Transplantacije zuba

Gubitak trajnog prvog kutnjaka na donjoj čeljusti kod djece i adolescenata dovodi do značajnih deformacija zubnog luka i, posljedično, cijelog zubno-maksilarnog sustava.

Gubitak zuba kod odraslih ima štetan utjecaj na žvakaću funkciju i prisiljava pacijente da pribjegavaju stomatološkoj protetici, koja ih ne zadovoljava uvijek u funkcionalnom i kozmetičkom smislu. U tom smislu, stomatolozi su dugo i uporno razvijali različite vrste odontoplastike: auto-, alotransplantaciju i implantaciju korijena zuba.

Autotransplantacija zuba

Autotransplantacija zuba je indicirana u sljedećim slučajevima:

1. prilikom vađenja impaktiranog zuba, čija je korekcija u ispravan zagriz konzervativnim ortodontskim metodama nemoguća;
2. ako je potrebno nadomjestiti defekt u zubnom nizu, ako ortodontski tretman uključuje vađenje zuba;
3. kod složenih anomalija nicanja zuba, kada konzervativno ortodontsko liječenje ne daje željene rezultate;
4. ako je moguće ukloniti umnjak i koristiti ga za zamjenu prethodno uklonjenih prvih ili drugih kutnjaka.

Pitanja autotransplantacije zuba temeljito su razvili N.A. Chudnovskaya (1964.), V.A. Kozlov (1974.) i drugi.

Autotransplantacija zuba kontraindicirana je u slučaju općih i lokalnih bolesti koje remete proces regeneracije kosti (upalni procesi u čeljustima i usnoj sluznici, tuberkuloza, druge kronične i akutne zarazne, endokrine, onkološke bolesti itd.).

Samo neiznikli zubi koji su u fazi potpunog formiranja krunice, ali s korijenima koji nisu u potpunosti formirani (ili su na početku svog formiranja) trebaju se transplantirati s jasno ocrtanom bifurkacijom na rendgenskoj snimci. Transplantacija se transplantira sa zubnom vrećicom.

Transplantacija umnjaka izvodi se istovremeno s uklanjanjem korijena prvog donjeg kutnjaka (u dvije odvojene faze).

I. faza operacije: uklanjanje korijena prvog trajnog donjeg kutnjaka i priprema receptivnog ležišta u njegovoj alveoli. Prvi donji kutnjak ili njegovi korijeni se uklanjaju pincetom što atraumatskije moguće, granulacija, granulom ili cista se sastružu iz alveole; ako postoji gingivalna fistula, kiretira se malom žličicom. Interradikularna septuma se djelomično resecira. Rana se ispire otopinom antibiotika i u nju se umetne gaza natopljena antibiotikom, koja se ostavlja na mjestu do trenutka transplantacije zametka umnjaka.

Druga faza operacije:

• neiznikli umnjak sa zubnom vrećicom vadi se piljenjem vanjske stijenke čeljusti do dubine koštane ploče unutar mjesta umnjaka;
• izvađeni zub i njegova vrećica odmah se stavljaju u prethodno pripremljeni ležaj, iz kojeg se vadi tampon s antibiotikom;
• Udlaga-kapa je izrađena od brzostvrdnjavajuće plastike u području transplantata i susjednih zuba, koja se učvršćuje kada su pacijentovi zubi zatvoreni.

25. dana nakon operacije uklanja se udlaga-kapa. Zbog tehnike izrade udlage-kape, transplantat je izložen fiziološkom opterećenju od prvih minuta nakon transplantacije, što blagotvorno utječe na proces regeneracije kosti oko transplantiranog zuba i njegovu trofiku.

Rendgenske snimke snimljene nakon operacije ovom metodom pokazuju postupno stvaranje bifurkacije, stvaranje šupljine korijena zuba, rast korijena i prihvaćanje transplantata, uglavnom parodontalnog tipa. Kontaktna površina krune transplantiranog zuba postupno doseže razinu okluzalne površine susjednih zuba i dodiruje antagoniste.

Dva mjeseca nakon operacije otkrivaju se prvi znakovi reakcije pulpe na djelovanje uređaja za elektroodontodijagnostiku. Postupno se pokazatelji električne podražljivosti transplantiranog zuba približavaju onima simetričnog zuba i postaju im jednaki.

Prema nekim autorima, osjetljivost transplantiranog zuba nije uzrokovana obnavljanjem pulpe, već urastanjem korijena zuba u kanal, te vezivnog tkiva i kosti koja sadrži živčane završetke u pulpnu komoru.

Na temelju opažanja utvrđeno je da je razlog nesrastanja zuba, u pravilu, značajan višak volumena novostvorene alveole u usporedbi s volumenom korijena zuba. To se događalo, na primjer, kada se impaktirani zub nalazio u blizini alveole koja je nastala nakon vađenja drugog kutnjaka ili njegovih korijena, uslijed čega su se obje šupljine u kosti (na mjestu drugog kutnjaka i transplantiranog umnjaka) neizbježno spojile u jednu, čije su dimenzije premašivale volumen korijena zuba. Kako bi se to izbjeglo, preporučuje se izvađeni impaktirani zub staviti u tekućinu za konzerviranje (100 ml izotonične otopine natrijevog klorida i 10 ml 96%-tnog etilnog alkohola) na 2 mjeseca i čuvati u hladnjaku na temperaturi od 4-6 °C. Nakon 2 mjeseca u mladom koštanom tkivu nastalom na mjestu prethodne operacije formira se šupljina-alveola i u nju se stavlja konzervirani zub. Godinu dana nakon autotransplantacije, uz potpuno kliničko blagostanje, primjećuje se potpuna ili završna obnova koštanog tkiva oko transplantiranog zuba, a linija periodontalnog razmaka ostaje nepromijenjena samo na određenim područjima. Na drugim mjestima kost je čvrsto uz korijen zuba.

U eksperimentima s autotransplantacijom mandibularnih zubnih rudimenta (zamjenom istoimenih među njima), VN Zemčikov (1972.) utvrdio je da ta operacija obično završava njihovim usađivanjem i razvojem, iako kirurška trauma nanesena rudimentima tijekom izolacije i transplantacije na novo mjesto iskrivljuje njihovu morfogenezu i tijek metabolizma minerala i proteina u daljnjem razvoju. Kako bi se smanjio štetan učinak ove traume, transplantirani rudiment treba približiti mandibularnom vaskularno-živčanom snopu, sve do kontakta s njim.

Prilikom razvoja tehnike presađivanja impaktiranog zuba u zubni luk, brojni stomatolozi naglasili su važnost pomicanja zuba u ispravan položaj bez rupture vaskularno-živčanog snopa, ali su napomenuli da je to moguće samo ako položaj zuba omogućuje pomicanje samo njegove krunice, dok se vrh korijena ostavlja "u izvornom položaju". Predložena operacija uključuje uklanjanje samo sloja koštanog tkiva između kompaktne kosti i korijena zuba koji se pomiče cijelom dužinom, nakon čega slijedi fiksiranje udlagom u postignutom položaju. Šavovi se postavljaju na rubove alveole oko transplantiranog zuba. Ovu delikatnu operaciju uz očuvanje najtanje žile može izvesti samo vrlo iskusan stomatolog specijaliziran za transplantaciju zuba.

Također je važno gdje se postavlja zubni autotransplantat. Kod transplantacije u prirodnu alveolu, ona povoljnije srasta - prema parodontalnom tipu, a u umjetnu - prema osteoidnom tipu, tj. manje povoljnom tipu, kod kojeg je održivost transplantiranih zuba smanjena za 1-3 godine; osim toga, korištenje takvih zuba (koji su srasli prema osteoidnom tipu) kao nosača za fiksne proteze dovodi do progresivne resorpcije korijena, dok se kod parodontalnog tipa fuzije takve promjene ne opažaju.

[ 1 ], [ 2 ]

Alotransplantacija zuba

Alotransplantacija zuba je od velikog praktičnog interesa i stoga je dugo privukla pozornost eksperimentatora i kliničara.

Transplantacija zubnih rudimenta indicirana je u slučaju pojave (ili prisutnosti od rođenja) defekata u zubnim lukovima kod djece koji oštećuju funkciju žvakanja i govora, nisu podložni ortodontskom liječenju i prijete poremećajem rasta i razvoja alveolarnih nastavaka, posebno:

• ako dijete s miješanim ili trajnim zagrizom ima dva ili više susjednih zuba ili njihove zametke koji nedostaju kao posljedica prethodno preboljenog parodontitisa ili traume, s očuvanim alveolarnim nastavkom i odsutnošću izraženih destruktivnih promjena u njemu;
• u nedostatku velikih kutnjaka donje čeljusti ili njihovih rudimenta kod male djece (6-8 godina), što podrazumijeva brzi razvoj deformacije alveolarnog nastavka, kašnjenje u razvoju odgovarajuće polovice čeljusti;
• u slučaju kongenitalne adencije.

Na temelju rezultata eksperimentalnih studija provedenih na ovom području od strane raznih autora (VA Kozlov, MM Maksudov, GE Dranovsky itd.), mogu se izvući sljedeći zaključci:

1. najpovoljnije vrijeme za presađivanje zubnih rudimenta je razdoblje kada već sadrže glavne strukture bez ikakve izražene diferencijacije ili formiranja;
2. Uzimanje rudimenta od darivatelja i njihova transplantacija primatelju treba provoditi u strogom skladu s aseptičkim zahtjevima i uz nastojanje da se transplantat minimalno traumira;
3. Transplantirani rudimenti moraju se dovesti u kontakt s tkivima primatelja cijelom svojom površinom, čime se osigurava snažna fiksacija i prehrana vrećice;
4. Zametci moraju biti izolirani od oralne infekcije slijepim šavovima ili ljepilom tijekom cijelog razdoblja njihovog usađivanja i razvoja.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Implantacija zubnih korijena

Postoji 5 vrsta implantata: subgingivalni, periostalni, interdentalni, intraosealni i kombinirani. GKH Fallashusel (1986.) smatra subgingivalne implantate posebnom vrstom i dodaje skupinu transosealnih implantata, dok P. Telsch (1984.) smatra prikladnim razlikovati zatvorene i otvorene implantate: zatvoreni implantat je onaj koji je u potpunosti prekriven mezenhimskim tkivom (npr. magnetom), dok je otvoreni implantat onaj koji prodire u epitel. Osim toga, JG Schwarz (1983.) dijeli implantate ovisno o njihovom obliku na vijčane, igličaste, cilindrične, u obliku prirodnog korijena zuba, ravne i kombinirane intraosealno-subperiostalne.

G. Strub (1983.) identificira 4 različite vrste veza kosti-tkiva-implantata ovisno o materijalima:

1. koštani spoj (biostaklo, staklokeramika);
2. kontakt s kostima (titan, ugljik, aluminij-oksidna keramika);
3. obavijanje vezivnim tkivom (polimeri, akrilati);
4. kombinacija (svi materijali koji nisu bioaktivni).

Ovisno o njihovoj blizini anatomskim strukturama, razlikuju se intraosealni i subperiostalni implantati.

Intraosealni - izravno su fiksirani u kosti, a subperiostalno leže na kosti (naslanjaju se na nju), veličina i struktura kostiju određuju oblik i veličinu implantata. Intraosealni implantati najčešće se oblikuju u obliku vijka, cilindra, bravice ili ploče.

Subperiostalni implantati, koji ponavljaju oblik alveolarnog nastavka čeljusti na koju se postavljaju, izrađuju se prema otisku dobivenom tijekom prvog kirurškog zahvata, a postavljaju se tijekom drugog zahvata. Implantat se sastoji od unutarnjeg (fiksirajućeg) dijela i vanjskog (potpornog) dijela.

Na temelju prirode funkcije koju obavljaju, implantati se mogu podijeliti na retencione i potporne, namijenjene za fiksiranje i uklonjivih i neuklonjivih protetskih struktura.

Implantati ugrađeni u frontalni dio donje čeljusti namijenjeni su isključivo stabilizaciji mobilnih proteza u slučaju potpunog nedostatka zuba. U te se svrhe najčešće koriste implantati u obliku vijaka i bravica.

Za stvaranje distalne potpore za terminalne defekte zubnih lukova najprikladnije su strukture u obliku lista, koje se mogu koristiti na obje čeljusti bez rizika od oštećenja važnih anatomskih struktura. Njihova ugradnja je tehnički jednostavna, a sami implantati, kada se pravilno postave, ravnomjerno raspoređuju mehanička opterećenja na čeljusnu kost. Takvi implantati mogu se proizvesti glodanjem iz titana, djelomično s premazom od titanskog praha.

Na temelju kliničkih i eksperimentalnih podataka, VV Los (1985.) identificira opće i lokalne indikacije i kontraindikacije za upotrebu intraosealnih implantata. Implantacija se može izvesti kod osoba koje, prema zaključku internista konzultanta, nemaju sistemske bolesti koje uzrokuju sporo cijeljenje rana.

Implantacija je kontraindicirana u slučajevima parodontitisa, bolesti krvi, endokrinih bolesti, alergijskih stanja, raznih vrsta tumora ili tumorima sličnih formacija.

Lokalne indikacije: prisutnost izraženog alveolarnog grebena u području izvađenih zuba, kada su mandibularni kanal i dišni putovi na udaljenosti koja omogućuje postavljanje intraosealnog implantata. Svaka implantacija mora se izvesti uz obvezni pristanak pacijenta. Može se izvoditi na osobama svih dobnih skupina. Pacijentima s labilnim živčanim sustavom propisuju se sedativi 2-3 dana prije operacije.

Priprema za zubnu implantaciju

Dijagnostički modeli uspoređeni u zagrizu određuju mogućnost postavljanja proteze s potporom na implantat i prirodne zube. Po potrebi se poravnava okluzalna ravnina. Kontaktne intraoralne radiografske snimke daju sliku o stanju tkiva na mjestu predložene implantacije, lokaciji mandibularnog kanala i maksilarnog sinusa.

Tehnika implantacije prema VV Losu

Pod lokalnom anestezijom, oftalmološkim skalpelom se napravi rez duž središta alveolarnog grebena do kosti. Njegova duljina je 1-1,5 cm, što neznatno premašuje veličinu implantata. Tupo se rubovi rane razmiču dok se alveolarni greben ne otkrije. Zatim se implantat isprobava u rani kako bi se izbjegle pogreške u određivanju smjera i duljine implantata planiranog u kosti. Kost se reže prema veličini implantata. Za to se koriste karbidni ili posebni svrdla, čiji je promjer 0,1-0,2 mm manji od poprečne veličine implantata.

U meliodistalnim kutovima rane, okomito na greben alveolarnog nastavka i paralelno s postojećim zubima koji ograničavaju defekt, stvaraju se perforacijske rupe dubine 5-7 mm. Spajanjem 3-4 rupe koje leže u jednoj liniji dobiva se gotovo ležište implantata. Njegova dubina kontrolira se posebnom sondom. Isključivanje pregrijavanja kosti postiže se radom pri malim brzinama i stalnim ispiranjem koštane rane hladnom fiziološkom otopinom.

Kako bi se spriječila metaloza, rana se ispere, ozlijeđena kost se sastruže i strugotine kosti se iz nje izvlače mlazom fiziološke otopine. Zatim se implantat umetne u utor do kraja i laganim udarcima kirurškog čekića kroz trn ukliješti u kost. Ispravnost operacije označena je:

1. Implantat je nepokretan i stabiliziran u kosti.
2. Njegov intraosealni dio je uronjen ispod kortikalne ploče.
3. Vrat je u razini periosta.
4. Potporni element implantata nalazi se paralelno s potpornim zubima.
5. Između potpornog dijela i suprotnih zuba nalazi se razmak od 2-3 mm.
6. Između mandibularnog kanala i implantata ili zračnog sinusa i implantata održava se razmak od 5-7 mm.

Na mjestima najveće napetosti režnjeva rana se šiva poliamidnim koncem. Operacija traje 30-40 minuta.

Pacijentima se preporučuje oralna higijena: ispiranje uvarkom kamilice s malom količinom vodikovog peroksida, otopinom furacilina, citralom, umjetnim lizozimom (iz bjelanjka pilećeg jajeta). Nakon operacije, analgetik se propisuje oralno.

Tjedan dana nakon operacije uklanjaju se šavovi i radi se kontrolna rendgenska snimka.

Lakše je izvesti operaciju na gornjoj čeljusti: ima manje gustog koštanog tkiva. Inače, kirurške intervencije na gornjoj i donjoj čeljusti nemaju primjetne razlike.

Postoperativna radiografska kontrola nakon 5-7 dana omogućuje procjenu ispravnosti položaja implantata, njegovih odnosa s anatomskim strukturama te daje predodžbu o resorpciji i apoziciji koštanog tkiva. Normalizacija gustoće koštanog uzorka oko implantata ukazuje na završetak procesa ugradnje strukture. Pregled sluznice u području implantacije omogućuje procjenu prisutnosti ili odsutnosti upalnih pojava.

U velikoj većini slučajeva, kirurška rana zacjeljuje primarnom namjerom, ali uvijek postoji rizik od infekcije u usnoj šupljini. Kako bi se to spriječilo, posebna se pozornost posvećuje oralnoj higijeni.

Dva mjeseca nakon operacije počinju s popravkom zubnog defekta, ograničenog s jedne strane implantatom. Nužni uvjeti za to su nepokretnost implantata i odsutnost upalnih pojava u sluznici oko njega.

Prirodni potporni zubi koji ograničavaju defekt (po mogućnosti dva susjedna) obrađuju se uobičajenom metodom. Za dobivanje otisaka koriste se silikonski materijali za otiske.

VV Los preferira dizajne proteza izrađenih na mjestu, budući da, po njegovom mišljenju, imaju bolja medicinska i biološka svojstva. Kako bi se smanjilo opterećenje potpornih elemenata pri modeliranju međudijela mostne proteze, smanjuje površinu njezine žvačne površine za 1/3. Međudijel ne smije biti dulji od tri zuba. Nakon provjere dizajna, mostna proteza se cementom fiksira na potporne elemente.

Nakon određenog razdoblja prilagodbe (1-2 tjedna duže od uobičajenog), takva proteza, fiksirana na implantat i zube, daje potpuno zadovoljavajući funkcionalni učinak.

Na Ukrajinskom nacionalnom medicinskom sveučilištu, grupa autora razvila je novu metodu kirurškog uvođenja intraosealnih cilindričnih implantata ("Metoda restauracije frontalnih defekata zubnih redova"). Ova operacija se provodi u dvije faze: prva je formiranje umjetne čašice u alveolarnom nastavku čeljusti, a druga je uvođenje i uklinjanje intraosealnog cilindričnog implantata.

Kako bi se spriječila prekomjerna trauma kosti i moguće komplikacije koje proizlaze iz njezina pregrijavanja tijekom bušenja, kao i kako bi se proširile indikacije za implantaciju u slučajevima uskog alveolarnog nastavka (javlja se u 49,1% slučajeva), provodi se njezina kirurška priprema, koja se izvodi na sljedeći način: pod lokalnom anestezijom, u sluznici se u središtu alveolarnog nastavka perforatorom izrađuje okrugli otvor promjera 2,5-3,0 mm, koji je 0,5 mm manji od promjera vrata implantata. To dovodi do toga da nakon umetanja implantata sluznica čvrsto prekriva njegov vrat i oko njega formira epitelnu "manžetu", zbog čega nema potrebe za disekcijom mekih tkiva, nanošenjem i potom uklanjanjem šavova. Zatim se, pomoću probijača za kosti, sekvencijalno, zbog zbijanja spužvaste kosti, stvara kanal u koji se ukliješti ekspanzijski klin. Nakon dva tjedna provodi se druga faza: ekspanzijski pin se uklanja, a intraosealni kanal se formira pomoću koštanih bušilica odgovarajuće veličine, koja odgovara veličini implantata, u koji se uklinjava.

Za odluku o izboru dizajna implantata potrebno je uzeti u obzir morfo-funkcionalnu strukturu alveolarnog nastavka. U tu svrhu, Yu. V. Vovk, PY. Galkevich, IO. Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998.) određuju značajke vertikalne strukture alveolarnog nastavka prije operacije koristeći kliničko-instrumentalno-radiološke metode; međutim, GG. Kryklyas, VA. Lubenets i O.I. Sennikova (1998.) utvrdili su 7 varijanti horizontalnog reljefa bezubih alveolarnih nastavka koje je otkrio kirurg, te stoga smatraju da kirurg može odlučiti o izboru strukture implantata tek nakon što je otkrio greben alveolarnog nastavka i proučio njegov reljef.

Primjena intraosealnih implantata otvara široke mogućnosti za zubnu protetiku fiksnim mostnim konstrukcijama koje mogu dugo trajati, sprječavajući razvoj sekundarnih deformacija i u čeljustima i u zubnim lukovima.