Pejsmejker

Srčani pacemaker je korištenje pulsirajuće električne struje za prisiljavanje srca na određeni ritam kontrakcija. Takav vanjski pacemaker je potreban kada unutarnji pacemakeri (srčane stanice s posebnim svojstvima generiranja električnih impulsa koji uzrokuju srčane kontrakcije) i provodni sustav ne mogu osigurati normalnu funkciju srca.

[ 1 ]

Indikacije za srčani pejsing

Privremena srčana stimulacija indicirana je kod atrioventrikularnih blokova visokog stupnja s frekvencijom ventrikularnih kontrakcija manjom od 40-45 u minuti, praćenih teškim hemodinamskim poremećajima, istodobnim poremećajima ritma (paroksizmi ventrikularne tahikardije), Adams-Stokes-Morgagnijevim napadima, progresivnim zatajenjem cirkulacije itd.

Defibrilaciju ne treba izvoditi kod utvrđene asistolije (štetni učinak defibrilacijskog pražnjenja na miokard već je ranije opisan). U tom slučaju treba koristiti vanjsku, endokardijalnu ili intraezofagealnu električnu stimulaciju srca uz masažu i umjetnu ventilaciju srca. Ponekad je to jedini način da se spasi život pacijenta u slučajevima kada je terapija lijekovima apsolutno neučinkovita.

Srčani pacemaker rijetko je učinkovit kod potpune asistolije s odsutnim P valovima na elektrokardiogramu (stoga se ne preporučuje kao rutinska metoda).

Važno je zapamtiti da će srčani stimulator biti učinkovit samo ako je miokard još uvijek sposoban reagirati na stimulirajuće impulse.

Proizvodnja električnih impulsa u srcu

Ljudsko srce ima funkcije automatizma, ekscitabilnosti, vodljivosti i kontraktilnosti. Automatizam se shvaća kao sposobnost srčanog provodnog sustava da samostalno generira impulse koji potiču kontrakciju miokarda.

Centar automatizma prvog reda je sinusni čvor, smješten u desnom atriju na ušću šupljih vena. Ritam koji proizlazi iz ovog čvora naziva se sinusni ritam. Ovaj ritam je norma za sve zdrave ljude.

U prisutnosti patoloških promjena u miokardu, atrioventrikularni čvor, centar automatizma drugog reda (proizvodi 40-60 impulsa u minuti), može postati izvor ritma. Ako atrioventrikularni čvor nije u stanju generirati impulse sposobne izazvati kontrakciju miokarda (ili ako je provođenje impulsa iz njega poremećeno), aktivira se centar automatizma trećeg reda, ventrikularni sustav provođenja, sposoban proizvesti 20-50 impulsa u minuti.

Provođenje impulsa kroz miokard

Iz sinusnog čvora impuls se širi kroz miokard atrija, zatim prolazi kroz atrioventrikularni čvor, Hisov snop i provodni sustav ventrikula. Intraventrikularni provodni sustav podijeljen je na desnu nogu Hisovog snopa, glavno deblo lijeve noge Hisovog snopa i njegove dvije grane (prednju i stražnju) te Purkinjeova vlakna koja prenose impuls na mišićna vlakna ventrikula. Najranjivija područja provodnog sustava su atrioventrikularni čvor, desna noga Hisovog snopa i lijeva prednja grana. Povreda normalne vodljivosti sinusnog impulsa kroz provodni sustav srca može se uočiti duž cijelog njegovog puta.

Ovisno o razini na kojoj je došlo do poremećaja provođenja impulsa, razlikuje se:

• poremećaj intraatrijalnog provođenja (sinusni impulsni blok u atriju);
• poremećaj atrioventrikularne provodljivosti (atrioventrikularni blok);
• poremećaj intraventrikularne provodljivosti (intraventrikularni blokovi).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikularni blokovi

Atrioventrikularni blokovi karakterizirani su kašnjenjem ili prestankom provođenja impulsa iz pretkomora kroz atrioventrikularni čvor. Hisov snop i njegove nožice do ventrikula. Atrioventrikularni blokovi su nepotpuni (I i II stupanj) i potpuni (III stupanj ili potpuni transverzalni blok). Atrioventrikularni blok često se razvija kod miokarditisa, ishemijske bolesti srca, predoziranja srčanim glikozidima itd.

Parcijalni atrioventrikularni blok prvog stupnja karakterizira samo produljenje PQ intervala preko 0,20 s i nema kliničkih manifestacija.

Nepotpuni atrioventrikularni blok drugog stupnja karakteriziraju izraženiji poremećaji srčane provodljivosti, uslijed čega se gubi jedna ili više ventrikularnih kontrakcija.

Postoje tri vrste atrioventrikularnog bloka drugog stupnja. Kod tipa I (Mobitz I), elektrokardiogram pokazuje postupno produljenje PQ intervala s periodičnim gubitkom ventrikularnih kompleksa (Wenckebach-Samoylovljevi periodi).

Kod drugog tipa (Mobitz II) opaža se periodični gubitak ventrikularnih kompleksa bez povećanja duljine PQ intervala.

U trenutku kada nepotpuna blokada prijeđe u potpunu blokadu, može doći do ventrikularne fibrilacije i iznenadne smrti.

Kod bloka trećeg stupnja, jedan od atrijskih kompleksa ne dopire do ventrikula, što uzrokuje neovisnu kontrakciju ventrikula i atrija. Frekvencija ventrikula može biti niža od 40-50 otkucaja u minuti. Potpuni transverzalni blok ponekad je asimptomatski, ali češće su zabrinjavajući palpitacije, vrtoglavica, nesvjestica i napadaji (Adams-Stokes-Morgagnijev sindrom).

Atrioventrikularni blokovi visokog stupnja zaslužuju posebnu pozornost kod pacijenata s infarktom miokarda. Potpuni atrioventrikularni blok (atrioventrikularni blok trećeg stupnja) javlja se u 5-7% pacijenata.

Njegov razvoj je prognostički povoljniji kod pacijenata s infarktom stražnje donje stijenke lijeve klijetke. Pacemaker se najčešće nalazi u atrioventrikularnom čvoru. Na elektrokardiogramu QRS kompleks nije proširen, srčana frekvencija prelazi 40 u 1 minuti. Blokada se sama povlači unutar nekoliko dana.

U bolesnika s potpunim transverzalnim blokom prognoza je znatno lošija kod prednjeg infarkta. To je zbog činjenice da postoji opsežna nekroza prednjeg septalnog područja lijeve klijetke s teškim zatajenjem lijeve klijetke ili kardiogenim šokom. Pacemaker se često nalazi ispod atrioventrikularnog čvora. QRS kompleks je deformiran i proširen, srčana frekvencija je manja od 40 u minuti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Koje vrste srčanog paceringa postoje?

Metode srčane stimulacije dijele se na:

• prema prirodi primjene:
  • terapijska stimulacija srca;
  • dijagnostički srčani pacemaker;
• po lokalizaciji:
  • vanjska srčana stimulacija (perkutana);
  • transezofagealni (elektroda se nalazi u jednjaku);
  • miokardni srčani pacemaker (elektroda se nalazi u stijenci srca);
  • endokardijalni (elektroda se nalazi unutar srca);
• prema trajanju događaja:
  • privremeni srčani pejsing;
  • trajni srčani pacemaker.

Postupak provođenja električne stimulacije

Najčešće, zbog težine stanja i prijetnje potpunog prestanka cirkulacije krvi, srčana stimulacija se obično provodi u dvije faze. Prvo se započinje s vanjskom električnom stimulacijom kao privremenom mjerom koja traje vrlo kratko. Kasnije, nakon stabilizacije hemodinamskih parametara, punktira se središnja vena i kroz nju se u područje vrha desne klijetke ugrađuje endokardijalna elektroda.

Vanjski srčani stimulator

Privremena vanjska srčana stimulacija relativno je jednostavna metoda koja omogućuje spašavanje života pacijenta u hitnim slučajevima. Za njezinu provedbu koriste se isti višenamjenski sustavi za reanimaciju kao i za defibrilaciju, koji imaju module umjetnog pacemakera (Zoll M-serija, Defigard 5000 Schiller, itd.).

Vanjska srčana stimulacija uzrokuje bolne kontrakcije skeletnih mišića, što uzrokuje nelagodu ili bol kod pacijenta.

Moderne univerzalne adhezivne elektrode za defibrilaciju mogu smanjiti ove negativne učinke osiguravajući dobar kontakt s kožom i, pri korištenju pravokutnog impulsa od 40 ms, smanjujući bolne mišićne kontrakcije uzrokovane visokom gustoćom struje.

Priprema. Potrebno je ukloniti dlake s mjesta primjene elektroda britvom ili škarama. Uklonite višak vlage s kože pacijenta. Pričvrstite elektrode za elektrokardiografsko praćenje (ako pacemaker ne osigurava ovu funkciju automatski).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Položaj elektroda

Optimalnim postavljanjem elektroda smatra se anteriorno-posteriorno, kod kojeg se dorzalna elektroda (+) postavlja na područje lijeve lopatice, a prekordijalna elektroda (-) blizu donjeg ruba sternuma s lijeve strane. Ovaj položaj elektroda se češće koristi kada se pojavi "periastalna aritmija".

Ako se tijekom reanimacije provodi srčana stimulacija, tada je standardni položaj elektroda indiciraniji: jedna od elektroda postavlja se na prednju površinu prsnog koša ispod ključne kosti na desnom rubu prsne kosti, a druga u razini 5. interkostalnog prostora duž prednje aksilarne linije (mjesta pričvršćivanja EKG elektroda u odvodu V5-V6). To se radi kako se ne bi prekidale mjere reanimacije i kako elektrode ne bi ometale njihovu provedbu.

Načini rada srčanog stimulatora

Za srčanu stimulaciju obično se koriste načini rada na zahtjev i fiksne frekvencije.

U "fiksnom" načinu rada, modul isporučuje stimulirajuće impulse s postavkama struje i frekvencije koje je postavila osoba koja provodi stimulaciju. Odabrani broj otkucaja srca ostaje konstantan i na njega ne utječe pacijentova vlastita srčana aktivnost. Ovaj način rada je poželjniji kada je srčana aktivnost prestala.

U načinu rada na zahtjev, pacemaker ne isporučuje impulse sve dok intrinzična frekvencija srca pacemakera ne premaši postavljenu frekvenciju pacemakera.

Ako vlastita frekvencija kontrakcije srca padne ispod frekvencije stimulacije, pacemaker počinje slati stimulirajuće impulse.

Za postizanje adekvatne stimulacije miokarda koriste se postavke frekvencije stimulacije i intenziteta struje stimulacije (obično su tvorničke postavke 70 stim/min i 0 mA). Postizanje "električnog hvatanja" naznačeno je pratnjom svakog električnog podražaja sljedećim širim QRS kompleksom, što ukazuje na ventrikularnu kontrakciju. Prisutnost "mehaničkog hvatanja" naznačena je pojavom palpabilnog pulsa na pozadini električnog hvatanja. Nakon što se utvrdi prisutnost električnih i mehaničkih hvatanja, preporučuje se povećanje struje za 10% više od struje hvatanja (sigurna granica).

Endokardijalni pacemaker

Privremena endokardijalna srčana stimulacija može se provesti umetanjem endokardijalne elektrode kroz centralni venski kateter. Tehnički najjednostavnija i najpogodnija metoda je punkcijsko umetanje sonde kroz subklavijske vene, posebno s lijeve strane.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tehnika ugradnje elektroda

Elektroda se uvodi kroz vene u desne komore srca, gdje dodiruje endokard atrija ili ventrikula. Najčešće korišteni pristup je kroz subklavijsku venu. Subklavijska vena se kateterizira i uvodi se kateter unutarnjeg promjera 3 mm i duljine 40 cm. Ulazak katetera u šupljinu desne klijetke određen je naglim porastom venskog tlaka i pojavom pulsacije. Privremena endokardijalna elektroda uvodi se kroz lumen katetera, kateter se uklanja. Stimulacija se provodi kroz elektrodu iz vanjskog pacemakera.

Provjera ispravnog položaja

Ispravan položaj elektrode potvrđuje se rendgenskom kontrolom ili promjenama na elektrokardiografskoj slici tijekom testne stimulacije (stimulacija miokarda desne klijetke naznačena je elektrokardiografskom slikom bloka lijeve grane snopa).

Načini rada srčanog stimulatora

Jačina pulsa odabire se individualno. Prvo se odabire minimalna jačina pulsa koja uzrokuje kontrakciju srca (tj. individualni prag osjetljivosti). U pravilu se radna jačina pulsa postavlja 150-200% više od praga. Optimalnim mjestom smatra se distalni dio elektrode u trabekularnim mišićima vrha desne klijetke. Prag jačine pulsa obično je od 0,8 do 1 mA, a radna ne prelazi 1,5-2 mA. Nepravilno postavljanje elektroda dovodi do povećanja praga jačine struje. Ova metoda je prilično jednostavna i može se koristiti (ako je dostupna odgovarajuća oprema) u predbolničkoj fazi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Trajanje događaja

Trajanje električne stimulacije ovisi o prirodi i trajanju poremećaja ritma. Nakon što se srčani ritam obnovi, elektroda treba ostati na mjestu 2-3 dana (u slučaju recidiva). Ako se nakon prestanka električne stimulacije pojave izraženi znakovi zatajenja cirkulacije, potrebno je odlučiti o implantaciji trajnog pacemakera.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Intraezofagealna srčana stimulacija

Elektroda se provlači kroz jednjak i postavlja u položaj koji omogućuje najbolje "hvatanje" srčane aktivnosti. Ova se metoda rijetko koristi u reanimaciji.

Srčani pacemaker za određene poremećaje srčanog ritma i provođenja

Kardiovaskularna stimulacija je preporučljiva ne samo kod asistolije, već i kada je broj otkucaja srca manji od 50 u minuti. U pravilu se provodi u slučajevima potpunog atrioventrikularnog bloka, bradikardije i bradiaritmije (sindrom bolesnog sinusa, nepotpuni atrioventrikularni blok visokog stupnja). U slučajevima teških hemodinamskih poremećaja potrebna je i pri 50-60 otkucaja u minuti.

Srčana stimulacija se koristi za zaustavljanje paroksizmalnih tahiaritmija kada je terapija lijekovima neučinkovita. Koriste se sljedeće vrste električne stimulacije:

• ultrafrekventna srčana stimulacija (suzbijanje ektopičnog fokusa ekscitacije ultrafrekventnom transezofagealnom srčanom stimulacijom frekvencijom od 500-1000 impulsa u minuti);
• programirana srčana stimulacija jednim električnim impulsom (stimulacija se provodi jednim impulsom, čije je vrijeme primjene sinkronizirano s R valom, a interval između ovog vala i električnog podražaja automatski se povećava sve dok sljedeći impuls ne prekine paroksizam tahikardije);
• usporavanje srčane stimulacije (primjena uparenih podražaja, svaki drugi impuls, koji nije popraćen kontrakcijom srca, produžuje refraktorni period nakon prethodne spontane ekscitacije, smanjujući broj ventrikularnih kontrakcija).

Srčani pacemaker kod pacijenata s infarktom miokarda

Privremena srčana stimulacija u bolesnika s infarktom miokarda ima svoje karakteristike, zbog prolazne prirode nastalih poremećaja. Stoga se srčana stimulacija treba provoditi uzimajući u obzir postojeću električnu aktivnost pacijentovog srca. Nije potrebno dopustiti situaciju u kojoj je srce istovremeno pod utjecajem prirodnog pacemakera (sinusnog čvora) i pacemakera. Smatra se da je takva situacija prepuna razvoja ozbiljnih poremećaja srčanog ritma (do ventrikularne fibrilacije).

Srčani pacemaker kod pacijenata s infarktom miokarda indiciran je za:

• Adams-Stokes-Morgagnijevi napadi;
• teški, posebno progresivni, cirkulatorni poremećaj;
• atrioventrikularni blok, praćen drugim poremećajima ritma (paroksizmi ventrikularne tahikardije);
• broj kontrakcija srčanih ventrikula je manji od 40-45 u minuti.

Trajanje privremene endokardijalne električne stimulacije ovisi o trajanju poremećaja ritma. Obično su kod akutnog infarkta miokarda poremećaji atrioventrikularne provodljivosti privremeni. Najčešće blokovi koji se javljaju u akutnom razdoblju prolaze sami od sebe ili pod utjecajem liječenja lijekovima. Rjeđe se atrioventrikularna provodljivost ne obnavlja.

Ako se nakon isključivanja pacemakera pojave znakovi zatajenja cirkulacije ili drugi poremećaji u pumpnoj funkciji srca, treba razmotriti implantaciju trajnog pacemakera.

Kada je stimulacija srca privremena, preporučuje se povremeno prekidanje kako bi se procijenio pacijentov vlastiti srčani ritam.

Tipično, elektroda ostaje na mjestu početnog umetanja 3-5 dana (do dva tjedna) nakon što se ritam vrati u normalu (ovisno o prisutnim poremećajima).

Srčani pacemaker i terapija lijekovima

Kardiovaskularna stimulacija u većini slučajeva omogućuje brzo "nametanje" srca na gotovo bilo koju frekvenciju, zbog čega ima značajne prednosti u odnosu na liječenje lijekovima kod pacijenata s hitnim stanjima. Može se brzo započeti i odmah zaustaviti po potrebi.

Srčana stimulacija ni na koji način ne ometa terapiju lijekovima. Naprotiv, na pozadini električne stimulacije ne treba se bojati pogoršanja atrioventrikularnog bloka uzrokovanog primjenom antiaritmičkih i drugih lijekova.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Implantabilni kardioverter defibrilatori

Implantabilni kardioverter-defibrilatori su najučinkovitije sredstvo za sprječavanje iznenadne smrti kod pacijenata s ventrikularnim aritmijama opasnim po život.

Ovi uređaji sastoje se od dva glavna dijela: generatora impulsa (koji sadrži izvor napajanja, kondenzatore, elektroničke sklopove i memoriju) i sustava elektroda u kontaktu sa srcem. Elektrode omogućuju dijagnostiku tahiaritmija kontinuiranim praćenjem srčanog ritma, defibrilacijom i kardioverzijom, a u nekim modelima i provedbom čestih ECS-a za zaustavljanje tahiaritmija i njihovo ubrzavanje kod bradiaritmija.

Uređaji se ubacuju transvenski. U tunelima stvorenim ispod kože, elektrode se dovode do generatora, koji se implantira u džep stvoren za njega ispod kože ili ispod mišića u gornjem dijelu trbuha ili, ako veličina dopušta, ispod velikog prsnog mišića s lijeve strane.

Prisutnost implantiranog kardioverter-defibrilatora kod pacijenta ne ometa kardiopulmonalnu reanimaciju.

Mehanički srčani stimulator

U slučajevima teške bradikardije, koja uzrokuje kliničke manifestacije cirkulatornog zastoja, indicirana je mehanička stimulacija miokarda tapkanjem po prsima. Ova metoda bit će najučinkovitija kod pacijenata s ventrikularnim zastojem uz održavanje atrijske aktivnosti.

Mehanička srčana stimulacija (stimulacija šakom) provodi se primjenom blagih udaraca u prekordijalno područje lijevo od sternuma. Kuckanje se primjenjuje s visine od oko 10 cm i pacijenti pri svijesti trebali bi ga zadovoljavajuće podnijeti. Ako prvi udarci ne rezultiraju pojavom QRS kompleksa na elektrokardiogramu, tada treba promijeniti mjesto primjene udaraca, fokusirajući se na pojavu elektrokardiografskih znakova ventrikularne kontrakcije. Prilikom izvođenja "mehaničkog hvatanja" i prisutnih jasnih znakova ventrikularnih kontrakcija, snagu udaraca treba smanjiti na minimum, pri kojem je kontraktilna aktivnost ventrikula još uvijek očuvana.

Mehanička stimulacija je manje učinkovita od električne stimulacije. Ako ne proizvede perfuzijski ritam, treba odmah započeti s kompresijama prsnog koša i ventilacijom.

Tipično, metoda mehaničke stimulacije se koristi tijekom isporuke i pripreme opreme za srčanu stimulaciju.

Komplikacije srčanog stimulatora

Postoji malo komplikacija s elektrostimulacijom srca. Glavne komplikacije transvenske endokardijalne elektrostimulacije srca su flebitis. U teškim pacijentima, flebitis i tromboflebitis se razvijaju nekoliko dana nakon postavljanja sonde (osobito kroz periferne vene ekstremiteta), čak i ako je cijeli postupak proveden u skladu s pravilima asepse i antisepse. U rijetkim slučajevima može doći do sepse.

Mehanička iritacija srčane stijenke prilikom umetanja sonde može uzrokovati ekstrasistolu. Vrlo rijetko to izaziva druge aritmije, uključujući ventrikularnu fibrilaciju.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]