Zamjena srčanog zaliska

Osnovni principi tehnike i taktike implantacije uokvirenih bioproteza slični su onima kod korištenja mehaničkih zalistaka. Za razliku od mehaničkih i uokvirenih bioloških proteza, bezokvirni biovalvi (ksenografti, alografti itd.) nisu krute, deformacijski otporne strukture, te stoga takva zamjena srčanog zaliska može biti popraćena promjenom i geometrijskih i funkcionalnih karakteristika. U kojoj mjeri i kako se funkcija bezokvirnih biovalvika mijenja kao rezultat implantacije? Koje čimbenike treba uzeti u obzir prije i tijekom implantacije bezokvirnih nadomjestaka srčanog zaliska kako bi se maksimalno sačuvale njihove izvorne funkcionalne karakteristike? Koja zamjena srčanog zaliska pruža najbolji funkcionalni rezultat? Brojne eksperimentalne i kliničke studije pokušale su dobiti odgovore na ova i druga pitanja.

Usporedba hidrodinamičkih karakteristika Medtronic Freestyle proteze implantirane u elastičnu silikonsku "aortu" pokazala je da gradijent tlaka i volumen regurgitacije na protezi uvelike ovise o veličini proteze, a u manjoj mjeri o tehnici implantacije. Maksimalna područja otvaranja listića izmjerena tijekom vizualizacije proteze na klupi bila su veća pri simuliranju postavljanja proteze metodom "punog korijena".

U kasnijim radovima drugih autora poboljšan je eksperimentalni model za procjenu utjecaja veličine i tehnike implantacije bioproteza bez okvira na njihove funkcionalne karakteristike in vitro. U tu svrhu, proučavane bioproteze bez okvira implantirane su u nativne korijene svinjske aorte, a zatim i u korijene svinjske aorte stabilizirane glutaraldehidom. Prema autorima, ovo je simuliralo implantaciju u „mlade“ i „stare“ korijene ljudske aorte.

U tim je studijama zamjena srčanog zaliska bila popraćena značajnim smanjenjem rastezljivosti nativnih "mladih" aortnih akceptorskih korijena, u koje su ugrađene bezokvirne Toronto SPV proteze. Hidrodinamički su parametri bili bolji, a fleksijske deformacije otvorenih listića manje pri implantaciji Toronto SPV proteze s vanjskim promjerom 1 mm manjim od unutarnjeg promjera akceptorskog korijena. Prema autorima, umjereno smanjena nerazmjera implantacije ksenografta može povećati njihovu otpornost na habanje, ovisno o deformaciji listića i fleksijskim naprezanjima. Hidrodinamička učinkovitost "mladih" kompozitnih aortnih korijena bila je značajno i pouzdano veća od one "starih". Subkoronarna zamjena srčanog zaliska i stabiliziranih i nativnih aortnih korijena dovela je do pogoršanja njihovih izvornih funkcionalnih karakteristika.

U studiji je provedena komparativna analiza funkcionalnih rezultata eksperimentalnih implantacija ksenografta u alogene korijene aorte na nebalzamiranim leševima mladih i starijih osoba, nakon čega je uslijedila procjena anatomskih i funkcionalnih karakteristika uklonjenih kompozitnih korijena aorte u laboratorijskim studijama.

Komparativna analiza funkcionalnih rezultata dviju skupina kompozitnih korijena aorte pokazala je da su najbolje biomehaničke i hidrodinamičke karakteristike dobivene korištenjem tehnike kao što je subkoronarna zamjena srčanog zaliska s ekscizijom sva tri sinusa ksenografta. Prilikom očuvanja nekoronarnog sinusa ksenografta često se formirao paraprotetski "hematom", koji značajno narušava geometriju kompozitnog korijena aorte i negativno utječe na njegove karakteristike protoka i biomehaniku kuspisa. U kliničkoj praksi, takvo formiranje paraprotetskih hematoma u području očuvanog nekoronarnog sinusa ksenografta često dovodi do visokog sistoličkog gradijenta tlaka u postoperativnom razdoblju, postupno regresirajući kako se hematom rješava. Kod značajnih veličina hematoma i njegove daljnje organizacije, visoki rezidualni gradijenti tlaka mogu perzistirati ili se može inficirati stvaranjem paraprotetskog apscesa.

Studija je također pokazala da su glavni čimbenici koji utječu na funkcionalni ishod postupka kao što je zamjena srčanog zaliska razvijenim modelom ksenografta rastezljivost korijena akceptora, adekvatan odabir veličine ksenografta i njegov položaj u odnosu na vlaknasti prsten korijena akceptora. Konkretno, zamjena korijena aorte ne utječe na početne funkcionalne karakteristike razvijenog modela ksenografta. Supraanularna subkoronarna zamjena srčanog zaliska, za razliku od zamjene korijena aorte, dovodi do stvaranja umjerenih cirkumferentnih prekomisuralnih deformacija ksenograftnih kvržica, a također joj pruža bolje karakteristike protoka u usporedbi s implantacijom u intraanularanom položaju.

Izbor kirurške tehnike u slučaju korištenja bioproteze bez okvira u aortnom položaju određen je, prije svega, njezinim dizajnom. Brojne bioproteze (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard i Shelhigh SuperStentless itd.) implantiraju se samo u subkoronarni položaj. Proteze izrađene u obliku čvrstog ksenogenog korijena aorte (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) mogu se implantirati u subkoronarni položaj s ekscizijom dva ili tri sinusa, kao i u obliku "umetanja korijena" (uključivanja korijena) s djelomičnom ekscizijom koronarnih sinusa ksenografta. Konačno, ove proteze mogu se implantirati tehnikom "full-root". Većina kirurga preferira korištenje tehnike subkoronarne implantacije pri korištenju čvrstih ksenograftova.

Kod aortne proteze korištenjem tehnike subkoronarne implantacije izvodi se transverzalna (2/3 perimetra ascendentne aorte malo iznad sinotubularnog spoja) ili kosa, rjeđe potpuna transverzalna ili poluvertikalna aortotomija. Nakon pažljivog izrezivanja kuspisa aortnog zaliska i maksimalnog uklanjanja kalcifikacija, vizualno se procjenjuju anatomske promjene i geometrija korijena aorte.

Izbor veličine bezokvirne bioproteze ostaje diskutabilan. Obično se odabire bioproteza promjera 1-3 mm većeg od maksimalnog kalibra, koja se slobodno prolazi kroz pacijentov aortni prsten. Ponekad se odabire proteza promjera jednakog promjeru aortnog prstena ili promjeru sinotubularnog spoja; u nekim slučajevima se rekonstruira korijen. U slučaju niskog položaja otvora desne koronarne arterije koristi se subkoronarna zamjena srčanog zaliska s rotacijom bioproteze, postavljanjem njezinog desnog sinusa u pacijentov nekoronarni sinus ili se izvodi zamjena korijena aorte. U prvoj fazi implantacije bezokvirnih bioproteza u supraanularnom subkoronarnom položaju, proksimalni red prekinutih šavova (3-0 ticron, 2-0 ili 3-0 etibond, 4-0 prolene prema nahođenju kirurga) primjenjuje se na fibrozni prsten u ravnini ventrikuloaortalnog spoja, prolazeći, zapravo, kroz bazu fibroznog prstena. U drugoj fazi, bioproteze, oprane od konzervansa i proizvedene u obliku cijelog korijena aorte, pripremaju se za implantaciju izrezivanjem dva ili tri sinusa ksenografta. Neki autori ne preporučuju izrezivanje sinusa u ovoj fazi kako se ne bi poremetila prostorna orijentacija stupova komisure u sljedećim fazama implantacije. Bezokvirne bioproteze, proizvedene s izrezanim sinusima, ne podvrgavaju se ovom postupku. U trećoj fazi, niti proksimalnog reda prekinutih šavova provlače se kroz bazu ksenografta, pazeći da se iglom ne oštete kvržice. U četvrtoj fazi, ksenograft se postavlja u korijen aorte pacijenta, a niti se vežu i režu. Za ispravnu orijentaciju komisura, privremeni potporni šavovi u obliku slova U primjenjuju se 3-5 mm iznad komisura ksenografta, provlačeći ih kroz stijenku aorte pacijenta prema van. Peta faza operacije može se izvesti različito, ovisno o korištenom modelu bioproteze. Ako se koristi model bioproteze bez sinusa ili su oni izrezani u drugoj fazi implantacije, tada se oni „prilagođavaju“ ušćima pacijentovih koronarnih arterija. U tom slučaju preporučuje se održavanje izvorne prostorne orijentacije komisura i kvržica.

Tek nakon što se izvede orijentacija šava komisura, višak tkiva ksenograftnog aortnog šava se izreže. U šestoj fazi implantacije primjenjuje se distalni kontinuirani uvijeni brtveni šav (4-0 ili 3-0 Prolene). Konac se provlači kroz izrezani rub ksenograftnog sinusa i stijenku korijensko-akceptornog sinusa ispod ušća koronarnih arterija. Distalni šav se primjenjuje počevši od najdublje proksimalne točke izrezanog ksenograftnog sinusa i završavajući na vrhu susjednih komisura (ponekad se preporučuje započeti distalni šav u suprotnom smjeru - od vrha interkoronarne komisure). Krajevi susjednih niti izvode se na vanjsku površinu aorte i vežu zajedno. U nekim slučajevima, prije vezanja distalnih niti šava, fibrinsko ljepilo se uvodi u paraprotetski prostor između nekoronarnih sinusa kako bi se izbjeglo stvaranje paraprotetskog hematoma. Može nastati zbog razlike u veličinama nekoronarnih sinusa bioproteze i pacijenta, a može se inficirati i stvaranjem paraprotetskog apscesa. Posljednja faza operacije je zatvaranje reza aortotomije kontinuiranim šavom (4-0 prolen). Kod nekih pacijenata, plastična operacija aorte se izvodi nativnim autoperikardijem ili ksenoperikardijem. Kriolit-O'Brienova bioproteza fiksira se jednorednim (4-0 prolen) kontinuiranim šavom u supraanularnom položaju.

U nekim slučajevima, tehnika implantacije s uključavanjem korijena koristi se za dilataciju sinotubularnog spoja i anuloaortalne ektazije. Ova tehnika uključuje nepotpunu eksciziju koronarnih sinusa i očuvanje sinotubularnog spoja ksenografta kako bi se osigurala njegova izvorna prostorna konfiguracija. Proksimalni red nodalnih šavova primjenjuje se prema standardnoj shemi. Otvori koronarnih arterija pacijenta implantiraju se u prilagođene otvore koronarnih sinusa ksenografta. Gornji rub ksenografta i rub aortno-tomalnog reza šivaju se kontinuiranim polipropilenskim šavom uz istovremeno zatvaranje aorte.

Zamjena srčanog zaliska tehnikom "punog korijena" izvodi se mnogo rjeđe (4-15%) nego zamjena srčanog zaliska u subkoronarnom položaju. Prvo se izvodi potpuna transverzalna aortotomija malo iznad sinotubularnog spoja. Zatim se ušća obje koronarne arterije pacijenta izrezuju zajedno s prethodnim dijelom sinusa, a potom se uklanjaju zahvaćeni kuspisi aortnog zaliska. Proksimalna anastomoza se postavlja pomoću 28-35 prekidnih šavova (3-0), koji se vežu na traku teflona ili nativnog autoperikarda širine 1 mm kako bi se šavovi zatvorili. Ušća koronarnih arterija bioproteze se izrezuju. Ušće lijeve koronarne arterije reimplantira se kontinuiranim šavom za omatanje (5-0 Prolene) u odgovarajući sinus bioproteze. Distalna anastomoza se izvodi između ksenografta i ascendentne aorte pacijenta pomoću kontinuiranog šava (4-0 Prolene) tipa kraj-do-kraja. U završnoj fazi, otvor desne koronarne arterije se reimplantira.

Treba napomenuti da tehničke pogreške ili netočnosti pri implantaciji bezokvirnih bioproteza mogu dovesti do njihove distorzije, gubitka pokretljivosti jedne ili više kvržica i, kao posljedica toga, do ranog razvoja strukturne degeneracije i kalcifikacije. Tijekom implantacije potrebno je stalno irigirati bioprotezu fiziološkom otopinom kako bi se spriječilo isušivanje i oštećenje tkiva kvržica.

Zamjena srčanog zaliska bioprotezama bez okvira u aortnom položaju izvodi se kod pacijenata s hemodinamski značajnim defektima, uglavnom starijim od 40 godina, ili kod mlađih pacijenata s intolerancijom na antikoagulanse. Zamjena srčanog zaliska ksenograftima izvodi se uglavnom kod pacijenata u dobi od 60-70 godina i starijih. Ova vrsta bioproteze je zalistak izbora za starije pacijente i one s uskim korijenom aorte (manje od 21 mm) ili s niskom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke, budući da odsutnost okvira u uskom korijenu aorte pacijenta pruža visok hemodinamski učinak. Teška kalcifikacija Valsalvinih sinusa, aneurizma korijena i/ili ascendentne aorte, abnormalnosti u položaju ušća koronarnih arterija (bliski položaj ušća koronarnih arterija vlaknastom prstenu zaliska ili njihov položaj jedan nasuprot drugome kod bikuspidalnog zaliska), prisutnost neuklonjivih kalcifikacija vlaknastog prstena, značajna dilatacija sinotubularnog spoja smatraju se kontraindikacijama za implantaciju bezokvirnih bioproteza u subkoronarni položaj. Izlaz iz ove situacije je zamjena srčanog zaliska ksenograftom tehnikom proteze korijena aorte.

Normalno, kod mladih zdravih osoba, promjer sinotubularnog spoja uvijek je manji od promjera fibroznog prstena. Međutim, kod pacijenata s defektima aortnog zaliska, posebno s aortnom stenozom, promjer sinotubularnog spoja često premašuje promjer fibroznog prstena. U tom slučaju, veličina bioproteze odabire se na temelju promjera sinotubularnog spoja i implantira se tehnikom "umetanja korijena" ili korijenske proteze ili se izvodi subkoronarna zamjena srčanog zaliska rekonstrukcijom sinotubularnog spoja.

U slučaju aneurizme korijena aorte, izvodi se izolirana zamjena valvule ili u kombinaciji sa zamjenom ascendentne aorte ili se implantira kanal koji sadrži valvulu.

Bez isticanja apsolutnih kontraindikacija za upotrebu bezokvirnih bioproteza, neki autori preporučuju suzdržavanje od njihove upotrebe u slučajevima aktivnog infektivnog endokarditisa. Drugi autori su široko koristili bioproteze Medtronic Freestyle, Toronto SPV kod aktivnog infektivnog endokarditisa.

Neki kirurzi preporučuju implantaciju ksenografta u subkoronarni položaj samo kod nekompliciranih oblika, kada je infektivni proces ograničen na kuspise aortnog zaliska, budući da je moguća infekcija sintetičke sluznice bioproteze.

Prema nekim autorima, bioproteze bez okvira obložene stabiliziranim perikardijem imaju veću otpornost na infekciju. Na primjer, Shelhigh ksenograftovi korišteni su uglavnom u hitnim slučajevima kada potrebna veličina homografta nije bila dostupna. Učestalost reinfekcije Shelhigh bioproteza bez okvira i homograftova (4%) u bolesnika obje skupine bila je ista.

Obično se u postoperativnom razdoblju pacijentima s bioprotezom bez okvira propisuje varfarin (INR = 2-2,5) tijekom 1,5-3 mjeseca. Međutim, s nakupljanjem iskustva, mnogi kirurzi propisuju varfarin pacijentima s atrijskom fibrilacijom i visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija. Neki autori propisuju samo aspirin onim pacijentima koji su dodatno podvrgnuti aortokoronarnom bypassu.

Zamjena aortnog zaliska plućnim autograftom korištenjem DN Ross metode (1967.) izvodi se kod pacijenata s infektivnim endokarditisom aortnog zaliska, a u slučajevima kongenitalnih defekata aortnog zaliska - uglavnom kod novorođenčadi i dojenčadi. Postoji nekoliko modifikacija Rossove operacije - zamjena korijena aorte, cilindrična tehnika, Ross-Konn operacija itd. Opisana je i Ross II operacija, u kojoj se plućni autograft implantira u mitralni položaj. U slučaju korištenja tehnike zamjene korijena aorte, incizija ascendentne aorte vrši se transverzalnim pristupom i revizijom aortnog zaliska. Stablo plućne arterije incidira se transverzalno i ispod razine polazišta desne plućne arterije. Korijen plućne arterije se pažljivo izrezuje kako se ne bi oštetila prva septalna grana lijeve koronarne arterije. Obje koronarne arterije se prerežu zajedno s područjima okolnog tkiva Valsalvinih sinusa. Korijen aorte se izrezuje na razini aortnog prstena duž donjeg ruba stijenki aortnih sinusa. Stablo plućne arterije zajedno s valvulom prišiva se na bazu korijena aorte, a ušća koronarne arterije reimplantiraju se u autograft. Alograft plućne arterije prišiva se na otvor izlaza desne klijetke i na distalni dio plućnog trunkusa.

Bezokvirni biološki (alo- i ksenogeni) nadomjesci atrioventrikularnih srčanih zalistaka razvijeni su i u ograničenoj mjeri uvedeni u kliničku praksu u svrhu gotovo potpune anatomske i funkcionalne zamjene prirodnih zalistaka u slučajevima kada je operacija očuvanja zaliska nemoguća. Zamjena srčanog zaliska ovim nadomjescima atrioventrikularnih zalistaka osigurava njihovu visoku propusnost i dobru funkciju zaključavanja uz održavanje anulopapilarnog kontinuiteta ventrikula, što osigurava visok funkcionalni rezultat.

Zamjena mitralne valvule homograftom bila je jedna od prvih operacija u razvoju kirurgije srčanih zalistaka. Eksperimentalne studije početkom 1960-ih na životinjskim modelima imale su ohrabrujuće rezultate koji su pokazali brzu integraciju homografta, pri čemu su kuspisi i akordi ostali netaknuti godinu dana nakon implantacije. Međutim, prvi pokušaji zamjene mitralne valvule mitralnim homograftom u kliničkoj situaciji bili su povezani s razvojem rane disfunkcije zaliska zbog nerazumijevanja funkcije aparata zaliska i poteškoća u fiksiranju papilarnih mišića. Napredak postignut u posljednjih 20 godina u procjeni mitralne valvule ehokardiografijom značajno je povećao bazu znanja o patofiziologiji zalistaka. Iskustvo stečeno u rekonstruktivnoj kirurgiji mitralne valvule omogućilo je kirurzima da savladaju operativnu tehniku na subvalvularnom aparatu.

Bit operacije implantacije bezokvirnog nadomjestka atrioventrikularnog zaliska svodi se na šivanje vrhova papilarnih mišića alo- ili ksenografta na papilarne mišiće pacijenta, a zatim fiksiranje vlaknastog prstena transplantata na vlaknasti prsten primatelja. Operacija se sastoji od nekoliko faza. Nakon ekscizije patološki promijenjenog zaliska pacijenta, procjenjuje se anatomija njegovih papilarnih mišića, atrioventrikularni otvor i udaljenost između vlaknastih trokuta mjere se kalibrom. Zatim se odabire veličina transplantata, fokusirajući se na uzeta mjerenja, a implantat na držaču se postavlja u ventrikularnu šupljinu, isprobava se u odnosu na papilarne mišiće, vlaknasti prsten pacijenta i radi usklađivanja veličina između vlaknastih trokuta. Izračunava se razina šivanja na papilarnim mišićima. Vrhovi implantata fiksiraju se na papilarne mišiće šavovima u obliku slova U na jastučićima koji su provučeni kroz baze papilarnih mišića.

Nakon vezanja šavova u obliku slova U, drugi (gornji) red šavova izvodi se kontinuiranim ili pojedinačnim šavovima. Prvo se šavovi privremeno postavljaju u područje vlaknastih trokuta kroz označena područja vlaknastog prstena transplantata. Nakon obnove srčane aktivnosti, obavezna je intraoperativna transezofagealna ehokardiografska procjena funkcije zatvaranja transplantata.

Zamjena srčanog zaliska krioprezerviranim mitralnim homograftima prema Acaru i suradnicima (1996.). Kompleks mitralnog aparata se ekscidira kod pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji srca na mjestima pričvršćivanja papilarnih mišića na stijenke ventrikula i miokard koji okružuje fibrozni prsten mitralne valvule. Ova manipulacija se izvodi u operacijskoj sali. Krioprezervacija se provodi 18 sati, tijekom kojih se homografti čuvaju u banci tkiva. Koristi se 5%-tna otopina dimetil sulfoksida kao konzervans bez dodatka antibiotika. Konzervacija se provodi postupnim snižavanjem temperature na -150°C. Morfološke karakteristike papilarnih mišića i raspodjela akorda bilježe se za svaki homograft i unose se u identifikacijsku karticu. Zabilježene karakteristike zaliska su visina i površina prednjeg mitralnog listića izmjerena anuloplastičnim obturatorom, te udaljenost između vrha papilarnog mišića i fibroznog prstena mitralne valvule. Papilarni mišići se klasificiraju prema svojim morfološkim značajkama i dijele se u 4 tipa. Zaštita miokarda postiže se hladnom kardioplegijom kroz korijen aorte. Pristup lijevom atriju postiže se klasičnim paralelnim rezom kroz interatrijski žlijeb. Zatim se pregledava mitralni zalistak kako bi se procijenio patološki proces i donijela konačna odluka o vrsti kirurškog zahvata. U prisutnosti izolirane lezije koja zahvaća manje od polovice zaliska (kalcifikacija ili apsces zaliska), implantira se samo dio homografta, pod uvjetom da je preostali dio zaliska bio normalan. S druge strane, u prisutnosti opsežnih lezija koje uključuju cijeli zalistak u patološki proces, provodi se potpuna zamjena mitralnog zaliska homograftom. Prilikom implantacije mitralnog homografta, patološki promijenjeno tkivo zaliska prvo se izrezuje zajedno s odgovarajućim akordima, pažljivo se čuva integritet papilarnih mišića. Mobiliziraju se odvajanjem mišićnih slojeva pričvršćenih za stijenku lijeve klijetke. Zamjena srčanog zaliska homograftom započinje fiksacijom papilarnih mišića. Izlaganje papilarnog mišića primatelja jasno je vidljivo trakcijom na šavu. Svaki papilarni mišić homografta fiksiran je na rez između nativnog papilarnog mišića i stijenke lijeve klijetke. Glava papilarnog mišića homografta, koja podupire komisuru, koristi se kao kontrolna točka i postavlja se na odgovarajući dio nativnog papilarnog mišića. Ovaj dio se lako određuje, budući da komisuralne akorde uvijek polaze od vrha papilarnog mišića. Tipično, papilarni mišić homografta se šiva bočno na papilarni mišić primatelja kako bi se pozicionirao na nižoj razini. Dvostruki red šavova madraca, zaštićenih višestrukim prekinutim šavovima,koristi se za šivanje papilarnih mišića. Carpentierov anuloplastični prsten šiva se na fibrozni anulus primatelja. Veličina anuloplastičnog prstena odabire se na temelju veličine prednjeg listića homografta izmjerene obturatorom. Tkivo listića homografta zatim se šiva na Carpentierov prsten pomoću 5-0 prolen-polipropilenskih šavova. Različiti dijelovi valvule šivaju se sljedećim redoslijedom: posteromedijalna komisura, prednji listić, anterolateralna komisura, stražnji listić. Posebna se pozornost posvećuje položaju komisura. U područjima prednjeg listića i komisura, šavovi se postavljaju bez napetosti. U slučajevima viška ili nedovoljnog tkiva listića homografta u odnosu na anuloplastični prsten, linija šava se prilagođava kako bi se postigla ravnoteža tijekom šivanja stražnjeg mitralnog listića. Nakon implantacije homografta, rezultat se procjenjuje uvođenjem fiziološke otopine pod tlakom u ventrikul (hidraulički test). Acar i sur. (1996.) izveli su seriju implantacija krioprezerviranih mitralnih homograftova kod 43 pacijenta zbog stečene patologije mitralne valvule koristeći opisanu tehniku sa zadovoljavajućim dugoročnim rezultatima (nakon 14 mjeseci).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zamjena srčanog zaliska: Trenutni i dugoročni rezultati

Smrtnost u bolnici ili neposredna 30-dnevna smrtnost nakon izolirane operacije zamjene mitralne ili aortne valvule, uključujući kombinirani koronarni bypass (CABG), iznosila je 10-20% prije 15-20 godina. Posljednjih godina perioperativna smrtnost značajno se smanjila na 3-8% i posljedica je prisutnosti teškog kroničnog srčanog i plućnog zatajenja, teških kroničnih plućnih bolesti, zatajenja više organa, dijabetesa i razvoja različitih komplikacija u postoperativnom razdoblju: krvarenja, akutne gnojne infekcije, infarkta miokarda, akutnog cerebrovaskularnog inzulta itd. Smanjenje smrtnosti u posljednjem desetljeću posljedica je poboljšanih tehnika implantacije kirurških valvula, poboljšanih tehnika umjetne cirkulacije krvi, zaštite miokarda uvođenjem antegradne i retrogradne kardioplegije krvi, anesteziološke i reanimacijske podrške te korištenja naprednijih modela umjetnih srčanih valvula i bioproteza. Smrtnost u bolnici ostaje veća kod hitnih i neodložnih operacija koje se izvode za vitalne indikacije, kod reoperacija (ponovljenih operacija) i kombiniranih kirurških zahvata. Primjećuje se da se većina komplikacija i smrtnih ishoda javlja u prvih 3-5 godina nakon operacije, nakon čega se stope preživljavanja stabiliziraju.

Kriterij funkcionalne učinkovitosti implantiranog zaliska u održavanju stabilnosti homeostaze je aktuarska stopa preživljavanja pacijenata - odsutnost smrtnosti od komplikacija ovisnih o zalisku. Kod 90% pacijenata koji su podvrgnuti zamjeni mitralnog ili aortnog zaliska, znakovi kroničnog zatajenja srca značajno su eliminirani ili smanjeni, zbog čega prelaze u funkcionalnu klasu I-II (prema NYHA klasifikaciji). Samo mala skupina pacijenata ostaje u FC III ili IV, što je obično povezano s niskom kontraktilnošću miokarda prije operacije, visokom početnom plućnom hipertenzijom i popratnom patologijom. Pokazatelji preživljavanja i kvalitete života bolji su kod pacijenata s umjetnim srčanim zaliscima u aortnom položaju nego u mitralnom položaju. Međutim, preživljavanje može pretrpjeti značajno pogoršanje s porastom gradijenta tlaka na umjetnom zalisku, porastom kroničnog zatajenja srca i trajanjem postoperativnog razdoblja promatranja.

Hemodinamski parametri umjetnog srčanog zaliska imaju značajan utjecaj na stanje homeostaze u tijelu, preživljavanje i kvalitetu života pacijenata nakon operacije. Kao što se može vidjeti iz Tablice 6.2, svi umjetni srčani zalisci pružaju otpor protoku krvi, posebno pod opterećenjem: kuglasti zalisci imaju veći pad tlaka od rotacijskih diskova, a bikuspidalni zalisci imaju najmanji otpor. U kliničkoj praksi detaljno proučavanje hemodinamskih karakteristika umjetnih srčanih zalistaka je teško. Stoga se učinkovitost zalistaka procjenjuje prema vršnom i prosječnom padu tlaka na zalisku, detektiranom i u mirovanju i pod opterećenjem transtorakalnom i transezofagealnom Doppler ehokardiografijom (TEE), čije vrijednosti imaju dobru korelaciju s podacima dobivenim tijekom kateterizacije srčanih šupljina.

Preopterećenje tlakom i/ili volumenom uzrokovano patologijom aortne valvule dovodi do povećanog tlaka u šupljini lijeve klijetke i njezine kompenzacijske hipertrofije. Teška aortna insuficijencija uzrokuje preopterećenje volumenom lijeve klijetke s povećanjem njezina volumena na kraju dijastolike i razvojem ekscentrične hipertrofije miokarda lijeve klijetke. Kod teške aortne stenoze, koncentrična hipertrofija miokarda lijeve klijetke javlja se bez povećanja volumena na kraju dijastolike do kasne faze procesa, čime se povećava omjer debljine stijenke i radijusa šupljine klijetke. Oba patološka procesa dovode do povećanja mase miokarda lijeve klijetke. Pozitivan učinak nakon zamjene aortne valvule je smanjenje preopterećenja volumenom i tlakom lijeve klijetke, što doprinosi remodeliranju i regresiji njezine mase u bližem i dugoročnom praćenju.

Iako klinički i prognostički značaj smanjene mase miokarda lijeve klijetke još nije u potpunosti razjašnjen, ovaj koncept se široko koristi kao

Mjera učinkovitosti zamjene aortne valvule. Može se pretpostaviti da bi stupanj smanjenja mase miokarda lijeve klijetke trebao biti povezan s kliničkim ishodom operacije, što je, posebno kod mladih pacijenata, od temeljne važnosti za njihovu fizičku prilagodbu i kasnije zapošljavanje u profesijama povezanim s fizičkim stresom.

Studije provedene na pacijentima nakon zamjene aortnog zaliska pokazale su da je rizik od razvoja srčanih komplikacija bio značajno manji kod onih pacijenata koji su postigli smanjenje mase miokarda lijeve klijetke. U ovom slučaju, prilikom zamjene srčanog zaliska protezama optimalne veličine za izoliranu aortnu stenozu, masa lijeve klijetke značajno je smanjena i kod nekih pacijenata dostigla je normalne vrijednosti već unutar prvih 18 mjeseci. Regresija mase klijetke nastavlja se i do 5 godina nakon operacije. Situaciju u kojoj neadekvatne hemodinamske karakteristike proteze ne dovode do značajnog smanjenja mase miokarda lijeve klijetke, što određuje nezadovoljavajući rezultat operacije, neki autori smatraju neusklađenošću proteze i pacijenta.

Smanjeno preživljavanje pacijenata u kasnom postoperativnom razdoblju, osim čimbenika rizika, povezano je i s negativnim aspektima kuglastih umjetnih srčanih zalistaka: velike dimenzije i težina, povećani gradijent tlaka, inercija elementa za zaključavanje, što dovodi do smanjenja udarnog volumena i povećanja stvaranja tromba. Međutim, prema nekim autorima, upotreba kuglastih umjetnih srčanih zalistaka opravdana je u mitralnom položaju s velikim volumenima lijeve klijetke, teškom kalcifikacijom ili u aortnom položaju - s promjerom korijena aorte >30 mm, zbog njihove trajnosti, mehaničke pouzdanosti, zadovoljavajućih hemodinamskih kvaliteta za više od 30 godina rada u tijelu. Stoga je prerano otpisivati kuglaste umjetne srčane zaliske iz kardiokirurške prakse.

S rotacijskim disk umjetnim srčanim zaliscima Lix-2 i Emix (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall u aortnom položaju do 5.-25. godine, aktuarska stopa preživljavanja pacijenata je nešto veća nego s kuglastim zaliscima i kreće se od 89% do 44%, a u mitralnom položaju - od 87% do 42%. Rotacijski disk umjetni srčani zalisci, posebno Medtromc-Hall, koji ima najveći kut otvaranja i konkurira hemodinamskoj učinkovitosti s bikuspidalnim mehaničkim srčanim zaliscima, odlikuju se poznatim prednostima u odnosu na kuglaste zaliske u smislu bolje hemokompatibilnosti, smanjene tromboze umjetnih srčanih zalistaka i tromboembolijskih komplikacija, nižih gubitaka energije i otpora protoka krvi, brzog odziva, male veličine i težine te bolje strukture protoka krvi.

Zamjena srčanog zaliska rotacijskim disk ventilima, u usporedbi s kuglastim ventilima, značajno poboljšava morfofunkcionalne parametre srca. Njihova hemodinamska prednost povoljno utječe na tijek neposrednog i udaljenog postoperativnog razdoblja, posebno kod pacijenata s atrijskom fibrilacijom, a akutno zatajenje srca i "sindrom niskog srčanog minutnog volumena" postaju dva puta rjeđi nego kod kuglastih ventila.

Uočena je značajna hemodinamska prednost kod pacijenata s implantacijom bikuspidalnih umjetnih srčanih zalistaka Medinge-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS i u mitralnom i u aortnom položaju u odnosu na rotacijske diskove i, posebno, kuglaste zaliske u smislu gradijenta tlaka na zalisku, efektivne površine zaliska, performansi zaliska, smanjenja volumena srčanih komora, mase miokarda, kao i aktuarskih pokazatelja preživljavanja i stabilnosti dobrih rezultata od 93% do 52% za 5-15 godina u mitralnom položaju i od 96% do 61% u aortnom položaju.

Zajednički dokument STS/AATS Američkog torakalnog društva definira specifične nefatalne komplikacije povezane sa zalistkom neinfektivnog i infektivnog podrijetla koje dovode do smanjenih aktuarskih stopa preživljavanja, kvalitete života i povećanog invaliditeta. Neinfektivne komplikacije povezane sa zalistkom uključuju strukturnu disfunkciju zaliska - bilo kakve promjene u funkciji implantiranog zaliska zbog njegovog trošenja, loma, zaglavljivanja listića ili rupture linije šava, što dovodi do stenoze ili regurgitacije. Nestrukturna disfunkcija zaliska uključuje bilo kakvu disfunkciju zaliska koja nije povezana s njegovim lomom: nesklad između veličine zaliska i okolnih struktura, paravalvularna fistula koja dovodi do stenoze ili regurgitacije.

Aktuarske i linearne stope strukturne disfunkcije mehaničkih zalistaka iznose 90-95% odnosno 0-0,3% pacijent-godina. Dugoročno praćenje pacijenata s kuglastim mehaničkim zalistcima MKCh, AKCh, Starr-Edwards, kao i rotacijskim mehaničkim zalistcima Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall i bikuspidalnim mehaničkim zalistcima Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics i drugima pokazalo je da su ovi zalistci izuzetno otporni na strukturni kvar. Brojne mehaničke proteze koje se trenutno ne koriste, poput Bjork-Shiley Convexo-Concave, imale su krhki ograničivač hoda i isključene su iz kliničke prakse. Za razliku od mehaničkih zalistaka, strukturna degeneracija bioproteza, naprotiv, najčešća je nefatalna komplikacija ovisna o zalistku. Dakle, dugotrajno promatranje trenutno korištenih ramovnih bioproteza druge generacije, uključujući svinjsku Medtronic Hankock II i perikardijalnu Carpenter-Edwards, pokazalo je da se u aortnom položaju strukturna degeneracija ne razvija u više od 90% bioproteza unutar 12 godina, dok se u mitralnom položaju javlja mnogo ranije zbog izraženijih sistoličkih opterećenja na listiće proteze.

Razvoj protetskog endokarditisa ili masivne kalcifikacije vlaknastog prstena, kao i tehničke pogreške tijekom implantacije zaliska, mogu doprinijeti stvaranju paravalvularne fistule u ranim ili kasnim fazama nakon operacije.

Hemodinamski značajne paravalvularne fistule obično uzrokuju refraktornu hemolitičku anemiju, za razliku od klinički beznačajnog stupnja kronične intravaskularne hemolize koja se javlja nakon implantacije gotovo svih mehaničkih zalistaka, posebno kuglastih i zalistaka s diskom.

Tehničke pogreške u obliku prevelikih praznina između šavova doprinose stvaranju područja hipostaze bez čvrstog kontakta s vlaknastim prstenom zaliska, što s vremenom dovodi do stvaranja fistule. Ako je paravalvularna fistula hemodinamski značajna i uzrokuje hemolizu, praćenu anemijom i koja zahtijeva transfuzije krvi, tada se fistula šiva ili se zalistak ponovno protetizira.

Kao rezultat poboljšanja kirurških tehnika, incidencija paravalvularnih fistula u posljednje vrijeme se smanjila i iznosi, prema linearnim pokazateljima, od 0% do 1,5% pacijent-godina i za mehaničke zaliske i za bioproteze. Neki autori primijetili su porast paravalvularnih fistula nakon implantacije mehaničkih bikuspidalnih zalistaka, u usporedbi s bioprotezama, vjerujući da je to zbog upotrebe everzijskog šava i uže manžete za šivanje.

Unatoč poboljšanju kirurških tehnika, postoperativne njege i antibiotske profilakse, protetski endokarditis ostaje jedan od neriješenih problema kardiokirurgije i javlja se u do 3% komplikacija nakon zamjene srčanog zaliska. Unatoč činjenici da materijali od kojih se izrađuju mehanički umjetni srčani zalisci imaju tromborezistentna svojstva, izvor infekcije mogu biti šavovi koji fiksiraju protezu za

Srčana tkiva u kojima nastaje nebakterijska trombotička endokardijalna tromboembolija

Oštećenja koja se mogu inficirati tijekom prolazne bakterijemije. Kada je proteza oštećena u aortnom položaju, najčešće dolazi do njezina zatajenja (67%), a kada je oštećena proteza mitralne valvule, dolazi do njezine opstrukcije (71%). Apscesi fibroznog prstena javljaju se u 55% slučajeva protetskog endokarditisa. Infektivni endokarditis bioprotetskih valvula uzrokuje ne samo uništavanje usnika valvule, već i apscese šivaćeg prstena, koji se češće razvijaju tijekom prve godine nakon operacije nego kasnije - 27%).

Ovisno o razdoblju razvoja, protetski endokarditis se obično dijeli na rani (unutar 60 dana nakon operacije) i kasni (više od 60 dana). Rani protetski endokarditis javlja se u 35-37% slučajeva i obično je posljedica bakterijskog zasejavanja valvule bilo tijekom implantacije intraoperativno ili hematogeno u postoperativnom razdoblju iz rane ili venskog katetera tijekom intravenskih infuzija. Najčešće bakterije u ovom razdoblju su epidermalni i zlatni stafilokok (28,1-33% odnosno 17-18,8% slučajeva), enterokok - 6,3%, zeleni streptokok - 3,1%, gram-negativne bakterije i gljivična flora. Opisani su slučajevi infektivnog endokarditisa virusne etiologije, unatoč činjenici da je u većini slučajeva kasni protetski endokarditis (incidencija 60-63%) povezan s nekardijalnom septikemijom.

Prema D. Horstkotteu i suradnicima (1995.), najčešće se kasni protetski endokarditis javlja kao komplikacija nakon stomatoloških zahvata (20,3%), uroloških zahvata i urosepse (13,9%), intenzivne njege korištenjem trajnih venskih katetera (7,4%), upale pluća i bronhitisa (6,5%), manipulacije dišnim putovima (5,6%), fibroskopskog pregleda probavnog trakta (4,6%), traume, infekcije rane (4,6%), abdominalne kirurgije (3,7%), porođaja (0,9%). U nekim slučajevima može biti uzrokovan nozokomijalnom infekcijom niskovirulencijskim uzročnicima oralnim epidermalnim stafilokokom.

Aktuarske i linearne stope incidencije protetskog endokarditisa u aortnom položaju iznose 97-85% odnosno 0,6-0,9% pacijent-godina, što je nešto više u aortnom nego u mitralnom položaju. Petogodišnja neovisnost o bioprotetskom endokarditisu, prema većini velikih studija, veća je od 97%. Rizik od razvoja protetskog endokarditisa za mehaničke zaliske nešto je veći nego za bioproteze.

Protetski endokarditis bezokvirnih bioproteza i alograftova je rjeđi, pa ovi zalisci mogu biti korisniji u zamjeni mehaničke proteze tijekom reoperacije protetskog endokarditisa. Intravenska antibakterijska terapija propisuje se pod kontrolom osjetljivosti hemokulture i treba je započeti što je prije moguće. Iskustvo pokazuje da se kod infekcije mikroorganizmima niske virulencije (obično streptokokima) većina pacijenata s protetskim endokarditisom može konzervativno izliječiti. Međutim, ovu terapiju, posebno kada je riječ o infekciji visoko virulentnom florom (stafilokoki, gljivična infekcija), treba nadopuniti uvođenjem antiseptika i korekcijom imunološkog statusa organizma. Protetski endokarditis često zahtijeva hitnu, a ponekad i hitnu operaciju.

Najopasnija komplikacija u dugotrajnom razdoblju promatranja kod pacijenata koji su podvrgnuti reimplantaciji umjetnog srčanog zaliska je njegova reinfekcija. Vjerojatnost reinfekcije proteze nakon ponovljene operacije ovisi o reaktivnosti tijela i sposobnosti kirurga da potpuno eliminira sva žarišta infekcije tijekom primarne operacije. Potrebno je poboljšati rezultate liječenja protetskog endokarditisa. Učestalost paravalvularnih infekcija kod pacijenata s protetskim endokarditisom može doseći 40%. Mortalitet u ranom protetskom endokarditisu je 30-80%, a u kasnom - 20-40%.

Komplikacije ovisne o zalisku također uključuju kroničnu intravaskularnu hemolizu uzrokovanu izravnim mehaničkim oštećenjem krvnih stanica funkcionalnim umjetnim srčanim zalistkom, iskrivljenu strukturu protoka krvi pri protoku oko zaliska, turbulenciju, struje rupture, razrjeđivanja, povećanu tjelesnu aktivnost, bilo kakvu kroničnu infekciju, proliferaciju panusa, strukturnu degeneraciju bioproteza, trombozu umjetnog srčanog zaliska, poremećaj tkivne obloge i endotelne sluznice sedla umjetnog zaliska, bubrežnu i jetrenu insuficijenciju itd. U takvim situacijama proces promjena homeostaze poprima oblik negativnog spiralnog tijeka s brzim razvojem ireverzibilnih promjena koje dovode do razvoja kroničnog sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i zatajenja više organa, koji su uzrok trombotičkih komplikacija. Na razvoj kronične intravaskularne hemolize utječu i autoimuni mehanizmi, prekomjerna pojava aktivnih vrsta kisika i aktivacija lipidne peroksidacije tijekom hipoksije. Hemoglobin i ioni željeza oslobođeni tijekom kronične intravaskularne hemolize sami su snažni aktivatori lipidne peroksidacije. Razina kronične intravaskularne hemolize ne mijenja se ovisno o razdoblju implantacije umjetnog srčanog zaliska s njegovom zadovoljavajućom funkcijom; Fibrilacija atrija i stupanj kroničnog zatajenja srca ne utječu na razinu kronične intravaskularne hemolize. Pri korištenju normalno funkcionirajućih modernih mehaničkih ili okvirnih bioloških proteza, hemoliza je rijetka. Kronična intravaskularna hemoliza u bolesnika s mehaničkim umjetnim srčanim zaliscima javlja se s učestalošću od 99,7-99,8% odnosno 0,06-0,52% pacijent-godina, prema aktuarskim odnosno linearnim pokazateljima. Takav značajan raspon učestalosti kronične intravaskularne hemolize ne dopušta objektivnu procjenu prednosti određenog dizajna umjetnog srčanog zaliska ili bioproteze. Osim toga, trenutno ne postoje unificirani točni biokemijski testovi za procjenu težine hemolize.

Kronična intravaskularna hemoliza, čak i na klinički beznačajnoj razini, dovodi do poremećaja reologije krvi, progresivne hemolitičke anemije, poremećaja hemostaze i stvaranja tromba zbog oslobađanja materijala sličnog tromboplastinu iz uništenih eritrocita, funkcije pigmenta jetre, bubrežne hemosideroze, zatajenja bubrega, anemije zbog nedostatka željeza te doprinosi razvoju septičkog endokarditisa.

Liječenje kronične intravaskularne hemolize u bolesnika s umjetnim srčanim zaliscima provodi se individualno ovisno o njezinom stupnju, dinamici razvoja i uzroku. U slučaju dekompenzirane kronične intravaskularne hemolize indicirano je ograničavanje tjelesne aktivnosti, održavanje eritropoeze i nadoknada gubitaka željeza (pripravci željeza, folna kiselina itd.); tokoferol se propisuje za stabilizaciju membrana eritrocita, steroidni hormoni se propisuju u bolesnika s pozitivnim autoimunim testovima, u slučaju teške anemije - transfuzije krvi s eritropoetinom pod kontrolom indeksa hemoglobina, haptoglobina, laktat dehidrogenaze.

Tromboembolija i tromboza zaliska najčešće su komplikacije povezane sa zaliscima u postoperativnom razdoblju kod pacijenata s mehaničkim i biološkim protezama mitralne valvule, što dovodi do pogoršanja kvalitete života i invaliditeta. Najčešće se javljaju kod pacijenata s mehaničkim zaliscima. Više od 50% pacijenata nakon zamjene mitralne valvule s kroničnom fibrilacijom atrija i drugim čimbenicima rizika (niska ejekcijska frakcija, anamneza tromboembolijskih komplikacija, veliki lijevi atrij, tromb u njegovoj šupljini itd.) skloni su tromboembolijskim komplikacijama, unatoč adekvatnoj antikoagulantnoj terapiji, kao i povećanoj vjerojatnosti mehaničke tromboze zaliska u slučajevima promjena u protokolu antikoagulantne terapije. Tromboembolija je relativno rijetka kod pacijenata nakon zamjene mitralne valvule s malim volumenom lijevog atrija, sinusnim ritmom i normalnim srčanim minutnim volumenom. Osim toga, pacijenti sa starijim tipovima protetskih zalistaka koji primaju intenzivniju antikoagulacijsku terapiju mogu razviti teško hipokoagulabilno krvarenje.

Među brojnim etiološkim čimbenicima rizika za trombotičke komplikacije, glavni su sljedeći: neadekvatnost antikoagulantne terapije, aktivnost reumatskog procesa i infektivni endokarditis, posebno protetski endokarditis s velikim vegetacijama; usporavanje i stagnacija protoka krvi povezana s niskim minutnim volumenom cirkulacije krvi, hipovolemija, fibrilacija atrija i oštećena kontraktilnost miokarda. Koagulopatija konzumacije i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, plućna hipertenzija mogu dovesti do povećanja fibrinogena, neravnoteže tromboksana i prostaciklina, endotelina-1, te doprinijeti endotelnoj disfunkciji i stvaranju tromba. Osim toga, paravalvularne fistule i regurgitacija na umjetnom srčanom zalisku dovode do daljnjeg izobličenja strukture protoka krvi s razvojem povećanih separacijskih tokova, smičnih naprezanja, turbulencije, kavitacije, uzrokujući endotelnu disfunkciju, kroničnu intravaskularnu hemolizu i stvaranje tromba.

Rijetka i izuzetno opasna komplikacija je tromboza proteze zaliska, čiji rizik ne prelazi 0,2% pacijent-godina, češća je kod pacijenata s mehaničkim zaliscima. Učestalost aktuarskih i linearnih pokazatelja tromboze mehaničkih umjetnih srčanih zalistaka varira od 97% do 100% i od 0% do 1,1% pacijent-godina, a u mitralnom položaju ti su pokazatelji veći nego u aortnom položaju. Takav značajan raspon pokazatelja tromboze umjetnih srčanih zalistaka i tromboembolijskih komplikacija može se objasniti različitim početnim čimbenicima rizika i razinom antikoagulantne terapije kod pacijenata. Prema sažetim podacima multicentrične randomizirane studije stranih kardiokirurških centara, svi slučajevi tromboze umjetnih zalistaka Carbomedics registrirani su kod pacijenata s kršenjem režima antikoagulantne terapije ispod preporučene razine za INR (2,5-3,5) i protrombinsko vrijeme (1,5), kod nekih pacijenata antikoagulantna terapija je prekinuta. U tom smislu, aktuarski pokazatelj tromboze zaliska kod pacijenata s umjetnim srčanim zaliscima Carbomedics iznosio je 97% do 5. godine, linearni pokazatelj bio je 0,64% pacijent-godina u mitralnom položaju, a u aortnom položaju - tromboza umjetnih srčanih zalistaka nije uočena. U 4000 implantacija umjetnih srčanih zalistaka Lix-2 i Emix, tromboza je iznosila 1%.