Viseća ruka: uzroci, simptomi, dijagnoza

U neurološkoj praksi ponekad susrećemo pacijente sa sindromom pada ručnog zgloba, kod kojih su izazvani tetivni refleksi na rukama (nisu smanjeni), a njihovo moguće povećanje čini se sumnjivim. Odsutnost dokazivih senzornih poremećaja otežava tumačenje takve kliničke slike. Pad ručnog zgloba simptom je sličan padu stopala. Prvo što treba utvrditi u takvim slučajevima jest je li slabost ekstenzije ručnog zgloba perifernog ili centralnog podrijetla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Postoje dva uzroka sindroma pada ručnog zgloba:

1. Periferno podrijetlo (oštećenje radijalnog živca, n. radialis).
2. Centralno podrijetlo (lakunarni infarkt ili okluzija periferne grane (a. rolandica) srednje moždane arterije).

Opuštena četka perifernog podrijetla

Jednostavan i učinkovit način razlikovanja ova dva stanja jest zamoliti pacijenta da podigne štapić, koji liječnik drži vodoravno ispred pacijenta (Wartenbergov test). Normalno, ovaj pokret uključuje istovremenu kontrakciju ne samo mišića šake, već i dugih ekstenzora i fleksora podlaktice.

U slučaju oštećenja radijalnog živca, spuštanje ruke tijekom ovog testa postaje još izraženije, tj. test dovodi do maksimalnog spuštanja ruke i otkriva nemogućnost izvođenja ovog zadatka. U slučaju centralnog oštećenja, doći će do blagog podizanja ruke i nekog pokreta u susjednim zglobovima, poput savijanja u laktu.

Osim toga, spuštanje ručnog zgloba zbog oštećenja radijalnog živca prati slabost ekstenzora prstiju. Mišić Extensor digitorum longus djeluje na karpometakarpalni zglob svakog od 2. do 5. prsta. Kada liječnik stavi kažiprst ispod glavnih falangi ovih prstiju pacijenta, on ih podupire, kompenzirajući disfunkciju radijalnog živca, te postaje moguće ispružiti prste u interfalangealnim zglobovima, budući da tu funkciju osigurava ulnarni živac.

Može biti vrlo korisno procijeniti dva refleksa u koja je uključen radijalni živac. S visokom lezijom radijalnog živca na ruci, refleks tricepsa i refleks istezanja bicepsa bit će smanjeni ili odsutni. Ako je lezija neposredno iznad lakta, refleks tricepsa može biti normalan, a samo će refleks istezanja bicepsa biti smanjen.

Postoji jedno mjesto oštećenja radijalnog živca na kojem oba refleksa ostaju netaknuta. To je na podlaktici, odmah ispod lakatnog zgloba, unutar supinatornog mišića.

S centralnim visećim zglobom, refleksi će, naravno, biti viši na zahvaćenoj strani.

Konačno, ispitivanje kožne senzorne funkcije daje karakteristične rezultate. Područje inervacije radijalnog živca je dorzalna površina palca i kažiprsta te dorzalna površina šake neposredno između njih. Samo u slučaju sindroma dugog supinatora neće biti senzornog deficita, ali ovo stanje se prepoznaje po motoričkim simptomima kao što je gore navedeno.

Kod centralno spuštenog ručnog zgloba, osjetljivost kože nije oštećena ili postoji utrnulost cijele ruke.

U većini slučajeva, mjerenje brzine provođenja živčanih impulsa daje nam odgovor na pitanje je li lezija periferna ili centralna, a ako je periferna, gdje se točno nalazi. No, EMG nije uvijek dostupan, a klinička analiza može riješiti to pitanje.

Nakon što se utvrdi periferna priroda lezije, sljedeći zadatak je utvrditi je li lezija radijalnog živca izolirana ili samo dio raširene bolesti perifernog živčanog sustava, drugim riječima, polineuropatije. Osim u slučajevima nedvosmislenih situacija, poput pada ručnog zgloba zbog prijeloma humerusa ili kirurškog liječenja, uključujući gipsani zavoj, potrebno je provjeriti funkciju ostalih perifernih živaca sva četiri uda. Činjenica je da ponekad lezija radijalnog živca može biti debi polineuropatije, koja iz "tihe" faze prelazi u pad ručnog zgloba. Poznat primjer je olovna polineuropatija. Disfunkcija radijalnog živca također može biti prvi simptom periarteritis nodosa, koji zahvaća vasa nervorum svih perifernih živaca. I, naravno, dijabetički metabolički poremećaji predispozicija su za kompresijsku neuropatiju.

Kompresijska neuropatija najčešći je uzrok izoliranog perifernog pada ručnog zgloba. Najpoznatija je "paraliza subotnje noći" uzrokovana time što podignuta ruka biva pritisnuta naslonom klupe u parku kada je osoba toliko opijena da se ne osjećaju upozoravajući trnci koji nužno prethode svim kompresijskim paralizama. Romantično poznata kao "paraliza mladoženje" ili na francuskom "paralysie des amants", nastaje zbog pritiska koji glava usnulog partnera vrši na abducirani gornji ud. Kompresija radijalnog živca na najdistalnijoj razini (distalna podlaktica, ručno zglob i šaka) lako se prepoznaje po popratnoj boli i parestezijama ("paraliza zatvorenika", Wartenbergova bolest).

Opuštena četka središnjeg porijekla

Središnji opušteni zglob gotovo je isključivo vaskularne etiologije, zbog okluzije male žile, najčešće u perifernoj ili subkortikalnoj distribuciji grana srednje moždane arterije. Pronađene lezije nazivaju se lakune, a vrsta moždanog udara lakunarni moždani udar. Posljedica je hipertenzivne arteriopatije, a neuroimaging često otkriva arteriopatski obrazac u obliku drugih lakuna koje su trenutno asimptomatske ili difuznih područja smanjene gustoće u bijeloj tvari moždanih hemisfera i/ili okolnim prednjim i stražnjim rogovima lateralnih ventrikula. Ova slika karakteristična je za Binswangerovu subkortikalnu arteriosklerotsku encefalopatiju. Magnetska rezonancija (MR) je glavni dijagnostički alat u takvim slučajevima.

Wartenbergov test opisan gore pomaže u dijagnosticiranju pada ručnog zgloba centralnog porijekla. Osim toga, ponekad otkriva tendenciju slabosti cijelog ručnog zgloba, a ne samo mišića koje inervira jedan živac.