Ventrikulitis

Ako liječnik dijagnosticira ventrikulitis, to znači da se razvila komplikacija koja ugrožava ne samo zdravlje već i život pacijenta. Patologija je upalna reakcija koja zahvaća stijenke moždanih ventrikula: to je ozbiljna intrakranijalna zarazna bolest koja se razvija kod pacijenata koji pate od različitih poremećaja središnjeg živčanog sustava - posebno, primarni problem može biti traumatska ozljeda mozga, intrakranijalna kirurgija, zarazne i upalne bolesti. Stopa smrtnosti od komplikacija je vrlo visoka. [ 1 ]

Epidemiologija

Ako uzmemo u obzir statističke podatke o ventrikulitisu, možemo vidjeti da većina autora spominje učestalost slučajeva bolesti, bilo ovisno o njihovom uzroku ili kao komplikacije drugih patologija živčanog sustava. Ne vode se zasebne statistike o ventrikulitisu.

Prema Američkom centru za kontrolu i prevenciju bolesti, općenito su zarazne lezije središnjeg živčanog sustava na jedanaestom mjestu među svim bolničkim infekcijama, sa stopom incidencije od 0,8% (više od 5,5 tisuća pacijenata godišnje).

Do danas je najproučavaniji patogenetski tip bolesti ventrikulitis, koji se razvio kao posljedica postupka ventrikularne drenaže. U takvim slučajevima, ventrikulitis se razvio u 0-45% pacijenata. Ako uzmemo u obzir učestalost razvoja komplikacija prema trajanju drenaže, brojka je 11-12 pacijenata na tisuću dana drenaže. Istovremeno, tijekom godina broj slučajeva postupno se smanjuje, što može biti posljedica poboljšanja medicinskih manipulacija i dijagnostičkih tehnika, kao i optimizacije kvalitete obrade kirurških instrumenata.

Neki stručnjaci povukli su paralelu u pojavi ventrikulitisa i meningoencefalitisa nakon neurokirurških operacija. Prevalencija takvih patologija, prema različitim izvorima, iznosi 1-23%: tako širok raspon postotaka povezan je s različitim dijagnostičkim kriterijima korištenim u istraživanjima. Mnoge studije uzele su u obzir samo one slučajeve u kojima su kulture cerebrospinalne tekućine otkrile rast određenih patogenih mikroorganizama. [ 2 ]

Incidencija ventrikulitisa povezanog s ventrikularnim kateterom (ili ventrikulitisa povezanog sa zdravstvenom skrbi) kreće se od 0 do 45%, ovisno o tehnici umetanja i liječenju (obično manje od 10%).[ 3 ],[ 4 ]

Uzroci ventrikulitis

Ventrikulitis je zarazna bolest. Kod novorođenčadi infekcija se javlja u maternici. Kod starijih pacijenata uzroci su najčešće sljedeći:

• Otvorene kraniocerebralne traumatske ozljede, prijelomi baze ili kranijalnog svoda, druge ozljede koje uzrokuju oštećenje moždanog tkiva smještenog u periventrikularnoj zoni, kao i stvaranje cerebrospinalnih fistula kroz koje prodire infekcija. Upalna reakcija se razvija kada patogena flora uđe u ventrikularni prostor.
• Penetrirajuće ozljede lubanje - posebno rane od vatrenog oružja, prodiranje raznih stranih predmeta, što podrazumijeva prodiranje infekcije u moždano tkivo.
• Apsces mozga lokaliziran u blizini ventrikularnog sustava. Kada se lezija spontano otvori, njezin unutarnji gnojni sadržaj procuri u ventrikul ili u periventrikularni prostor. Kao rezultat toga, razvija se ventrikulitis.
• Upala mozga, encefalitis, može se proširiti na ventrikule - posebno, zarazni agensi ulaze u ventrikularnu šupljinu.
• Gnojna upala moždanih ovojnica. Spinalne moždane ovojnice nalaze se u neposrednoj blizini subarahnoidnog prostora, koji je ispunjen cerebrospinalnom tekućinom i dio je općeg sustava cerebrospinalne tekućine. Patogena flora ulazi u spinalne puteve, širi se kroz ventrikule, uzrokujući upalni proces poput ventrikulomeningitisa.
• Neurokirurške operacije. U slučaju aseptičnih kršenja tijekom operacije u području moždanih ventrikula, moguće je prodiranje infektivnog agensa u ventrikularni prostor. To je moguće uz nedovoljnu sterilizaciju kirurških instrumenata, poput igle za ubod, drenova itd.

Povećani faktori rizika za razvoj ventrikulitisa uključuju slučajeve traume i drugih ozljeda lubanje, kirurške manipulacije na mozgu i intrauterinu infekciju fetusa (septički procesi). [ 5 ]

Faktori rizika

Rizična skupina za razvoj ventrikulitisa uključuje pacijente sa sljedećim karakteristikama:

• onkološke patologije, kronični hematološki poremećaji;
• ovisnost o drogama, kronična ovisnost o alkoholu;
• česte traumatske ozljede mozga;
• endokrini poremećaji;
• imunodeficijencija različitog podrijetla (genetske bolesti, HIV infekcija, asplenija itd.);
• starija dob (preko 70 godina). [ 6 ]

Dodatni faktori rizika za razvoj ventrikulitisa uključuju:

• kasni posjet liječniku (kasnije trećeg dana od trenutka razvoja patološkog procesa);
• nepravilno pružena prva pomoć u predbolničkoj fazi ili nedostatak potrebne pomoći;
• ateroskleroza cerebralnih arterija sa znakovima cerebrovaskularne insuficijencije na pozadini hipertenzije.

Ako pacijent pripada jednoj od rizičnih skupina ili ima bilo koji od faktora rizika, to jasno ukazuje na visoku vjerojatnost teškog ili kompliciranog tijeka patologije, što može zahtijevati hitnu i kompetentnu primjenu terapijskih i rehabilitacijskih mjera. [ 7 ]

Značajni čimbenici u razvoju ventrikulitisa su:

• prisutnost krvi u ventrikulima ili subarahnoidalnom prostoru;
• prisutnost drugih sistemskih infekcija;
• curenje cerebrospinalne tekućine, posebno kod pacijenata s penetrirajućim ozljedama glave;
• produljena drenaža moždanih ventrikula i uvođenje tekućina za pranje u njih.

Mnogi stručnjaci ističu ulogu čestog uzimanja likvora kateterizacijom za pregled u razvoju ventrikulitisa. Prema nekim informacijama, ako kateterizacija traje dulje od tjedan dana, to značajno povećava vjerojatnost razvoja infektivnog procesa. Međutim, pitanje trajanja drenaže i potrebe za profilaktičkom zamjenom katetera još uvijek je kontroverzno. Neki autori predlažu tuneliranje katetera kako bi se smanjio rizik od ventrikulitisa od otvora svrdla do područja izlaska iz kože. Preporučuje se napraviti udubljenje manje od 50 mm od otvora svrdla ili izvesti kateter u području prsnog koša ili gornjeg segmenta prednjeg trbušnog zida. [ 8 ]

Patogeneza

Postoje različiti načini ulaska infektivnog agensa u moždane ventrikule. Dakle, razvoj ventrikulitisa može započeti kao rezultat izravnog unosa patogenih mikroorganizama iz vanjskog okruženja. To se događa kod otvorenih kraniocerebralnih ozljeda, tijekom neurokirurških operacija - na primjer, zona rizika uključuje intervencije poput ugradnje ventrikularne drenaže kod pacijenata s krvarenjem u lubanji, akutnim hidrocefalusom, spinalnim shuntom i drugim operacijama s otvorenim pristupom. Moguće je i kontaktno širenje infekcije tijekom otvaranja moždanog apscesa u ventrikularni sustav, hematogeno širenje tijekom cirkulacije bakterija u krvotoku, cerebrospinalna penetracija tijekom obrnutog toka cerebrospinalne tekućine kod pacijenata s primarnim i sekundarnim meningitisom ili meningoencefalitisom.

Vjerojatno se obrnuti tok cerebrospinalne tekućine događa tijekom transformacije pulsatilnog kretanja cerebrospinalne tekućine kroz pogoršanje elastičnosti intrakranijalnih subarahnoidnih prostora, što je uzrokovano upalnim promjenama ili krvarenjem. [ 9 ]

Navedeni mehanizam razvoja ventrikulitisa određuje čestu povezanost bolesti s upalnim procesom u moždanim ovojnicama. [ 10 ]

Kao rezultat otvaranja moždanog apscesa u ventrikularni sustav, javlja se i ventrikulitis. Ali često se susreće i druga, "zrcalna" varijanta: s kompliciranim tijekom ventrikulitisa, u susjednim tkivima razvija se fokus encefalitisa s nastankom moždanog apscesa.

Simptomi ventrikulitis

Ako se ventrikulitis razvije na pozadini penetrirajućih traumatskih ili ranastih ozljeda, pacijent doživljava snažno i naglo opće pogoršanje zdravlja. Tjelesna temperatura raste, a pokazatelji prelaze 38 °C. Slična slika se opaža i kod spontanog otvaranja apscesa mozga. Ako su pacijenti pri svijesti, najčešće se žale na jake glavobolje i sve veću uznemirenost. Dolazi do značajnog povećanja broja otkucaja srca (više od 120-130 otkucaja u minuti), bljedila ili crvenila kože (što je posebno vidljivo na licu), kratkoće daha, povraćanja, nakon čega ne postaje lakše. Meningealni sindrom je jasno definiran.

Povećana motorička aktivnost (psihomotorna agitacija) zamjenjuje se toničko-kloničkim ili kloničkim napadajima. Tijekom napadaja opaža se progresivno oštećenje svijesti. Pacijent postaje letargičan, inhibiran, pospan: stadij stupora započinje postupnim upadanjem u komatozno stanje. Pacijentovo tijelo je iscrpljeno, što može biti popraćeno blagim padom temperature do razine subfibrilacije, kao i smanjenjem intenziteta meningealnih manifestacija.

Ako se ventrikulitis kod novorođenčeta razvije kao posljedica intrauterine infekcije, tada se radi o seroznom upalnom procesu koji nije popraćen nikakvim kliničkim znakovima. Patologija se utvrđuje ultrazvučnom dijagnostikom. Kada se patologija razvije kao septička komplikacija, patognomonski simptomi su odsutni, ali se stanje djeteta značajno pogoršava. [ 11 ]

Početna klinička slika razvoja ventrikulitisa brzo se daje do znanja, jer se razvija doslovno "pred našim očima". Karakteristične su jaka difuzna glavobolja, napadi povraćanja uz izostanak mučnine i olakšanja. Opće zdravstveno stanje se brzo pogoršava. Teška stanja prate česte promjene razdoblja uzbuđenja i apatije, konvulzivni napadi, pojava halucinacija i poremećaj svijesti, razvoj stupora i komatoznog stanja.

Sljedeći znakovi se smatraju patognomoničkim znakovima ventrikulitisa:

• hiperestezija (povećana osjetljivost);
• mišićno-tonični simptomi;
• sindrom boli.

Povećana osjetljivost tijekom razvoja ventrikulitisa je povećanje zvučne, svjetlosne i taktilne osjetljivosti. Izražen mišićno-tonični znak je ukočenost okcipitalnih mišića (povećani tonus), što se može utvrditi pasivnim naginjanjem glave s pokušajem da se pacijentova brada približi prsima. Stanje mišićne hipertonije može se odrediti i neobičnim položajem pacijenta, koji leži na boku, savija leđa i zabacuje glavu unatrag, savijajući se i privlačeći noge uz trbuh.

Sindrom boli zahvaća glavu, oči i primjećuje se na izlaznim mjestima trigeminalnog živca, u okcipitalnoj regiji i jagodičnim kostima. [ 12 ]

Ventrikulitis kod novorođenčadi

Dijagnoza i liječenje kongenitalnih anomalija središnjeg živčanog sustava s razvojem ventrikulitisa vrlo je važno pitanje u medicini, budući da je posljednjih godina ova patologija sve češća. Gnojni ventrikulitis je posebno teška intrakranijalna komplikacija uzrokovana ulaskom mikroflore u moždane ventrikule. Ne postoji karakteristična CT slika za ovu patologiju. Može se otkriti kada apsces probije u ventrikule, kada se formira cerebrospinalna fistula koja komunicira s ventrikulama ili na temelju kliničkih i likvorskih manifestacija. [ 13 ]

Razvoj gnojnog meningoencefalitisa i ventrikulitisa moguć je kod progresivnog internog okluzivnog hidrocefalusa. Komplikacija se može manifestirati kao posljedica ascendentne infekcije u kombinaciji kongenitalnog defekta središnjeg živčanog sustava s inficiranom spinalnom hernijom ili kod izoliranog hidrocefalusa s generalizacijom meningoencefalitisa.

Karakteristični klinički znakovi hidrocefalusa i ventrikulitisa su brzi rast opsega glave, spastična tetrapareza, živopisne meningealne manifestacije, produljena stabilna hipertermija. Kod koegzistencije s cerebrospinalnim hernijama, simptomi se nadopunjuju donjom paraparezom, disfunkcijom zdjeličnih organa uz prisutnost napete hernijalne vrećice.

Tijek upalnog procesa obično je težak, na pozadini grube neurološke insuficijencije. S obzirom na složenost liječenja, stupanj smrtnosti, težinu invaliditeta, važna točka trebala bi biti poboljšanje preventivnih mjera tijekom planiranja trudnoće. Važno je provesti kvalificiranu prenatalnu dijagnostiku i, ako je potrebno, postupno liječenje tijekom prvih mjeseci života djeteta prije pojave komplikacija i dekompenziranih stanja. Preporučuje se to raditi samo u specijaliziranoj neurokirurškoj klinici ili odjelu.

Neurosonografija se smatra najinformativnijom metodom probira za morfološko određivanje moždanih lezija kod djece u neonatalnom razdoblju. Neurosonografija ima najveću dijagnostičku vrijednost u smislu identificiranja kongenitalnih anomalija središnjeg živčanog sustava, unutarnjeg hidrocefalusa, periventrikularnih krvarenja i leukomalacije u fazi stvaranja ciste. [ 14 ]

Obrasci

Prve informacije o postojanju ventrikulitisa dobivene su prije gotovo stotinu godina. Objavio ih je Amerikanac, specijalist patohistologije S. Nelson. Nešto ranije iznesene su pretpostavke o pripadnosti granularnog ependimatisa kroničnim lezijama cerebralnog ependima: patologija se, prema liječnicima, može razviti kao komplikacija tuberkuloze, sifilisa, kronične alkoholne intoksikacije, ehinokokoze, senilne demencije i drugih kroničnih patologija središnjeg živčanog sustava. Važna su bila djela dr. Kaufmana, koji je smatrao da su primarni čimbenici u razvoju bolesti traumatske i alkoholne lezije, akutni infektivni procesi.

Nelsonovi opisi bolesti uključuju analizu kroničnog oblika hidrocefalusa. Liječnik je posebno istaknuo poteškoće u određivanju etiologije granularnog ependimatitisa, budući da patologija može imati i upalnu i neupalnu prirodu. [ 15 ]

Nakon toga, u medicini su se počeli koristiti i drugi termini za karakterizaciju bolesti - posebno se spominju ependimatiti, ependimitis, intraventrikularni apsces, ventrikularni empijem, pa čak i takozvani "piocefalus". Nakon pretpostavke o razvoju upalnog procesa unutar krvnih žila, dr. A. Zinčenko (prije otprilike pedeset godina) uveo je u medicinsku upotrebu termin horioependimatitisa. Osim toga, definirane su sljedeće vrste bolesti:

• nespecifični ventrikulitis (alergijska, infektivna, virusna, sinusogena, tonzilogena, reumatska, otogena, posttraumatska i intoksikacijska patologija);
• specifični ventrikulitis (tuberkulozna, sifilitička, parazitska patologija).

Tijek bolesti podijeljen je na akutni, subakutni i kronični stadij.

Prema kvaliteti cerebrospinalne dinamike, počele su se razlikovati sljedeće vrste patologije:

• okluzivni ventrikulitis na pozadini obliteracije prolaza cerebrospinalne tekućine;
• neokluzivni ventrikulitis u fazi hipersekrecije ili hiposekrecije (fibrosklerotična varijanta s hipotenzijom).

Kasnije se naziv ependimatitis gotovo nije spominjao u medicinskim krugovima. Izraz "ventrikulitis" postao je mnogo rašireniji i može se razviti u sljedećim oblicima:

• primarni oblik, uzrokovan izravnim prodiranjem infekcije u ventrikularne strukture - na primjer, tijekom penetrirajućih ozljeda i rana, kirurških operacija;
• sekundarni oblik, koji se javlja kada patogeni mikroorganizmi ulaze iz postojećeg fokusa u tijelu - na primjer, s meningoencefalitisom, apscesom mozga.

Komplikacije i posljedice

Kako se razvija upalni proces u ventrikularnom sustavu – ventrikulitis – gnoj ulazi u cerebrospinalnu tekućinu. Kao rezultat toga, cerebrospinalna tekućina postaje viskoznija, a njezina cirkulacija je poremećena. Stanje se pogoršava ako su kanali cerebrospinalne tekućine začepljeni nakupinama gnojnih masa. Intrakranijski tlak se povećava, moždane strukture su komprimirane i razvija se cerebralni edem.

Kada se upalni proces proširi na četvrtu klijetku, šupljina potonje se širi, a razvijajući se hidrocefalus dovodi do kompresije susjednog moždanog debla. Zahvaćeni su vitalni centri lokalizirani u produženoj moždini i ponsu. Povećani tlak dovodi do respiratorne i kardiovaskularne disfunkcije, što značajno povećava rizik od smrti pacijenta. [ 16 ]

Najteža posljedica ventrikulitisa je smrt. U drugim slučajevima mogući su invaliditet i demencija.

Oporavljeni pacijenti mogu osjetiti rezidualne učinke u obliku astenije, emocionalne nestabilnosti, kroničnih glavobolja i intrakranijalne hipertenzije.

Nužni uvjeti za uspješno liječenje pacijenata s ventrikulitisom:

• pravovremene i sveobuhvatne dijagnostičke mjere s adekvatnom i kompetentnom terapijom;
• individualni i sveobuhvatni pristup;
• potpuna sanacija primarnog zaraznog žarišta. [ 17 ]

Dijagnostika ventrikulitis

Glavni dijagnostički kriterij za ventrikulitis je pozitivan pokazatelj infekcije u cerebrospinalnoj tekućini ili prisutnost najmanje dva karakteristična simptoma bolesti:

• febrilno stanje s temperaturom višom od 38°C, glavoboljama, meningealnim znakovima ili simptomima zahvaćenosti kranijalnih živaca;
• promjene u sastavu cerebrospinalne tekućine (pleocitoza, povećan sadržaj proteina ili smanjen sadržaj glukoze);
• prisutnost mikroorganizama tijekom mikroskopskog pregleda cerebrospinalne tekućine obojene po Gramu;
• izolacija mikroorganizama iz krvi;
• pozitivan dijagnostički laboratorijski test cerebrospinalne tekućine, krvi ili urina bez detekcije kulture (lateks aglutinacija);
• dijagnostički titar antitijela (IgM ili četverostruko povećanje titra IgG u sparenim serumima).

Odlučujuću dijagnostičku važnost imaju kliničke i neurološke karakteristike ventrikulitisa, kao i rezultati laboratorijskih pretraga. Tijekom kompjuterizirane tomografije može se utvrditi blagi porast gustoće cerebrospinalne tekućine, što je posljedica prisutnosti gnoja i detritusa, kao i periventrikularno smanjenje gustoće kao posljedica edema upalno promijenjenog ependima iz subependimalnog sloja. [ 18 ]

U mnogim slučajevima, dijagnoza ventrikulitisa potvrđuje se otkrivanjem paraventrikularne lokalizacije područja oštećenja mozga koja komuniciraju s ventrikularnom šupljinom, u kombinaciji s drugim simptomima. [ 19 ]

Optimalna metoda za neurovizualizaciju ventrikulitisa je magnetska rezonancija mozga pomoću DWI, FLAIR i T1-WI s kontrastom. Najčešće je moguće otkriti intraventrikularni detritus i gnoj, s pretežnom lokalizacijom u području okcipitalnih rogova ili trokuta lateralnih ventrikula, ponekad i u četvrtoj ventrikuli tijekom MRI dijagnostike pacijenta u horizontalnom položaju. Dodatni MRI znak ventrikulitisa je prisutnost pojačane konture ventrikularne sluznice (karakteristično za 60% slučajeva). Postoje i znakovi koroidnog pleksitisa, uključujući nejasan signal zamućenja s granica uvećanog koroidnog pleksusa.

U ranom djetinjstvu neurosonografija se koristi kao glavna dijagnostička metoda: slika ventrikulitisa slična je po znakovima onoj koja se vidi na kompjuteriziranoj tomografiji ili magnetskoj rezonanciji:

• povećana ehogenost cerebrospinalne tekućine i otkrivanje drugih ehogenih inkluzija zbog prisutnosti gnoja i detritusa;
• povećana ehogenost i zadebljanje stijenki ventrikula (posebno zbog naslaga fibrina);
• povećana ehogenost koroidnog pleksusa, s zamućenjem i deformacijom obrisa. [ 20 ]

Pretrage uključuju pretrage krvi i cerebrospinalne tekućine:

• sadržaj glukoze u cerebrospinalnoj tekućini je manji od 40% sadržaja glukoze u plazmi (manje od 2,2 mmol po litri);
• povećava se sadržaj proteina u cerebrospinalnoj tekućini;
• mikrobiološka kultura cerebrospinalne tekućine je pozitivna ili je patogen otkriven u razmazu cerebrospinalne tekućine (bojenjem po Gramu);
• citoza cerebrospinalne tekućine opaža se s razinom neutrofila od 50% ili više ukupnog sadržaja;
• u krvi se opaža leukocitoza s pomakom trake;
• razine C-reaktivnog proteina u plazmi se povećavaju. [ 21 ]

Etiologija bolesti utvrđuje se kulturnom izolacijom patogena tijekom bakteriološkog nasjeckanja cerebrospinalne tekućine i krvi. Nužno je uzeti u obzir trajanje i atipičnost rasta kulture. Serološki testovi (RSK, RNGA, RA) uključuju proučavanje parnih seruma u dvotjednim intervalima. [ 22 ]

Instrumentalna dijagnostika uključuje računalnu ili magnetsku rezonancu, neurosonografiju i lumbalnu punkciju. Encefalografija se koristi za procjenu funkcionalnog stanja mozga i opsega oštećenja živčanog tkiva. Elektroneuromiografija pokazuje težinu oštećenja provodnih živčanih putova ako pacijent ima parezu ili paralizu.

Diferencijalna dijagnoza

Kada se na MRI detektira intraventrikularni hiperintenzivni signal, provodi se diferencijalna dijagnostika ventrikulitisa s intraventrikularnim krvarenjem. Klinička praksa pokazuje da se u relativno rijetkim slučajevima detektira patološki hiperintenzivni signal:

• u 85% slučajeva s FLAIR načinom rada;
• u 60% u T1-VI modu s kontrastom;
• u 55% slučajeva – u DVI načinu rada. [ 23 ]

Važno je uzeti u obzir da se područja periventrikularne hiperintenzivnosti graničnog tipa opažaju i kod pacijenata s hidrocefalusom, bez infektivnih komplikacija, što je povezano s transependimalnom migracijom cerebrospinalne tekućine i stvaranjem periventrikularnog edema. [ 24 ]

Liječenje ventrikulitis

Najvažnija mjera u liječenju ventrikulitisa je antibiotska terapija. Kako bi takvo liječenje bilo što učinkovitije, za početnu terapijsku fazu odabire se skup lijekova, uzimajući u obzir pretpostavljeni uzrok bolesti i mikrobiološke pokazatelje. Liječnik određuje najprikladniju dozu i učestalost primjene antibiotika. [ 25 ]

Racionalno propisivanje lijekova uključuje određivanje etiološkog faktora bolesti i određivanje osjetljivosti izolirane kulture mikroorganizma na antibiotike. Bakteriološke metode pomažu u određivanju patogena nakon 2-3 dana od trenutka uzimanja materijala. Rezultat osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijske lijekove može se procijeniti nakon još 24-36 sati. [ 26 ]

Antibakterijsko liječenje pacijenata s ventrikulitisom treba započeti što je prije moguće, bez gubljenja vremena na čekanje rezultata instrumentalne dijagnostike i pregleda cerebrospinalne tekućine, odmah nakon uzimanja krvi za sterilnost. Doze antibiotika utvrđuju se kao maksimalno dopuštene. [ 27 ]

Empirijsko liječenje ventrikulitisa nužno uključuje primjenu vankomicina u kombinaciji s cefepimom ili ceftriaksonom. Ako je pacijent stariji od 50 godina ili ako je bolesti prethodilo stanje imunodeficijencije, amikacin se propisuje kao pomoćni lijek. [ 28 ]

Alternativni režim prikladan za pacijente s teškim alergijskim reakcijama na β-laktamske antibiotike uključuje upotrebu moksifloksacina ili ciprofloksacina u kombinaciji s vankomicinom. Pacijenti stariji od 50 godina ili koji pate od imunodeficijencije dodatno primaju trimetoprim/sulfometoksazol. [ 29 ]

Otprilike 15 minuta prije prve primjene antibakterijskog lijeka, treba dati injekciju deksametazona u dozi od 0,15 mg po kilogramu tjelesne težine. Ako se tijekom mikroskopije sedimenta cerebrospinalne tekućine otkriju gram-pozitivne diplokoke ili se u krvi ili cerebrospinalnoj tekućini otkrije pozitivna reakcija lateks aglutinacije na pneumokoke, tada se primjena deksametazona nastavlja svakih 6 sati tijekom 2-4 dana, u istoj dozi. U drugim situacijama, deksametazon se ne smije koristiti. [ 30 ]

Ventrikulitis može zahtijevati dodatnu intraventrikularnu primjenu antibakterijskih sredstava. Stoga se vankomicin, kolistin i aminoglikozidi smatraju sigurnim i učinkovitim lijekovima za tu svrhu. Polimiksin B smatra se optimalnom opcijom. Doziranje se utvrđuje empirijski, uzimajući u obzir postizanje potrebnog terapijskog sadržaja lijeka u cerebrospinalnoj tekućini. [ 31 ]

Moguća je epiduralna primjena sljedećih lijekova:

• Vankomicin 5-20 mg dnevno;
• Gentamicin 1-8 mg dnevno;
• Tobramicin 5-20 mg dnevno;
• Amikacin 5-50 mg dnevno;
• Polimiksin B 5 mg dnevno;
• Kolistin 10 mg dnevno;
• Quinupristin ili Dalfopristin 2-5 mg dnevno;
• Teikoplanin 5-40 mg dnevno.

Bilo koji β-laktamski antibiotici, posebno penicilini, cefalosporini i karbapenemi, nisu prikladni za subarahnoidnu primjenu jer povećavaju aktivnost napadaja.

Kombinacija intravenske i intraventrikularne primjene antibiotika uvijek je poželjnija i učinkovitija. [ 32 ]

Kako su rezultati istraživanja cerebrospinalne tekućine i otpornosti mikrobne flore na antibiotsku terapiju gotovi, liječnik korigira antibakterijski tretman, odabirući lijek na koji su mikroorganizmi posebno osjetljivi. [ 33 ]

Učinak antibiotske terapije procjenjuje se prema kliničkim i laboratorijskim pokazateljima:

• slabljenje i nestanak kliničkih simptoma;
• uklanjanje intoksikacije;
• stabilizacija laboratorijskih dijagnostičkih pokazatelja;
• "čistoća" ponovljenih kultura cerebrospinalne tekućine.

Uz antibiotsku terapiju, pacijenti s ventrikulitisom često se podvrgavaju drenaži moždanih ventrikula kako bi se eliminirao akutni hidrocefalus, koji nastaje kao posljedica okluzije spinalnog kanala gnojem i detritusom. Važno je pažljivo slijediti pravila asepse i antisepse tijekom postupka, redovito mijenjati zavoje, tretirati drenažna područja i osigurati čistoću konektora i spremnika za cerebrospinalnu tekućinu. [ 34 ]

Trajanje liječenja pacijenata određuje se ovisno o vrsti patogena:

• najmanje dva tjedna za pneumokoke;
• jedan tjedan za streptokoke skupine B;
• tri tjedna za enterobakterije.

Tijekom procesa liječenja provodi se procjena kliničke i laboratorijske učinkovitosti.

Ako je terapija antibioticima neučinkovita, preporučuje se endoskopska operacija dva tjedna nakon početka liječenja radi revizije ventrikula, korištenjem elastičnog endoskopa i ispiranjem sustava Ringerovom otopinom ili drugim sličnim lijekovima. Endoskopija se može ponoviti: postupak se ponavlja ako nema pozitivne dinamike unutar tri tjedna nakon prethodne intervencije. [ 35 ]

Tijekom cijelog razdoblja boravka osobe u bolnici, liječnici prate vitalne znakove, održavaju ih na optimalnoj razini uz pomoć stalne i pažljive infuzije fizioloških otopina. Također prate kvalitetu diureze. Kako bi spriječili iscrpljenost, pružaju parenteralnu prehranu i provode higijensku njegu.

Dodatna simptomatska terapija za ventrikulitis uključuje:

• korekcija hipoksičnih stanja (umjetna ventilacija);
• antišok mjere (kortikosteroidi, Heparin, Fraxeparin, Gordox, Contrycal);
• pažljivi tretman detoksikacije (Infucol, Heisteril, svježe smrznuta plazma, albumin);
• tretman dehidracije i protiv edema (manitol, 40% otopina sorbitola, Lasix);
• poboljšanje metaboličke i neurovegetativne zaštite moždanih struktura (Nootropil, Cavinton, Trental, Actovegin);
• naknada troškova energije (Moriamin, Poliamin, Lipofundin itd.).

Za ublažavanje boli koriste se analgetici (uključujući narkotičke) i nesteroidni protuupalni lijekovi.

Prevencija

Moderna neurokirurgija uključuje upotrebu ventrikularnih katetera, zasićenih antibakterijskim sredstvima (metoda impregnacije), što pomaže u smanjenju rizika od infekcije tijekom drenaže. Kao što praksa pokazuje, upotreba takvih katetera istodobno s pažljivim pridržavanjem drugih preventivnih mjera pomaže u smanjenju rizika od infekcije na gotovo 0%. [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Moguće je spriječiti razvoj ventrikulitisa. Za to je potrebno pravovremeno liječiti otorinolaringološke i stomatološke patologije, izbjegavati ozljede i kontakt sa zaraženim osobama, jačati imunološki sustav te izbjegavati intoksikaciju i stres. [ 39 ], [ 40 ]

Prognoza

Prema informacijama koje su objavili stručnjaci, stopa smrtnosti kod pacijenata s ventrikulitisom nakon drenaže kreće se od 30 do 40%. Kod pacijenata različite dobi koji su podvrgnuti neurokirurškim operacijama s komplikacijama u obliku meningitisa ili ventrikulitisa, nepovoljna klinička prognoza uočena je u gotovo 80% slučajeva, uključujući:

• u više od 9% slučajeva uočena je smrt pacijenta;
• u više od 14% slučajeva razvilo se perzistentno vegetativno stanje;
• Gotovo 36% pacijenata razvilo je teške patološke promjene;
• U gotovo 20% slučajeva uočene su umjerene patološke promjene.

Više od 20% pacijenata se dobro oporavilo, 60% djece pokazalo je pozitivnu dinamiku. Najnepovoljnija prognoza uglavnom se odnosila na osobe starije od 46 godina, koje su pokazivale fokalnu neurološku sliku ili su pokazivale razinu svijesti manju od 14 bodova prema Glasgowskoj skali kome. Loša prognoza bila je povezana sa slučajevima u kojima je postojala potreba za postupkom umjetne ventilacije pluća.

Općenito, kod pacijenata s ventrikulitisom različitog podrijetla (uključujući postdrenažni i druge mogućnosti razvoja), stopa smrtnosti je oko 5%. Izuzetno nepovoljna prognoza se primjećuje ako se ventrikulitis pojavi kao posljedica prodiranja multirezistentne mikroflore. Na primjer, kada je zahvaćen Acinetobacter baumannii, stopa smrtnosti, čak i uz sistemsku primjenu Colistina, iznosi više od 70%. Broj smrtnih slučajeva u takvoj situaciji može se značajno smanjiti dopunjavanjem sistemskog liječenja intraventrikularnom primjenom Colistina.

Gore navedeni pokazatelji odražavaju prognostičke podatke koje su iznijeli strani autori. U postsovjetskim zemljama takve su informacije nedovoljne zbog nedostatka ozbiljnih istraživanja o ovom pitanju. Postoji samo opći statistički pokazatelj smrtnih ishoda kod pacijenata s ventrikulitisom, koji iznosi od 35 do 50% i više.

Može se zaključiti da je ventrikulitis problem koji zahtijeva sveobuhvatno proučavanje. To je potrebno i za sprječavanje razvoja patologije i za njezino uspješno liječenje.