaže i umjetne ventilacije srca, treba se pribjeći vanjskoj, endokardijalnoj ili intra-jednjaskoj električnoj stimulaciji srca. Ponekad je to jedini način spašavanja života pacijenata u slučajevima kada je terapija lijekom apsolutno nedjelotvorna.

Pacemy je rijetko učinkovit s potpunim asistolom bez P zuba na elektrokardiogramu (stoga se ne preporučuje kao rutinska metoda).

Treba imati na umu da će pacemaking biti djelotvoran samo ako miokardij još uvijek može odgovoriti na poticajne impulse.

Razvoj električnih impulsa u srcu

Ljudsko srce ima funkcije automatizma, uzbuđenja, vodljivosti i kontraktilnosti. Automatizam se podrazumijeva kao sposobnost sustava provođenja srca da samostalno stvara impulse koji induciraju miokard u kontrakciju.

Centar za automatizaciju prvog reda je sinusni čvor koji se nalazi u desnom atriju na udubljenju šupljih vena. Ritam koji dolazi iz ovog čvora naziva se sinusni ritam. To je ritam koji je norma za sve zdrave ljude.

U prisutnosti patoloških promjena u miokardu mogao biti izvor ritam AV čvora - centar automatizam drugog reda (40-60 proizvodi impulse po minuti). Kada je neuspjeh AV čvor za generiranje impulsa koji može uzrokovati kontraktilnost miokarda (ili povredu impulsa iz njega), rad centra uključuje automatizam trećeg reda - provođenje klijetke sustav sposoban za proizvodnju impulsa od 20-50 minuti.

Izvođenje impulsa na miokardu

Od sinusnog čvora impuls širi duž miokarda od atrija, a zatim prolazi kroz AV čvor, snop njegove i vodljive ventrikularni sustav. Intraventrikularno Provođenje sustav je podijeljen na pravom blok zajedničke grane, glavno stablo lijeve noge blok zajedničke grane i njegove dvije grane (prednja i stražnja) i Purkinjeovim vlakna koja prenose zamah ventrikula mišićnih vlakana. Najranjiviji dijelovi provodnog sustava su atrioventrikularni čvor, desna noga snopa i lijeva prednja grana. Kršenje normalne provodljivosti sinusnog impulsa uzduž provodnog sustava srca može se promatrati duž cijelog puta njegovog prolaza.

Ovisno o razini na kojoj je došlo do provođenja impulsa, razlikujte:

• kršenje atrijalne atrijske vodljivosti (blokada sinusnog pulsa u atriji);
• kršenje atrioventrikularne provodljivosti (atrioventrikularni blok);
• kršenje intraventrikularne provođenja (intraventrikularne blokade).

[2], [3], [4]

Atrioventrikularna blokada

Atrioventrikularne blokade su karakterizirane kašnjenjem ili prekidom impulsa atrija kroz atrioventrikularni čvor. Snop Njega i nogu prema klijetku. Atrioventrikularne blokade su nepotpune (I i II stupnjevi) i potpune (stupanj III ili potpuna poprečna blokada). Atrioventrikularna blokada često se razvija u miokarditisu, ishemijskoj bolesti srca, predoziranju srčanog glikozida i slično.

Djelomični atrioventrikularni blok stupnja I karakterizira samo produljenje PQ intervala iznad 0,20 s i nema kliničkih manifestacija.

Nedovršena atrioventrikularna blokada stupnja II je karakterizirana teškim poremećajima srčane provodljivosti, što rezultira u jednom ili više ventrikularnih kontrakcija.

Postoje tri vrste atrioventrikularne blokade II stupnja. U tipu I (Mobitz I) elektrokardiogram pokazuje postupno produljenje PQ intervala s periodičnim padovima ventrikularnih kompleksa (razdoblja Wenkebach-Samoilov).

U drugom tipu (Mobitz II) bilježi se periodički gubitak ventrikularnih kompleksa bez povećanja duljine PQ intervala.

U vrijeme prijelaza nepotpune blokade može doći do ventrikularne fibrilacije i iznenadne smrti.

S blokadom III stupnja, jedan od atrijevih kompleksa ne dolazi do ventrikula, zbog čega ventrikuli i atriji neovisno sudjeluju. Učestalost kontrakcija ventrikula može biti ispod 40-50 otkucaja u minuti. Potpuna blokada poprečno povremeno asimptomatski, ali često poremetiti palpitacije, vrtoglavica, sinkopa, napadaji mogu biti (Adams-Stokes sindrom, Morgagni).

Posebnu pozornost treba posvetiti atrioventrikularnim blokadama visokog stupnja u bolesnika s infarktom miokarda. Kompletan atrioventrikularni blok (atrioventrikularna blokada razreda III) pojavljuje se u 5-7% pacijenata.

Prognostički je povoljniji razvoj bolesnika s koronarnom arterijom stražnjeg zida lijeve klijetke. Pacemaker se najčešće nalazi u atrioventrikularnom čvoru. Na elektrokardiogramu, QRS kompleks nije proširen, brzina otkucaja srca je više od 40 minuta. Blokada prolazi neovisno nekoliko dana.

S potpunom poprečnom blokadom u bolesnika s anteriornim infarktom, prognoza je znatno lošija. To je zbog činjenice da postoji opsežna nekroza anteroposteriornog područja lijeve klijetke s teškim zatajenjem lijeve klijetke ili kardiogenskim šokom. Pacemaker se često nalazi ispod atrioventrikularnog čvora. QRS kompleks je deformiran i proširen, brzina otkucaja srca manja je od 40 u minuti.

[5], [6], [7], [8]

Što je pejsmejker?

Metode elektrokardiostimulacije su podijeljene:

• po prirodi primjene:
  • terapijski pacemaking;
  • dijagnostički pacemaking;
• lokalizacija:
  • vanjsko podešavanje (perkutano);
  • transesofagealni (elektroda se nalazi u jednjaku);
  • pacemaking miokarda (elektroda se nalazi u zidu srca);
  • endokardijalno (elektroda smještena unutar srca);
• po trajanju:
  • privremeni ritam;
  • stalno pacemaking.

Postupak električne stimulacije

Najčešće zbog težine stanja i prijetnje potpunog prestanka cirkulacije, pacemaking se obično izvodi u dvije faze. Prvo, kao privremena mjera, započinje vanjska električna stimulacija na kojoj je potrebno vrlo malo vremena. Kasnije, nakon stabilizacije hemodinamskih parametara, središnji venski je probušen i putem nje se nalazi endokardijalna elektroda u području vrha desne klijetke.

Vanjski ritam

Privremena vanjska podešavanje je relativno jednostavna metoda koja omogućuje spašavanje života pacijenta u hitnim slučajevima. Za njegovu provedbu koristi iste reanimaciju višenamjenskih komplekse koji defibrilacije, koji u svom sastavu modula pacemakera (Zoll M-serije, Defigard 5000 Schiller i sur.).

Vanjska srčana stimulacija uzrokuje bolne kontrakcije skeletnih mišića, što uzrokuje neugodnu ili bolnu senzaciju pacijenta.

Moderni univerzalni ljepilo Defibrilacija elektrode mogu smanjiti negativne simptome, jer oni daju dobar kontakt s kožom, a pomoću pravokutni puls 40 msek, smanjuju bolne kontrakcije mišića uzrokovane visokim gustoće struje.

Priprema. Potrebno je ukloniti kosu s mjesta primjene elektroda uz pomoć britve ili škare. Uklonite višak vlage iz kože pacijenta. Pričvrstite elektrode za elektrokardiografsko praćenje (ako ovu funkciju ne osigura automatski pacemakulator).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Položaj elektroda

Optimalno je prednje i stražnje primjene elektroda u kojima se dorzalna elektroda (+) primjenjuje na područje lijeve škapule, a pregibna elektroda (-) - blizu donjeg kraja strijca na lijevoj strani. Takav raspored elektroda češće se primjenjuje kada dođe do "periarestne aritmije".

Ako stimulacija se obavlja tijekom reanimacije, više pokazuje standardnu poziciju elektrode, jedna od elektroda smještenih na prednjoj površini prsa ispod ključne kosti na desnom rubu prsne kosti, a drugi na razini V interkostalnog prostora uzduž prednjeg aksilarne linije (mjesta elektroda Dodatak za EKG u vodstvu V5-V6). To se radi tako da ne prekidaju reanimaciju i da elektrode ne ometaju njihovo ponašanje.

Načine podešavanja

U pravilu, kada se koristi pacemaking, koriste se zahtjevi (na zahtjev) i fiksne brzine.

U "fiksnom" modu, modul daje stimulirajuće impulse s trenutnim i frekvencijskim postavkama koje postavlja vodljivi pacemakar. Odabrana srčanost ostaje konstantna i ne utječe na samu srčanu aktivnost pacijenta. Upotreba ovog načina rada je poželjna kada se zaustavi srčani zastoj.

U modu "na zahtjev", stimulator ne pulsra dok brzina otkucaja srca ne prelazi predodređenu frekvenciju ritma.

Ako se frekvencija self-kontrakcija smanjuje ispod frekvencije stimulacije, pacemaker počinje slati stimulirajuće impulse.

Da bi se postigla adekvatna stimulacija miokarda, koristite prekidače frekvencije stimulacije i podešavanje struje stimulacije (obično tvorničke postavke su 70 stm / min i 0 tA). Postizanje "električnog zarobljavanja" označeno je praćenjem svakog električnog podražaja s naknadnim širim QRS kompleksom, što upućuje na smanjenje ventrikula. Prisutnost "mehaničkog hvatanja" očituje se pojavom pulsiranog pulsa na pozadini električnog snimanja. Nakon instaliranja električnih i mehaničkih hvataljki preporuča se povećati trenutnu snagu za 10% više trenutnog hvatanja (sigurna granica).

Endokardijalno podešavanje

Privremena podešavanje endokardije može se izvesti nošenjem endokardijalne elektrode kroz kateter za centralnu vensku kateterizaciju. Najčešće tehnički jednostavan i prikladan način probijanja sonde kroz subklavske vene, osobito lijevo.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Metoda instalacije elektroda

Elektrodom kroz vene obavlja se u desnom srcu, gdje dolazi do kontakta s endokardom atrija ili ventrikula. Najčešće korišten pristup je putem subklavijske vene. Vienna kanulirana subklavijsko kateter ugrađen i unutrašnjeg promjera od 3 mm i duljine 40 cm. Kontakt s kateterom u desne klijetke šupljine definiran oštar porast venskog tlaka i pojave pulsiranje. Kroz lumen katetera, umetnuta je privremena endokardijalna elektroda, uklonjena je kateter. Stimulacija se provodi kroz elektrodu iz vanjskog stimulansa.

Kontrola točnosti situacije

Ispravnost položaja elektrode se potvrđuje rendgenskom praćenja ili promjene elektrokardiografskih uzorak tijekom stimulacije ispitivanje (od stimulacija desne klijetke dokazuje elektrokardiografskih uzorak blokadi napustio zajedničke grane).

Načine podešavanja

Veličina impulsa je odabrana pojedinačno. Prvo se odabire minimalna snaga pulsa koja uzrokuje kontrakciju srca (tj. Prag osjetljivosti pojedinca). U pravilu, vrijednost radnih impulsa je postavljena iznad vrijednosti praga za 150-200%. Razmatra se optimalno pozicioniranje distalnog dijela elektrode u trabekularnim mišićima vrha desne klijetke. Snaga pragova impulsa je obično od 0,8 do 1 mA, a radna snaga ne prelazi 1,5-2 mA. Neodgovarajući raspored elektroda dovodi do porasta praga struje praga. Ova metoda je vrlo jednostavna i može se primijeniti (ako je odgovarajuća oprema dostupna) u prehospitalnom stadiju.

[21], [22], [23]

Trajanje događaja

Trajanje elektrostimulacije ovisi o prirodi i trajanju poremećaja ritma. Nakon obnavljanja srčanog ritma, elektroda treba ostati na mjestu 2-3 dana (u slučaju recidiva). Ako nakon prestanka električne stimulacije postoje izraženi znakovi cirkulacijskog neuspjeha, potrebno je odlučiti o postavljanju trajnog pacemakera.

[24], [25], [26]

Intrapidofagealni pacemaking

Elektroda se vodi kroz jednjak i nalazi se u položaju koji pruža najbolji "hvatanje" srčanog djelovanja. Ova metoda se rijetko koristi u oživljavanju.

Pacemy s određenim poremećajima ritma i provođenja srca

Pacemy je prikladan ne samo za asistol, već za brzinu otkucaja srca manju od 50 u minuti. Tipično, to se provodi pod potpunom atrioventrikularni blok, bradikardija i bradiaritmija (bolesna sinusa sindrom, potpuna atrioventrikularni blok visok stupanj). S teškim hemodinamskim poremećajima, također je potrebno na 50-60 otkucaja u minuti.

Pacemy se koristi za uhićenje paroksizmatičnih tahiaritmija u slučaju neučinkovite terapije lijekovima. Primjenjuju se sljedeće opcije elektrostimulacije:

• suvišno pacemaking (suzbijanje ektopičnih fokusa uzbude super-brzom transesofagealnom stimulacijom srca frekvencijom od 500-1000 impulsa u minuti);
• programiran takta jedan električni impuls (stimulacija proizvedenog jedan impuls primjene vrijeme koje je sinhronizirano sa zuba R, pri čemu je razmak između zuba i električni podražaj automatski povećava do sljedećeg impuls ne otkida paroksizmu tahikardiju);
• urezhaet elektrostimulacija (primjena u paru impulsa podražaja svake sekunde, ne pratnji srca kontrakcije, produljuje vatrostalne razdoblju od posljednjeg samopobuđivanje, smanjenje broja ventrikularnih kontrakcija).

Pacemaking u bolesnika s infarktom miokarda

Privremeni ritam kod bolesnika s infarktom miokarda ima svoje osobitosti, uvjetovane prolaznom prirodom poremećaja koji nastaju. Stoga se pacemaking treba provesti uzimajući u obzir raspoloživu električnu aktivnost srca pacijenta. Ne smijemo dopustiti situaciju da je srce istodobno bilo pod utjecajem prirodnog srčanog stimulatora (sinusni čvor) i pacemakera. Vjeruje se da je ova situacija puna napretka ozbiljnih kršenja srčanog ritma (do ventrikularne fibrilacije).

Pacemaking u bolesnika s infarktom miokarda je indiciran kada:

• Napadi Adams-Stokes-Morgagni;
• označeni, osobito progresivni cirkulacijski neuspjeh;
• atrioventrikularna blokada, praćena drugim poremećajima ritma (paroksizmi ventrikularne tahikardije);
• broj kontrakcija ventrikula manji od 40-45 u minuti.

Trajanje privremene elektrostimulacije endokardije ovisi o trajanju poremećaja ritma. Obično, kod akutnog infarkta miokarda, poremećaji atrioventrikularnog provođenja su privremeni. Najčešće, blokade koje se javljaju u akutnom razdoblju prolaze neovisno ili pod utjecajem liječenja. Rjeđe, atrioventrikularno provođenje nije obnovljeno.

Ako nakon deaktiviranja elektrostimulatora postoje znakovi otkazivanja cirkulacije ili drugih oštećenja funkcije pumpanja srca, razmislite o ugradnji stalnog vozača pacemakera.

U slučaju privremenog podešavanja, preporuča se povremeno ga zaustaviti kako bi se procijenio pacijentov ritam srca.

Tipično, elektroda ostaje na početku primjene 3-5 dana (do dva tjedna) nakon normalizacije ritma (ovisno o postojećim poremećajima).

Cardiostimulacija i terapija lijekovima

Pacemijska stimulacija u većini slučajeva omogućuje brzu "nametanju" srca od gotovo bilo koje frekvencije i stoga ima značajne prednosti u odnosu na liječenje lijekova u bolesnika s izvanrednim stanjima. Može se brzo i odmah ukinuti ako je potrebno.

Pacemaking ni na koji način ne utječe na terapiju lijekovima. Nasuprot tome, u pozadini elektrostimulacije, ne može se bojati pogoršanje atrioventrikularne blokade uzrokovane upotrebom antiaritmičkih i drugih lijekova.

[27], [28], [29], [30]

Implantabilni defibrilatori kardiovaskularnog sustava

Implantabilni defibrilatori kardiovaskularnog sustava su najučinkovitije sredstvo za sprječavanje iznenadne smrti u bolesnika s životinjskim prijetnjama ventrikularnih aritmija.

Ovi uređaji sastoje se od dva glavna dijela: generator pulsa (sadrži izvor energije, kondenzatore, elektroničke sklopove i memoriju) i sustav elektroda u dodiru s srcem. Elektrode pružaju dijagnozu tahiaritmija kontinuirano praćenje otkucaja srca, Defibrilacija i kardioverzija, te u nekim modelima i provoditi česte pacemaker za ublažavanje tahiaritmija i ubrzava s bradiaritmija.

Uređaji se primjenjuju transvenously. U tuneli nastali pod elektroda na koži dovodi se u generator koji se ugrađuju u džep stvoren za njega pod kožu ili ispod mišića u gornjem dijelu trbuha ili, ako je prostor dopušta, pod prsni mišić mišića na lijevoj strani.

Prisutnost ugrađenog defibrilatora kardiovaskularnog u pacijenta ne ometa kardiopulmonalnu reanimaciju.

Mehaničko podešavanje

S naglašenom bradikardijom, koja određuje kliničke manifestacije cirkulacijskog začepljenja, mehanička stimulacija miokarda pokazuje piercing prsima. Ova metoda će biti najučinkovitija u bolesnika sa zaustavljanjem ventrikularne aktivnosti na pozadini očuvanja atrijalne aktivnosti.

Mehanička stimulacija (šaka elektrostimulacija) se vrši primjenom uredan otkucaja srca prema lijevo od prsne kosti. Kuckanje primjenjuje s visine od oko 10 cm i treba biti dobro podnosi pacijenata na umu. Ako prvi udarci ne dovode do pojave (QRS-kompleksa u elektrokardiogram, potrebno je promijeniti točku udara, s naglaskom na pojavu elektrokardiograficheskh znakova ventrikularne kontrakcije. U izvođenju „mehanički hvatanje” i očite znakove ventrikularne kontrakcije treba smanjiti štrajk sila na najmanju moguću mjeru na kojoj kontraktilna aktivnost ventrikula još uvijek traje.

Mehanička pacemaking je manje učinkovita od električnog podešavanja. Ako se tijekom provedbe ritma perfuzije ne pojavi, odmah treba početi kompresija prsnog koša i pluća.

Obično se metoda mehaničke stimulacije koristi tijekom isporuke i pripreme opreme za tempiranje.

Komplikacije pacinga

Komplikacije pacinga su malo. Glavne zapreke transvenozne endokardijalne stimulacije su flebitis. U bolesnika s teškim flebitisa i tromboflebitisa razvija nekoliko dana nakon instalacije sonde (osobito kroz ekstremiteta periferne vene), čak i ako je cijeli postupak proveden je u skladu s pravilima aseptički i antiseptik. U rijetkim slučajevima može doći do sepsije.

Mehanička iritacija srčanog zida uz uvođenje sonde može uzrokovati ekstrasstol. To rijetko izaziva druge aritmije do ventrikularne fibrilacije.

[31], [32], [33], [34]