Kongenitalni hepatitis B

Kongenitalni hepatitis B je bolest koja nastaje kao posljedica intrauterine vertikalne infekcije fetusa virusom hepatitisa B od majke s HBV infekcijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prevalencija kongenitalnog hepatitisa B

Razina nositeljstva hepatitisa B kod trudnica uglavnom se podudara s razinom kod stanovništva regije u kojoj žive.

Dakle, na području sjeverne, srednje i zapadne Europe, HBsAg se rijetko otkriva kod trudnica - u 0,12-0,8% slučajeva, ali u skupini imigranata učestalost HBs antigenemije doseže 5,1-12,5%. U Izraelu se HBV infekcija opaža u 0,88% slučajeva, a kod novorođenčadi - u 2%.

U Ruskoj Federaciji, učestalost otkrivanja HBcAg kod trudnica kreće se od 1 do 5-8%, a kod novorođenčadi od 1 do 15,4%.

Uzroci kongenitalnog hepatitisa B

Uzročnik kongenitalnog hepatitisa B je virus hepatitisa B, koji se transplacentarno prenosi s majke na fetus. U tom slučaju, virus hepatitisa B kod trudnice ne stječe nikakva posebna svojstva i ima istu strukturu kao i virus hepatitisa B koji inficira osobe u postnatalnom životu.

Razvoj kongenitalnog hepatitisa B obično je povezan s infekcijom fetusa u II-III tromjesečju trudnoće. Postoji visok rizik od infekcije (s vjerojatnošću do 67%) ako majka boluje od akutnog hepatitisa B tijekom navedenih razdoblja. U tom slučaju, krv trudnice sadrži cijeli niz markera replikacije patogena: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Manji rizik od fetalne infekcije HB virusom opažen je kada trudnica ima kronični hepatitis B ili se njezin status markera procjenjuje kao nositelja. To se objašnjava činjenicom da kod kroničnog hepatitisa B trudnica može doživjeti remisiju s minimalnom razinom reprodukcije virusa, kada se genom patogena ne detektira u krvnom serumu, iako se goveđi polipeptid HBeAg može detektirati s konstantnom HBe antigenemijom; vjerojatnost fetalne infekcije u ovoj situaciji je oko 30%.

Status "nositelja" HB virusa prema karakteristikama replikacije patogena može značajno varirati: od potpune dugotrajne nedetektabilne DNA HBV i HBeAg do periodične ili stalne prisutnosti DNA HBV u krvnom serumu. Posljedično, nositeljstvo HBV-a s prisutnošću DNA HBV-a u krvi trudnice u smislu vjerojatnosti infekcije fetusa približava se situaciji s akutnim hepatitisom B.

U literaturi postoje brojna izvješća da trudnice s HBV infekcijom vrlo često imaju poremećaje u placentnom sustavu, što, očito, može olakšati prodiranje HBV-a u fetus. Postoje naznake da HIV infekcija u trudnice služi kao potencirajući faktor u prijenosu ne samo HCV-a već i HBV-a s majke na fetus.

Činjenica intrauterine infekcije fetusa HBV-om potvrđena je detekcijom HBsAg u krvnom serumu i homogenatima jetre kod 7 od 16 fetusa dobivenih tijekom pobačaja od žena - nositeljica virusa hepatitisa B. Virus hepatitisa B koji je prodro u tijelo fetusa, zbog svog hepatotropizma, završava u jetri, gdje se počinje razmnožavati. Zatim se formira imunološki odgovor fetusa na infekciju, što se odražava u patomorfološkoj slici jetre.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Morfologija kongenitalnog hepatitisa B

Promjene jetre kod kongenitalnog hepatitisa B opisali su vodeći pedijatrijski patolozi, posebno profesorica EN Ter-Grigorova. Primjećuje se očuvanje lobularne strukture jetre, težina portalne limfohistiocitne infiltracije s velikim brojem plazma stanica. Promjene u stanicama jetre su polimorfne, na pozadini diskompleksacije jetrenih snopova, uočava se vakuolarna i balonska distrofija hepatocita, nekroza pojedinačnih hepatocita. U 50% slučajeva dolazi do transformacije hepatocita u gigantske stanice stvaranjem multinuklearnih simplastnih stanica. U lobulima i između lobula formiraju se brojna žarišta ekstramedularne hematopoeze. Karakteristična je kolestaza koja se manifestira u obliku imbibicije citoplazme hepatocita žučnim pigmentom i prisutnosti žučnih tromba u proširenim žučnim kapilarama. Proliferacija se opaža duž periferije lobula kolangiola s kolestazom u njihovim lumenima i mononuklearnim staničnim infiltratima oko njih, s razvojem kolangitisa i perikolangitisa.

Razlikuju se sljedeće varijante morfoloških promjena u jetri kod kongenitalnog hepatitisa B: subakutni kolestatski, pretežno divovski stanični, hepatitis; kronični hepatitis s perikolangiolitičkom fibrozom; ciroza jetre s metamorfozom divovskih stanica različite težine, poput postnekrotične u slučajevima kada su majke bolovale od teškog oblika hepatitisa.

Simptomi kongenitalnog hepatitisa B

Prenatalna HBV infekcija uglavnom se formira kao primarna kronična sa slabo izraženom kliničkom slikom. Djeca imaju smanjen apetit, regurgitaciju, razdražljivost. Žutica se pojavljuje 2.-5. dana života, obično je slaba i nestaje nakon nekoliko dana. Povećanje veličine jetre opaženo je kod gotovo sve djece; u ovom slučaju jetra se palpira od hipohondrija za 3-5 cm, guste je konzistencije. U većini slučajeva istovremeno se bilježi povećanje slezene. Karakteristični su ekstrahepatični znakovi u obliku telangiektazija, kapilaritisa, palmarnog eritema.

Prema opažanjima S. M. Bezrodnove (2001.), među djecom s primarnim kroničnim kongenitalnim hepatitisom, mnoga su bila promatrana od strane neurologa zbog različitih manifestacija perinatalne encefalopatije.

Biokemijski parametri krvi ukazuju na blago oštećenje funkcionalnog stanja jetre. Dakle, razina ukupnog bilirubina povećana je 1,5-2 puta, dok se razine konjugiranih i nekonjugiranih frakcija mogu podjednako povećati. Parametri aktivnosti ALT i AST neznatno premašuju normu - 2-3 puta. Disproteinemija se može otkriti zbog povećanja razine frakcije γ-globulina na 20-2,5%.

Ultrazvuk pokazuje povećanu ehogenost i pojačan uzorak parenhima jetre.

Karakteristični serološki markeri za ovaj tip kongenitalnog hepatitisa B su HBsAg, HBeAg i ukupni anti-HBc; HBV DNA se ne detektira uvijek.

Mnogo rjeđe, kongenitalni hepatitis B manifestira se kao akutna ciklička bolest. Preikterično razdoblje se ne otkriva. Simptomi intoksikacije u obliku letargije, anksioznosti, gubitka apetita i subfebrilne temperature opažaju se od rođenja. Žutica se manifestira 1. ili 2. dana života, pojačava se tijekom nekoliko dana i često je karakterizirana kao umjerena težina. Hepatomegalija je prisutna kod svih pacijenata s manifestnim procesom, a većina ih ima hepatosplenični sindrom. Hemoragični sindrom razvija se u obliku petehijalnog osipa na koži trupa i ekstremiteta te krvarenja na mjestima injekcije.

Biokemijske promjene u krvnom serumu su značajne. Ukupni sadržaj bilirubina povećava se 3-6 puta, prevladava konjugirana frakcija, iako ne uvijek. Karakteristična je hiperfermentemija: aktivnost ALT-a premašuje normu za 4-6 puta, aktivnost AST-a - za 3-4 puta; aktivnost alkalne fosfataze i GPTP-a može se povećati za 2-3 puta. Pokazatelji protrombinskog kompleksa smanjuju se na 50% ili više.

U 20-30% slučajeva, kongenitalni hepatitis B manifestira se izraženim kolestatskim sindromom, kada žutica dostiže intenzivan stupanj, a razina ukupnog bilirubina je 10 ili više puta veća od normalne, pri čemu značajno prevladava konjugirana frakcija; aktivnost alkalne fosfataze i GTTP-a značajno se povećava. Istodobno, kod ovih pacijenata, aktivnost ALT-a i AST-a neznatno se povećava - 2-3 puta, u usporedbi s normom.

Ultrazvučni pregled pacijenata s manifestnim kongenitalnim hepatitisom B otkriva povećanu gustoću jetrenog odjeka, zadebljanje stijenki žučnog mjehura; svaki drugi pacijent ima abnormalni razvoj žučnog mjehura, često pankreatopagiju. Serološka analiza ovih pacijenata otkriva HBsAg, anti-HBc klase IgM i IgG, a ne uvijek HBV DNA.

Varijante tijeka kongenitalnog hepatitisa B

Akutno se manifestirajući kongenitalni hepatitis B može teći teško; u nekim slučajevima, poprimajući fulminantni oblik, završava fatalno. Međutim, u većini slučajeva završava oporavkom s postupnim (unutar 3-7 mjeseci) povlačenjem bolesti. Prvi put žutica nestaje za 1-5 mjeseci, iako u kolestatskoj varijanti traje do 6 mjeseci. Aktivnost enzima jetrenih stanica se smanjuje i nakon 3-6 mjeseci postaje normalna. Razina bilirubina također se smanjuje, iako ostaje povišena u kolestatskoj varijanti do pola boda. Hepatomegalija traje najdulje, a u nekim slučajevima - hepatosplenomegalija - do 12 mjeseci i dulje.

Istodobno, do 6. mjeseca života, velika većina ovih pacijenata pokazuje nestanak HBsAg iz cirkulacije i pojavu anti-HBs. Kod neke djece, serokonverzija HBsAg u anti-HBs događa se kasnije - u 2.-3. mjesecu. Kod sve djece, na pozadini serokonverzije HBsAg, HBV DNA prestaje se detektirati. Djeca s kongenitalnim hepatitisom B pokazuju zaostajanje u fizičkom razvoju u usporedbi sa zdravom djecom - razdoblje promatranja je do 3 godine.

Drugačija je situacija kod primarnog kroničnog kongenitalnog hepatitisa B s niskim simptomima. Bolest poprima tromi tijek, s polaganom normalizacijom enzimske aktivnosti tijekom 7-8 mjeseci, ali s naknadnim periodičnim porastom. Karakteristična je perzistentna hepatomegalija ili hepatosplenički sindrom, koji perzistira nakon 12 mjeseci života. Ovu varijantu kongenitalnog hepatitisa B karakterizira produljena HBs-angigenemija, koja se nastavlja u 2. i 3. godini života; u ovom slučaju, HBV DNA se također dugo detektira u krvnom serumu.

Ultrazvuk otkriva difuzno povećanje ehogenosti jetrenog parenhima, koje perzistira tijekom pregleda tijekom sljedećih nekoliko godina. U nekim slučajevima primjećuje se razvoj ciroze jetre.

Dijagnoza kongenitalnog hepatitisa B

Trenutno se sve trudnice pregledavaju na prisutnost markera virusa hepatitisa B, prvenstveno HBsAg. Kada se kod trudnica dijagnosticira kronična HBV infekcija ili akutni hepatitis B, postoji zabrinutost zbog mogućnosti antenatalne infekcije fetusa i razvoja kongenitalnog hepatitisa.

Za dijagnostiku kongenitalnog hepatitisa B, otkrivanje markera hepatitisa B kod novorođenčeta je od ključne važnosti. To su HBsAg, anti-HBc IgM i HBV DNA. Potrebno je diferencijalno dijagnosticirati kongenitalni hepatitis B s atrezijom ekstrahepatičnih žučnih vodova. U slučaju kongenitalne patologije žučnih putova zbog atrezije, dijete od rođenja ili tijekom prvog mjeseca života ima žuticu, promijenjenu boju stolice i taman urin. Žutica se postupno pojačava, do ustajalog šafranastog izgleda. Stolica je stalno aholična, urin je intenzivno obojen zbog žučnog pigmenta. Jetra se postupno povećava s postupnim zbijanjem parenhima. U dobi od 4-6 mjeseci života jetra postaje gusta i vrlo gusta zbog razvoja bilijarne ciroze. Slezena nije povećana od rođenja, ali se povećava kako se ciroza razvija. Ako se u prvim mjesecima života opće stanje djece malo mijenja, onda se već u 3.-4. mjesecu letargija naglo povećava, primjećuje se slab porast težine, volumen trbuha se povećava zbog hepatosplenomegalije i nadutosti.

U krvnom serumu stalno se pokazuju visoke razine konjugiranog bilirubina i ukupnog kolesterola, značajno povećana aktivnost alkalne fosfataze i GPGP-a, 5-nukleotidaze i drugih enzima koje izlučuje jetra, dok aktivnost ALT-a, AST-a i ostalih enzima jetrenih stanica ostaje unutar normalnih granica.

U ovom slučaju, kod pacijenata s atrezijom ekstrahepatičnih žučnih vodova mogu se otkriti markeri virusa hepatitisa B, što se može smatrati infekcijom pacijenta virusom hepatitisa B u ranim fazama razvoja i sudjelovanjem HBV infekcije u nastanku ovog defekta. Posljedično, atrezija ekstrahepatičnih žučnih vodova u kliničkoj slici razlikuje se od kongenitalnog hepatitisa B po stalnom napredovanju žutice i simptomima razvoja bilijarne ciroze jetre.

Također je potrebno isključiti varijante žutice uzrokovane sukobima u krvnoj grupi ili Rh faktoru, kao i defekte u enzimskom sustavu eritrocita.

U nekim slučajevima treba provesti diferencijalnu dijagnostiku s drugim neonatalnim hepatitisima, poput citometalovirusnog, toksoplazmoznog, klamidijskog itd. U tom slučaju treba obratiti pozornost na majčinu opstetričku anamnezu i kombinaciju simptoma oštećenja jetre s drugim manifestacijama intrauterine infekcije (malformacije središnjeg živčanog sustava, srca, bubrega, gastrointestinalnog trakta). Konačna diferencijacija provodi se na temelju rezultata seroloških studija za markere različitih uzročnika kongenitalnog hepatitisa, uključujući rana IgM antitijela na uzročnike i njihove genome.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje kongenitalnog hepatitisa B

U kompleksnom liječenju kongenitalnog hepatitisa B u slučajevima teške intoksikacije provodi se detoksikacijska parenteralna terapija korištenjem 5% i 10% otopina glukoze, Ringerove otopine, reopoliglucina. U slučaju kolestaze daju se sorbenti, ursofal, hepatoprotektor, a u slučaju značajnog povećanja razine slobodnog bilirubina propisuje se fenobarbital.

Postoje izvješća o pozitivnom učinku Viferona kod kongenitalnog hepatitisa B: pod utjecajem ovog interferona alfa uočena je značajno brža obrnuta dinamika kliničkih i biokemijskih manifestacija hepatitisa i smanjenje trajanja intoksikacije.

Prevencija kongenitalnog hepatitisa B

Budući da se kongenitalni hepatitis B stječe in utero, cijepljenje je neučinkovito. Međutim, budući da je nemoguće utvrditi kada će se infekcija dogoditi, sva djeca rođena od majki s hepatitisom B ili nositeljica virusa moraju primiti cjepivo protiv hepatitisa B unutar 12 sati od rođenja prema rasporedu cijepljenja 0-1-2-12 mjeseci u kombinaciji s antihepatitisnim imunoglobulinom.