Crijevna opstrukcija kod dojenčeta: znakovi, liječenje

Crijevna opstrukcija kod novorođenčadi je akutna kirurška patologija koja, ako se ne liječi pravodobno, ima mnogo komplikacija. Postoje različite vrste ove bolesti, ali njihovi simptomi su slični, što vam omogućuje da unaprijed posumnjate na problem čak i u početnoj fazi. Stoga bi roditelji trebali znati o simptomima i manifestacijama patologije kako bi na vrijeme potražili pomoć.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Statistike prevalencije pokazuju da je crijevna opstrukcija česta bolest - oko 10% akutnih abdominalnih bolesti uzrokovano je ovom patologijom. U 0,1 - 1,6% komplicira tijek postoperativnog razdoblja kod bolesne djece koja su u neonatalnom razdoblju operirana na trbušnim organima. Patologija je nešto češća kod dječaka. Mortalitet kod ove patologije kreće se od 5 do 30% i snažno ovisi o gestaciji i dobi novorođenčeta. U slučaju akutne crijevne opstrukcije u ranom postoperativnom razdoblju doseže 16,2 - 60,3%, a ovisi o pravovremenoj dijagnozi i vremenu kirurškog liječenja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci crijevna opstrukcija kod novorođenčadi

Crijevna opstrukcija je sindrom koji komplicira tijek mnogih bolesti i stanja. Patofiziološka veza je poremećaj kretanja himusa duž probavnog trakta, što pak potpuno ili djelomično remeti motoričku funkciju crijeva. Za to može biti mnogo razloga, ali upravo je poremećaj normalne crijevne funkcije jedan od najvažnijih čimbenika.

Da bismo razumjeli sve razloge razvoja opstrukcije, potrebno je poznavati neke vrste ove patologije. Postoje strangulacijska, opstruktivna, spastična i paralitička opstrukcija. Sukladno tome, razlikuju se različiti razlozi.

Opstruktivna opstrukcija nastaje kao posljedica koprostaze ili tumora crijeva, što je mnogo rjeđe kod novorođenčadi. Uzrok koprostaze je kongenitalna Hirschsprungova bolest, stenoza debelog crijeva, koju prati atonija crijeva. To otežava kontrakciju i pokretljivost crijeva od samog rođenja bebe. To dovodi do toga da takva djeca pate od zatvora, a od stolice se formiraju koproliti (mali fekalni kamenci). Takvi koproliti mogu potpuno začepiti lumen crijevne cijevi i uzrokovati crijevnu opstrukciju.

Strangulacijska crijevna opstrukcija razvija se na pozadini Meckelovog divertikula, unutarnjih hernija, posebno klinički značajnih dijafragmalnih hernija. Takve patologije često dovode do povećane pokretljivosti crijeva, a posebno kod novorođenčadi crijevni mezenterij je vrlo pokretan. To lako dovodi do kompresije crijevne stijenke i dolazi do svojevrsnog vanjskog davljenja.

Najčešći uzroci crijevne opstrukcije u novorođenčadi su bolesti drugih organa. One su u osnovi takozvane paralitičke opstrukcije. Razlozi za nju mogu biti sljedeći:

• lijekovi, posebno narkotici, koji utječu na mišićnu stijenku crijeva;
• abdominalna infekcija slabi ne samo pokretljivost, već i druge funkcije crijeva;
• mezenterična ishemija na pozadini kongenitalnih patologija krvnih žila silazne aorte ili mezenteričnih arterija;
• komplikacije abdominalnih operacija;
• bolesti bubrega i prsnih organa;
• metabolički poremećaji (hipokalemija);
• nekrotični enterokolitis kod novorođenčadi;

Često se takva opstrukcija javlja na pozadini porođajne traume, funkcionalne nezrelosti probavnog trakta, upale pluća, sepse, peritonitisa. Ove patologije uzrokuju reakciju unutarnjih organa u obliku centralizacije cirkulacije krvi, što uzrokuje ishemiju crijevne stijenke. Peristaltika je također poremećena na pozadini intoksikacije, posebno kod novorođenčadi na pozadini nezrelosti mehanizama koordinacije ove funkcije. To dovodi do crijevne pareze i daljnjeg razvoja opstrukcije.

Invaginacija se izdvaja zasebno, budući da ova vrsta opstrukcije ima elemente opstrukcije i strangulacije. Invaginacija je posebna vrsta stečene opstrukcije kod male djece, čija je bit u tome što se proksimalni segment crijeva ukliješti u distalni. Naknadno se poremeti opskrba krvlju crijeva, što dovodi do njegove nekroze.

Invaginaciju crijeva može uzrokovati limfadenopatija uzrokovana bakterijskom ili parazitskom bolešću. Mehanizam invaginacije u dojenčadi objašnjava se poremećenom koordinacijom peristaltike, što je uzrokovano neravnomjernim razvojem uzdužnih i kružnih mišića crijeva.

Razlikuje se invaginacija tankog crijeva, ileocekalni tip (90%) i vrlo rijetka invaginacija debelog crijeva (1-3%). Na području gdje je došlo do invaginacije stvara se tumoru slična tvorba koja se sastoji od tri sloja crijevne stijenke: vanjskog, u koji je invaginacija ukliještena, srednjeg i unutarnjeg. Između tih stijenki invaginacije ukliještena je mezenterija crijeva. Klinički tijek bolesti ovisi o stupnju ukliještenja - kod blagog ukliještenja prevladavaju simptomi procesa opstrukcije, bolest lako napreduje i ne dolazi do crijevne nekroze. U slučajevima jakog ukliještenja prevladavaju znakovi strangulacijske crijevne opstrukcije, brzo se pojavljuju krvave stolice i nekroza invaginacije. Ileocekalna invaginacija napreduje lakše od invaginacije tankog crijeva. Nakon faze venske kongestije, u pravilu se oteklina brzo povećava, dolazi do stagnantnog krvarenja, a u trbušnoj šupljini se pojavljuje krvavi izljev. Zbog progresivnog poremećaja opskrbe krvlju dolazi do nekroze invaginacije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Faktori rizika

Uzimajući u obzir sve uzroke opstrukcije, možemo identificirati čimbenike rizika za ovu patologiju:

• niska porođajna težina i povezana nezrelost crijeva;
• ozljede pri porodu;
• abnormalnosti u razvoju crijeva;
• teške zarazne bolesti crijeva i drugih organa, sepsa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Patogeneza promjena u opstrukciji ne ovisi o njezinoj vrsti, već ovisi o lokalnom zaustavljanju kretanja hrane kroz crijeva. To uzrokuje daljnje promjene koje su temelj razvoja simptoma.

U području patološkog izvora u crijevima, narušena je cjelovitost i propusnost krvnih žila i samog peritoneuma, koji osiguravaju ultrafiltraciju plazme i tkivne tekućine. To dovodi do činjenice da proteini plazme koji sadrže neaktivne komponente sustava koagulacije krvi prelaze vaskularno korito i peritoneum u trbušnu šupljinu. Ove se tvari aktiviraju pri kontaktu s oštećenim peritoneumom i tkivima trbušnih organa, dolazi do kaskadne reakcije koagulacije koja završava taloženjem fibrina na površini trbušnih organa. To je olakšano faktorima koagulacije tkiva koji se nalaze u stanicama tkiva trbušnih organa i peritonealnom mezotelu. Fibrin taložen na površini trbušnih organa ima adhezivna svojstva i fiksira susjedne organe. To dovodi do činjenice da na mjestu gdje je hrana stala dolazi do još većeg prianjanja crijevnih slojeva, kao i mezenterija. To potpuno remeti kretanje himusa i glavni je mehanizam patogeneze crijevne opstrukcije u novorođenčeta.

[ 21 ], [ 22 ]

Simptomi crijevna opstrukcija kod novorođenčadi

Simptomi crijevne opstrukcije kod novorođenčadi ne ovise o vrsti, budući da patogenetske značajke tijeka patologije nemaju posebnih razlika. Faze razvoja poremećaja kod crijevne opstrukcije idu sekvencijalno od oštećene cirkulacije krvi u određenom dijelu crijeva do njegove nekroze. S obzirom na to da je crijevna stijenka kod novorođenčadi vrlo tanka, razdoblje razvoja simptoma je smanjeno. Kada dođe do crijevne nekroze, cijeli proces završava peritonitisom.

Prvi znakovi akutne crijevne opstrukcije počinju iznenada i karakterizira ih veliki polimorfizam kliničkih manifestacija. Proces brzo dovodi do teške intoksikacije, promjena homeostaze, uzrokuje razne komplikacije patološkog procesa i pogoršava stanje pacijenta.

Klasičnu kliničku sliku crijevne opstrukcije kod novorođenčeta karakterizira nagli početak na pozadini potpunog zdravlja. Postupno se razvija bol u crijevima, što je karakterizirano napadima tjeskobe kod novorođenčadi s postupnim dodavanjem toksikoze.

Povraćanje je jedan od obveznih simptoma ove bolesti kod novorođenčadi. Kod visoke crijevne opstrukcije, povraćanje se pojavljuje prvog dana života nakon rođenja. Ovisno o stupnju oštećenja, priroda povraćanja može varirati.

Dakle, u uvjetima potpune opstrukcije, povraćeni sadržaj će izgledati kao zgrušano mlijeko bez imalo žuči. Ako je proces lokaliziran malo niže na razini distalnih dijelova tankog crijeva, tada će povraćeni sadržaj biti probavljeno mlijeko.

Priroda stolice novorođenčeta također se mijenja. Kod visoke opstrukcije izlazit će gotovo normalan mekonij, normalne količine i boje. Ako je proces opstrukcije nešto niži, tada mekonij praktički nije obojen. Također se može pojaviti krvavi iscjedak iz rektuma ili pruge krvi u stolici djeteta.

Opće stanje novorođenčadi od početka bolesti je zadovoljavajuće, ali brzo

Pojave eksikoze i hipotrofije napreduju na pozadini ponovljenog povraćanja i proljeva. Pojavljuju se suhoća kože, upale oči, fontanela, smanjen turgor tkiva. Kasnije se primjećuje oticanje epigastrija, koje se smanjuje nakon povraćanja.

Kliničku sliku paralitičke crijevne opstrukcije karakterizira teška abdominalna distenzija, intoksikacija, zadržavanje stolice i plinovi. Budući da je paralitički fokus širi nego kod drugih vrsta opstrukcije, abdominalna distenzija djeteta je vrlo izražena. To može poremetiti proces disanja, što pak može biti preduvjet za razvoj hipoksije i hipostatske pneumonije.

Tjelesna temperatura se ne povećava često; pojave intoksikacije često su popraćene dehidracijom i poremećajima elektrolita.

Kongenitalna crijevna opstrukcija kod novorođenčeta ima iste simptome, ali se pojavljuju odmah nakon rođenja djeteta. Povraćanje, poremećen prolaz mekonija, nadutost - svi ovi simptomi počinju se pojavljivati unutar nekoliko sati nakon rođenja.

Djelomična crijevna opstrukcija kod novorođenčadi karakterizirana je poremećajima kod kojih je crijevna šupljina blokirana samo do pola. Stoga se simptomi ne razvijaju tako akutno i moraju se pažljivo razlikovati od funkcionalnih poremećaja kod novorođenčadi.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacije i posljedice

Posljedice i komplikacije crijevne opstrukcije mogu biti vrlo ozbiljne. Uzimajući u obzir crijevnu nekrozu u nedostatku pravovremenog liječenja, jedna od najčešćih posljedica je peritonitis. Udaljenije posljedice mogu se razviti ako je provedeno kirurško liječenje. U tom slučaju često se stvaraju guste priraslice, što može dovesti do ponovljenih opstrukcija u budućnosti. Trajni funkcionalni poremećaji crijeva kod djece u budućnosti jedna su od uobičajenih posljedica crijevne opstrukcije. Ako novorođenčad s opstrukcijom ima druge istodobne patologije, povećava se rizik od smrtnosti, uključujući fatalne komplikacije.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Dijagnostika crijevna opstrukcija kod novorođenčadi

Dijagnoza crijevne opstrukcije kod novorođenčadi nužno se mora temeljiti na temeljitom pregledu bebe. Uostalom, povraćanje i poremećaji stolice su nespecifični simptomi koji su karakteristični ne samo za crijevnu opstrukciju.

Neophodno je pregledati trbuh novorođenčeta ako se sumnja na bilo kakvu crijevnu patologiju.

U slučaju invaginacije, postoje i drugi lokalni simptomi na pozadini crijevnih manifestacija. Palpira se tumorolika tvorba tijestaste konzistencije koja može promijeniti svoj položaj pri pritisku. U slučaju paralitičke opstrukcije, trbuh izgleda oštro natečen, mekan pri palpaciji. Tijekom perkusije detektira se visoki timpanitis, peristaltički šumovi se ne čuju tijekom auskultacije. Normalan proces motiliteta je poremećen, stoga se ne detektiraju šumovi.

Testovi koji su potrebni za dijagnosticiranje opstrukcije nisu specifični, pa su u početnim fazama ograničeni samo na opće testove.

Instrumentalna dijagnostika je glavna i prioritetna metoda za potvrdu dijagnoze opstrukcije. Rendgenski pregled omogućuje nam određivanje razine opstrukcije i njezinog stupnja, jer se plinovi i hrana nakupljaju iznad opstrukcije, a ispod nema znakova normalne pokretljivosti. Rendgenski pregled pomaže u provjeri promjena karakterističnih za visoku crijevnu opstrukciju: izraženo nakupljanje zraka u gornjim dijelovima crijeva i određivanje razine tekućine ispod tih plinova. Crijevne petlje su raspoređene na način da tvore "arkade" koje izgledaju poput vijenaca ispunjenih napola zrakom, a napola tekućinom. Normalno crijevo ima jasnu raspodjelu i položaj petlji.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnostiku treba provesti s kongenitalnim crijevnim anomalijama, atrezijom jednjaka, piloričnom stenozom. Sve ove patologije su simptomatski vrlo slične, ali temeljit pregled može odrediti dijagnozu.

Liječenje crijevna opstrukcija kod novorođenčadi

Ako se sumnja na crijevnu opstrukciju, bolničko liječenje djeteta je obavezno. Stoga, ako se pojavi ponovljeno povraćanje ili poremećaji stolice, potrebno je hospitalizirati novorođenče ako je prethodno bilo kod kuće. Ako novorođenče počne imati takve probleme odmah nakon rođenja, potrebno je konzultirati kirurga.

Tijekom prvih 1,5-2 sata nakon hospitalizacije djeteta provodi se složena konzervativna terapija. Takav tretman ima diferencijalnu dijagnostičku vrijednost i po svojoj prirodi može biti preoperativna priprema.

Terapija je usmjerena na sprječavanje komplikacija povezanih s bolnim šokom, ispravljanje homeostaze i istovremeno pokušaj uklanjanja crijevne opstrukcije nekirurškim metodama.

1. Mjere usmjerene na suzbijanje bolnog šoka u trbuhu uključuju: neuroleptanalgeziju (droperidol, fentanil), paranefričku novokainsku blokadu i primjenu antispazmodika (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). Kod djece, primjena nekih lijekova može biti ograničena u neonatalnom razdoblju, pa se liječenje provodi uz obaveznu konzultaciju s dječjim anesteziologom. Ublažavanje boli provodi se nakon što je postavljena dijagnoza.
2. Uklanjanje hipovolemije s korekcijom metabolizma elektrolita, ugljikohidrata i proteina postiže se uvođenjem nadomjestaka za krv soli, 5-10% otopine glukoze, želatine, albumina i krvne plazme. Svi izračuni se izvode uzimajući u obzir potrebe tijela novorođenčeta za tekućinom, a osim toga uzimaju se u obzir i potrebe za hranjivim tvarima.
3. Korekcija hemodinamskih parametara, mikrocirkulacije i detoksikacijske terapije provodi se intravenskom infuzijom reopoliglucina, reoglumana ili neohemodeze.
4. Dekompresija gastrointestinalnog trakta provodi se pomoću nazogastrične sonde. Dijete s potvrđenom dijagnozom crijevne opstrukcije treba prevesti na potpunu parenteralnu prehranu. Hranjenje djeteta je zabranjeno, a sve tvari se izračunavaju na temelju tjelesne težine. U vrijeme liječenja enteralna prehrana je potpuno zabranjena; od trenutka oporavka postupno se uvodi dojenje.
5. U liječenju paralitičke opstrukcije potrebno je liječiti osnovnu bolest koja je uzrokovala parezu. Osim toga, provodi se medicinska stimulacija crijevne peristaltike prozerinom i infuzijskim otopinama.

Kada postoji opstrukcija, tada se u tom dijelu crijeva nužno događa postupna nekroza s apsorpcijom produkata raspadanja i intoksikacijom. To je uvijek preduvjet za proliferaciju bakterija, stoga se, bez obzira na metodu liječenja, kod crijevne opstrukcije koristi antibakterijska terapija. Samo spastična i paralitička opstrukcija liječi se konzervativnim metodama tijekom nekoliko sati. Sve ostale vrste opstrukcije moraju se bez odgađanja liječiti kirurškom intervencijom. U tom slučaju, početna antibakterijska, infuzijska terapija provodi se dva do tri sata, što je preoperativna priprema.

1. Sulbactomax je kombinirani antibiotik koji se sastoji od cefalosporina 3. generacije ceftriaksona i sulbaktama. Ovaj sastav rezultira stabilnijim antibiotikom i sprječava njegovo uništavanje bakterijama. Ovaj se lijek koristi za liječenje u kombinaciji s drugim lijekovima. Način primjene je intravenski radi bržeg djelovanja. Doza lijeka je 100 miligrama po kilogramu tjelesne težine. Nuspojave uključuju alergijske reakcije, disfunkciju bubrega i učinke na jetru.
2. Kanamicin je antibiotik iz makrolidne skupine koji se koristi za novorođenčad u liječenju crijevne opstrukcije i preoperativno i u postoperativnom razdoblju kako bi se spriječile komplikacije. Doziranje lijeka je 15 miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno tijekom prva tri dana, zatim se doza može smanjiti na 10 miligrama. Način primjene - intravenski ili intramuskularno, podijeljeno u 2 doze. Nuspojave mogu biti u obliku nepovratnog gubitka sluha, kao i toksični učinci na bubrege.

Kada se stanje djeteta stabilizira, provodi se obavezna kirurška intervencija. Kirurško liječenje crijevne opstrukcije obavezno je kod opstruktivnih i strangulacijskih tipova. Budući da ovi tipovi imaju mehaničku opstrukciju, nemoguće je vratiti normalnu crijevnu funkciju samo lijekovima.

Nakon kratke predoperativne pripreme djeteta, primjenjuje se anestezija. U takvim slučajevima za novorođenče se koristi opća anestezija.

Glavni cilj kirurške intervencije je uklanjanje opstrukcije, vraćanje normalne funkcije crijeva, uklanjanje nekroze crijeva i sanitacija trbušne šupljine.

Kirurška tehnika je sljedeća. Rez se pravi duž središnje linije trbuha, duž kuglica, uz zaustavljanje krvarenja. Nakon što se zareže peritoneum, pregledava se šupljina i identificira se opstrukcija. U pravilu, lezija je odmah vidljiva po promijenjenoj boji crijeva. Zahvaćeno crijevo pregledava se cijelom dužinom i na udaljenosti od nekoliko desetaka centimetara od ove lezije. Ako još nije došlo do perforacije, crijevo možda nije ozbiljno oštećeno, u kojem slučaju se opstrukcija jednostavno uklanja. To može biti volvulus, opstrukcija fekalnim kamenjem. Ako je došlo do nekroze dijela crijeva, tada je obavezna resekcija tog dijela. Vitalna aktivnost takvog zahvaćenog dijela crijeva može se odrediti njegovom bojom, reakcijom na iritaciju. Nakon resekcije, dijelovi zdravog crijeva se šivaju. Nakon toga, trbušna šupljina se dezinficira antiseptičkim otopinama, a ako je došlo do nekroze crijeva, postavljaju se drenovi.

Rani postoperativni period provodi se uz medikamentoznu potporu antibioticima i infuzijskim otopinama.

Invaginacija je posebna vrsta opstrukcije i njezino liječenje je malo drugačije. Ako je invaginacija dijagnosticirana tijekom prvih 24 dana nakon njezina početka, tada je moguće konzervativno liječenje. U tu svrhu koristi se upuhivanje zraka kroz rektum pod tlakom. Takav protok zraka omogućuje ispravljanje invaginacije bez kirurške intervencije.

Tradicionalne metode liječenja crijevne opstrukcije ne koriste se kod novorođenčadi.

Prevencija

Prevencija opstrukcije sastoji se od praćenja rizične skupine za razvoj ove patologije, kao i pažljive brige o prijevremeno rođenim bebama ne samo od strane osoblja, već i od strane roditelja. Uostalom, roditelji su prvi koji primjećuju sve promjene i simptome kod djeteta.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoza

Prognoza za preživljavanje je povoljna u više od 80% slučajeva, pod uvjetom da se dijagnoza postavi na vrijeme bez razvoja komplikacija.

Crijevna opstrukcija u novorođenčadi je patologija poremećenog kretanja hrane kroz crijeva, koja je povezana sa stvarnom preprekom, izvana ili iznutra smještenom. Simptomi se obično javljaju akutno odmah nakon prvog oštećenja crijeva. Stoga je važno da roditelji znaju glavne manifestacije patologije i, u slučaju opasnosti, na vrijeme potraže pomoć.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]