Dobno specifične značajke liječenja akutnog trovanja

Značajke intenzivne njege akutnog trovanja kod djece

Osobitosti reanimacije i intenzivne njege u djece povezane su s kvantitativnim i kvalitativnim razlikama između odraslog i dječjeg organizma. Te su razlike najočitije u ranom djetinjstvu (do 5 godina) i posljedica su značajnih osobitosti metaboličkih procesa (posebno metabolizma vode i soli), povećane propusnosti membrana (KMB i endotela krvnih žila), živčane i humoralne regulacije funkcija kardiovaskularnog sustava i organa za izlučivanje (jetra, bubrezi).

Uvriježeno mišljenje o "nesavršenosti" dječjeg organizma i njegovoj niskoj toleranciji na otrove kao uzroku težeg kliničkog tijeka trovanja u djetinjstvu u osnovi je pogrešno. Utjecaj faktora dobi na otpornost i adaptivne sposobnosti organizma kod akutnog trovanja trenutno nije dovoljno proučen. Ipak, na temelju podataka kliničke toksikometrije, pri usporedbi glavnih hemodinamskih parametara (udarni volumen, minutni volumen, ukupni periferni vaskularni otpor) kod djece u dobi od 1-3 godine i odraslih s istom koncentracijom barbiturata u krvi, uočena je veća otpornost kardiovaskularnog sustava na djelovanje otrovne tvari kod djece nego kod odraslih. Proučavanje autonomnog živčanog sustava u istim skupinama pacijenata pokazalo je da odrasli i djeca imaju jednosmjerne promjene u autonomnoj homeostazi u obliku izražene hipersimpatikotonije uzrokovane povećanjem aktivnosti simpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava i supresijom parasimpatičkog. Međutim, kod djece je stupanj napetosti kompenzacijsko-adaptivnih mehanizama bio manje izražen nego kod odraslih. Ovaj fenomen može se objasniti anatomskim i fiziološkim karakteristikama kardiovaskularnog i autonomnog živčanog sustava male djece.

Poznato je da tijelo u ranom neonatalnom razdoblju ima povećanu toleranciju na učinke mnogih otrova koji imaju stimulirajući učinak na središnji živčani sustav (strihnin) ili koji stječu toksičnost kao rezultat "letalne sinteze" zbog nedovoljnog razvoja određenih enzimskih sustava kod djece (organofosforne tvari, metilni alkohol, etilen glikol itd.). Poznato je da djeca imaju veći bubrežni klirens većine otrova topivih u vodi.

Mišljenje o težem tijeku trovanja kod djece temelji se na nizu okolnosti. Prvo, 60-73% svih trovanja kod djece uzrokovano je lijekovima, od kojih je više od polovice psihotropnih tvari koje imaju depresivni učinak na vegetativne funkcije središnjeg živčanog sustava, na koje je tolerancija kod male djece značajno smanjena. Djeca su obično lišena specifične i nespecifične tolerancije na opojne tvari (alkohol, droge itd.) koju su stekli odrasli, te se stoga klinička slika trovanja razvija mnogo brže s prevlasti stanja stupora i kome.

Drugo, potrebno je uzeti u obzir intenzivniju prirodu somatogenih reakcija na „kemijsku traumu“, koje ovise o povećanoj reaktivnosti djetetovog tijela i bržem razvoju nekih komplikacija, poput toksičnog cerebralnog edema.

Priroda mjera liječenja akutnog trovanja kod djece ne razlikuje se bitno od složene metode suzbijanja trovanja kod odraslih. Glavna pozornost liječnika, u pravilu, usmjerena je na najbrže i najučinkovitije uklanjanje toksina iz tijela korištenjem metoda pojačavanja prirodne detoksikacije, umjetne detoksikacije, kao i specifične terapije korištenjem antidota i terapije za disfunkciju vitalnih organa i sustava.

U stranoj literaturi raspravlja se o preferenciji korištenja ipecac-a ili apomorfina za umjetno izazivanje povraćanja kod djece. U našoj zemlji ove se tvari ne koriste zbog očite opasnosti od aspiracijskih komplikacija. Osim toga, apomorfin potiskuje respiratorni centar kod male djece. Stoga je među metodama čišćenja gastrointestinalnog trakta najpopularnija lavaža želuca. Ispiranje želuca smatra se prikladnim ako dijete ima kliničke manifestacije trovanja karakteristične za toksikogenu fazu.

Malu djecu je potrebno imobilizirati (poviti) prije ispiranja. Kod djece s potisnutim faringealnim refleksima i u komatoznom stanju, postupak se izvodi nakon prethodne trahealne intubacije.

Za ispiranje želuca koristite vodu za piće sobne temperature.

U slučaju trovanja kaustičnim tekućinama, ispiranje želuca kroz sondu je obavezno u prvim satima nakon gutanja otrova. Prisutnost krvi u ispiračkoj vodi ne služi kao kontraindikacija za ovaj postupak. U tim slučajevima, sonda se obilno podmazuje (duž cijele duljine) vazelinskim uljem prije umetanja u želudac, potkožno se daje 0,1 ml po godini života 1%-tne otopine trimeperidina ili omnopona. Neutralizacija kiseline u želucu lužnatom otopinom nije učinkovita, a primjena natrijevog bikarbonata u tu svrhu značajno pogoršava stanje djeteta zbog značajnog širenja želuca nastalim ugljikovim dioksidom. Laksativi se ne daju u slučaju trovanja kaustičnim otrovima, biljno ulje se daje oralno 4-5 puta dnevno (djeca mlađa od 3 godine - 1 čajna žličica, od 3 do 7 godina - desertna žlica, starija od 7 godina - žlica).

U slučaju trovanja kristalima KMnO4, koristi se 1%-tna otopina askorbinske kiseline za čišćenje sluznice usana, usne šupljine i jezika od smeđe-crnog plaka.

U slučaju trovanja benzinom, kerozinom i drugim naftnim derivatima, prije ispiranja želuca potrebno je ubrizgati 20-50 ml vazelinskog ulja (ili 3 ml na 1 kg tjelesne težine djeteta), a zatim isprati prema uobičajenoj shemi.

Za adsorpciju tvari u gastrointestinalnom traktu prije i nakon ispiranja želuca, aktivni ugljen (ili drugi adsorbenti) koristi se u količini od 1 g/kg tjelesne težine za djecu mlađu od 5 godina i 0,5 g/kg za djecu stariju od 5 godina.

Čišćenje crijeva je od velike važnosti u liječenju trovanja kod djece. U tu svrhu koriste se laksativi - fiziološka otopina u dozi od 0,5 g/kg ili, u slučaju trovanja tvarima topljivim u mastima, vazelinsko ulje (3 ml/kg). Osim toga, koriste se klistiri za čišćenje kako bi se ispraznilo crijevo.

Metoda prisilne diureze široko se koristi za uklanjanje otrovnih tvari iz krvotoka kod djece. Kao i kod odraslih pacijenata, ova metoda je indicirana za većinu slučajeva trovanja otrovima topljivim u vodi, kada se njihova eliminacija provodi uglavnom putem bubrega.

Ovisno o težini stanja, forsirana diureza se prezentira u obliku oralnog opterećenja vodom ili intravenske primjene otopina.

U slučaju blagog trovanja, oralno opterećenje vodom kod djece provodi se brzinom od 5-6 ml/(kg h). U slučaju umjerenog trovanja, količina tekućine se povećava na 7,5 ml/(kg h). Opterećenje vodom provodi se tijekom toksikogene faze trovanja. Za to se koriste 5-10%-tne otopine glukoze, elektroliti, kao i voda za piće, sok, mineralna voda itd. Ako dijete odbija uzimati tekućinu, negativno reagira na osoblje itd., opterećenje vodom provodi se kroz sondu. U tu svrhu se u želudac umetne tanka sonda, pričvrsti ljepljivom trakom i potrebna količina tekućine daje u malim obrocima (30-50 ml). Ako je pacijent primljen u teškom stanju, provodi se forsirana diureza u obliku intravenskih infuzija brzinom od 8-10 (do 12) ml/(kg h). Koriste se kratkodjelujući hemodilutanti (0,9% izotonična otopina natrijevog klorida, Ringerova otopina, 5-10%-tne otopine glukoze). Omjer primijenjenih neelektrolita i elektrolita kod djece mlađe od 1 godine je 3:1, od 1 godine do 5 godina - 2:1, a iznad 5 godina - 11. Ako primijenjena hemodilucija ne osigurava dovoljno povećanje diureze, tada se koriste diuretici - furosemid 1-3 mg/kg, manitol - 1-2 g suhe tvari na 1 kg tjelesne težine. U tom slučaju potrebno je pratiti sadržaj elektrolita i stalno davati intravensku otopinu elektrolita u količini jednakoj satnoj diurezi.

U liječenju akutnog trovanja barbituratima, salicilatima i drugim kemikalijama čije otopine imaju kiselu reakciju, kao i u liječenju trovanja hemolitičkim otrovima, indicirana je alkalizacija plazme u kombinaciji s forsiranom diurezom.

Uzimanje velike količine lijeka, brzo pogoršanje simptoma trovanja, kao i nedostatak pozitivnog učinka metoda za poboljšanje prirodnih procesa detoksikacije, indikacija su za korištenje metoda umjetne detoksikacije kod djece.

Operacija nadomještanja krvi (BRS) jedna je od najjednostavnijih, ali najmanje učinkovitih metoda detoksikacije koje se koriste u pedijatrijskoj praksi.

Indikacije za primjenu OZK-a kod djece su uglavnom trovanje tvarima koje uzrokuju toksično oštećenje krvi - stvaranje methemoglobina i masivna hemoliza, kao i teško trovanje lijekovima u nedostatku mogućnosti korištenja intenzivnijih metoda detoksikacije - hemosorpcije i HD-a.

Za nadomjestak krvi koristi se Rh-kompatibilna krv pojedinačno odabranih donora. Pozitivan učinak opaža se nakon nadomještanja 25% BCC-a (BCC = 70-75 ml x kilogram tjelesne težine).

Optimalno se nadomješta 1 BCC. Brzina operacije trebala bi biti 25-30% BCC na sat. Kod korištenja krvi darivatelja koja sadrži natrijev citrat, intravenski se primjenjuje 10 ml 4%-tne otopine natrijevog bikarbonata i 1-2 ml 10%-tne otopine kalcijevog glukonata na svakih 100 ml transfuzirane krvi. Antihistaminici, hormoni i inhalacije kisika propisuju se prema indikacijama. Među metodama umjetne detoksikacije najučinkovitija je hemosorpcija, koja se široko koristi u liječenju mnogih vrsta trovanja kod djece. Glavne kontraindikacije za hemosorpciju kod djece su sniženi krvni tlak, posebno uz smanjenje ukupnog perifernog otpora.

Posljednjih godina, HD pomoću aparata "umjetni bubreg" postao je češći u liječenju trovanja dijaliznim sredstvima u djece. Indikacije za njegovu primjenu ne razlikuju se od onih za odrasle. Osim toga, apsolutna indikacija za HD je anurična faza akutnog zatajenja bubrega nastalog uslijed trovanja.

Za pojačavanje ukupnog učinka detoksikacije, moguće je koristiti gore navedene metode u kombinaciji.

U režimu liječenja akutnog trovanja lijekovima u djece, specifična antidotska farmakoterapija provodi se prema istim pravilima kao i kod odraslih, naime, diferencirano ovisno o stadiju i težini bolesti. U toksikogenom stadiju trovanja, antidotska terapija temelji se na općeprihvaćenim indikacijama uz strogo pridržavanje doze lijekova primjerene dobi.

Infuzijska terapija i druge simptomatske mjere također nemaju karakterističnih obilježja, osim očitih prilagodbi dobi i tjelesnoj težini pacijenta. Liječenje djece s akutnim trovanjem treba provoditi u odjelima intenzivne njege za djecu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Značajke intenzivne njege akutnog trovanja u starijih osoba

U starijoj i senilnoj dobi, zbog smanjenja adaptivnih sposobnosti tijela, klinički tijek trovanja dobiva određene značajke koje imaju značajan utjecaj na ishod bolesti i prirodu intenzivne terapije.

Spori i tromi razvoj glavnih patoloških sindroma akutnog trovanja, često dodavanje interkurentnih bolesti i pogoršanje kroničnih tipični su za starije i senilne pacijente. Na primjer, upala pluća kod takvih pacijenata opaža se 2 puta češće nego kod mladih pacijenata, a akutno kardiovaskularno zatajenje u somatogenom stadiju trovanja („sekundarni somatogeni kolaps“) - više od 3 puta češće. Sukladno tome, razdoblje oporavka je sporije, a prijelaz u kronični tijek bolesti češće se opaža (s kemijskim opeklinama jednjaka i želuca, toksičnom distrofijom jetre i nefropatijom).

Istodobno, kod starijih i senilnih osoba, akutna stresna stanja kao odgovor na kemijsku traumu javljaju se rjeđe i u kasnijem vremenu. Na primjer, razvoj egzotoksičnog šoka u slučaju trovanja kaustičnim tekućinama primjećuje se samo kod 10,2% starijih pacijenata (u usporedbi sa 17,6% kod mladih pacijenata).

Posebnu pozornost treba posvetiti smanjenju tolerancije starijih pacijenata na različite otrovne tvari, što dokazuje nagli pad kritičnih i nepovratnih razina otrovnih tvari u krvi, do te mjere da se u dobi iznad 70 godina smanjuju za 10 ili više puta, a granične razine koncentracije mnogih otrova u krvi već se malo razlikuju od kritičnih.

Stoga izbor metoda liječenja za ove pacijente zahtijeva strogo individualan pristup. Prije svega, to se odnosi na volumen infuzijske terapije. Preopterećenje kardiovaskularnog sustava tekućinom kod starijih pacijenata vrlo je opasno zbog brzog razvoja hiperhidracije, OL-a, kavitarnog i perifernog edema te drugih znakova cirkulatornog zatajenja. To je uzrokovano smanjenjem kontraktilnosti miokarda, smanjenjem filtracijske funkcije bubrega itd. Kao rezultat toga, potrebno je pažljivije pratiti glavne pokazatelje centralne i periferne hemodinamike, acidobazne i osmotske ravnoteže, sadržaj bazičnih elektrolita u plazmi, satne diureze i tjelesne težine.

Infuzijska terapija u prva 2-3 sata nakon trovanja provodi se brzinom od 5-6 ml/min, zatim se, s povećanjem diureze i smanjenjem CVP-a, može povećati na 15-20 ml/min tako da CVP ostane unutar 80-90 mm H2O.

Pri odabiru diuretika prednost se daje furosemidu, koji se primjenjuje u frakcijskim dozama od 50-80 mg 3-4 puta s razmakom od 1 sata, što omogućuje održavanje stabilne satne (300-500 ml/h) i dnevne diureze (4-5 l). Sastav korištene otopine elektrolita mora uključivati smjesu glukoze i kalija te kalijev i magnezijev aspartat.

Od metoda ekstrarenalnog čišćenja tijela kod starijih osoba najprihvatljivije su ispiranje crijeva, veno-venska GF i PD, koja ne uzrokuje primjetne hemodinamske poremećaje ako se pravilno izvodi. Volumen dijalizata koji se istovremeno unosi u trbušnu šupljinu ne smije prelaziti 1,0-1,5 l, a pacijenti u komatoznom stanju moraju se tijekom cijelog razdoblja operacije podvrgnuti umjetnom disanju. Kako bi se spriječilo zadržavanje tekućine u trbušnoj šupljini, povećava se sadržaj glukoze u dijalizatu (za 20-30%).

Sve ostale vrste umjetne detoksikacije koriste se kao metode izbora kada je koncentracija otrova u krvi znatno niža (otprilike 10 puta niža).

Provođenje terapije lijekovima kod starijih pacijenata zahtijeva posebnu pažnju i razmatranje individualne tolerancije lijeka.

[ 8 ], [ 9 ]