Rendgenski snimak prsnog koša: indikacije

Rendgenska snimka prsnog koša najčešća je osnovna metoda snimanja koja pruža pregled srca, glavnih krvnih žila, pluća i koštanih struktura. Jedna slika prikazuje konture srca i aorte, kao i stanje plućnih polja i pleure, što pomaže u brzom prepoznavanju kratkoće daha, bolova u prsima, kašlja ili vrućice. Međutim, rendgenske snimke ne mogu "vidjeti" koronarne arterije i ne mogu dijagnosticirati koronarnu bolest srca, za koju se koriste druge tehnike. [1]

Trenutne kliničke smjernice preporučuju rendgensku snimku prsnog koša kao početni pregled za niz tegoba, uključujući kratkoću daha, sumnju na upalu pluća, znakove dekompenziranog zatajenja srca i za opći pregled prije daljnjeg snimanja. Često se izvodi prva jer je brza, dostupna i pruža važne tragove za odabir sljedećeg koraka. [2]

Pri procjeni boli u prsima, naglasak se prebacuje na metode koje izravno procjenjuju koronarne arterije ili perfuziju miokarda. Rendgenske snimke pomažu u isključivanju alternativnih uzroka simptoma i komplikacija, ali nisu namijenjene otkrivanju stenoze koronarne arterije. U specijaliziranim smjernicama za stabilnu bol u prsima, prednost se daje kompjuteriziranoj tomografiji koronarnih arterija ili funkcionalnom testiranju. [3]

Radiografija je postupak s niskom dozom zračenja: efektivna doza jedne rendgenske snimke prsnog koša kod odrasle osobe iznosi približno 0,1 milisieverta, što je usporedivo s približno 10 dana izloženosti prirodnom pozadinskom zračenju. To je važno za raspravu o sigurnosti i ponovljenim pregledima. [4]

Kada je rendgenski snimak zaista potreban?

U slučajevima dispneje, rendgenske snimke prsnog koša često su prvi korak, omogućujući otkrivanje plućne kongestije, plućnog edema, pleuralnog izljeva, upale pluća ili alternativnih patologija. Smjernice temeljene na dokazima pokazuju da su rendgenske snimke prsnog koša obično prikladne kao prvi korak. [5]

U slučajevima dekompenziranog zatajenja srca, rendgenske snimke mogu otkriti vensku preraspodjelu protoka krvi u plućima, intersticijski i alveolarni edem, pleuralne izljeve i indirektne znakove kardiomegalije. Ovi nalazi potiču ehokardiografiju i laboratorijsku provjeru, ali sami po sebi ne postavljaju dijagnozu. [6]

Nakon operacije srca i implantacije uređaja, rendgenske snimke se koriste za praćenje položaja elektroda pacemakera i defibrilatora, kao i za isključivanje komplikacija poput pneumotoraksa. Za točnu procjenu položaja elektroda poželjni su i frontalni i bočni prikazi. [7]

U hitnim situacijama gdje se sumnja na akutni aortni sindrom, rendgenske snimke mogu pružiti indirektne znakove, ali nisu metoda izbora. Kompjuterizirana tomografija torakalne aorte primarni je alat za brzu provjeru. [8]

Tablica 1. Koji se zadaci rješavaju različitim metodama vizualizacije srca i krvnih žila?

Klinički zadatak	Rendgenska snimka prsnog koša	Ehokardiografija	Kompjuterizirana tomografija koronarnih arterija	Kompjuterizirana tomografija aorte	Magnetska rezonancija srca
Brzi pregled prsa	Da	Ograničeno	Ne	Ne	Ne
Procjena preopterećenja plućnog protoka krvi, edema	Da	Da	Ne	Ne	Da
Koronarne arterije i stenoze	Ne	Ne	Da	Ne	Posredno
Aorta, disekcija, rupture	Posredno	Djelomično	Ne	Da	Da
Položaj elektroda uređaja	Da	Ne	Ne	Ne	Ne

Izvor: sažetak modernih smjernica i preglednih materijala. [9]

Što se vidi na rendgenskoj snimci: ključne značajke slike

Kardiotorakalni indeks. Na izravnoj slici mjeri se omjer maksimalne transverzalne širine srčane sjene i unutarnjeg promjera prsnog koša. Vrijednost veća od 0,5 tradicionalno se smatra znakom povećanja srca; međutim, ovaj prag nije idealan i interpretacija je uvijek kontekstualna. Na rezultat utječu projekcija, stupanj inspirija i anatomske varijacije. [10]

Znakovi venske kongestije i intersticijskog edema. Klasični markeri uključuju preraspodjelu protoka krvi u gornje režnjeve, zadebljanje interlobularnih septa s pojavom Kerley B linija i dilataciju peribronhijalnih manžeta. Ovi nalazi često prate znakove pleuralnog izljeva. [11]

Alveolarni edem. Teški alveolarni edem karakteriziraju "leptirova krila" - bilateralne perihilarne zamućenosti koje se šire prema središtu. Ovaj uzorak odražava alveolarno punjenje tekućinom i češći je kod teške dekompenzacije. [12]

Perikardijalni izljev. Veliki izljev može dati srčanoj sjeni sferni ili "bocasti" izgled. Ovo je indirektan i nespecifičan znak koji zahtijeva potvrdu ehokardiografijom. Dodatni znakovi uključuju širenje karinalnog kuta i brisanje srčanih kontura. [13]

Tablica 2. Klasični radiografski znakovi, što znače i što učiniti sljedeće

Prijavi se na sliku	Što to znači?	Što se sljedeće preporučuje?
Kardiotorakalni indeks veći od 0,5	Moguća kardiomegalija ili izljev	Klinička slika, natriuretski peptidi, ehokardiografija
Kerley B linije, perivaskularne manžete	Intersticijski plućni edem	Korekcija liječenja zatajenja srca, ehokardiografija
Leptirova krila	Alveolarni edem	Hitna pomoć, kisik, daljnja provjera
Kuglasta sjena boce	Veliki perikardijalni izljev	Ehokardiografija za potvrdu i procjenu hemodinamike
Proširena ili deformirana aortna sjena	Aneurizma ili druga lezija aorte	Hitna kompjuterizirana tomografija aorte

Na temelju preglednih članaka i specijaliziranih vodiča. [14]

Gdje rendgenske snimke ne odgovaraju na glavno pitanje i što umjesto toga odabrati

Snimanje prsnog koša nije informativno za procjenu koronarnih arterija i otkrivanje stenoze. Za mnoge pacijente s upornom boli u prsima, CT koronarnih arterija smatra se prvim konačnim testom, uz stresno snimanje prema indikaciji. Izbor ovisi o kliničkoj vjerojatnosti bolesti, dobi i komorbiditetima. [15]

Ako se posumnja na akutnu bolest aorte, rendgenske snimke ne isključuju problem: normalna slika se nalazi kod značajnog udjela pacijenata. Standard za hitno snimanje je kompjuterizirana tomografija aorte s EKG sinkronizacijom, dopunjena, ako je potrebno, magnetskom rezonancijom ili transtorakalnom ehokardiografijom. [16]

Ehokardiografija u stvarnom vremenu, koja procjenjuje volumen tekućine i njezin utjecaj na punjenje srčanih šupljina, zlatni je standard za provjeru perikardijalnog izljeva i tamponade. Rendgenske snimke su samo indirektan trag, a ne definitivan test. [17]

U dijagnosticiranju uzroka kratkoće daha, uz rendgensko snimanje, aktivno se koristi ultrazvuk pluća, što omogućuje brzo otkrivanje intersticijskog preopterećenja i dinamičko praćenje odgovora na terapiju zatajenja srca uz bolesnikov krevet. [18]

Tablica 3. Klinički scenariji u kojima je rendgenska metoda inferiorna u odnosu na specijalizirane metode

Scenarij	Zašto rendgenske snimke nisu dovoljne	Preferirana metoda
Sumnja na stenozu koronarne arterije s upornom boli u prsima	Koronarne arterije nisu vidljive na slici.	CT koronarnih arterija ili funkcionalni testovi
Sumnja na akutni aortni sindrom	Normalna slika je moguća u slučaju teške patologije	Kompjuterizirana tomografija aorte
Evaluacija perikardijalnog izljeva i tamponade	Nespecifičnost znakova	Ehokardiografija
Točna procjena funkcije komore i zaliska	Potrebna je kinetika i hemodinamika	Ehokardiografija ili magnetska rezonancija srca

Na temelju trenutnih smjernica i recenzija.[19]

Kako se studija provodi i sigurnosna pitanja

Priprema obično nije potrebna. Prije snimanja, od vas se traži da uklonite sve metalne predmete iz područja prsnog koša. Najčešće se koristi frontalna projekcija, sa stojećim položajem i dubokim udisajem, a po potrebi se dodaje i bočna projekcija, što povećava dijagnostičku vrijednost u nizu situacija, uključujući procjenu uređaja. [20]

Pregled traje nekoliko minuta i bezbolan je. Ako postoji mogućnost trudnoće, važno je obavijestiti osoblje. Kod djece i trudnica, potreba za bilo kakvom radiografijom procjenjuje se na temelju kliničke koristi i alternativa, po mogućnosti korištenjem metoda bez ionizirajućeg zračenja. [21]

Izloženost zračenju je niska i usporediva s prirodnim pozadinskim zračenjem. Jedna rendgenska snimka prsnog koša kod odrasle osobe odgovara približno 0,1 milisievertu. Za usporedbu, CT prsnog koša nosi znatno veću dozu, a magnetska rezonancija ne koristi ionizirajuće zračenje. [22]

Rendgenske snimke se ponekad propisuju za praćenje položaja katetera, drenova i dišnih cijevi, kao i nakon implantacije elektroda. Smjernice ukazuju na prikladnost takvog praćenja, posebno u prisutnosti simptoma ili rizika od komplikacija. [23]

Tablica 4. Procijenjene učinkovite doze uobičajenih testova

Studija	Približna učinkovita doza
Rendgenska snimka prsnog koša	0,1 milisievert
Kompjuterizirana tomografija prsnog koša	6,1 milisieverta
Kompjuterizirana tomografija koronarnih arterija	varira, obično za nekoliko milisieverta s modernim protokolima
Magnetska rezonancija srca	bez ionizirajućeg zračenja

Podaci temeljeni na edukativnim materijalima o sigurnosti od zračenja za pacijente.[24]

Posebne situacije: djeca, trudnice i implantirani uređaji

Kod djece se rendgenske snimke izvode kada je to jasno indicirano, jer su njihova tkiva osjetljivija na zračenje. Ako se sumnja na strukturne srčane mane, metode prvog izbora su ehokardiografija i, ako je indicirano, magnetska rezonancija srca ili kompjuterizirana tomografija. Rendgenske snimke služe kao opća dopunska metoda, otkrivajući plućne komplikacije i neizravne znakove defekata. [25]

Tijekom trudnoće prednost se daje metodama koje ne uključuju ionizirajuće zračenje. Ako su rendgenske snimke vitalne, primjenjuju se mjere zaštite od zračenja i načelo razumnog smanjenja doze. Odluka je uvijek individualizirana, uzimajući u obzir koristi i rizike. [26]

Prilikom implantacije pacemakera ili defibrilatora, rendgenske snimke pomažu u brzom potvrđivanju broja i položaja elektroda, njihove tipične lokacije i isključivanju komplikacija poput pneumotoraksa ili perforacije. U nekim situacijama, izravni i bočni snimci su potrebni za pouzdanu provjeru položaja elektroda. [27]

Redovito praćenje snimki kod asimptomatskih pacijenata raspravlja se individualno: neke studije pokazuju ograničenu korist od rutinskog rendgenskog praćenja u nekompliciranim slučajevima, posebno ako su parametri stimulacije stabilni. Odluku donosi tim koji liječi. [28]

Tablica 5. Očekivani položaj elektroda uređaja na rendgenskoj snimci

Elektroda	Tipičan položaj na izravnoj slici	Kliničko značenje
Atrijalna elektroda	Projektira se prema gore i blago naprijed u područje desne pretkomore	Potvrđuje fiksaciju u desnom atriju
Desna ventrikularna elektroda	Usmjeren prema vrhu desne klijetke, lijevo od kralježnice	Potvrđuje stimulaciju desne klijetke
Lijeva ventrikularna elektroda (resinkronizacija)	Duž venskog toka kroz koronarni sinus do lateralne stijenke	Evaluacija ispravnosti resinkronizacijske terapije
Sustav bez olova	Mala sjena u šupljini desne klijetke	Potrebno potvrditi dokumentacijom i ehokardiografijom

Na temelju praktičnih smjernica za interpretaciju slika s implantiranim uređajima. [29]

Kako čitati protokol i što može biti uključeno u zaključak

Protokol obično uključuje veličinu i konfiguraciju srčane sjene, status plućnih žila, prisutnost intersticijskog ili alveolarnog edema, volumen i lokaciju pleuralnih izljeva, konture aorte i medijastinuma te prisutnost i položaj uređaja i vodova. Formulacija treba biti što preciznija i povezana s kliničkim pitanjem uputnice. [30]

Rendgenski nalaz se uvijek tumači zajedno sa simptomima i nalazima pregleda. Na primjer, povišeni kardiotorakalni indeks bez tegoba i bez laboratorijskih markera naprezanja može odražavati normalne vrijednosti, dok ista mjerenja s nedostatkom daha i oticanjem nogu povećavaju sumnju na zatajenje srca. [31]

Ako se sumnja na perikardijalni izljev, opis globularne sjene služi kao povod za hitnu ehokardiografsku procjenu. Ova kombinacija poboljšava dijagnostičku točnost i ubrzava donošenje odluka o liječenju ako postoji rizik od tamponade. [32]

Ako rendgenska snimka otkrije proširenu konturu aorte ili neujednačenu sjenu u medijastinalnoj projekciji, pacijenta se upućuje na kompjuteriziranu tomografsku angiografiju kako bi se potvrdila priroda lezije i isplanirao tijek djelovanja. Kašnjenje u dobivanju pregledne rendgenske snimke je neprihvatljivo u kliničkoj slici akutnog aortnog sindroma. [33]

Tablica 6. Primjer kontrolne liste za liječnika pri opisu rendgenske snimke prsnog koša u kardiološkom kontekstu

Odlomak	Što slaviti
Tehnički uvjeti	Projekcija, udisanje, artefakti
Sjena srca	Kardiotorakalni indeks, konfiguracija konture
Plućni vaskularni sloj	Preraspodjela protoka krvi, venska kongestija
Intersticij i alveole	Kerley B linije, leptirova krila, peribronhijalne manžete
Pleura	Izljevi, razine tekućine
Medijastinum i aorta	Širina i konture, patološke sjene
Uređaji i linije	Broj, smjer i položaj elektroda, moguće komplikacije

Kontrolna lista temelji se na materijalima o osnovnoj interpretaciji i kliničkim smjernicama. [34]

Kratki zaključci za praksu

1. Rendgenska snimka prsnog koša brz je i jeftin način za dobivanje pregleda srca, pluća i velikih krvnih žila, a posebno je korisna kod kratkoće daha i za opću orijentaciju.[35]
2. Za koronarne arterije i aortu potrebne su specijalizirane tehnike: kompjuterizirana tomografija koronarnih arterija u slučaju stabilne boli u prsima i kompjuterizirana tomografija angiografije u slučaju sumnje na akutni aortni sindrom. [36]
3. Ključne radiografske značajke zatajenja srca uključuju vensku preraspodjelu, Kerleyjeve B linije, alveolarni edem s "leptirovim krilima" i pleuralne izljeve.[37]
4. Globularna sjena "boce" samo je nagovještaj velikog perikardijalnog izljeva; konačnu potvrdu daje ehokardiografija. [38]
5. Doza zračenja iz jedne rendgenske snimke prsnog koša je niska, oko 0,1 milisievert, što je usporedivo s nekoliko dana prirodnog pozadinskog zračenja. [39]