Upotreba kontrastnih sredstava

Oralna primjena kontrastnih sredstava

Kod CT snimanja trbušne šupljine i zdjeličnih organa vrlo je važno jasno razlikovati crijevne petlje od susjednih mišića i drugih organa. Taj se problem može riješiti kontrastiranjem crijevnog lumena nakon oralne primjene kontrastnog sredstva. Na primjer, bez kontrastnog sredstva teško je razlikovati dvanaesnik od glave gušterače.

Ostatak gastrointestinalnog trakta također je vrlo sličan okolnim strukturama. Nakon oralnog uzimanja kontrasta, dvanaesnik i gušterača postaju jasno vidljivi. Kako bi se dobila slika najbolje kvalitete, kontrastno sredstvo se uzima oralno na prazan želudac.

Odabir pravog kontrastnog sredstva

Bolji mukozni premaz postiže se barijevim sulfatom, ali on nije topiv u vodi. Stoga se ovo oralno kontrastno sredstvo ne može koristiti ako se planira kirurška intervencija koja uključuje otvaranje crijevnog lumena, poput djelomične resekcije s anastomozom, ili ako postoji rizik od oštećenja crijeva. Također, barijeva suspenzija se ne može koristiti ako postoji sumnja na fistulu ili perforaciju crijevnih petlji. U tim situacijama potrebno je koristiti kontrastno sredstvo topivo u vodi, poput Gastrografina, budući da se lako apsorbira kada uđe u trbušnu šupljinu.

Za bolju procjenu stijenki želuca, često se koristi obična voda kao hipodenzno kontrastno sredstvo, a buscopan se primjenjuje intravenozno za opuštanje glatkih mišića. Ako se mjehur ukloni i stvori rezervoar od ileuma, prvo se pregledava trbušna šupljina intravenoznom primjenom kontrastnog sredstva, koje se izlučuje urinom u rezervoar i ne ulazi u druge dijelove crijeva. Ako je potrebno proučiti druge dijelove gastrointestinalnog trakta, provodi se dodatno skeniranje nakon oralnog uzimanja kontrastnog sredstva.

Vremenski faktor

Za punjenje proksimalnih dijelova gastrointestinalnog trakta dovoljno je 20-30 minuta. Pacijent pije kontrastno sredstvo natašte u malim obrocima u nekoliko doza. Ako je potrebno napuniti debelo crijevo, a posebno rektum barijevim sulfatom, može biti potrebno najmanje 45-60 minuta. Kontrastno sredstvo topivo u vodi (na primjer, gastrografin) kreće se kroz crijeva nešto brže. Pri pregledu zdjeličnih organa (mjehur, cerviks, jajnici), rektalna primjena 100-200 ml kontrastnog sredstva jamči njihovo jasno razgraničenje od rektuma.

Doziranje

Za kontrastiranje cijelog gastrointestinalnog trakta, 250-300 ml suspenzije barijevog sulfata mora se temeljito pomiješati s vodom, dovodeći volumen do 1000 ml. Ako je potrebno koristiti pripravak topiv u vodi, za potpuni pregled gastrointestinalnog trakta dovoljno je 10-20 ml gastrografina (u 1000 ml vode). Ako je potrebno kontrastirati samo gornje dijelove gastrointestinalnog trakta, bit će dovoljno 500 ml bilo kojeg oralnog kontrastnog sredstva.

Intravenska primjena kontrastnih sredstava

Povećana gustoća krvnih žila ne samo da omogućuje bolje razlikovanje krvnih žila od okolnih struktura, već i pomaže u procjeni perfuzije (nakupljanja kontrastnog sredstva) patološki promijenjenih tkiva. To je važno u slučajevima poremećaja krvno-moždane barijere, procjene granica apscesa ili nehomogenog nakupljanja kontrastnog sredstva u tumorskim formacijama. Taj se fenomen naziva pojačanje kontrasta. U tom slučaju, pojačanje signala nastaje zbog nakupljanja kontrastnog sredstva u tkivima i povezanog povećanja njihove gustoće.

Ovisno o kliničkom zadatku, prije intravenske primjene kontrastnog sredstva, područje interesa obično se skenira bez pojačanja kontrasta - nativnim skeniranjem. Pri usporedbi normalnih i pojačanih slika, procjena vaskularnih transplantata, upalnih promjena u kostima i kapsule apscesa je pojednostavljena. Ista tehnika se koristi kod tradicionalnog CT pregleda fokalnih lezija jetre. Ako se koristi spiralni CT jetre, venska faza perfuzije kontrastnim sredstvom može se koristiti kao analog slike bez pojačanja za usporedbu s ranom arterijskom fazom. To omogućuje otkrivanje čak i malih fokalnih lezija.

Intravenska primjena kontrastnog sredstva

Kontrastna sredstva se primjenjuju intravenozno na način da se bolus (visoka koncentracija) u žilama održava što je dulje moguće prije nego što se razrijedi u plućnoj cirkulaciji. Stoga, kako bi se postigao dovoljan stupanj vaskularnog pojačanja, kontrastna sredstva treba primijeniti brzo (2-6 ml/s). Koriste se intravenske kanile vanjskog promjera od najmanje 1,0 mm (20G), ali je bolje 1,2-1,4 mm (18G, 17G). Vrlo je važno osigurati da je kanila ispravno postavljena u lumen žile. Prije primjene kontrastnog sredstva, intravenozno se daje probna injekcija sterilne fiziološke otopine istom brzinom. Odsutnost potkožnog otoka na mjestu uboda potvrđuje ispravno postavljanje kanile. To također potvrđuje mogućnost prolaska potrebne količine kontrastnog sredstva kroz punktiranu venu.

Doziranje

Doza kontrastnog sredstva izračunava se na temelju tjelesne težine pacijenta i dijagnostičkog zadatka. Na primjer, koncentracija kontrastnog sredstva pri pregledu vrata ili aneurizme aorte (kako bi se isključila njezina disekcija) trebala bi biti veća nego pri CT pregledu glave. U većini slučajeva, dobra kvaliteta kontrasta postiže se primjenom 1,2 ml sredstva na 1 kg tjelesne težine pacijenta s koncentracijom jopromida od 0,623 g/ml. To omogućuje postizanje kombinacije optimalnog vaskularnog kontrasta i dobre podnošljivosti kontrastnog sredstva.

Fenomen priljeva

Slika lumena gornje šuplje vene može pokazivati pojačana i nepojačana područja zbog činjenice da kontrastirana i nekontrastna krv ulazi u venu istovremeno. Ovaj fenomen nastaje zbog kratkog vremenskog intervala između početka primjene kontrasta i početka skeniranja. Kontrastno sredstvo se ubrizgava s jedne strane i ulazi u gornju šuplju venu kroz aksilarne, subklavijske i brahiocefalne vene, gdje se unutar lumena otkriva defekt punjenja. Ako osoba nije svjesna fenomena dotoka, može pogrešno dijagnosticirati vensku trombozu. Ovaj artefakt vjerojatnije će se pojaviti kada su koncentracije kontrasta previsoke, posebno kod spiralnog CT-a. Fenomen dotoka bit će detaljnije analiziran na sljedećim stranicama.

Učinci početne faze kontrasta

U donjoj šupljoj veni na razini bubrežnih vena može se vidjeti fenomen plimnog protoka. Ovaj fenomen nastaje zbog istovremene vizualizacije u lumenu šuplje vene krvi bez kontrasta koja teče iz zdjeličnih organa i donjih ekstremiteta, te krvi iz bubrežnih vena koja sadrži prilično visoku koncentraciju kontrastnog sredstva. U početnoj fazi kontrastiranja, donja šuplja vena ispod (kaudalno) bubrežnih vena je hipodenzna u usporedbi sa silaznom aortom.

Neposredno iznad razine bubrežnih vena, lumen donje šuplje vene u središnjem dijelu ostaje bez pojačanja, a pojačanje se određuje parijetalno s obje strane zbog kontrasta krvi koja teče iz bubrega. Ako se bubreg ukloni ili se bubrežne vene ulijevaju u donju šuplju venu na različitim razinama, pojačanje kontrasta određuje se samo na jednoj strani. Takve razlike u gustoći ne smiju se zamijeniti za trombozu donje šuplje vene.

Fenomen plime i oseke

Ako pratimo lumen donje šuplje vene prema desnom atriju, tada nakon što u njega utječu druge vene s kontrastnom krvlju, pojavljuje se dodatni fenomen plime. U lumenu šuplje stvari određuju se područja neujednačene gustoće, koja su nastala kao posljedica turbulentnog kretanja toka i miješanja krvi sa i bez kontrastnog sredstva. Ovaj fenomen ne traje dugo, a nakon kratkog vremena gustoće lumena donje šuplje vene i aorte se izjednače.

Specifične značajke spiralnog CT-a

Ako se spiralno skeniranje započne odmah nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva, a koncentracija sredstva u aksilarnim, subklavijskim i brahiocefalnim venama je vrlo visoka, tada će se na slici neizbježno pojaviti značajni artefakti u području gornjeg otvora prsnog koša na odgovarajućoj strani. Stoga, kod spiralnog CT-a prsnog koša, pregled počinje odozdo i nastavlja se prema gore (od kaudalnog do kranijalnog dijela). Skeniranje počinje od dijafragme s okolnim strukturama i, kada dođe do kranijalnog dijela, kontrastno sredstvo je već dovoljno razrijeđeno u plućnoj cirkulaciji. Ova tehnika pregleda omogućuje izbjegavanje artefakata.

Neželjene reakcije na primjenu kontrastnih sredstava

Nuspojave od primjene kontrastnih sredstava su prilično rijetke. Većina ih se pojavljuje unutar 30 minuta nakon injekcije, a u 70% slučajeva - u prvih 5 minuta. Potreba za promatranjem pacijenta dulje od 30 minuta javlja se samo ako ima faktore rizika. Obično se informacije o mogućoj pojavi nuspojava nalaze u medicinskoj anamnezi pacijenta, a prije pregleda primaju odgovarajuću premedikaciju.

Ako se, unatoč svim mjerama opreza, nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva kod pacijenta pojavi eritem, urtikarija, svrbež, mučnina, povraćanje ili, u težim slučajevima, pad krvnog tlaka, šok, gubitak svijesti, tada treba odmah započeti s mjerama liječenja prema donjim tablicama. Treba imati na umu da se učinak antihistaminika nakon intravenske primjene ne javlja odmah, već nakon određenog latentnog razdoblja. Teške reakcije (plućni edem, konvulzije, anafilaktički šok) pri primjeni modernih rendgenskih kontrastnih sredstava vrlo su rijetke i, ako se pojave, zahtijevaju hitnu intenzivnu njegu.

Sve moguće reakcije na kontrastna sredstva uočene kod pacijenta treba zabilježiti u njegovoj medicinskoj anamnezi. Na taj će način radiolog, planirajući buduća istraživanja, unaprijed biti upozoren na povećanu osjetljivost pacijenta na kontrastna sredstva.

Liječenje nuspojava na primjenu radiokontrastnih sredstava

Osip

1. Odmah prekinite primjenu kontrastnog sredstva.
2. U većini slučajeva nije potrebno liječenje.
3. Uzmite oralno ili primijenite intramuskularno ili intravenski antihistaminik: difenhidramin (difenhidramin) u količini od 25-50 mg.

U slučaju teške urtikarije i sklonosti širenju lezije, adrenomimetik se primjenjuje potkožno: adrenalin (1:1000) u količini od 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) u odsutnosti kontraindikacija od strane srca.

Quinckeov edem i edem grkljana

1. Potkožno ili intramuskularno primijeniti adrenomimetik: adrenalin (1:1000) u količini od 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) ili, ako padne arterijski tlak, adrenalin (1:10000) intravenski polako 1 ml (= 0,1 mg). Po potrebi se injekcija može ponoviti, ali ukupna doza primijenjenog lijeka ne smije prelaziti 1 mg.
2. Udisanje kisika kroz masku (6-8 l u minuti). Ako nakon ove terapije simptomi edema ne nestanu ili se nastave povećavati, treba odmah pozvati tim za reanimaciju.

Bronhospazam

1. Udisanje kisika kroz masku (6-8 l u minuti). Postaviti praćenje pacijenta: EKG, zasićenost krvi kisikom (pulsni oksimetar), razina arterijskog tlaka.
2. 2-3 inhalacije beta-adrenergičkog aerosola: metaproterenol (alupent), terbutalin (brethaire, bricanil) ili albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). Po potrebi se inhalacije mogu ponoviti. Ako su inhalacije neučinkovite, treba upotrijebiti adrenalin.
3. Potkožno ili intramuskularno primijeniti adrenomimetik: adrenalin (1:1000) u količini od 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3) mg ili, ako padne arterijski tlak, adrenalin (1:10000) intravenski polako 1 ml (= 0,1 mg). Po potrebi se injekcija može ponoviti, ali ukupna doza primijenjenog lijeka ne smije prelaziti 1 mg.

Alternativna terapija:

Aminofilin (eufilin) se primjenjuje intravenski kap po kap u dozi od 6 mg/kg tjelesne težine u 5%-tnoj otopini glukoze tijekom 10-20 minuta (početna doza), zatim 0,4 - 1 mg/kg/h (ako je potrebno). Krvni tlak treba pratiti, jer se može značajno smanjiti.

Ako se bronhospazam ne može ublažiti ili je zasićenost krvi kisikom ispod 88%, treba odmah pozvati tim za reanimaciju.

Pad krvnog tlaka s tahikardijom

1. Podignite pacijentove noge na 60° ili više ili postavite pacijenta u Trendelenburgov položaj.
2. Monitor: EKG, zasićenost krvi kisikom (pulsni oksimetar), razina krvnog tlaka pacijenta.
3. Udisanje kisika kroz masku (6 - 8 l u minuti).
4. Odmah dajte intravensku tekućinu (fiziološku otopinu ili Ringerovu otopinu)

Ako je terapija neučinkovita:

Adrenalin (1:10 000) se polako primjenjuje intravenski u volumenu od 1 ml (= 0,1 mg), osim ako postoje kontraindikacije od strane srca). Po potrebi se injekcija može ponoviti, ali ukupna doza primijenjenog lijeka ne smije prelaziti 1 mg. Ako se tlak ne može podići, treba pozvati tim za reanimaciju.

Liječenje nuspojava na primjenu radiokontrastnih sredstava

Pad krvnog tlaka s bradikardijom (vagalni odgovor)

1. Monitor: EKG, zasićenost krvi kisikom (pulsni oksimetar), razina krvnog tlaka pacijenta.
2. Podignite pacijentove noge na 60° ili više dok leži, ili postavite pacijenta u Trendelenburgov položaj.
3. Udisanje kisika kroz masku (6 - 8 l u minuti).
4. Odmah intravenski dajte tekućinu (fiziološku otopinu ili Ringerovu otopinu).
5. Polako dajte 0,6 mg atropina intravenozno. Ako se stanje pacijenta ne poboljša, vratite se na korake 2-4.
6. Atropin se može davati više puta, ali ukupna doza ne smije prelaziti 0,04 mg/kg tjelesne težine odrasle osobe (2 - 3 mg).
7. Pacijent napušta ordinaciju tek nakon što se krvni tlak i otkucaji srca normaliziraju.

Povišeni krvni tlak

1. Udisanje kisika kroz masku (6 - 10 l u minuti)
2. Monitor: EKG, zasićenost krvi kisikom (pulsni oksimetar), razina krvnog tlaka pacijenta.
3. Nitroglicerin: tableta od 0,4 mg pod jezik (može se ponoviti 3 puta) ili kao mast (istisnite traku od 2,5 cm iz tube i utrljajte u kožu).
4. Premjestite pacijenta na jedinicu intenzivne njege.
5. Ako pacijent ima feokromocitom, treba intravenski primijeniti 5 mg fentolamina.

Epileptički napadaj ili konvulzije

1. Udisanje kisika kroz masku (6 - 10 l u minuti)
2. Potrebno je primijeniti 5 mg diazepama (Valium) (doza se može povećati) ili midazolam (versed) 0,5 - 1 mg intravenski.
3. Ako je potreban dugotrajniji učinak, treba se konzultirati sa specijalistom (obično se koristi intravenska drip primjena fenitoina (dilantina) - 15 - 18 mg/kg brzinom od 50 mg/min).
4. Pratite pacijenta, posebno s obzirom na razinu zasićenosti kisikom, zbog moguće respiratorne depresije uzrokovane primjenom benzodiazepina.
5. Ako je potrebno intubirati pacijenta, treba pozvati tim za reanimaciju.

Plućni edem

1. Podignite tijelo i stavite venske podveze.
2. Udisanje kisika kroz masku (6 - 10 l u minuti)
3. Polako intravenozno davati diuretik: furosemid (lasix) 20-40 mg.
4. Morfin (1-3 mg) može se primijeniti intravenski.
5. Premjestite pacijenta na jedinicu intenzivne njege.
6. Po potrebi koristite kortikosteroide.

Tireotoksična kriza

Srećom, ova komplikacija je vrlo rijetka pri korištenju modernih neionskih lijekova koji sadrže jod. Pacijenti s anamnezom hipertireoze trebaju blokirati funkciju štitnjače tireostatskim lijekom, poput perklorata, prije intravenske primjene KB. Merkazolil se također koristi za smanjenje sinteze tiroksina. U oba slučaja, učinak uzimanja lijekova javlja se za otprilike tjedan dana. Potrebno je osigurati učinkovitost antitireoidne terapije, za što treba ponoviti razinu hormona štitnjače.

Ako pacijentov hipertireoza ima nejasnu kliničku sliku i ne prepozna se na vrijeme, uvođenje kontrastnih sredstava koja sadrže jod može pogoršati bolest i izazvati živopisnu kliničku sliku tireotoksikoze. U tom slučaju, pacijent razvija proljev, slabost mišića, povišenu tjelesnu temperaturu, pojačano znojenje, znakove dehidracije, nemotivirani strah i tjeskobu te nužno tahikardiju. Glavni problem u ovoj situaciji je dugo latentno razdoblje prije živopisne manifestacije tireotoksične krize.

Odgođeni hipertireoidizam izazvan jodom razvija se kod nekih pacijenata s latentnim hipertireoidizmom ili koji pate od druge patologije štitnjače (osobito onih koji žive u područjima s nedostatkom joda) 4-6 tjedana nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva, bez obzira na ionsku vrijednost i osmolarnost kontrastnog sredstva. Nije potrebno posebno liječenje, a simptomi nestaju sami od sebe nakon određenog vremenskog razdoblja.

Pacijentima s rakom štitnjače kojima je potrebna intravaskularna ili oralna primjena jodiranih kontrastnih sredstava (ionskih ili neionskih) treba pristupiti s posebnim oprezom. To je zato što se tjedan dana nakon primjene jodiranih kontrastnih sredstava, unos I-131 u štitnjaču smanjuje u prosjeku za 50% i oporavlja se nakon nekoliko tjedana. Stoga, ako se planira liječenje radioaktivnim jodom, primjena jodiranih kontrastnih sredstava (intravenski ili oralno) u dijagnostičke svrhe može biti kontraindicirana. U tom slučaju potrebna je dodatna konzultacija s liječnikom koji je propisao pregled kontrastnim sredstvom.