Ultrazvučni znaci ozljeda i bolesti ramena

Ozljede rotatorne manžete.

Kao što je gore navedeno, ultrazvučni pregled je vrlo osjetljiva metoda za procjenu stanja rotatorne manšete. Prije svega, to se odnosi na otkrivanje traumatskih ozljeda, koje karakteriziraju značajne razlike i u morfologiji i u težini procesa. Puknuća rotatorne manšete mogu biti potpuna i djelomična, uzdužna i poprečna. Akutna puknuća imaju poprečnu konfiguraciju, dok su kronična puknuća tipičnije uzdužna i imaju ovalni ili trokutasti oblik. Kronična puknuća rotatorne manšete obično su prisutna kod starijih osoba koje imaju izražene degenerativno-distrofične procese u zglobu (vidi sindrom impingementa u nastavku). Takva puknuća mogu čak biti i asimptomatska.

Najčešće su oštećene tetive mišića supraspinatusa i infraspinatusa, a rjeđe - mišić subscapularis. Kod ruptura mišića subscapularis obično se opaža dislokacija tetive duge glave bicepsa.

Postoje mnoge klasifikacije ruptura rotatorne manšete. Glavna klasifikacija ruptura uključuje njihovu podjelu ovisno o opsegu oštećenja na djelomične i potpune. Potpune rupture, pak, također se dijele u nekoliko skupina. Prva klasifikacija temelji se na najvećoj udaljenosti između poderanih krajeva tetiva. Kod malih ruptura, dijastaza je manja od 1 cm, s prosječnom duljinom - od 1 do 3 cm, kod velikih - više od 3 cm, kod masivnih - više od 5 cm. Klasifikacija na temelju stupnja zahvaćenosti tetiva mišića koji čine rotatornu manšetu također razlikuje nekoliko skupina ozljeda. Prva skupina ruptura uključuje sve djelomične (intratrunkalne, intraartikularne, ekstraartikularne) ili potpune rupture manje od 1 cm. Druga skupina - potpune rupture supraspinatalnog mišića. Treća - potpune rupture tetive više od 1 mišića. Četvrta - masivne rupture s osteoartritisom.

Klasifikacija također pruža informacije o trajanju ozljede. Postoje akutne ozljede - kraće od 6 tjedana, subakutne ozljede - od 6 tjedana do šest mjeseci, kronične ozljede - od 6 mjeseci do godinu dana i stare ozljede - više od godinu dana.

Klasifikacija ruptura rotatorne manžete

Ovisno o tome koliko je davno šteta nastala		Duljina rupture (uz maksimalnu dijastazu)		Anatomska lokalizacija
Priroda jaza	Vrijeme odprekida	Vrsta prekida	Širina razmaka	Grupe	Duljina
Ljutkasto	Manje od 6 tjedana	Mali	Manje od 1 cm	1	Djelomično ili potpuno manje od 1 cm
Subakutni	Od 6 tjedana do 6 mjeseci	Prosječno	1-3 cm	2	Potpune rupture supraspinatalnog mišića
Kronični	Od 6 mjeseci do 1 godine	Veliko	3-5 cm	3	Potpune rupture tetiva više od jedne mišićne skupine
Zastario	Više od 1 godine	Masivno	Više od 5 cm	4	Masivne rupture s osteoartritisom

Potpuna ruptura rotatorne manžete.

U slučaju potpune rupture supraspinatalnog mišića, i longitudinalno i transverzalno skeniranje otkriva kršenje integriteta njegovih kontura. Na mjestu rupture supraspinatalnog mišića vidljiva je hipo- ili anehogena pukotina s neravnim, mutnim konturama. Kao posljedica ozljede, ramenski zglob izravno komunicira sa subakromijal-subdeltoidom burzom kroz nastali tetivni procjep. Komunikacija kortikalnog sloja humerusa kroz tetivni procjep sa subakromijal-subdeltoidom burzom glavni je znak potpune rupture.

Prilikom skeniranja vizualizira se povećanje volumena subakromijalno-subdeltoidne burze, tuberosity of humerus je izložen na mjestu pričvršćivanja deltoidnog mišića. Atrofija deltoidnog mišića postupno se razvija u obliku smanjenja njegove debljine, heterogenosti strukture i neravnina kontura. Može se formirati hernija deltoidnog mišića, koja izgleda kao tumorolika tvorba elastične konzistencije, smanjujući volumen tijekom mišićne napetosti.

Djelomična ruptura rotatorne manžete.

Kod ovih ruptura oštećen je samo dio vlakana tetive rotatorne manšete. Postoji nekoliko vrsta djelomičnih ruptura rotatorne manšete: intraartikularne, ekstraartikularne i intratrunkalne. Njihov shematski prikaz prikazan je na slikama. Kod djelomične rupture supraspinatalnog mišića, u području manšete određuje se malo hipo- ili anehogeno područje s neravnim, jasnim konturama. Djelomične rupture intratrunkalne manšete su najčešće.

Najlakše ih je vizualizirati u ortogonalnoj projekciji. Najrjeđe ekstraartikularne rupture su one kod kojih je područje rupture okrenuto prema deltoidnom mišiću i komunicira sa subdeltoidno-subakromijalnom burzom.

Kod intraartikularnih ruptura, rupturna šupljina okrenuta je prema zglobnoj šupljini i obično se ne opaža izljev. Druga vrsta rupture je takozvana avulzijska ruptura, kod koje se opaža ruptura hrskavičnog ili kortikalnog sloja humerusa.

U ovom slučaju vizualizira se hiperehogeni linearni fragment okružen hipoehogenim područjem. Kod ponovljenog oštećenja supraspinatalnog mišića, izljev se pojavljuje u subdeltoidnoj i subakromijalnoj burzi, u akromioklavikularnom zglobu. Potrebno je uzeti u obzir da snažan mišićni sloj može prikriti prisutnost izljeva u zglobu. Fluktuacija tekućine najbolje se određuje duž stražnjeg ruba deltoidnog mišića ili sa strane aksilarne jame.

Sonografski kriteriji za rupturu rotatorne manžete.

1. Nedostatak vizualizacije rotatorne manšete. Opaža se kod velikih pukotina, kada se manšeta otkine od velikog tuberkula i povuče ispod akromialnog nastavka. U takvim slučajevima, deltoidni mišić je uz glavu humerusa i nema odjeka iz rotatorne manšete između deltoidnog mišića i glave.
2. Diskontinuitet njegovih kontura. Nastaje kada je defekt na mjestu rupture rotatorne manšete ispunjen tekućinom. Postoji izražena asimetrija u usporedbi sa zdravim ramenom.
3. Pojava hiperehogenih zona u projekciji rotatorne manšete. Ovaj znak nije toliko pouzdan kao prethodni. Hiperehogene zone obično se javljaju u slučajevima zamjene zona rupture granulacijskim tkivom. Simptom treba smatrati znakom rupture rotatorne manšete samo u slučaju izražene asimetrije u usporedbi sa suprotnim ramenom.
4. Prisutnost male hipoehogene trake u području rotatorne manšete ukazuje na rupturu supraspinatalnog mišića. Ove promjene često su popraćene subakromijalnim i subdeltoidnim burzitisom.

Impingement sindrom i ozljede rotatorne manžete.

Važno je zapamtiti da puknuća rotatorne manšete kod starijih osoba nisu posljedica ozljeda, već se često javljaju kao posljedica degenerativnih promjena u zglobu i njegovim sastavnim elementima. Kao posljedica degenerativnih promjena dolazi do protruzivnog tendinitisa, sve do potpune degenerativne rupture rotatorne manšete ramena. To može biti popraćeno burzitisom ne samo u subakromijalnoj, već i u subdeltoidnoj burzi. Omiljena mjesta lokalizacije ovih promjena su baza tetive supraspinatusa, infraspinatus mišića i veliki tuberkul humerusa. Sve ove promjene mogu dovesti do razvoja tzv. impingement sindroma. Ovu bolest karakteriziraju trajne degenerativne promjene u parakapsularnim tkivima ramenog zgloba i prati je niz kliničkih manifestacija. Često se javlja s jakim sindromom boli i prati je različit stupanj ograničenja opsega pokreta u zglobu.

Uzroci razvoja impingement sindroma su: mikrotraumatsko oštećenje kapsule, trauma ramenskog zgloba komplicirana rupturom rotatorne manšete, kao i bolesti poput reumatoidnog artritisa i dijabetičke artropatije.

Postoje 3 stadija bolesti, koji obično slijede jedan za drugim.

Stadij 1 (oteklina i krvarenje). Bol se javlja nakon fizičkog napora, tipična je noćna bol. Najčešće se javlja u mladoj dobi. U ovoj fazi određuje se simptom "luka" ili "bolnog abdukcionog luka", kada se bol pojavljuje unutar 60-120 stupnjeva aktivne abdukcije prilikom abdukcije bolne ruke. To ukazuje na sudar između velikog tuberkula humerusa, prednje-vanjskog ruba akromiona i korakoakromijalnog ligamenta. Između tih struktura, na mjestu pričvršćivanja rotatorne manšete, dolazi do njezinog kršenja.

Ultrazvučnim pregledom otkriva se neravnomjerno zadebljanje supraspinatalne tetive s hiperehogenim područjima fibroze u zglobnoj kapsuli. U projekciji vrha akromijalnog nastavka lopatice, na mjestu pričvršćivanja supraspinatalne tetive na veliki tuber humerus, uočava se njezino zadebljanje i subakromijalni burzitis.

Druga faza (fibroza i tendinitis). Bolne pojave se opažaju u ramenskom zglobu s potpunim nedostatkom aktivnih pokreta. Javlja se u dobi od 25 do 40 godina. Degenerativne promjene se javljaju u tetivno-mišićnom i ligamentarnom kompleksu ramenog zgloba. Kao rezultat toga, stabilizirajuća funkcija tetivnog aparata se smanjuje.

Ultrazvučnim pregledom otkriva se heterogenost strukture tetive supraspinatusa, pojava više malih hiperehogenih inkluzija. U intertuberkularnoj jami vizualiziraju se zadebljane, neravne konture duge glave bicepsa brachii s točkastim kalcifikacijama i izljevom.

Stadij 3 (puknuće rotatorne manšete). Pacijenti osjećaju trajnu bolnu kontrakturu s pasivnim pokretima i gotovo potpunim gubitkom pokreta u ramenskom zglobu. Opaža se kod osoba starijih od 40 godina. Kao rezultat toga, šupljina ramenskog zgloba značajno se smanjuje u volumenu, zglobna kapsula postaje kruta i bolna. Adhezivni kapsulitis razvija se u periartikularnim tkivima i sinovijalnoj membrani.

Ruptura tetive bicepsa.

Rupture tetive bicepsa nastaju pri podizanju teških predmeta ili naglom ispravljanju ruke savijene u laktu. Najčešće se rupture javljaju u dobi od 40 i više godina. Predisponirajući čimbenici su degenerativne promjene u tetivi. Glavni simptomi su: oštra bol, krckanje u trenutku ozljede, smanjena snaga ruke za fleksiju. U gornjem dijelu ramena - područje udubljenja. Poderani dio se kontrahira u distalnom smjeru i izbočuje ispod kože. Važno je zapamtiti da je procjena stanja tetive duge glave bicepsa izuzetno važna, budući da takve informacije pomažu u traženju moguće rupture rotatorne manšete.

Djelomične rupture. Kod djelomičnih ruptura tetive bicepsa, postoji izljev u sinovijalnoj membrani, vlakna tetive su sljediva, ali postoji diskontinuitet i rascjepkanost na mjestu rupture. Na transverzalnom skeniranju, hiperehogena tetiva bit će okružena hipoehogenim rubom.

Potpune rupture. U slučaju potpune rupture, tetiva bicepsa se ne vizualizira. Na ehogramima se na mjestu rupture određuje hipoehogeno područje neujednačene strukture s nejasnim neravnim konturama. Zbog udubljenja mišićnog tkiva nastaje mala udubina (žljeb). Tijekom longitudinalnog skeniranja može se vidjeti poderani dio tetive i kontrahirani mišić. U načinu mapiranja energije primjećuje se povećan protok krvi u ovom području.

U praksi se kod traumatskih ozljeda u pravilu radi o kombiniranoj patologiji. Često se kod kombiniranih ruptura tetiva supraspinatusa i subscapularisa opaža dislokacija i subluksacija tetive bicepsa. U takvim slučajevima potrebno je tražiti mjesto njezina pomaka, budući da će intertuberkularni žlijeb biti prazan. Najčešće je tetiva bicepsa pomaknuta prema subscapularisu.

Prijelomi humerusa.

Klinički je prilično teško razlikovati akutne ozljede rotatorne manšete od ozljeda rotatorne manšete kod prijeloma glave humerusa. Ultrazvuk u području prijeloma pokazuje neravnu, fragmentiranu površinu kosti. Često su prijelomi glave humerusa kombinirani s ozljedama rotatorne manšete. Ultrazvučna angiografija u ranoj fazi u zoni cijeljenja prijeloma obično pokazuje izraženu hipervaskularizaciju. Ponekad ultrazvuk može vizualizirati fistulni put, kao i šupljine nakon osteosinteze humerusa metalnom pločicom.

Tendinitis i tenosinovitis mišića bicepsa.

Tenosinovitis mišića bicepsa prilično je česta patologija kod sindroma impingementa. Međutim, može se kombinirati i s tendinitisom rotatorne manšete. Postoji izljev u sinovijalnoj membrani tetive bicepsa, vlakna tetive su u potpunosti vidljiva. Na transverzalnom skeniranju, hiperehogena tetiva bit će okružena hipoehogenim rubom. Kod kroničnog tenosinovitisa, sinovijalna membrana bit će zadebljana. Ultrazvučna angiografija, u pravilu, pokazuje povećanje stupnja vaskularizacije.

Tendinitis i tendinopatije rotatorne manžete.

Kao posljedica čestih modrica ramenskog zgloba, infekcije i metaboličkih poremećaja u tetivama rotatorne manšete, mogu se pojaviti patološke promjene koje se manifestiraju tendinitisom, distrofičnom kalcifikacijom i mukoidnom degeneracijom.

Tendinitis. Tendinitis je tipičan za mlade pacijente, obično mlađe od 30 godina. Ultrazvučnim pregledom otkriva se pojava hipoehogenskih područja nepravilnog oblika, s neravnim konturama. Tetiva je zadebljana, povećana u volumenu i, u pravilu, lokalno. Povećanje debljine tetive na zahvaćenoj strani za 2 mm, u usporedbi s kontralateralnom stranom, može ukazivati na tendinitis. Ultrazvučna angiografija može pokazati povećanu vaskularizaciju, što odražava hiperemiju mekih tkiva.

Kalcificirajući tendinitis. Kalcificirajući tendinitis se manifestira kao jaka bol. Tijekom ultrazvučnog pregleda otkrivaju se brojne male kalcifikacije u tetivama.

Mukoidna degeneracija. Čini se da je mukoidna degeneracija temelj hipoehogenog izgleda ruptura rotatorne manšete, koje se javljaju s progresijom degenerativnih procesa u tetivi.

Mukoidna degeneracija se u početku ultrazvučnim pregledom očituje kao mala hipoehogena točkasta područja, koja zatim postaju difuzne prirode.

Čini se prilično teškim razlikovati prisutnost degenerativnih procesa u tetivama uzrokovanih napredovanjem upalnih promjena, promjenama povezanim sa starenjem ili sistemskim bolestima poput reumatoidnog artritisa.

Subakromijalno-subdeltoidni burzitis.

Subakromijalna bursa je najveća bursa u ramenskom zglobu. Normalno neotkrivena, povećava se s patološkim promjenama u ramenskom zglobu i nalazi se duž konture rotatorne manšete ispod deltoidnog mišića.

Izljev u zglobnim vrećicama ramenskog zgloba može se pojaviti: kod ruptura rotatorne manšete, upalnih bolesti ramenskog zgloba, sinovitisa, metastatskih lezija. Kod traumatskog ili hemoragičnog burzitisa sadržaj ima heterogenu ehostrukturu.

S hipertrofijom sinovijalne membrane koja oblaže burzu mogu se utvrditi različiti izraslini i neujednačena debljina stijenki burze.

U akutnoj fazi, ultrazvučna angiografija otkriva povećanu vaskularizaciju. Naknadno se unutar burze mogu stvoriti kalcifikacije.

Rupture akromioklavikularnog zgloba.

Ozljede akromioklavikularnog zgloba mogu oponašati rupture rotatorne manšete, budući da tetiva supraspinatusa prolazi izravno ispod ovog zgloba. Pacijenti osjećaju oštru bol pri podizanju ruke u stranu. Razlikuju se potpune i nepotpune rupture akromioklavikularnog zgloba. Ruptura jednog akromioklavikularnog ligamenta rezultira nepotpunom dislokacijom akromijalnog kraja ključne kosti, dok ruptura korakoklavikularnog ligamenta također rezultira potpunom dislokacijom. Kod potpune rupture, ključna kost strši prema gore, a njezin vanjski kraj se jasno može osjetiti ispod kože. Ključna kost ostaje nepomična kada se rame pomiče. Kod nepotpune dislokacije, ključna kost održava svoju vezu s akromionom, a vanjski kraj ključne kosti se ne može osjetiti. Pritiskom na ključnu kost, dislokacija se prilično lako uklanja, ali čim se pritisak zaustavi, ponovno se javlja. To je takozvani "ključni" simptom, koji služi kao pouzdan znak rupture akromioklavikularnog ligamenta.

Ehografski se rupture akromioklavikularnog zgloba manifestiraju povećanjem udaljenosti između ključne kosti i akromiona lopatice, u usporedbi s kontralateralnom stranom. Ako su ključna kost i akromion normalno na istoj razini, tada se kod ruptura ključna kost pomiče prema gore, granice razina se mijenjaju. Na mjestu rupture vizualizira se hipoehogeno područje - hematom, vidljivi su poderani krajevi zadebljanog ligamenta. Ruptura vlakana podložne subakromijalne burze popraćena je pojavom simptoma "gejzira".

Druga najtipičnija patologija ovog zgloba je osteoartroza. Kod ove patologije, zglobna kapsula se rasteže zbog sinovitisa, u njoj se pojavljuju pojedinačni fragmenti i "zglobni miševi". Osteoliza se može uočiti na distalnom kraju ključne kosti. Ove promjene se najčešće nalaze kod igrača kontaktnih sportova i dizača utega. Vrlo često patološke promjene u ovom zglobu propuste stručnjaci koji provode ultrazvučne preglede, budući da je sva pažnja usmjerena na ramenski zglob.

Ozljede prednje labrale.

Kod traumatskih ozljeda ramenskog zgloba, praćenih rupturom zglobne kapsule u skapulohumeralnom zglobu, opaža se tzv. Bankartov sindrom, koji je karakteriziran rupturom prednjeg glenoidnog labruma. Prisutnost izljeva u skapulohumeralnom zglobu i istezanje kapsule omogućuju ultrazvučni pregled pomoću konveksnog senzora za otkrivanje rupture hrskavičnog tkiva. Bankartova ruptura tijekom ultrazvučnog pregleda popraćena je kršenjem integriteta kontura prednjeg glenoidnog labruma i pojavom tekućine u zglobnoj šupljini, što uzrokuje zadebljanje i ispupčenje kapsule.

Ozljede stražnjeg labrala.

Ako oštećenje zahvaća stražnji labrum glenohumeralnog zgloba, prisutnost rupture hrskavičnog tkiva i prisutnost poderanih koštanih fragmenata glave humerusa nazvat će se Hill-Sachsov sindrom. Po analogiji s rupturama prednjeg labruma, ultrazvučni pregled također pokazuje kršenje integriteta kontura stražnjeg labruma, pojavu tekućine, ispupčenje i zadebljanje kapsule.

Reumatoidni artritis.

Degenerativne promjene i rupture tetiva kod upalnih reumatskih bolesti ehografski se ne razlikuju od promjena drugog podrijetla.

Reumatoidni artritis prvenstveno zahvaća zglobnu šupljinu i burzu, kao i zglobnu površinu kosti, u obliku erozija. Erozije se vizualiziraju kao mali defekti koštanog tkiva, nepravilnog oblika s oštrim rubovima. Subdeltoidna burza obično je ispunjena tekućim sadržajem. Vrlo često se kod ove bolesti otkriva atrofija mišića. Intermuskularne septume postaju izoehogene i teško je razlikovati mišićne skupine.

U akutnoj fazi bolesti jasno je vidljiva hipervaskularizacija u mekim tkivima, što se obično ne opaža u fazi remisije.

Pomoću ultrazvučne angiografije moguće je provesti dinamičko praćenje liječenja reumatoidnog artritisa.

Dakle, možemo zaključiti da je ultrazvučni pregled važna metoda za vizualizaciju promjena u ramenskom zglobu.

Suvremene ultrazvučne mogućnosti omogućuju nam da ga koristimo i za primarnu dijagnostiku patoloških promjena u zglobu i za praćenje liječenja. Jednostavnost i pouzdanost ultrazvučnih metoda daju mu nesumnjivu prednost u odnosu na druge instrumentalne metode.