Visoki svodovi: uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje

Visoki luk, ili pes cavus, znači da je uzdužni luk na medijalnoj strani stopala izraženiji nego inače i jedva se spljošti pod težinom. Izvana, ova vrsta stopala izgleda "šuplje", a kada se stopalo pritisne, potpora na srednjem dijelu stopala je minimalna. U blagom obliku to može biti jednostavno strukturna značajka, ali u težem obliku mijenja se raspodjela opterećenja i stopalo počinje manje učinkovito apsorbirati udar koraka. [1]

Važno je ne miješati visoke svodove stopala kao anatomsku značajku s visokim svodovima kao deformitetom. Britansko društvo za stopala i gležanj procjenjuje da otprilike 1 od 10 osoba ima stopala s visokim svodovima, a mnogima to ne uzrokuje bol ili očita ograničenja. Međutim, ako se oblik stopala počne mijenjati i razvije se bol, utrnulost, nestabilnost gležnja ili slabost, takav visoki svod više se ne može smatrati bezopasnom varijantom norme. [2]

Suvremeni pregledi naglašavaju da najtipičnija klinički značajna varijanta nije samo visoki luk, već cavovarus stopala, kod kojeg je visoki luk kombiniran s unutarnjim uvrtanjem pete, preopterećenjem vanjskog ruba stopala i često deformacijom prstiju nalik kandži. Ova konfiguracija vjerojatnije uzrokuje bol, kronične žuljeve, ponavljajuća uganuća gležnja i probleme s hodom. [3]

Visok svod stopala važan je ne samo sam po sebi, već i kao mogući pokazatelj temeljne neurološke bolesti. Pregledi o liječenju djece i odraslih s pes cavusom više puta naglašavaju da je simptomatski visoki svod često povezan s mišićnom neravnotežom zbog neuromuskularne patologije. Stoga je zadatak liječnika ne samo promatrati oblik stopala, već i razumjeti zašto je takvo. [4]

Tablica 1. Razumijevanje visokih lukova

Situacija	Što to znači?
Luk je visok, ali nema boli ni nestabilnosti.	Često varijanta strukture, promatranje bez aktivnog liječenja
Luk je visok i ne spljošti se pod opterećenjem.	Tipičan znak pes cavusa
Javljaju se bol, žuljevi, česta uganuća	Visoki svod postao je klinički značajan
Dolazi do deformacije prstiju i nagiba pete prema unutra.	Oblik cavovarusa je vjerojatniji.
Dolazi do progresije oblika stopala	Moramo tražiti uzrok, a ne samo ublažavati simptome.

Zašto se javljaju visoko svodovita stopala?

Postoji nekoliko uzroka visokih svodova stopala, ali trenutna literatura ih dijeli u četiri široke skupine: neurološke, traumatske, kongenitalne i idiopatske. Neurološki uzroci su posebno važni jer su u osnovi značajnog udjela simptomatskih i progresivnih deformiteta. Naime, pregledi iz 2022. i 2025. pokazuju da više od dva od tri pacijenta sa simptomatskim visokim svodovima stopala ima neurološku dijagnozu koja uzrokuje neravnotežu mišića u stopalu i potkoljenici. [5]

Među nasljednim uzrocima, Charcot-Marie-Toothova bolest tradicionalno dobiva najviše pozornosti. StatPearls navodi podatke koji pokazuju da je vjerojatnost razvoja ovog stanja kod pacijenata s bilateralnim kavovarusnim stopalom 78%, a kod onih s obiteljskom anamnezom slične deformacije rizik je 91%. To ne znači da je svako visoko stopalo jednako Charcot-Marie-Toothovoj bolesti, ali bilateralna i obiteljska varijanta uvijek zahtijeva puno ozbiljniju neurološku budnost. [6]

Neurološki mehanizam obično je povezan s oslabljivanjem nekih mišića u potkoljenici i stopalu, dok drugi nastavljaju povlačiti kosti i zglobove u svom smjeru. U klasičnoj neurogenoj varijanti, relativno slabi mišići tibialis anterior i peroneus brevis ne uspijevaju uravnotežiti neoštećene mišiće, uzrokujući postupno pomicanje prednjeg dijela stopala i prve noge u plantarnu fleksiju, a pete u varus. To stvara tipičan "šuplji", ali kruti obrazac stopala. [7]

Ali nisu svi slučajevi genetski. Visoki svodovi mogu se razviti nakon ozljede, nepravilnog zarastanja kostiju, neadekvatno ispravljenog krivog stopala, ožiljnih promjena, opeklina, ozljeda leđne moždine, moždanog udara, dijabetičke neuropatije i niza drugih stanja. Kod nekih odraslih osoba ostaje idiopatski, što znači bez jasno utvrđenog uzroka, iako moderni autori vjeruju da je učestalost takvih slučajeva vjerojatno bila precijenjena u prošlosti. [8]

Kontekst nastanka deformiteta također je važan. Ako je visoki svod prisutan od djetinjstva i nije napredovao, vjerojatnost teškog osnovnog stanja je manja. Međutim, ako se deformitet razvije jednostrano, bez ozljede, a posebno brzo, to se smatra znakom upozorenja. StatPearls i PM&R KnowledgeNow jasno navode da jednostrani pes cavus bez očiglednog uzroka zahtijeva isključivanje oštećenja mozga i leđne moždine. [9]

Tablica 2. Glavni uzroci visokih lukova

Grupa razloga	Primjeri
Neurološki	Charcot-Marie-Toothova bolest, cerebralna paraliza, posljedice moždanog udara, ozljeda leđne moždine
Kongenitalni	Značajke formiranja stopala, posljedice klupaste noge
Traumatično	Loše srastanje nakon prijeloma, ožiljaka, posttraumatske neravnoteže
Metabolički i sistemski	Dijabetička neuropatija i drugi uzroci oštećenja perifernih živaca
Idiopatski	Visok svod bez jasno utvrđenog uzroka

Kako se visoki luk manifestira i koje oblike poprima?

Ne žali se svaki pacijent posebno na "visoki svod". Češće tegobe uključuju bol u prednjem dijelu stopala, peti i vanjskom rubu stopala, često uvijanje gležnja, žuljeve ispod prve i pete metatarzalne kosti i osjećaj da se cipele brzo troše s vanjske strane. To je logično: s visokim svodom stopalo slabije raspoređuje težinu, a udar se prenosi na ograničenija i manje fleksibilna područja. [10]

Kavusno stopalo često je povezano s drugim deformitetima. Najčešći oblik je cavovarus, koji karakterizira visoki svod i varus deformitet stražnjeg dijela stopala. Rjeđi je kalkaneokavus, koji se javlja kada je peta pretjerano podignuta, a prednji dio stopala spušten. Osim toga, s vremenom se mogu razviti kandžasti ili čekićasti prsti, istegnuće tetive i ograničena pokretljivost zglobova. [11]

S kliničkog gledišta, važno je razlikovati fleksibilne i rigidne oblike. U ranim fazama stopalo se još uvijek može djelomično ispraviti ručno ili posebnim testovima. U kasnijim fazama deformitet postaje rigidan, zglobovi se prilagođavaju patološkom položaju, a liječenje postaje teže. Stoga je rana procjena važna ne samo za dijagnozu već i za odabir najmanje traumatičnog liječenja. [12]

Visoki svodovi stopala mogu uzrokovati više od same lokalizirane boli u stopalu. Klinika u Clevelandu napominje da se, kako napreduju, mijenja hod, povećava se stres na gležanj, koljeno i donji dio leđa, a neki pacijenti razvijaju kroničnu nestabilnost gležnja, ponavljajuća uganuća i osteoartritis. Stoga se pritužbe često protežu dalje od obične "boli u svodu stopala". [13]

Djeca i adolescenti zahtijevaju posebnu pozornost. U djetinjstvu se visoki svod stopala može pojaviti kao "obiteljska osobina", ali ako napreduje i prati ga slabost, nespretnost, umor, česti padovi ili deformacije prstiju, to je razlog za traženje neuromuskularnog uzroka. Pedijatrijski pregledi naglašavaju da je cilj liječenja kod djece održavanje stopala bez boli, s dobrom potporom i pokretljivošću te sprječavanje neliječenja progresivnog neurološkog procesa. [14]

Tablica 3. Uobičajene manifestacije visokih svodova

Manifestacija	Zašto nastaje?
Bol ispod glava metatarzalnih kostiju	Preopterećenje prednjeg dijela stopala
Bol u peti	Pogoršanje apsorpcije udara i preraspodjele opterećenja
Kurje oči i žuljevi	Pritisak na ograničena područja podrške
Česta uganuća gležnja	Nestabilnost u supinaciji stopala
Prsti nalik kandžama	Kronična mišićna neravnoteža
Bol duž vanjskog ruba stopala	Prekomjerno opterećenje na bočnom rubu

Kada visoki luk zahtijeva hitnu intervenciju

Primarni problem je jednostrani visoki svod koji se razvija bez traume ili brzo napreduje. Takvi se slučajevi ne mogu objasniti isključivo "neprikladnom obućom" ili "kongenitalnim oblikom". Vodeći obrazovni i rehabilitacijski pregledi izričito navode da iznenadni ili neobjašnjivi jednostrani pes cavus zahtijeva isključivanje oštećenja mozga ili leđne moždine, uključujući potencijalno izlječive strukturne uzroke. [15]

Drugi znak upozorenja je kombinacija visokog svoda stopala sa slabošću, utrnulošću, smanjenom masom mišića potkoljenice, spuštanjem stopala, nespretnošću ili obiteljskom anamnezom sličnih deformiteta. Ovaj obrazac puno više ukazuje na nasljedni ili stečeni neuromuskularni problem nego na bezopasnu anatomsku varijantu. Stoga je kod visokog svoda stopala važno pitati ne samo o boli, već i o hodu, padovima, izdržljivosti i rođacima sa sličnim stopalima. [16]

Hitan pregled je također potreban kada visoki svod prati ponovljena uganuća gležnja, stresne frakture, progresivne žuljeve, ulkuse, jaku bol duž vanjske površine stopala ili primjetno pogoršanje funkcije. Kod neurogenog kavusa, prekomjerna upotreba može brzo dovesti do kronične nestabilnosti i oštećenja zglobova. [17]

Britansko društvo kirurga stopala i gležnja razvilo je vrlo praktičan skup pitanja koja pomažu u određivanju kada visoki svod stopala zahtijeva upućivanje: stopalo je bolno, mijenja oblik, mijenja se samo na jednoj strani, postoji utrnulost, slabost ili nestabilnost. Pozitivan odgovor na barem neka od ovih pitanja dovoljan je razlog za ortopedsku, a često i neurološku procjenu. [18]

Tablica 4. Znakovi koji ukazuju na to da ne biste trebali odgađati pregled

Znak	Zašto je to važno?
Jednostrani visoki svod bez ozljede	Potrebno je isključiti oštećenje živčanog sustava
Brza promjena oblika stopala	Progresivni proces je moguć
Slabost, utrnulost, nespretnost	Vjerojatna je neurološka mišićna neravnoteža
Česta uganuća gležnja	Povećava se rizik od ozljeda i kronične nestabilnosti
Obiteljska anamneza sličnih stopala	Povećava vjerojatnost nasljednog uzroka
Čirevi, teški žuljevi, jaka bol	Govore o preopterećenju i mogućem teškom tijeku bolesti

Kako se potvrđuje dijagnoza?

Dijagnoza započinje kliničkim pregledom. Liječnik procjenjuje stopalo dok stoji i leži, promatrajući visinu svoda, položaj pete, položaj prednjeg dijela stopala, fleksibilnost deformiteta, istrošenost obuće, žuljeve, stanje kože, volumen mišića i hod. Nije važan samo sam oblik, već i gdje deformitet nastaje: u prednjem dijelu stopala, stražnjem dijelu ili oboje. [19]

Neurološka procjena je obavezni dio pregleda. PM&R KnowledgeNow naglašava testiranje osjeta, refleksa, dorzalne fleksije, plantarne fleksije, inverzije i everzije, kao i procjenu hoda i znakova povezane neuropatije. To je posebno važno jer je za značajan broj pacijenata oblik stopala samo vrh ledenog brijega, a temeljni problem je zahvaćenost živaca ili leđne moždine. [20]

Od instrumentalnih metoda, rendgenske snimke stopala pod opterećenjem ostaju osnova. One pomažu u određivanju opsega svoda, podrijetla deformiteta i prisutnosti istodobne artroze ili posljedica ozljede. Suvremeni pregledi pokazuju da bi slike trebalo snimati u stojećem položaju, jer je stvarna biomehanika stopala manje vidljiva bez opterećenja. Mogu se koristiti dodatna mjerenja kutova, uključujući Mearyjev kut, Hibbsov kut i kut nagiba petne kosti. [21]

Colemanov test važan je za razlikovanje fleksibilnih i krutih oblika. Blok se postavlja ispod vanjskog prednjeg dijela stopala i promatra se kako se peta ispravlja. Ako se ispravi, stražnje stopalo je relativno fleksibilno, a deformitet je uvelike određen prednjim dijelom stopala. Ako se ne ispravi, stražnje stopalo je već kruto, a ortoze imaju manji korektivni potencijal. [22]

Elektromiografija, studije provođenja živaca, genetsko testiranje i magnetska rezonancija (MR) mozga i leđne moždine nisu potrebni svima, ali postaju važni ako postoje dokazi o neuromuskularnom podrijetlu. StatPearls i PM&R KnowledgeNow posebno preporučuju takve testove ako se sumnja na nasljednu motoričku i senzornu neuropatiju, druge neuropatije ili neobjašnjiv jednostrani visoki svod. [23]

Tablica 5. Što je obično uključeno u pregled

Pozornica	Što to daje liječniku?
Pregled stopala u stojećem i ležećem položaju	Omogućuje vam da vidite oblik i kompenzaciju
Neurološki pregled	Pomaže u pronalaženju skrivenog neuromuskularnog uzroka
Stresna radiografija	Prikazuje strukturu deformacije i artroze
Colemanov test	Razlikuje fleksibilni stražnji dio od krutog
Elektromiografija i studije živčane provodljivosti	Navedite oštećenje perifernih živaca
Genetsko testiranje	Relevantno ako se sumnja na nasljednu neuropatiju
Magnetska rezonancija mozga i leđne moždine	Neophodan je za neobjašnjivu unilateralnu varijantu i neurološke simptome.

Kako se danas liječi visoko svodno stopalo?

Liječenje ne ovisi samo o obliku stopala, već i o tome je li bolno, napreduje li deformacija i je li povezana s neurološkim stanjem. Ako je visoki svod mekan, stabilan i uzrokuje malo nelagode, aktivno liječenje možda neće biti potrebno. Britansko društvo za kirurgiju stopala i gležnja jasno navodi da u odsutnosti značajnih simptoma intervencija često nije potrebna. [24]

U simptomatskim, ali još uvijek relativno blagim slučajevima, konzervativna terapija je glavna. To uključuje odabir potpornije obuće, uloške po mjeri, ispravljanje preopterećenja na vanjskom rubu stopala, vježbe, istezanje mišića lista i Ahilove tetive te kontrolu boli. StatPearls i Cleveland Clinic naglašavaju da cilj uložaka i ortoza nije "fiksirati stopalo silom", već učiniti opterećenje fiziološkijim i smanjiti lateralno preopterećenje. [25]

Najuvjerljiviji dokazi među nekirurškim metodama odnose se na ortoze izrađene po mjeri. StatPearls izvještava o rezultatima randomiziranog ispitivanja na 154 pacijenta s bolnim pes cavusom, u kojem su ortoze izrađene po mjeri poboljšale mjere boli, funkcije stopala i kvalitete života u usporedbi s lažnim ulošcima. To ne znači da ortoze svima podjednako pomažu, ali pruža snažne dokaze za njih kao terapiju prve linije. [26]

Fizioterapija i terapija vježbanjem posebno su korisne kod blagih do umjerenih deformiteta, kao i kao dio postoperativnog oporavka. Koriste se vježbe za jačanje mišića potkoljenice i stopala, istezanje skraćenih struktura, trening ravnoteže i upravljanje nestabilnošću gležnja. Kod neuromuskularnih oblika ovo ne rješava temeljni uzrok, ali pomaže u duljem održavanju funkcije i smanjenju sekundarnog naprezanja. [27]

Ako deformitet napreduje, postane krut, uzrokuje ponavljajuće ozljede, jaku bol, nestabilnost ili se slabo kontrolira konzervativno, razmatra se operacija. Međutim, moderna kirurgija pes cavusa nije jedinstveni standardni postupak, već prilagođena rekonstrukcija. Njezin je cilj postići bezbolno, potporno i, ako je moguće, pokretno stopalo, a ne samo "spuštanje svoda" na rendgenskoj snimci. [28]

Izbor intervencije ovisi o tome koji dio stopala uzrokuje deformaciju i koliko je kruta. Kod deformacije prednje metatarzalne kosti može se izvesti dorzifleksijska osteotomija prve metatarzalne kosti. Kod fiksnog varusa pete često je potrebna lateralizacijska osteotomija kalkaneusa. Transferi tetiva koriste se za uravnoteženje mišića. U rigidnim i artritičnim slučajevima može biti potrebna artrodeza, ali moderni pregledi naglašavaju da je to više opcija spašavanja života nego idealna, posebno kod mladih pacijenata. [29]

Očuvanje pokretljivosti zglobova gdje god je to moguće ključno je. Pedijatrijski i odrasli pregledi više puta naglašavaju da artrodeza ne bi trebala biti prvi izbor kod fleksibilnog stopala bez teškog osteoartritisa. Što se ranije deformacija identificira i što se točnije odredi njezina motorička funkcija, veća je vjerojatnost postizanja rekonstrukcije koja čuva zglob, a ne drastičnijeg "onesposobljavanja" zglobova. [30]

U slučajevima teških neuromuskularnih uzroka, liječenje se ne može ograničiti samo na stopalo. Neophodno je neurološko promatranje, genetsko savjetovanje ako je potrebno, praćenje progresije i korekcija cijelog lanca poremećaja od potkoljenice do hoda. To određuje dugoročni ishod ništa manje od same operacije ili uloška. [31]

Tablica 6. Glavne metode liječenja

Metoda	Kada je posebno prikladno
Promatranje bez aktivne intervencije	U asimptomatskim i stabilnim slučajevima
Potporne cipele	Za bol i preopterećenje bez teške deformacije
Ulošci i ortoze po mjeri	Za blagi ili umjereni simptomatski oblik
Fizikalna terapija i istezanje	Za mišićnu neravnotežu i nestabilnost
Presađivanje tetiva	U slučaju teške mišićne neravnoteže
Prednja i stražnja osteotomija	U slučaju strukturne deformacije s očuvanim potencijalom rekonstrukcije
Artrodeza	Za kruta, teška, artrotična stopala, kada druge mogućnosti nisu dovoljne

Prevencija i prognoza

Nemoguće je u potpunosti spriječiti visoke svodove stopala ako su uzrokovani genetikom ili neuromuskularnim poremećajem. Međutim, često je moguće spriječiti da blagi oblik pređe u bolan i štetan oblik. Ključne mjere uključuju rano otkrivanje progresije, korekciju obuće, kontrolu preopterećenja, liječenje nestabilnosti gležnja i pravovremenu procjenu neuroloških simptoma. [32]

Prognoza uvelike ovisi o uzroku. Idiopatski ili blagi, neprogresivni visoki svod obično se ponaša mirnije od neurogenog kavovarusa. PM&R KnowledgeNow napominje da suptilni kavus, blaga, idiopatska varijanta, često ne napreduje samostalno, već uz nepravilnu biomehaniku može postupno dovesti do kroničnih problema s preopterećenjem. [33]

Kod neuromuskularnih oblika, prognoza nije povezana samo sa stopalom već i s progresijom osnovne bolesti. Na primjer, kod Charcot-Marie-Toothove bolesti, deformitet se obično s vremenom pogoršava, a cilj liječenja nije toliko "izliječiti" svod stopala, već održati potporu, stabilnost i sposobnost sigurnog hodanja što je dulje moguće. Pedijatrijski pregledi naglašavaju da rana dijagnoza pomaže odgoditi ili smanjiti opseg operacije. [34]

Kirurška prognoza također ovisi o pravilnom vremenu. Ako se operacija izvede prekasno, kada je deformitet već krut, a zglobovi istrošeni, vraćanje pokretljivosti je teže. Ako se intervencija izvodi prema jasnom mehaničkom planu, nakon potpune procjene fleksibilnosti i mišićne ravnoteže, ishod je obično bolji i održiviji. U tom smislu, stopalo s visokim svodom tipičan je primjer stanja gdje ispravna rana dijagnoza utječe na ishod ništa manje od kirurške tehnike. [35]

Tablica 7. O čemu ovisi prognoza

Faktor	Kako to utječe na ishod?
Uzrok deformacije	Idiopatski oblik je obično mirniji od neurogenog oblika.
Fleksibilnost stopala	Fleksibilni oblici se lakše liječe od rigidnih.
Pravovremenost žalbe	Rana korekcija poboljšava dugoročne rezultate
Prisutnost neurološke bolesti	Može učiniti tečaj progresivnim
Ponavljano naprezanje i prekomjerna upotreba	Oni oštećuju funkciju i ubrzavaju komplikacije.
Pravilno odabran tretman	Smanjuje bol, nestabilnost i kirurški rizik

Često postavljana pitanja

Ukazuje li visoki svod uvijek na zdravstveno stanje?
Ne. Za neke ljude to je bezbolna i funkcionalno neoštećena varijacija. Ali ako stopalo boli, mijenja oblik, postaje nestabilno ili se razviju neurološki simptomi, visoki svod treba procijeniti kao moguću deformaciju ili marker drugog zdravstvenog stanja. [36]

Zašto liječnici tako često traže neurološki uzrok?
Zato što je simptomatski pes cavus vrlo često povezan s mišićnom neravnotežom zbog neuromuskularne patologije. Nedavni pregledi pokazuju da više od 2 od 3 pacijenta sa simptomatskim visokim svodom ima neurološku dijagnozu. [37]

Treba li svima magnetska rezonancija?
Ne. Međutim, u slučajevima neobjašnjivog jednostranog visokog svoda bez traume, posebno ako postoje neurološki simptomi, preporučuje se magnetska rezonancija mozga i leđne moždine kako bi se isključile potencijalno izlječive lezije. [38]

Pomažu li ulošci doista?
Da, u blagim do umjerenim simptomatskim slučajevima, oni doista mogu smanjiti bol i poboljšati funkciju. Postoje podaci iz randomiziranog ispitivanja koji pokazuju superiornost nad lažnim ulošcima kod pacijenata s bolnim visokim svodovima stopala. [39]

Kada je operacija neizbježna?
Kada konzervativno liječenje više ne kontrolira bol i nestabilnost, kada deformitet napreduje, postaje krut ili uzrokuje značajne sekundarne probleme. Ali čak i tada, operacija mora biti individualno planirana, a ne standardni postupak. [40]

Može li se visoki svod stopala pogoršati s godinama?
Da, posebno ako je to zbog neurološke neravnoteže mišića. Čak i blagi oblik s lošom biomehanikom može na kraju uzrokovati bol, nestabilnost i kronično naprezanje. [41]

Ključne točke stručnjaka

Mark E. Easley, dr. med., izvanredni je profesor ortopedske kirurgije, šef kirurgije stopala i gležnja te direktor programa stipendiranja za stopalo i gležanj na Sveučilištu Duke. Njegova praksa posebno je relevantna za temu stopala s visokim svodom jer se temelji na načelu anatomski točne rekonstrukcije: ne treba liječiti "visoki svod" općenito, već specifičan izvor deformiteta - prednji dio stopala, petu, neravnotežu tetive ili rigidnu artritičnu komponentu. [42]

Joshua E. Hyman, dr. med., profesor je ortopedske kirurgije na Sveučilištu Columbia, klinički direktor Centra za cerebralnu paralizu i specijalist za dječju ortopediju i neuromuskularne deformitete donjih ekstremiteta. Njegov klinički naglasak je važan jer se visoki svodovi stopala kod djece ne smiju smatrati isključivo lokaliziranim problemom stopala. Kako napreduju, važno je odmah identificirati neurološki uzrok i prilagoditi liječenje kako bi se do odrasle dobi održalo stopalo bez boli, koje pruža dobru potporu i pokretljivost. [43]

James W. Brodsky, dr. med., klinički je profesor ortopedske kirurgije na Medicinskom centru Jugozapadnog sveučilišta u Teksasu i direktor programa stipendiranja kirurgije stopala i gležnja na Medicinskom centru Sveučilišta Baylor i UTSWMC-u. Njegova teza iz prakse posebno se dobro odnosi na stopalo s visokim svodom kod odraslih: operacija bi trebala poboljšati funkciju i stabilnost, a ne samo radiografski izgled, stoga rekonstrukcija mora uzeti u obzir ravnotežu tetive, položaj pete i rizik od ponovne nestabilnosti.[44]