Radiološka dijagnoza osteoartritisa

Unatoč brzom razvoju modernih metoda medicinskog snimanja poput magnetske rezonancije (MRI), rendgenske računalne tomografije (RTG), proširenju ultrazvučnih dijagnostičkih mogućnosti posljednjih godina, rendgenska dijagnostika osteoartroze ostaje najčešća objektivna metoda dijagnosticiranja i praćenja učinkovitosti liječenja osteoartroze. To je zbog dostupnosti ove metode, jednostavnosti istraživanja, isplativosti i dovoljnog informativnog sadržaja.

Općenito, radiografska dijagnostika osteoartroze temelji se na otkrivanju suženja zglobnog prostora, subhondralne osteoskleroze i osteofita (OF), pri čemu je stupanj suženja radiografskog zglobnog prostora od primarne dijagnostičke važnosti. Rendgenske snimke zglobova mogu pokazati područja osifikacije zglobne kapsule (kasna osteoartroza). Kod nodularnog oblika osteoartroze, najveća dijagnostička važnost je otkrivanje osteofita, ponekad praćenih teškim razaranjem zglobnih površina (tzv. erozivna artroza).

Rendgenski zglobni prostor, ispunjen hrskavicom i slojem sinovijalne tekućine, koji ne stvaraju sliku na rendgenskim snimkama, ima izgled prozirnije trake između zglobnih površina.

Ukupna debljina zglobne hrskavice na rendgenskim snimkama određuje se mjerenjem širine radiografskog zglobnog prostora između zglobnih površina koštanih epifiza. Treba napomenuti da se širina radiografskog zglobnog prostora još uvijek koristi kao glavni pokazatelj u dijagnozi osteoartritisa, a standardna radiografija koljenskih zglobova u direktnoj i lateralnoj projekciji preporučuju se od strane WHO i ILAR kao metoda izbora za procjenu dinamike promjena u zglobnoj hrskavici tijekom kliničkih ispitivanja lijekova. Sužavanje radiografskog zglobnog prostora odgovara smanjenju volumena zglobne hrskavice, a subhondralnu osteosklerozu i osteofite na rubovima zglobnih površina većina istraživača smatra odgovorom koštanog tkiva na povećanje mehaničkog opterećenja zgloba, što je pak rezultat degenerativnih promjena i smanjenja volumena zglobne hrskavice. Navedeno je važno ne samo za dijagnozu osteoartritisa, već i za procjenu progresije bolesti i liječenja.

Navedeni radiološki simptomi smatraju se specifičnima za osteoartritis i uključeni su u popis radioloških kriterija za dijagnosticiranje ove bolesti zajedno s kliničkim.

Metode za optimizaciju radiološke dijagnostike osteoartritisa

Kao što je već spomenuto, metode za procjenu progresije osteoartritisa temelje se na identificiranju radiografske dinamike u zglobovima. Treba uzeti u obzir da je dinamika radiografskih promjena u osteoartritisu karakterizirana sporom brzinom: brzina sužavanja radiografskog zglobnog prostora u bolesnika s gonartrozom iznosi približno 0,3 mm godišnje. Rezultati dugoročnih studija radiografskih promjena u bolesnika s osteoartritisom u koljenima koji su primali nehormonsko protuupalno liječenje pokazali su odsutnost radiografske progresije bolesti nakon 2 godine promatranja i minimalne razlike između skupina bolesnika koji su primali liječenje i kontrolne skupine. Odsutnost pouzdanih promjena u dugoročnim studijama daje razloga za pretpostavku da radiografski simptomi osteoartritisa u standardnoj radiografiji zglobova ostaju relativno stabilni dulje vrijeme. Stoga je za procjenu dinamike promjena poželjnije koristiti osjetljivije rendgenske tehnologije, od kojih je jedna mikrofokusna radiografija zglobova.

Mikrofokusni rendgenski uređaji koriste posebne rendgenske cijevi s točkastim izvorom zračenja. Kvantitativna mikrofokusna radiografija s izravnim povećanjem slike pokazuje dovoljnu osjetljivost u otkrivanju malih promjena u koštanoj strukturi. Ovom metodom, napredovanje osteoartritisa i učinak liječenja mogu se zabilježiti i točno izmjeriti u relativno kratkom vremenu između pregleda. To se postiže standardizacijom pregleda i korištenjem radiografskog postupka mjerenja, poboljšavajući kvalitetu dobivenih rendgenskih snimaka zglobova izravnim povećanjem slike, što omogućuje snimanje strukturnih detalja kostiju nevidljivih na standardnim rendgenskim snimkama. WHO/ILAR preporučuju ručno mjerenje širine radiografskog zglobnog prostora Lequesneovom metodom pomoću povećala i izračunavanje širine radiografskog zglobnog prostora u različitim točkama. Takva mjerenja pokazuju da je koeficijent varijacije s ponovljenim mjerenjima 3,8%. Razvoj mikroračunalne i tehnologije analize slike pruža točniju procjenu promjena u anatomiji zgloba od ručnih metoda. Digitalna obrada rendgenske slike zgloba omogućuje automatsko mjerenje širine zglobnog prostora pomoću računala. Pogreška istraživača je praktički isključena, jer točnost ponovljenih mjerenja postavlja sam sustav.

S gledišta dijagnostičke učinkovitosti, jednostavnosti i lakoće korištenja, posebno su zanimljivi mobilni rendgenski dijagnostički uređaji s višepozicijskim C-lukom, široko korišteni u svjetskoj praksi. Uređaji ove klase omogućuju pregled pacijenta u bilo kojim projekcijama bez promjene njegovog položaja.

Vrijedna je pozornosti metoda funkcionalne radiografije koljenskih zglobova, koja se sastoji od izvođenja 2 uzastopne rendgenske snimke koljenskog zgloba dok pacijent stoji u izravnoj prednjoj projekciji s pretežnom potporom na ispitivanom udu (1. slika - s potpuno ispravljenim koljenskim zglobom, 2. - s fleksijom pod kutom od 30°). Konture koštanih elemenata koji tvore rendgensko-zglobni razmak s 1. i 2. snimke prenesene su na papir i sekvencijalno unesene u računalo pomoću skenera, nakon čega je stupanj oštećenja hijalinske hrskavice koljenskog zgloba određen razlikom u omjeru lateralnih i medijalnih površina između 1. i 2. snimke (stadij osteoartroze procijenjen je prema Hellgenu). Normalno je iznosio 0,05 ± 0,007; za stadij I - 0,13 ± 0,006; za stadij II - 0,18 ± 0,011; za stadij III - 0,3±0,03. Postoji značajna razlika između normalnih vrijednosti i onih u stadiju I (p<0,001): između stadija I i II razlika je pouzdana (p<0,05), između stadija II i III osteoartritisa - značajna razlika (p<0,001).

Dobiveni podaci ukazuju da rendgenska planimetrija koljenskog zgloba tijekom funkcionalne radiografije objektivno prikazuje stadij osteoartroze koljenskog zgloba.

Metoda funkcionalne radiografije s opterećenjem omogućila je utvrđivanje da kod 8 pacijenata, kod kojih patološke promjene nisu otkrivene tradicionalnom radiografijom, postoji početno smanjenje visine radiografskog zglobnog prostora. Kod 7 pacijenata utvrđen je teži stupanj oštećenja. Stoga je dijagnoza promijenjena kod 15 (12,9+3,1%) pacijenata.

Uz tradicionalnu metodu rendgenskog pregleda koljenskog zgloba - pregled koljenskog zgloba u standardnim projekcijama s pacijentom u horizontalnom položaju - postoji metoda pregleda ovog zgloba u vertikalnom položaju. Prema V. A. Popovu (1986.), slika koljenskog zgloba snimljena u horizontalnom položaju ne odražava stvarne mehaničke uvjete zgloba pod opterećenjem tjelesne težine. Predložio je provesti pregled koljenskog zgloba u ortostatskom položaju s pretežnom potporom na pregledanom udu. S. S. Messich i sur. (1990.) predložili su da je najbolji položaj za dijagnosticiranje osteoartritisa fleksija koljena za 28° s pacijentom u uspravnom položaju, također s pretežnom potporom na pregledanom udu, budući da su biomehaničke studije pokazale da se početna lezija hijalinske hrskavice koljenskog zgloba primjećuje u stražnjim dijelovima femoralnih kondila, smještenih pod kutom od 28° u sagitalnoj ravnini, budući da upravo u tom položaju djeluje glavno mehaničko opterećenje na hrskavicu (fiziološki položaj koljenskog zgloba). H. Petterson i sur. (1995.) predložili su tehniku za radiografiju koljenskog zgloba s opterećenjem, kod koje se donji dio noge nalazi pod kutom od 5-10° u odnosu na ravninu filma, a zglob je dodatno flektiran pod kutom od 10-15°. Prema autorima, u tom položaju središnja zraka je usmjerena tangentno na ravninu tibijalnog kondila i zglobni prostor će biti ispravno prikazan na slici.

Dakle, ciljana upotreba mogućnosti klasične radiografije, uzimajući u obzir kliničke manifestacije, omogućuje u mnogim slučajevima potvrdu ili barem sumnju na prisutnost oštećenja određene strukture ligament-meniskus kompleksa koljenskog zgloba te odlučivanje o potrebi dodatnog pregleda pacijenta korištenjem drugih sredstava medicinskog snimanja.

Radiografski simptomi potrebni za postavljanje dijagnoze primarne osteoartritisa

Sužavanje radiografskog zglobnog prostora jedan je od najvažnijih radiografskih simptoma, koji je u izravnoj korelaciji s patološkim promjenama koje se javljaju u zglobnoj hrskavici. Radiografski zglobni prostor u različitim dijelovima zgloba ima različite širine, što je posljedica neravnomjernog smanjenja volumena zglobne hrskavice u različitim područjima zglobne površine. Prema preporukama WHO/ILAR-a, širinu radiografskog zglobnog prostora treba mjeriti u najužem području. Smatra se da u patološki promijenjenom zglobu to područje doživljava maksimalno mehaničko opterećenje (za koljenski zglob to su najčešće medijalni dijelovi, za kuk - supermedijalni, rjeđe - superolateralni dijelovi). Anatomske orijentacijske točke koje se koriste za mjerenje zglobnog prostora na radiografskim snimkama velikih zglobova uključuju:

• za konveksne površine (glava i kondili femura) - kortikalni sloj završne ploče zglobne površine kosti;
• za konkavne površine (rub acetabuluma, proksimalni kondili tibije) - rub zglobne površine u podnožju glenoidne šupljine.

Subhondralna osteoskleroza je zbijanje koštanog tkiva koje se nalazi neposredno ispod zglobne hrskavice. Obično je ovaj radiografski simptom posljedica trenja izloženih zglobnih neravnih koštanih površina jedna o drugu. Otkriva se u kasnim fazama osteoartroze, kada je zglobni prostor oštro sužen. Ovaj simptom ukazuje na duboki degenerativno-destruktivni proces u zglobnoj hrskavici ili čak na nestanak potonje. Kršenje integriteta zglobne hrskavice, koje prethodi njenom kvantitativnom smanjenju, može biti rezultat zbijanja kortikalnog i trabekularnog koštanog tkiva koje se nalazi neposredno ispod hrskavice. Zbijanje subhondralnog koštanog tkiva u području zglobnih površina kostiju mjeri se na tri jednako razmaknute točke duž zglobnog ruba; rezultati mjerenja mogu se usrednjavati.

Osteofiti su ograničene patološke koštane izrasline različitih oblika i veličina koje nastaju produktivnom upalom periosta na rubovima zglobnih površina kostiju - karakterističan radiografski simptom osteoartritisa. U početnim fazama osteoartritisa izgledaju kao zaoštrenja ili male (do 1-2 mm) koštane formacije na rubovima zglobnih površina i na mjestima pričvršćivanja vlastitih ligamenata zglobova (u zglobovima koljena - uz rubove interkondilarnih tuberkula tibije, na mjestima pričvršćivanja križnih ligamenata; u zglobovima kuka - uz rubove jame glave bedrene kosti, na njezinoj medijalnoj površini, na mjestu pričvršćivanja vlastitog ligamenta glave bedrene kosti).

Kako se težina osteoartritisa povećava i sužavanje zglobnog prostora napreduje, osteofiti se povećavaju u veličini, poprimaju različite oblike u obliku "usna" ili "grebena", pravokutnih ili "bujnih" koštanih izraslina na širokoj ili uskoj bazi. U tom slučaju, zglobna glava i čašica mogu značajno povećati promjer, postati masivnije i "splosnate". Broj osteofita može se brojati odvojeno ili ukupno u oba zgloba, a njihove veličine mogu se odrediti širinom u bazi i duljinom. Promjene u broju osteofita i njihovim veličinama osjetljiv su pokazatelj progresije osteoartritisa i praćenja učinkovitosti njegovog liječenja.

Radiografski nalazi nisu potrebni za dijagnozu primarnog osteoartritisa

Periartikularni marginalni koštani defekt. Iako je ovaj radiografski nalaz, koji se može vidjeti kod osteoartritisa, RD Altman i suradnici (1990.) definirao kao "eroziju zglobne površine", termin "periartikularni marginalni koštani defekt" je poželjniji jer ne postoji precizna histološka karakterizacija ovih radiografski uočljivih promjena. Marginalni koštani defekti mogu se vidjeti i u ranim fazama osteoartritisa, a njihova pojava može biti uzrokovana upalnim promjenama u sinovijalnoj membrani. Slične promjene opisane su u velikim zglobovima i u zglobovima šaka. Tipično, kod osteoartritisa, ovi defekti su male veličine, s područjem osteoskleroze u bazi. Za razliku od pravih erozija otkrivenih kod reumatoidnog artritisa, koje nemaju sklerotične promjene u bazi i često se utvrđuju na pozadini periartikularne osteoporoze, koštano tkivo koje okružuje periartikularni marginalni defekt nije rijetko kod osteoartroze.

Subhondralne ciste nastaju kao posljedica resorpcije koštanog tkiva u područjima s visokim intraartikularnim tlakom (na mjestu najvećeg opterećenja zglobne površine). Na rendgenskim snimkama izgledaju kao prstenasti defekti trabekularnog koštanog tkiva u subhondralnoj kosti s jasno definiranim sklerotičnim rubom. Najčešće se subhondralne ciste nalaze u najužem dijelu zglobnog prostora i javljaju se tijekom pogoršanja bolesti. Karakteristične su za osteoartritis zglobova kuka, a mogu se naći i u glavi femura i u krovu acetabuluma. Dinamika promjena subhondralnih cista procjenjuje se prema njihovom broju i veličini.

Intraartikularni kalcificirani hondromovi nastaju iz područja nekrotične zglobne hrskavice, a mogu biti i fragment koštanog tkiva (osteofiti) ili nastati od sinovijalne membrane. Obično su male veličine, smješteni između zglobnih površina kostiju ili sa strane koštanih epifiza, imaju različite oblike (okrugle, ovalne, izdužene) i neravnomjernu pjegavu strukturu, što je posljedica taloženja tvari koje sadrže kalcij u hrskavičnom tkivu. Obično se u zglobu ne nalazi više od 1-2 hondroma.

U koljenskom zglobu, sezamoidna kost (fabella) u poplitealnoj jami može se zamijeniti za kalcificirani hondrom, koji također mijenja svoj oblik, položaj i veličinu kod osteoartritisa koljenskog zgloba. Deformitet fabele jedan je od simptoma osteoartritisa koljenskog zgloba.