Ultrazvuk neorganskih retroperitonealnih masa

Sveobuhvatni ultrazvučni pregled retroperitonealnih formacija koje nisu organske

Retroperitonealni prostor nalazi se između stražnjeg listića parijetalnog peritoneuma i stražnje stijenke trbušne šupljine, koju tvore tijela kralježaka, četiri donja rebra i preperitonealna fascija koja pokriva crura dijafragme, quadratus lumborum i ilijakalni mišići. Gornja granica prostora je dijafragma, donja granica su promontorij i innominatna linija, a lateralne granice su infleksijske točke parijetalnog peritoneuma.

U retroperitonealnom prostoru, u tkivu stratificiranom fascijom, nalaze se bubrezi s ureterima, nadbubrežne žlijezde, abdominalna aorta s velikim granama, donja šuplja vena s nizom velikih pritoka, ascendentne lumbalne vene, početni dijelovi vv. Azygos i hemiazygos, autonomni živčani pleksusi, lumbalni dio simpatičkog živčanog sustava. Retroperitonealni organi također uključuju dvanaesnik (osim početnog dijela), gušteraču (osim repa). Navedeno određuje raznolikost kliničkih oblika i razlike u genezi primarnih neorganskih retroperitonealnih tumora.

Sumirajući podatke o karakteristikama retroperitonealnih formacija (NRP) koje nisu organske, treba napomenuti da:

1. Ne postoji specifična klinička slika NZO-a. Raznolikost kliničkih znakova bolesti posljedica je činjenice da se NZO može proširiti iz dijafragme u malu zdjelicu, a samo lokalizacija tumora određuje razvoj patognomonskih kliničkih simptoma.
2. Vodeće karakteristike općeg stanja su znakovi tumorske intoksikacije i gubitak težine. Nesklad između velike veličine tumora i niskog stupnja njegovog utjecaja na tijelo tijekom duljeg vremenskog razdoblja karakteristična je značajka NZO-a.

Općenito je prihvaćeno da je B-mod ultrazvuk metoda probira u dijagnostici abdominalnih i retroperitonealnih tumora. Na temelju podataka B-mod pregleda moguće je dobiti informacije o veličini, obliku i strukturi tumora. Unatoč činjenici da u literaturi postoje različita stajališta, podaci B-mod ultrazvuka pružaju prilično specifične informacije o strukturi pojedinih nozoloških oblika NZO-a, kao što su tumori iz masnog tkiva, neke neurogene formacije i teratomi.

Kako bi se razjasnila lokacija neoplazme i riješilo pitanje njezine resektabilnosti, V. V. Tsvirkun predložio je shemu za podjelu retroperitonealnog prostora na 5 zona, numeriranih u smjeru kazaljke na satu:

1. između dijafragme gore, aorte s lijeve strane, lijeve bubrežne arterije dolje i lateralnog trbušnog zida s desne strane;
2. između lijeve bubrežne arterije gore, aorte s lijeve strane, lijeve ilijakalne arterije dolje i lateralnog trbušnog zida s desne strane;
3. zdjelične - ispod ilijakalnih arterija i brahiocefalične linije;
4. između desne zajedničke ilijakalne arterije dolje, infrarenalnog segmenta aorte s desne strane, lateralnog trbušnog zida s lijeve strane i desne bubrežne arterije iznad;
5. između desne bubrežne arterije dolje, suprarenalnih segmenata aorte s desne strane, lateralne stijenke s lijeve strane i desne kupole dijafragme iznad.

Na temelju ultrazvučne slike glavnih arterija i vena potrebno je analizirati njihov anatomski položaj i tijek u odnosu na neoplazmu. U ovom slučaju, anatomski tijek krvnih žila može imati sljedeće opcije: nepromijenjen, promijenjen ili smješten u strukturi neoplazme. Registracija LSC-a omogućuje nam procjenu stanja hemodinamike u proučavanim krvnim žilama, uzimajući u obzir prisutnost ili odsutnost lokalnih promjena u protoku krvi. Dakle, prema podacima Yu.A. Stepanove, među 60 proučavanih NZO, promjene u anatomskom tijeku krvnih žila otkrivene su u 76,7% promatranja, od kojih je kod 65,9% pacijenata dijagnosticirana hemodinamski značajna ekstravazalna kompresija u ovom području. U slučaju rekurentnih tumora moguće su promjene u anatomskom tijeku glavnih krvnih žila.

Žile koje okružuju tumor vizualiziraju se samo u slučaju maligne geneze tumora. Izvor ovih žila mogu biti lumbalne arterije, donja šuplja vena, ilijakalne arterije i vene. Pregledane žile promjera 1,5-3,0 mm predstavljene su arterijama s kolateralnim protokom krvi i venama s monofaznim spektrom protoka krvi. Međutim, u slučaju velikih tumora, policikličkog i/ili multinodularnog oblika, mogu se pojaviti poteškoće u određivanju prisutnosti i bilježenju anatomskog tijeka žila koje okružuju tumor. U nekim slučajevima, lumbalne i ilijakalne žile izvor su žila uključenih u opskrbu krvlju NZO-a. Korištenjem CDC i/ili EDC načina rada moguće je pratiti njihov anatomski tijek do tumora, registrirati promjer (1,5-5,0 mm) te odrediti prirodu i veličinu protoka krvi.

Dijagnostika različitih varijanti intratumoralne angioarhitektonike jedno je od zanimljivih i slabo proučenih pitanja. Prilikom interpretacije angioarhitektonskih podataka NZO-a treba procijeniti stupanj njihove vaskularizacije. NZO može biti hipervaskularan, hipo- i avaskularan. Stupanj vaskularizacije ovisi o vrsti, veličini tumora i prirodi njegove opskrbe krvlju. Usporedili smo rezultate morfološkog pregleda tumora koji nisu organski i podatke kolor Doppler skeniranja. Dobiveni podaci omogućili su nam analizu angioarhitektonike retroperitonealnih formacija različite geneze i prepoznavanje nekih njihovih značajki. Dakle, analiza angioarhitektonike 80 NZO-a, prema Yu.A. Stepanovoj, pokazala je da se intratumoralni protok krvi ne detektira u lipomu. Kod liposarkoma se uočavaju sljedeće tendencije: kada je veličina tumora manja od 5,0 cm, podaci o prisutnosti intratumoralnog protoka krvi nisu dobiveni ni u jednom promatranju, ali kako se tumor povećava, detektiraju se pojedinačne arterije s kolateralnim protokom krvi i vene. Veliki tumori su pretežno hipervaskularni. U njima se bilježe brojne arterije i vene. Recidivni tumori su obično hipervaskularni. Vaskularna mreža unutar tumora se povećava sa svakim novim relapsom. Očito, ova okolnost može objasniti odsutnost žarišta propadanja kod liposarkoma, za razliku od leiomiosarkoma. Intratumoralna mreža unutar leiomiosarkoma predstavljena je arterijama i venama, ali je beznačajna čak i kada je veličina tumora veća od 15,0 cm. Intratumoralni protok krvi nije otkriven kod hemangioma, limfangioma i kod sistemskih bolesti. Kod malignih morfoloških oblika, arterijski i venski protok krvi dijagnosticiran je kod pacijenata s rabdomiosarkomom, hemangiosarkomom, limfangiosarkomom, mezenhimomom, neurosarkomom i tumorima nepoznate geneze. Opisane ultrazvučne slike na razini tumorskih žila obiluju raznim varijantama, što je povezano s raznolikošću morfoloških tipova tumora, različitom genezom i individualnim značajkama njihove opskrbe krvlju.

Sumirajući prezentirane podatke o mogućnostima kolornog doplerskog skeniranja u pregledu pacijenata s NZO-om, treba naglasiti da metoda omogućuje preciziranje lokalizacije neoplazme i određivanje odnosa s glavnim žilama, identificiranje izvora i putova opskrbe krvlju neoplazmi, jedna je od vodećih metoda u procjeni regionalne angioarhitektonike u NZO zoni. Takav volumen informacija o anatomskom i funkcionalnom stanju arterija i vena trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora pomaže kirurzima u odluci o prirodi i opsegu kirurške intervencije u ovoj kategoriji pacijenata.

Međutim, CDS također ima svoja ograničenja: ultrazvučno snimanje krvožilnog sustava moguće je samo u pojedinačnim segmentima; ako je brzina protoka krvi u žili niska, nije moguće pratiti njezin anatomski tijek.

Trodimenzionalna rekonstrukcija ultrazvučnih slika uključuje pregled u B-modu, mod ultrazvučne angiografije i kombinaciju B-moda i ultrazvučne angiografije. Korištenje trodimenzionalne rekonstrukcije u B-modu pri pregledu pacijenata s NZO-om omogućuje sljedeće: jasniju sliku strukturnih značajki ispitivanih formacija zbog transparentnosti slike; veći volumen informacija o stanju susjednih tkiva i struktura zbog njihovog objedinjavanja u jedan vizualni niz; prednosti u procjeni marginalne zone i oblika patološkog fokusa.

Takve informacije nam omogućuju razjašnjenje detalja strukturnih značajki neoplazme, međutim, podaci dobiveni kombinacijom B-moda i ultrazvučne angiografije od velikog su kliničkog značaja.

Trodimenzionalna rekonstrukcija korištenjem kombinacije B-moda i ultrazvučne angiografije omogućuje vizualizaciju glavnih krvnih žila na većoj duljini, u nekim slučajevima prateći anatomski tijek koji nije određen kolor dopler skeniranjem. Posebno je poboljšana sposobnost vizualizacije krvnih žila srednjeg i malog kalibra, što omogućuje temeljitije praćenje njihovog anatomskog tijeka. Ove informacije su posebno važne u dijagnosticiranju krvnih žila uključenih u opskrbu krvlju neoplazme i krvnih žila koje je obavijaju, kao i intratumorskih krvnih žila. Korištenje kombinacije B-moda i ultrazvučne angiografije omogućuje ispravnu korelaciju anatomskog položaja krvnih žila u odnosu na tumor i dobivanje potpune slike angioarhitektonike retroperitonealnih formacija koje nisu organske. Kolor dopler skeniranje i trodimenzionalna rekonstrukcija međusobno se nadopunjuju, što daje osnovu za predlaganje ove dvije metode za kompleksnu upotrebu u ultrazvučnom pregledu pacijenata s retroperitonealnim formacijama koje nisu organske.

Analizirajući naš materijal na temelju rezultata pregleda pacijenata s NZO-om korištenjem trodimenzionalne rekonstrukcije, smatramo da je indikacija za trodimenzionalnu rekonstrukciju razjašnjenje anatomskih značajki i položaja vaskularnog sustava u području retroperitonealne formacije koja nije organska.

Dakle, korištenje najnovijih ultrazvučnih tehnologija - skeniranja u boji Dopplerom i trodimenzionalne rekonstrukcije trbušnih žila - pokazalo je da neinvazivna ultrazvučna dijagnostika doseže kvalitativno novu razinu, omogućujući sudjelovanje u odabiru taktike liječenja pacijenata.