Vitrektomija pars plana

Pars plana vitrektomija je mikrokirurški postupak kojim se uklanja staklovine kako bi se omogućio bolji pristup oštećenoj mrežnici. Najčešće se izvodi kroz tri odvojena otvora u pars plana.

Ciljevi vitrektomije

• Ekscizija stražnje hijaloidne membrane do stražnjeg ruba staklaste baze u očima s odvajanjem mrežnice najvažniji je zadatak. Takozvana "glavna" vitrektomija, kod koje PHM i pridružene membrane mrežnice ostaju netaknute, opravdana je samo u slučajevima endoftalmitisa.
• Olakšanje vitreoretinalne trakcije disekcijom vitreoretinalne membrane i/ili retinotomijom.
• Manipulacija i adhezija mrežnice.
• Stvaranje prostora unutar vitrificirane šupljine za naknadnu unutarnju tamponadu.
• Različite namjene (ovisno o slučaju): uklanjanje zamućenog staklastog tijela, katarakte, dislociranih fragmenata leće ili intraokularnih stranih tijela.

Indikacije za vitrektomiju

Regmatogeno odvajanje mrežnice

Nekomplicirano odvajanje mrežnice: Iako je skleralno buckling obično učinkovito, primarna vitrektomija se koristi češće jer ima sljedeće prednosti:

• Manje manipulacija, budući da ponekad nije potrebno izvoditi skleralno uvlačenje.
• Krio- ili laserska koagulacija može se izvesti nakon ponovnog pričvršćivanja mrežnice, što smanjuje utjecaj destruktivne energije.
• Tamponada s jednim ili drugim sredstvom osigurava postoperativno blokiranje retinalne rupture iznutra.

Komplicirana odvajanja mrežnice, kod kojih se pukotine mrežnice ne mogu zatvoriti jednostavnim uvlačenjem bjeloočnice zbog njihove velike veličine, kada su lokalizirane u stražnjem polu i u kombinaciji s PVR-om.

Trakcijsko odvajanje mrežnice

Kod proliferativne dijabetičke retinopatije, vitrektomija je indicirana ako odvajanje mrežnice zahvaća makulu ili predstavlja prijetnju za nju; može se kombinirati s unutarnjom panretinalnom laserskom koagulacijom. Kombinirano trakcijsko-regmatogeno odvajanje mrežnice treba odmah operirati, čak i ako makula nije zahvaćena, budući da je moguće vrlo brzo curenje subretinalne tekućine koja zahvaća makulu.

Kod penetrirajućih ozljeda, vitrektomija je usmjerena na vizualnu rehabilitaciju i smanjenje trakcije koja predisponira odvajanje mrežnice.

Priprema

• Infuzijska kanila se postavlja u inferotemporalni otvor za sklerotomiju na udaljenosti od 3,5 mm od limbusa;
• Napravljene su 2 dodatne sklerotomijske rupe koje odgovaraju meridijanima na 10 i 2 sata, kroz koje se ubacuju vitreotom i vrh optičkog vlakna;
• Uklanjaju se stražnja hijalina membrana i staklasto tijelo u sredini.

Disekcija membrana lokalnih retinalnih nabora je sljedeća:

• kraj vertikalnih škara za rezanje umetne se u membranu između dva susjedna nabora mrežnice, a membrana se povuče prema "nazubljenoj" liniji dok se ne otkine s površine mrežnice;
• izvršiti unutarnju izmjenu tekućine i zraka s naknadnom retinopeksijom retinalnih prekida;
• baza staklastog tijela poduprta je širokom skleralnom kopčom;

Nakon disekcije membrane može biti potrebna pomoćna retinotomija ako se smatra da pokretljivost mrežnice nije dovoljna za ponovno pričvršćivanje.

U određenim slučajevima može biti potrebna ekscizija subretinalnih membrana.

Alati

Instrumenti se isporučuju u kompletu; osim vitreotoma, potreban je i niz drugih instrumenata. Promjer osi većine instrumenata je iste veličine, što omogućuje njihovu zamjenjivost i umetanje kroz otvor za sklerotomiju,

• Vitreotom ima unutarnju giljotinsku oštricu koja vibrira 800 puta u minuti.
• Intraokularno osvjetljenje osigurava vrh optičkog vlakna.
• Infuzijska kanila.
• Dodatni instrumenti uključuju škare i pincetu, iglu za izljev, endolaser i indirektni oftalmoskop.

Sredstva za tamponadu

Idealna tvar trebala bi imati visoku površinsku napetost, biti optički prozirna i biološki inertna. U nedostatku takve idealne tvari, trenutno se koriste sljedeće tvari.

Zrak se najčešće koristi i obično je dovoljan u nekompliciranim slučajevima. Lakše je dostupan, ali se mora filtrirati kako bi se uklonili mikroorganizmi. Njegov glavni nedostatak je brza resorpcija: mjehurić od 2 ml resorbira se unutar 3 dana, dok korioretinalna fuzija izazvana laserom ili kriokoagulacijom traje oko 10 dana.

U kompliciranim slučajevima koji zahtijevaju produljenu intraokularnu tamponadu poželjniji su plinovi koji se šire. Trajanje zadržavanja mjehurića u oku ovisi o koncentraciji plina i ubrizganom volumenu. Na primjer:

• Stabilizacija stražnjeg dijela retine tijekom disekcije epiretinalne membrane u očima s PVR-om.
• Ispravljanje ogromne pukotine mrežnice.
• Stražnje pomicanje dislociranih fragmenata leće ili intraokularne leće (IOL).

Silikonsko ulje ima nisku gravitaciju i može plutati. Omogućuje kontroliranije kirurške manipulacije i može se koristiti za produljenu postoperativnu intraokularnu tamponadu.

Tehnika

Proliferativna vitreoretinopatija. Cilj operacije je uklanjanje transvitrealne trakcije vitrektomijom, površinska trakcija disekcijom membrana, što će osigurati pokretljivost mrežnice i naknadno zatvaranje prekida,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Postoperativne komplikacije vitrektomije

Povećani intraokularni tlak može biti uzrokovan sljedećim razlozima.

• Prekomjerna količina uvedenog plina
• Rani glaukom uzrokovan nakupljanjem silikonskog ulja u prednjoj očnoj komori.
• Kasni glaukom uzrokovan mogućim začepljenjem trabekularnog aparata silikonskim uljem u prednjoj očnoj komori. To se može izbjeći ako se silikonsko ulje na vrijeme ukloni bilo kroz pars plana kod fakičnih očiju ili kroz limbus kod afakičnih očiju.
• Stanice sjene ili steroidni glaukom.

Kataraktu mogu uzrokovati:

• Upotreba plina. Obično prolazna i kontrolirana korištenjem niskih koncentracija i malih količina plina.
• Korištenje silikonskog ulja. Razvija se u gotovo svim slučajevima. U ovom slučaju, uklanjanje silikonskog ulja je indicirano u kombinaciji s ekstrakcijom katarakte.
• Kasno zbijanje jezgre, koje se ponekad razvija tijekom 5-10 godina.

Ponavljano odvajanje mrežnice najčešće se javlja nakon apsorpcije plina (3-6 tjedana nakon operacije) ili nakon uklanjanja silikonskog ulja. Glavni uzroci su:

• Ponovna pojava stare rupture zbog neadekvatne kirurške disekcije u očima s PVR-om ili ponovnom proliferacijom epiretinalnih membrana najčešća je kod PDR-a.
• Nove ili propuštene lomove, posebno oko sklerotomskih rupa za pars plana vitrektomiju,

Rano uklanjanje silikonskog ulja povezano je s 25%-tnim rizikom od ponovnog odvajanja mrežnice u očima s PVR-om i velikim suzama te 11%-tnim rizikom u očima s PDR-om.