Videotorakoskopija u kirurškom liječenju pleuralnog empijema

Pleuralni empijem u većini slučajeva je komplikacija upalnih i gnojno-destruktivnih bolesti pluća, ozljeda i kirurških zahvata na organima prsnog koša te predstavlja najsloženiji dio torakalne kirurgije. Trenutno, prema domaćim i stranim istraživačima, nema smanjenja učestalosti akutnih gnojno-destruktivnih bolesti pluća (ADLD) kompliciranih pleuralnim empijemom. Kao što je poznato, u 19,1%-73,0% slučajeva nespecifični pleuralni empijem uzrokovan je akutnim gnojno-destruktivnim bolestima pluća. Stopa smrtnosti je 7,2%-28,3%.

Posttraumatska geneza pleuralnog empijema primjećuje se u 6%-20% slučajeva. Mortalitet kod posttraumatskog pleuralnog empijema ponekad doseže 30%, a ishodi uvelike ovise o prirodi ozljede i vremenu pružanja pomoći žrtvama s traumom prsnog koša.

Zbog širenja indikacija i obujma intratorakalnih intervencija te intenzivnog rasta otpornosti mikroorganizama na antibiotike, ostaje visoka incidencija postoperativnog pleuralnog empijema i bronhopleuralnih fistula.

Liječenje pacijenata s pleuralnim empijemom i dalje je složen problem, o čemu svjedoče relativno visoke stope smrtnosti, kroničnost procesa, invaliditet pacijenata, od kojih je većina ljudi radne dobi. Osim toga, promjene u sastavu vrsta mikroflore i njezinoj toleranciji na mnoge antibakterijske lijekove, povećanje udjela anaerobnih i bolničkih infekcija te porast alergizacije stanovništva stvaraju dodatne poteškoće u liječenju pacijenata s pleuralnim empijemom. Kirurške metode liječenja često su popraćene komplikacijama, traumatične su i nisu uvijek izvedive zbog teškog stanja pacijenata. Obećavajuća je upotreba "malih" kirurških metoda u složenom liječenju pacijenata s pleuralnim empijemom, uključujući videotorakoskopiju, koja, ovisno o težini plućne patologije, dovodi do izlječenja u 20%-90% slučajeva.

Među pacijentima liječenima endoskopskom pleuralnom sanacijom, operirano je 8,4%, dok je među onima liječenima punkcijama i drenažom bez pregleda 47,6%.

Prvu torakoskopiju na svijetu zbog masivnog inficiranog pleuritisa lijeve strane pluća s razvojem kronične fistule kod 11-godišnje djevojčice izveo je irski kirurg dr. Cruise (1866.), koristeći binokularni endoskop koji je sam razvio.

O preporučljivosti korištenja torakoskopije za pleuralni empijem prvi je put raspravljao G. A. Herzen (1925.) na 16. sveruskom kongresu kirurga. U početku se torakoskopija široko koristila u liječenju plućne tuberkuloze. Međutim, pojava novih učinkovitih lijekova protiv tuberkuloze usporila je daljnji razvoj torakoskopije dugi niz godina. Ova se metoda tek u posljednja dva desetljeća šire koristi u dijagnostici i liječenju upalnih bolesti pluća i pleure.

VG Geldt (1973.), koristeći torakoskopiju kod djece s piopneumotoraksom, istaknuo je njezinu odlučujuću važnost u dijagnozi intrapleuralnih lezija i izboru liječenja. GI Lukomsky (1976.) koristio je torakoskopiju prema Friedelovoj metodi za rašireni i totalni empijem te za ograničene empijeme s uništavanjem plućnog tkiva. Skraćena bronhoskopska cijev iz Friedelovog seta br. 11 ili br. 12 umetnuta je u pleuralnu šupljinu, a gnoj i pahuljice fibrina uklonjene su iz pleuralne šupljine pomoću aspiratora pod vizualnom kontrolom. Torakoskopija je završila uvođenjem silikonske drenaže u pleuralnu šupljinu. Na temelju stečenog iskustva autor zaključuje da je preporučljivo koristiti torakoskopiju u liječenju pleuralnog empijema.

D. Keiser (1989.), koji je koristio medijastinoskop kao endoskop, izvijestio je o uspješnom liječenju akutnog pleuralnog empijema operativnom torakoskopijom.

U posljednja dva desetljeća svijet je svjedočio značajnom tehničkom napretku u zdravstvenom sektoru, koji je ostvaren u stvaranju endovideo opreme i pojavi novih endoskopskih instrumenata, što je proširilo opseg torakoskopske kirurgije - sve do resekcija pluća, jednjaka, uklanjanja medijastinalnih tumora, liječenja spontanog pneumotoraksa, hemotoraksa. Danas su videotorakoskopske operacije postale "zlatni standard" u dijagnostici i liječenju mnogih bolesti prsnih organa, uključujući gnojno-upalne bolesti.

P. Ridley (1991.) je koristio torakoskopiju kod 12 pacijenata s pleuralnim empijemom. Po njegovom mišljenju, uklanjanje nekrotičnih masa pod endoskopskom kontrolom i temeljito ispiranje empijemske šupljine omogućuje povoljne rezultate u liječenju ovih pacijenata.

VA Porkhanov i sur. (1999.) saželi su iskustvo liječenja 609 pacijenata s pleuralnim empijemom korištenjem videotorakoskopske tehnologije. Koristili su videotorakoskopsku dekortikaciju pluća i pleurektomiju za kronični pleuralni empijem: ovom metodom izliječeno je 37 (78,7%) pacijenata. Konverzija na torakotomiju bila je potrebna kod 11 (1,8%) pacijenata.

PC Cassina, M. Hauser i sur. (1999.) procijenili su izvedivost i učinkovitost video-asistirane torakoskopske kirurgije u liječenju netuberkuloznog fibrinozno-gnojnog pleuralnog empijema u 45 pacijenata nakon neučinkovite drenaže. Prosječno trajanje konzervativnog liječenja bilo je 37 dana (od 8 do 82 dana), s učinkovitošću liječenja od 82%. Dekortikacija standardnom torakotomijom bila je potrebna u 8 slučajeva. Dinamičko promatranje s pregledom vanjske respiratorne funkcije u 86% pacijenata nakon video-asistiranih torakoskopskih operacija pokazalo je normalne vrijednosti, u 14% - umjerenu opstrukciju i restrikciju. Autori nisu primijetili recidiv empijema. Istraživači zaključuju da je video-asistirana torakoskopska sanacija empijemske šupljine učinkovita u liječenju gnojno-fibrinoznog empijema, kada drenaža i fibrinolitička terapija nisu bile uspješne. U kasnijoj fazi organizacije pleuralnog empijema, torakotomija i dekortikacija smatraju se metodom izbora.

VN Egiev je 2001. godine opisao slučaj uspješne video-asistirane torakoskopske radikalne sanacije kroničnog nespecifičnog pleuralnog empijema.

Kako bi se poboljšala učinkovitost endovideotorakoskopske kirurgije, neki torakalni kirurzi počeli su koristiti ultrazvuk, lasersko zračenje i argonsku plazmu. AN Kabanov, LA Sitko i sur. (1985.) koristili su zatvorenu ultrazvučnu dekortikaciju pluća kroz torakoskop sa posebnim valovodom-kiretom, nakon čega je slijedila insonifikacija empijemske šupljine u antiseptičkoj otopini kako bi se pojačalo odbacivanje patoloških supstrata i baktericidna svojstva antiseptika. II Kotov (2000.) razvio je i implementirao metodu laserske torakoskopije s isparavanjem piogeno-nekrotskog sloja otvorenih plućnih destrukcija i zavarivanjem bronhopleuralnih fistula laserskim snopom ugljikovog dioksida. VN Bodnja (2001.) razvio je kiruršku tehnologiju video-asistirane torakoskopske pleuralne empijemektomije, dekortikacije pluća u 3. stadiju pleuralnog empijema pomoću ultrazvučnog skalpela i liječenja plućnog tkiva argonskim plamenikom na temelju iskustva liječenja 214 pacijenata. Broj postoperativnih komplikacija smanjio se za 2,5 puta, vrijeme hospitalizacije smanjeno je za 50%, a učinkovitost razvijene tehnike bila je 91%.

VP Savelyev (2003.) analizirao je liječenje 542 bolesnika s pleuralnim empijemom. Kod 152 bolesnika provedena je torakoskopija s drenažom empijemske šupljine s dva ili više drenova za kontinuirano ispiranje protokom. U 88,7% njih torakoskopija je bila konačna metoda liječenja.

Postoje različita mišljenja o vremenu izvođenja videotorakoskopije, neki autori opravdavaju potrebu za aktivnijom dijagnostičkom i terapijskom taktikom, te se videotorakoskopija izvodi za hitne indikacije na dan prijema, uzimajući u obzir opće kontraindikacije. Autori preporučuju izvođenje torakoskopije u dijagnostičke i terapijske svrhe odmah nakon dijagnoze pleuralnog empijema. Proširenjem indikacija za videotorakoskopiju za pleuralni empijem moguće je smanjiti potrebu za torakotomijom i tradicionalnim kirurškim zahvatima s 47,6% na 8,43%, smanjiti postoperativnu smrtnost s 27,3% na 4,76% uz smanjenje trajanja hospitalizacije za 33%.

Drugi kirurzi smatraju da torakoskopiju treba koristiti u kasnijoj fazi nakon skupa dijagnostičkih mjera i kada konzervativna terapija punkcijama i drenažom nije uspješna. Još uvijek je rašireno mišljenje da se s torakoskopijom ne treba žuriti te se navedenim stanjima dodaje pouzdana korekcija homeostatskih i volemičkih poremećaja. Vjerojatno, potonje vrijedi samo u slučaju uznapredovalog patološkog procesa u pleuri.

Indikacije i kontraindikacije za korištenje videotorakoskopije

Na temelju dugogodišnjeg iskustva u korištenju videotorakoskopije u liječenju akutnog i kroničnog pleuralnog empijema, razvijene su sljedeće indikacije za njezinu primjenu:

• Neučinkovitost tradicionalnih metoda liječenja, uključujući zatvorenu drenažu pleuralne šupljine;
• Fragmentirani pleuralni empijem (pleuralni empijem s višestrukim inkapsulacijama);
• Empijem pleure sa znacima uništavanja plućnog tkiva, uključujući bronhopleuralne komunikacije.

Kontraindikacije za korištenje videotorakoskopije su:

• Prisutnost općih somatskih bolesti u fazi dekompenzacije;
• Netolerancija na mehaničku ventilaciju u načinu ventilacije jednog pluća;
• Duševna bolest;
• Kršenje sustava hemostaze;
• Bilateralno oštećenje pluća, praćeno teškim respiratornim zatajenjem.

Kako se izvodi videotorakoskopija?

Videotorakoskopske operacije često se izvode u općoj anesteziji s odvojenom intubacijom bronha dvostrukom cijevi. Takva ventilacija jednog pluća potrebna je za potpuni kolaps pluća i stvaranje slobodnog prostora, što omogućuje temeljit i cjelovit pregled prsne šupljine. No, ovisno o zadacima koje postavi kirurg, videotorakoskopija se može izvesti u lokalnoj ili regionalnoj anesteziji.

Položaj pacijenta na operacijskom stolu. Najčešći položaj je položaj pacijenta na zdravoj strani na podupiraču postavljenom u sredini prsnog koša, što maksimalno potiče odvajanje međurebrenih prostora. Ovaj položaj, iako kirurgu daje slobodu djelovanja, ima svoje nedostatke. Kompresija zdravog pluća ima nepovoljan učinak na ventilaciju kada je bolesno pluće odvojeno od čina disanja, a postoji i rizik od ulaska gnojne tekućine u njegovo bronho. Nježniji položaj za pacijenta je polulateralni položaj na visokom podupiraču u obliku klina. U tom slučaju, zdravo pluće je izloženo manjoj kompresiji. Pacijent mora biti sigurno fiksiran, jer ovisno o kirurškoj situaciji, može biti potrebno promijeniti položaj pacijenta u jednom ili drugom smjeru.

Kirurška tehnika. Mjesto izbora za umetanje prvog torakoporta odabire se individualno, ovisno o obliku, veličini i lokalizaciji empijemske šupljine. Optimizaciju lokalizacije umetanja prvog porta olakšava detaljno proučavanje rendgenskih snimaka u 2 projekcije, kompjuterizirana tomografija i ultrazvučno snimanje prsnog koša prije operacije. Broj torakoporta ovisi o zadacima postavljenim prije operacije. Obično su dovoljna 2-3 torakoporta. U slučaju adhezivnog procesa u pleuralnoj šupljini, prvi torakoport se umeće otvorenim putem, prodirući u pleuralnu šupljinu prstom. Umjetna pleuralna šupljina stvara se tupim putem, dovoljna za umetanje dodatnih portova i izvođenje potrebnih kirurških manipulacija. Tijekom videotorakoskopije koriste se različite tehnike: evakuacija gnojnog eksudata, disekcija pleuralnih priraslica radi defragmentacije empijemske šupljine, uklanjanje gnojnog detritusa i sekvestara, resekcija destruktivnih zona pulmonitisa, ispiranje empijemske šupljine antiseptičkim otopinama, djelomična ili potpuna pleurektomija i dekortikacija pluća. Svi autori završavaju torakoskopiju drenažom empijemske šupljine. Neki kirurzi koriste pasivnu aspiraciju pri liječenju pleuralnog empijema s bronhijalnom fistulom. Većina preferira aktivnu aspiraciju sadržaja iz pleuralne šupljine. Kod akutnog empijema bez uništavanja plućnog tkiva i bronhalne fistule indicirana je aktivna aspiracija, koja omogućuje uklanjanje šupljine i izlječenje empijema u 87,8-93,8%. Aktivna aspiracija stvara uvjete za aktivno širenje kolabiranog pluća, pomaže u smanjenju intoksikacije i mjera je za sprječavanje bronhogene diseminacije gnojne infekcije. Stupanj razrjeđivanja potreban za širenje pluća uvelike ovisi o trajanju piopneumotoraksa, veličini bronhopleuralnih komunikacija i stupnju kolapsa pluća. Mnogi autori predlažu dopunjavanje aktivne aspiracije protočnim, frakcijskim, protočno-frakcioniranim ispiranjem empijemske šupljine, čak i korištenjem automatiziranih sustava upravljanja za ovaj proces.

Primjena videotorakoskopije u liječenju pleuralnog empijema s bronhopleuralnim komunikacijama (BPC). Glavni razlog nedovoljne učinkovitosti metoda drenaže je prisutnost bronhopleuralnih fistula, koje ne samo da sprječavaju ispravljanje pluća i podržavaju gnojni proces, već i ograničavaju mogućnost ispiranja pleuralne šupljine. Ovaj nedostatak se eliminira kombiniranjem videotorakoskopije s privremenom bronhijalnom okluzijom (TOB). Unatoč brojnim metodama uklanjanja bronhopleuralnih komunikacija tijekom videotorakoskopije, kao što su elektrokoagulacija usta bronhopleuralnih komunikacija, upotreba medicinskih ljepila, uređaja za šivanje, zavarivanje bronhopleuralnih komunikacija visokoenergetskim laserskim zračenjem, problem njihovog uklanjanja ostaje relevantan i danas. Njihova niska učinkovitost prvenstveno je posljedica činjenice da se sve te manipulacije provode u uvjetima gnojno-nekrotskog procesa, što doprinosi neuspjehu „zavarenih“ tkiva, probijanju upaljenog plućnog tkiva i odbacivanju adhezivnog ispuna.

U literaturi su rijetka izvješća o kombinaciji videotorakoskopije s privremenom bronhijalnom okluzijom. Tako II Kotov (2000.) preporučuje kombiniranje videotorakoskopije s privremenom bronhijalnom okluzijom u slučajevima pleuralnog empijema sa bronhopleuralnim komunikacijama srednjeg i velikog kalibra s podatno plućnim tkivom. Primjena privremene bronhijalne okluzije, prema VP Bykovu (1990.), omogućila je smanjenje smrtnosti kod pacijenata s piopneumotoraksom za 3,5 puta.

Rana primjena videotorakoskopije s naknadnom okluzijom bronha koji nosi fistulu omogućila je oporavak u 98,59% pacijenata, a u skupini pacijenata s pleuralnim empijemom bez fistule oporavak je postignut u 100%.

Mehanizam pozitivnog učinka privremene bronhijalne okluzije na tijek gnojno-destruktivnog procesa u plućima tijekom piopneumotoraksa je sljedeći:

• U pleuralnoj šupljini se stvara stabilan vakuum kao rezultat njezina odvajanja od bronhijalnog stabla obturatorom.
• Preostala pleuralna šupljina se eliminira ispravljanjem i povećanjem volumena zdravog dijela pluća, pomicanjem medijastinuma, smanjenjem interkostalnih prostora i podizanjem dijafragme.
• Potiče pražnjenje i obliteraciju žarišta oštećenja u plućnom tkivu u uvjetima privremene atelektaze zahvaćenih dijelova pluća uz stalnu aktivnu aspiraciju sadržaja iz pleuralne šupljine.
• Bronhogeno širenje gnojne infekcije sprječava se izolacijom zdravih dijelova pluća.
• Povoljni uvjeti stvaraju se za zatvaranje bronhopleuralnih komunikacija kao rezultat stvaranja priraslica između visceralne i parijetalne pleure te stvaranja ograničenog fibrotoraksa.

Svi autori prepoznaju svrsishodnost korištenja privremene bronhijalne okluzije nakon videotorakoskopske sanacije pleuralne šupljine u kombinaciji s aktivnom aspiracijom kroz instalirane drenove u pleuralnoj šupljini, budući da se ove metode liječenja međusobno nadopunjuju i u kombinaciji minimiziraju svoje nedostatke. U ovoj situaciji, korištenje videotorakoskopije u kombinaciji s privremenom bronhijalnom okluzijom je patogenetski opravdano, prikladno i obećavajuće.

Programirana videotorakoskopija

Tijekom gnojnog procesa kod akutnog pleuralnog empijema, nakon videotorakoskopije i drenaže pleuralne šupljine, razdoblja kliničke regresije javljaju se u otprilike polovici slučajeva. Razlozi za to su stvaranje gnojno-nekrotičnih sekvestara, nedrenabilne gnojne enkapsulacije (fragmentacija empijemske šupljine), nemogućnost rigidnog pluća da u potpunosti ispuni pleuralnu šupljinu. Kao rezultat toga, u 45-50% slučajeva liječenje se ne može ograničiti na jednu primarnu torakoskopiju; potrebne su dodatne manipulacije i višestruka sanacija.

VN Perepelitsyn (1996.) je koristio terapijsku torakoskopiju kod 182 pacijenta s nespecifičnim akutnim i kroničnim pleuralnim empijemom, od kojih je 123 pacijenta imalo akutni para- i metapneumonijski pleuralni empijem. Neki pacijenti su podvrgnuti višestupanjskoj sanitacijskoj torakoskopiji. U prosjeku je ponovljena torakoskopija provedena četiri puta (kod 8 pacijenata). Kod pacijenata primljenih u prvih 1-30 dana od početka bolesti, bilo je moguće smanjiti prosječno trajanje bolničkog liječenja s 36 na 22 dana.

Od 1996. godine V. K. Gostishchev i VP Sazhin koriste dinamičku torakoskopsku sanaciju u liječenju pleuralnog empijema. Korištenjem endoskopskih manipulatora uništavali su plućno-pleuralne priraslice, uklanjali fibrinozne naslage s visceralne i parijetalne pleure te izvodili nekrektomiju rastopljenih područja plućnog tkiva. Nakon sanacije, pod kontrolom torakoskopa ugrađene su drenažne cijevi kako bi se formirao protočno-aspiracijski sustav, a šupljina plućnog apscesa drenirana je punkcijom. Naknadne torakoskopske sanacije provodile su se u razmacima od 2-3 dana. U ovom slučaju, labave priraslice pluća s pleurom su razdvojene te je provedena etapna nekrektomija. U razdoblju između sanacija, pleuralna šupljina je isprana antisepticima kroz drenažni sustav, a šupljina plućnog apscesa je sanirana. Prisutnost normalne torakoskopske slike i normalizacija temperature poslužili su kao indikacija za prekid torakoskopske sanacije i prelazak na samo drenažnu sanaciju pleuralne šupljine. Neučinkovitost dinamičke torakoskopske sanacije, u pravilu, bila je povezana s prisutnošću teško uklonjivih fibrinoznih naslaga u pleuralnoj šupljini i opsežnih žarišta destrukcije u plućnom tkivu, što je poslužilo kao indikacija za otvorenu sanaciju pleuralne šupljine. U tu svrhu izvršena je torakotomija te nekrektomija i ispiranje pleuralne šupljine antisepticima pod vizualnom kontrolom. Nakon sanacije, pleuralna šupljina je labavo ispunjena tamponima s vodotopivim mastima. Operacija je završena formiranjem kontrolirane torakostomije pomoću patentnog zatvarača za naknadnu planiranu sanaciju pleuralne šupljine. Autori su koristili dinamičku torakoskopsku sanaciju u liječenju 36 pacijenata s pleuralnim empijemom. Broj sanacijskih postupaka po pacijentu varirao je od 3 do 5. Prijelaz na otvorenu sanaciju pleuralne šupljine proveden je kod 3 pacijenta, što je iznosilo 8,3%. 2 pacijenta su umrla (5,6%).

Posebnost liječenja pleuralnog empijema je potreba za ispravljanjem i održavanjem pluća u ispravljenom stanju. Svaka ponovljena invazija može dovesti do kolapsa pluća. Stoga je pri liječenju empijema važno izvesti ne najveći broj sanacija gnojnog žarišta, već optimalan broj.

Amarantov DG (2009.) preporučuje provođenje hitne kirurške torakoskopije kod pacijenata s akutnim para- i metapneumoničnim pleuralnim empijemom kako bi se utvrdile karakteristike intrapleuralnih promjena i stupanj reverzibilnosti kronične komponente gnojnog procesa pri prijemu. Na temelju karakteristika intrapleuralnih promjena otkrivenih tijekom prve torakoskopije i trajanja bolesti, razvija se torakoskopski program liječenja i taktika antibakterijske, detoksikacijske terapije i fizioterapije. Nakon svake torakoskopije, preporučuje se provođenje sljedeće samo ako se unutar vremenskog okvira pojave znakovi "kliničke regresije" ovisno o karakteristikama intrapleuralnih promjena tijekom prve torakoskopije. Za stvaranje stabilnog trenda prema oporavku ili za utvrđivanje ireverzibilnih znakova stvaranja kroničnog empijema dovoljne su 1-4 torakoskopije. Taktika kirurških tehnika trebala bi ovisiti o torakoskopskim karakteristikama šupljine empijema. Ovisno o karakteristikama intrapleuralnih promjena, optimalno vrijeme za izvođenje višestupanjske torakoskopije kada se pojave znakovi kliničke regresije kod pacijenata s primarnom torakoskopskom slikom serozno-gnojnog stadija su 3., 9., 18. dan, sa slikom gnojno-fibrinoznog stadija - 6., 12., 20. dan, sa slikom proliferativnog stadija - 6., 12., 18. dan. Predloženi algoritmi za izvođenje programirane višestupanjske torakoskopije u kombinaciji s kirurškim tehnikama utjecaja na empijemsku šupljinu ovisno o vrsti upale tijekom primarne torakoskopije omogućuju standardizaciju pristupa liječenju pacijenata s akutnim para- i metapneumonijskim pleuralnim empijemom. Prema autoru, primjena programirane višestupanjske torakoskopije povećava dobre neposredne rezultate liječenja pacijenata s akutnim para- i metapneumonijskim pleuralnim empijemom za 1,29 puta; smanjuje vrijeme rehabilitacije rada za 23%; smanjuje invaliditet za 85%; povećava dobre dugoročne rezultate za 1,22 puta; smanjuje smrtnost za 2 puta.

Posljednjih godina sve se više koristi video-asistirana torakalna kirurgija, koja je postala alternativa torakotomiji kod mnogih bolesti, uključujući liječenje pleuralnog empijema. Izmailov EP i sur. (2011.) smatraju da je video-asistirana lateralna mini-torakotomija izvedena u razdoblju od 1-1,5 mjeseci nakon pojave pleuralnog empijema najopravdanija u liječenju akutnog pleuralnog empijema. Primjena takve taktike omogućila je 185 (91,1%) pacijenata da postignu klinički oporavak i eliminiraju šupljinu pleuralnog empijema.

Yasnogorodsky OO, koristeći mini-pristup s video podrškom, određuje indikacije za intervenciju, fokusirajući se na rezultate sanitacije empijemske šupljine, radiološke karakteristike stanja plućnog tkiva, sposobnost pluća za ponovno širenje uzimajući u obzir somatsku pozadinu, popratne bolesti, dob pacijenta itd. Glavna prednost takvog pristupa, naglašava autor, je mogućnost dvostrukog pogleda na operirano područje, dovoljno osvjetljenja, mogućnost korištenja i tradicionalnih i endoskopskih instrumenata. Od 82 pacijenta s pleuralnim empijemom, samo je 10 trebalo proširiti mini-pristup na standardnu torakotomiju, a kod većine pacijenata empijemska šupljina je adekvatno sanitizirana.

Ukratko, mogu se izvući sljedeći zaključci:

1. Videotorakoskopija za pleuralni empijem još nije dobila dovoljno priznanja i široku praktičnu primjenu, posebno u liječenju kroničnog pleuralnog empijema. Mjesto videotorakoskopije u algoritmu složenog liječenja pleuralnog empijema stalno se traži i razrađuju se indikacije za njezinu primjenu.
2. Videotorakoskopija za pleuralni empijem u većini slučajeva omogućuje liječenje akutnog pleuralnog empijema i izbjegavanje njegovog prijelaza u kronični.
3. Primjena programirane video-potpomognute torakoskopske sanacije pleuralne šupljine obećavajući je smjer u kompleksnom liječenju pleuralnog empijema, međutim, broj, optimalno vrijeme i smjer svake faze torakoskopske sanacije ostaju neriješeno pitanje do danas i zahtijevaju daljnja istraživanja.
4. Kompleksna primjena videotorakoskopije u kombinaciji s bronhijalnom okluzijom bronha koji nosi fistulu kod pacijenata s pleuralnim empijemom s bronhopleuralnim komunikacijama omogućuje većini pacijenata izlječenje od bolesti, uklanjanje potrebe za traumatskom operacijom i, u suprotnom, pripremu za tradicionalno kirurško liječenje u kraćem vremenu.
5. Mjesto video-asistiranih minitorakotomija u algoritmu kirurškog liječenja pleuralnog empijema nije jasno definirano, a prednosti koje ona ima daju razloga za vjerovanje u perspektive njezine upotrebe u liječenju pleuralnog empijema.

Kandidat medicinskih znanosti, torakalni kirurg Odjela za torakalnu kirurgiju Matvejev Valery Jurjevič. Videotorakoskopija u kirurškom liječenju pleuralnog empijema // Praktična medicina. 8 (64) prosinac 2012. / Svezak 1