Adenoma prostate - operacija

Među raznim metodama koje se trenutno nude za liječenje adenoma prostate (prostate), operacija "otvorena adenomektomija" ostaje najradikalnija metoda liječenja ove bolesti.

Brzi razvoj konzervativnih metoda terapije adenoma prostate rezultirao je revizijom indikacija za kirurško liječenje. Trenutno se operacija smatra apsolutno indiciranom samo u prisutnosti komplikacija bolesti. Prema preporukama 3. sastanka Međunarodnog koordinacijskog odbora za problem adenoma prostate (1995.), određene su apsolutne indikacije za kirurško liječenje:

• retencija urina (nemogućnost mokrenja nakon barem jedne kateterizacije):
• ponavljajuća masivna hematurija povezana s adenomom prostate;
• zatajenje bubrega uzrokovano adenomom prostate;
• kamenci u mjehuru;
• ponavljajuća infekcija mokraćnog sustava uzrokovana adenomom prostate;
• veliki divertikul mjehura.

Osim toga, operacija je indicirana pacijentima čija prognoza tijeka adenoma prostate (prostate) ne dopušta očekivanje dovoljnog kliničkog učinka od konzervativnih metoda (prisutnost povećanog srednjeg režnja prostate, teška infravezikalna opstrukcija, velika količina rezidualnog urina) ili ako već provedeno liječenje lijekovima ne daje potreban rezultat. U drugim slučajevima, konzervativno liječenje može se preporučiti kao prva faza.

Operacija adenoma prostate (prostate) može se poduzeti za hitne indikacije ili planski. Hitna adenomektomija podrazumijeva njezino izvođenje izvan planiranog rada za hitne indikacije. Hitna adenomektomija je hitna, kada se mora izvesti unutar 24 sata od trenutka akutnog početka bolesti (komplikacije), i hitna, kada se mora izvesti najkasnije 72 sata od trenutka prijema pacijenta na urološki odjel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operacija "hitna adenomektomija"

Operacija "hitna adenomektomija" je indicirana:

• u slučaju krvarenja opasnog po život;
• u slučaju akutne retencije urina i općeg zadovoljavajućeg stanja pacijenta.

Akutna retencija urina rijetko prolazi sama od sebe. U većini slučajeva, kateterizacija mjehura je neophodna mjera.

Hitna adenomektomija je kontraindicirana u prisutnosti akutnog upalnog procesa u mokraćnom sustavu, istodobnih bolesti u fazi dekompenzacije (hipertenzija III. stadija, kronična koronarna bolest srca, dijabetes melitus itd.) i kroničnog zatajenja bubrega u terminalnoj fazi.

Priroda i svrha preoperativne pripreme određuju ona odstupanja u zdravstvenom stanju pacijenta koja se moraju otkloniti kako bi se smanjio rizik od komplikacija i težina postoperativnog razdoblja. U prisutnosti promjena u kardiovaskularnom i respiratornom sustavu primjenjuje se odgovarajuća terapija lijekovima. Velika se pozornost posvećuje liječenju istodobnih infekcija bubrega i mokraćnog sustava. U tu svrhu pacijentima se propisuju uroantiseptici i antibiotici širokog spektra djelovanja prema osjetljivosti mikroflore urina, dajući prednost najmanje nefrotoksičnim lijekovima. Ispituje se stanje sustava koagulacije krvi i propisuje odgovarajuće liječenje kako bi se spriječile postoperativne komplikacije. U prisutnosti šećerne bolesti primjenjuje se antidijabetička terapija, a po potrebi se pacijenti prebacuju na injekcije inzulina. U prisutnosti istodobnog kroničnog prostatitisa važno je prije operacije proći odgovarajući kuru terapije.

Detaljan opis tehnika različitih metoda kirurškog liječenja adenoma prostate dan je u posebnim monografijama i priručnicima o kirurškoj urologiji, stoga ćemo u ovom vodiču razmotriti samo opće i temeljne odredbe.

Ovisno o pristupu prostati, razlikuje se transvezikalna, retropubična i transuretralna adenomektomija.

Transuretralni endourološki tretman adenoma prostate

Tijekom posljednjeg desetljeća, TUR adenoma prostate sve se više uvodi u kliničku praksu. Primjena transuretralne kirurgije značajno je proširila indikacije za kirurško liječenje pacijenata s adenomom prostate i istodobnim interkurentnim bolestima, koji su do nedavno bili osuđeni na doživotnu derivaciju urina cistostomijom. Poboljšanja endoskopske opreme i akumulirano iskustvo proširili su mogućnosti TUR-a i omogućili primjenu ove metode kod pacijenata s velikim adenomom prostate (više od 60 cm ² ), kao i u slučaju retrotrigonalnog rasta, što je prije bio kontraindikacija za ovu operaciju. TUR prostate može se izvoditi i planski i za hitne indikacije (kod akutne retencije urina).

Među raznim metodama liječenja adenoma prostate, TUR trenutno zauzima vodeće mjesto, što je nesumnjivo zbog niske traume i visoke učinkovitosti. Ova metoda kirurškog liječenja ima niz prednosti u odnosu na otvorenu operaciju.

• Nema traume mekog tkiva prilikom pristupa prostati.
• Strogo kontrolirana hemostaza tijekom operacije.
• Kraća rehabilitacija pacijenata u postoperativnom razdoblju.
• Mogućnost kirurškog liječenja kod osoba s interkurentnim bolestima.

Za provođenje TUR-a potrebna je određena instrumentalna i tehnička podrška.

U ranom postoperativnom razdoblju TURP-a, krvarenje se može razviti i zbog lokalne fibrinolize u tkivu prostate ili sistemske intravaskularne koagulacije krvi.

Kasna krvarenja (7.-8., 13.-14., 21. dana) najčešće su povezana s ispuštanjem postoperativne kraste. Obično imaju intermitentni tijek i u većini slučajeva mogu se konzervativno zaustaviti (hemostatska terapija, ugradnja uretralnog katetera s napetošću). Ako krvarenje ne prestane unutar 24 sata, indicirana je ponovljena endoskopska intervencija, usmjerena na koagulaciju krvarećih žila. U patogenezi kasnog krvarenja važnu ulogu igra prisutnost kronične infekcije u prostati, kao i gnojno-upalne komplikacije koje nastaju u neposrednom postoperativnom razdoblju, doprinoseći inhibiciji procesa cijeljenja površine rane i ranom ispuštanju kraste. S obzirom na to, svi pacijenti s anamnezom kronične infekcije donjih mokraćnih putova trebaju preoperativnu pripremu u obliku antibakterijske terapije, uzimajući u obzir etiologiju.

Jedna od ozbiljnih postoperativnih komplikacija TUR-a prostate je razvoj vodene intoksikacije tijela (TUR sindrom), čija učestalost varira od 0,5 do 2%. U patogenezi TUR sindroma glavnu ulogu igra ulazak velike količine irigacijske tekućine u krvotok tijekom endoskopske operacije kroz ispresijecane venske žile različitih kalibra pri korištenju hipoosmolarnih otopina za irigaciju mjehura tijekom operacije. Što je operacija dulja, veća je količina usisane tekućine i veći je promjer venskih snopova, to više tekućine može prodrijeti u venske kolektore, određujući stupanj vodene intoksikacije tijela. Posljedično, neotkriveno oštećenje venskog sinusa tijekom operacije povećava vjerojatnost ove komplikacije. TUR sindrom se manifestira nizom simptoma koji se javljaju u ranom postoperativnom razdoblju (unutar prvog dana). To su bradikardija, snižen krvni tlak, promjene biokemijskih parametara i elektrolitskog sastava krvi (hiponatremija, hipokalemija) na pozadini hipervolemije. U razvoju TUR sindroma može se razlikovati nekoliko faza. Početne manifestacije koje bi trebale upozoriti urologa već tijekom operacije smatraju se porastom krvnog tlaka, pojavom zimice. Ako se ne poduzmu potrebne mjere za ispravljanje ovog stanja, u budućnosti se primjećuje njegovo naglo pogoršanje: pad krvnog tlaka, masivna hemoliza eritrocita, razvoj oligoanurije, opća anksioznost, cijanoza, kratkoća daha, bol u prsima i konvulzije. U nedostatku učinka terapije akutnog zatajenja bubrega i jetre te grubih elektrolitskih poremećaja, pacijent umire.

Ako se pojavi TUR sindrom, potrebno je provesti hitne konzervativne mjere usmjerene na normalizaciju ravnoteže vode i elektrolita i stabilizaciju hemodinamike. Za sprječavanje TUR sindroma potrebno je:

• koristite samo izotonične otopine za pranje;
• nastojati smanjiti vrijeme operacije poboljšanjem vidljivosti (korištenje visokokvalitetne optičke opreme, video-TUR). poboljšanje vještina urologa;
• strogo se pridržavati principa izvođenja TURP-a.

Osim toga, kako bi se spriječio povećani intravezikalni tlak, preporučuje se korištenje resektoskopa s konstantnim ispiranjem tekućinom, posebnih mehaničkih ventila, aktivnih aspiracijskih sustava itd.

Među upalnim komplikacijama koje se javljaju nakon TUR-a prostate, istaknuto mjesto zauzimaju akutne upalne bolesti donjeg mokraćnog sustava i skrotalnih organa (uretritis, funikulitis, epididimorhitis, prostatovezikulitis, cistitis), čiji je uzrok najčešće povezan s pogoršanjem kroničnog infektivnog procesa na pozadini uretralnog katetera.

Također je potrebno osvrnuti se na druge komplikacije TUR-a prostate, među kojima su ne najmanje važne jatrogene ozljede mokraćnog sustava. To su ozljede mokraćnog mjehura (perforacija stijenke, oštećenje Lieto trokuta), oštećenje otvora uretera, često nastalo tijekom resekcije izraženih intravezikalnih režnjeva hiperplastične prostate, oštećenje uretre i prostate, što može uzrokovati strikturu uretre, narušavanje integriteta vanjskog sfinktera uretre, što dovodi do urinarne inkontinencije, oštećenje sjemenog tuberkula. Najčešće se javljaju u fazi savladavanja tehnike TUR-a zbog nepoštivanja tehnike izvođenja operacije, stoga je očito da je potrebno strogo se pridržavati svih pravila transuretralne intervencije i imati određeno iskustvo koje urologu omogućuje izbjegavanje ovih komplikacija.

Među kasnim komplikacijama TUR-a prostate potrebno je istaknuti strikturu uretre i sklerozu vrata mokraćnog mjehura. Striktura uretre najčešće se javlja u prednjim dijelovima i povezana je s tri glavna čimbenika: traumom sluznice pri prolasku endoskopa kroz uretru, upalnim promjenama u uretri, kemijskim oštećenjem uretre koje se dogodilo na pozadini uretralnog katetera. Skleroza vrata mokraćnog mjehura nakon TUR-a prostate rjeđa je nego nakon otvorene adenomektomije, ali je njezina incidencija relativno visoka (8-15%). Najčešće se ova komplikacija javlja kod pacijenata nakon TUR-a malih adenoma u kombinaciji s kroničnim bakterijskim prostatitisom.

Kao i kod drugih kirurških zahvata na prostati, kod TUR-a postoji rizik retrogradne ejakulacije, čija se učestalost kreće od 75 do 93% slučajeva, što se mora uzeti u obzir pri određivanju kirurške taktike u bolesnika s očuvanom seksualnom funkcijom.

Transuretralna elektrovaporizacija prostate

Uz TUR, u posljednje vrijeme sve se više uvodi nova metoda liječenja adenoma prostate - elektrovaporizacija (ili elektroevaporacija) prostate. Ova metoda temelji se na TUR tehnici korištenjem standardnog endoskopskog kompleta. Razlika leži u korištenju nove valjkaste elektrode (vaporrod ili roller), koja je predstavljena u nekoliko modifikacija koje se razlikuju u smjeru raspodjele energije. Za razliku od TUR-a, kod elektrovaporizacije, u području kontakta valjkaste elektrode s tkivom prostate, dolazi do isparavanja tkiva uz istovremeno sušenje i koagulaciju. Po analogiji s TUR-om, ova operacija se može nazvati transuretralnom elektroevaporacijom prostate.

Jačina struje koja se koristi kod elektrovaporizacije je 25-50% veća nego kod standardne TUR-e. Istovremeno, dubina koagulacije kod transuretralne elektrovaporizacije je približno 10 puta veća nego kod TUR-a, što značajno smanjuje krvarenje tkiva tijekom operacije. To razlikuje ovu metodu liječenja od TUR-a, koji je popraćen krvarenjem različitog intenziteta tijekom operacije.

Budući da tehnika transuretralne elektroevaporacijske kirurgije ne uključuje uzimanje materijala za histološki pregled kako bi se isključio latentni rak prostate, svi pacijenti trebaju proći test krvnog seruma na sadržaj PSA. U slučaju njegovog povećanja prije operacije, indicirana je prethodna multifokalna biopsija prostate tankom iglom.

Indikacije za transuretralnu elektroevaporaciju iste su kao i za TUR. Najčešće se koristi epiduralna anestezija kako bi se osiguralo adekvatno ublažavanje boli tijekom transuretralne elektroevaporacije. Nakon operacije ugrađuje se uretralni kateter na 1-2 dana.

Rezultati korištenja transuretralne elektroevaporacije dokazali su njezinu učinkovitost za male i srednje prostate, što nam omogućuje da ovu metodu liječenja smatramo neovisnom za ovu kategoriju pacijenata.

Elektroincizija adenoma prostate

Uz transuretralnu elektroresekciju i elektrovaporizaciju, u posljednje vrijeme široku primjenu pronašla je još jedna metoda elektrokirurškog liječenja - elektroincizija prostate. Metodu je predložio E. Beer 1930. godine, ali nije se široko koristila sve do 1970-ih, kada se počela relativno široko koristiti umjesto TUR-a kod pacijenata s adenomom prostate i sklerozom vrata mokraćnog mjehura. Za razliku od TUR-a, koji uključuje elektrokirurško uklanjanje tkiva u krug pomoću rezne petlje, incizija ne uklanja tkiva prostate i vrata mokraćnog mjehura, već se izvodi longitudinalna disekcija. Dakle, incizija prostate očito zahtijeva biopsiju prostate u preoperativnom razdoblju ako se sumnja na maligni proces.

Indikacije za disekciju prostate:

• mlada dob pacijenta s očuvanom seksualnom funkcijom;
• mali volumen prostate (težina žlijezde ne smije prelaziti 20-30 g);
• udaljenost od sjemenog tuberkula do vrata mjehura nije veća od 3,5-4,0 cm:
• pretežno intravezikalni rast adenoma;
• odsutnost malignih lezija prostate.

Elektroincizija se izvodi u 5, 7 i 12 sati na konvencionalnom satu elektrodom u obliku koplja. Rez se pravi kroz cijelu debljinu hiperplastičnog tkiva do kirurške kapsule od točke koja se nalazi 1,5 cm distalno od otvora uretera. Na kraju operacije, krvareće žile se koaguliraju, a mjehur se drenira uretralnim kateterom tijekom 24 sata.

Prednost ove tehnike u odnosu na druge, gdje se prostata disecira u 4, 6 te 3, 8 i 9 sati na konvencionalnom kazaljci sata, jest u tome što se rez izvodi duž prirodnih interlobularnih granica prostate, što je povezano s manjom traumom tkiva i rizikom od krvarenja. Međutim, konačan izbor između disekcije i resekcije može se donijeti samo uretrocistoskopijom, koja omogućuje jasno određivanje veličine prostate i oblika njezina rasta.

[ 8 ], [ 9 ]

Adenoma prostate - operacije: metode laserske kirurgije

Povijest lasera u urologiji duga je preko 30 godina. Osnova za korištenje laserskih tehnologija u liječenju adenoma prostate bila je želja za poboljšanjem rezultata TUR-a smanjenjem broja komplikacija, prvenstveno hemoragijskih. Laserska energija koristi se za koagulaciju, disekciju i isparavanje tkiva. Apsorbira se do 60-70% laserske energije, a 30-40% reflektira se od tkiva. Apsorpcija laserskog zračenja, učinci na tkivo koje uzrokuje i dubina oštećenja određeni su valnom duljinom i snagom. Postignuti toplinski učinak ovisi i o vrsti izloženih tkiva, njihovoj kombinaciji i vaskularizaciji.

Treba imati na umu da zračenje velike snage fokusirano u malom volumenu, čak i uz relativno kratko vrijeme primjene, može brzo dovesti do karbonizacije tkiva, sprječavajući daljnji tretman. S druge strane, niža gustoća energije s duljim vremenom ekspozicije osigurava duboku koagulaciju.

Koagulacija i isparavanje su osnovne tehnike laserske kirurgije adenoma prostate. Liječenje se može provesti kontaktnim i beskontaktnim metodama.

• Laserska vaporizacija prostate.
  • Beskontaktno (bočna paljba).
  • Kontakt.
• Laserska koagulacija prostate.
  • Beskontaktno (bočna paljba).
  • Kontakt.
  • Međuprostorni.

Također se koristi kombinirana metoda koja uključuje istovremenu upotrebu ovih tehnika. Zasebna metoda je intersticijska laserska koagulacija prostate.

Za daljinsku (beskontaktnu) endoskopsku lasersku koagulaciju koriste se optička vlakna poput Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) sa posebnim vrhovima koji usmjeravaju lasersku zraku pod kutom u odnosu na uzdužnu os vlakna. U tom slučaju, kut upada u raznim izvedbama kreće se od 35° do 105°. U stranoj literaturi metoda se naziva vizualna (endoskopska) laserska ablacija prostate (VLAP ili ELAP). Beskontaktna metoda razlikuje se od kontaktne metode po nižoj koncentraciji energije, budući da uklanjanje vrha vlakna s površine tkiva povećava disperziju laserske zrake i smanjuje gustoću energije.

Transuretralna kontaktna laserska vaporizacija prostate pod endoskopskom kontrolom izvodi se izravnim kontaktom vrha vlakna s tkivom. U tom slučaju, zbog stvaranja visoke gustoće energije na mjestu kontakta vlakna s tkivom, postiže se visoka temperatura, što dovodi do efekta isparavanja. Za kontaktnu vaporizaciju koriste se vlakna sa posebnim safirnim vrhovima ili svjetlovodima s bočnim smjerom snopa, čiji je vrh zaštićen posebnom kvarcnom kapicom: STL, Ultraline, Prolase-I.

Prednost metode je mogućnost jednofaznog uklanjanja hiperplastičnog tkiva pod vizualnom kontrolom. Međutim, ovaj postupak zahtijeva više energije i dulji je od beskontaktne metode. Dakle, energetski troškovi za adenom težine 20-40 g iznose od 32 do 59,5 kJ, a s težinom većom od 40 g mogu doseći 62-225 kJ uz trajanje postupka od 20 do 110 minuta. Obično se koristi snaga od 60-80 W.

Učestalost intra- i postoperativnog krvarenja, urinarne inkontinencije, seksualne disfunkcije i striktura uretre kod kontaktne vaporizacije značajno je niža nego kod TUR-a. Jedna od najčešćih komplikacija metode je produljena postoperativna retencija urina, koja se javlja kod 5-8% pacijenata.

Kombinirana tehnika uključuje kombinaciju kontaktnih i beskontaktnih metoda. Operacija je podijeljena u 2 faze. Prvo se prostata disecira kontaktnom metodom u 5, 7 i 12 sati na konvencionalnom brojčaniku, a zatim se hiperplastično tkivo koagulira u 2, 6 i 10 sati. Metoda daje dobre rezultate uz mali broj komplikacija.

Nedavno su se pojavila izvješća o novoj endoskopskoj metodi resekcije adenoma prostate pomoću holmijevog lasera. Tehnika operacije značajno se razlikuje od gore opisane. Holmijev laser pruža bolji učinak isparavanja s manjom (do 2 mm) dubinom koagulacije, što omogućuje uspješnu upotrebu za disekciju tkiva. Metoda uključuje resekciju srednjeg i bočnog režnja prostate duž periferije, nakon čega slijedi disekcija u poprečnom smjeru i uklanjanje. Ovu tehniku još treba proučiti.

Najmanje invazivna metoda laserske terapije adenoma prostate je intersticijska laserska koagulacija prostate, kod koje se svjetlosni vodič (5 CH) uvodi izravno u tkivo prostate transuretralno pod endoskopskom kontrolom ili transperitonealno pod ultrazvučnim vođenjem. U tu svrhu koriste se optička vlakna sa šiljastim vrhovima koja difuzno raspršuju lasersko zračenje u obliku sfere.

Nakon što se vrh umetne u tkivo prostate, zagrijava se dugo vremena (3-10 min) na 66-100 °C, inducirano laserom male snage (5-20 W). Korištenje niskih energija je potrebno kako bi se spriječila karbonizacija (pougljeničenje) tkiva, što smanjuje stupanj prodiranja laserskog zračenja i može uzrokovati pregrijavanje i oštećenje samog vrha. Liječenje se provodi pod epiduralnom ili intravenskom anestezijom. Kao rezultat izlaganja, oko vrha se formira zona koagulacijske nekroze promjera do 2,5-3 cm. Ovisno o veličini i konfiguraciji prostate, potrebno je mijenjati položaj vlakna od 2 do 10 puta tijekom postupka, što utječe na ukupno trajanje operacije. Prosječno vrijeme operacije je 30 minuta. U tom slučaju, ukupna energetska doza je od 2,4 do 48 kJ (u prosjeku 8,678 kJ).

Liječenje pacijenata značajno smanjuje težinu simptoma bolesti, povećava Qmax, smanjuje Vост i smanjuje volumen prostate za 5-48%. Nakon laserske terapije, iritativni simptomi i privremena postoperativna urinarna inkontinencija opažaju se rjeđe nego nakon TUR-a. Komplikacije u ranom postoperativnom razdoblju uključuju iritativne simptome u 12,6%, bakteriuriju u 35,6%, bol u 0,4%, sekundarno krvarenje u 2,1% i stresnu urinarnu inkontinenciju u 0,4% pacijenata.

Dakle, laserske kirurške metode liječenja adenoma prostate klinički su učinkovite i relativno sigurne. Glavni razlog koji ograničava njihovu rasprostranjenost je ekonomski: cijena opreme potrebne za lasersku kirurgiju višestruko je veća od one za standardnu elektroresekciju ili elektrovaporizaciju prostate.

Transuretralna mikrovalna termoterapija

Fundamentalno drugačiji procesi opažaju se u načinu termoterapije (45-70 °C) kada se dosegne prag temperaturne tolerancije stanica prostate, koji odgovara 45 °C. Gornja temperaturna granica načina termoterapije trenutno nije jasno definirana. Različiti autori navode vrijednosti unutar 55-80 °C. Termoterapija je minimalno invazivna metoda koja se temelji na učinku nefokusirane elektromagnetske energije na tkivo prostate. U ovom slučaju, energija se dovodi do prostate pomoću transuretralne antene. Seansa termoterapije je obično jednokratna i traje 60 minuta.

Transuretralni pristup omogućuje:

• pretežni učinak na vrat mokraćnog mjehura i prostatički dio uretre, područje lokalizacije alfa-adrenergičkih receptora;
• pretežni utjecaj na prijelaznu zonu prostate, gdje su koncentrirana glavna središta proliferacije adenoma;
• najbolji uvjeti za stvaranje kanala za odljev urina (uzimajući u obzir malu dubinu prodiranja mikrovalova).

Mehanizam djelovanja transuretralne mikrovalne termometrije je stvaranje nekrotične zone u dubini tkiva prostate, uz održavanje netaknutog prostatičnog dijela uretre. U tom smislu, gotovo svi uređaji za mikrovalnu termoterapiju opremljeni su sustavom za hlađenje. Posljedica izlaganja temperaturi je stvaranje nekrotičnog fokusa u dubini prostate. Naknadna zamjena nekrotičnih područja gušćim vlaknastim tkivom dovodi do trakcije stijenki uretre prema periferiji, što smanjuje otpor uretre i IVO. Osim toga, toplinska denaturacija alfa-adrenergičkih receptora vrata mjehura, prostate i prostatičnog dijela uretre objašnjava učinak transuretralne mikrovalne termometrije na dinamičku komponentu opstrukcije perzistentnom alfa-adrenergičkom blokadom. Specifičan učinak mikrovalova na tkivo prostate dovodi do stvaranja zone ultrastrukturnih staničnih promjena oko nekrotičnog fokusa, u kojoj se očituje antiproliferativni učinak termoterapije. Na periferiji izvora topline opažaju se učinci karakteristični za hipertermiju.

Temeljna točka planiranja seanse termoterapije u specifičnoj kliničkoj situaciji je korištenje optimalne doze apsorbirane energije, koja je određena omjerom izlazne snage i načina hlađenja uretre. Treba imati na umu da nedovoljno hlađenje može dovesti do povećanja broja komplikacija zbog toplinske ozljede uretre, dok preintenzivno hlađenje dovodi do smanjenja učinkovitosti toplinskog djelovanja. Što je niža temperatura rashladne tekućine, to je niža maksimalna temperatura u dubini tkiva i, sukladno tome, što je veća udaljenost od uretre, to je vrh maksimalne temperature.

Usporedba urodinamskih parametara nakon transuretralne mikrovalne termometrije i TUR-a pokazuje da kirurško liječenje ima pouzdanu prednost, ali ova termička metoda ima usporediv simptomatski učinak. No, uzimajući u obzir postoperativne komplikacije, može se reći da je termički tretman znatno sigurniji od elektroresekcije.

Tijekom termoterapije uočene su sljedeće nuspojave: grč mjehura (u 70% pacijenata), blaga hematurija (50-70%), disurija (48%), bol u uretri ili perineumu (43%). Ovi simptomi nisu zahtijevali prekid liječenja i nestali su sami od sebe nakon nekog vremena. Poremećaji ejakulacije zabilježeni su u 8,14% pacijenata nakon termoterapije.

Najčešća komplikacija termoterapije bila je akutna retencija urina, koja je uočena kod gotovo svih pacijenata koji su podvrgnuti visokointenzivnoj izloženosti. Razvoj akutne retencije urina zahtijeva drenažu mjehura uretralnim kateterom ili trokarnom cistostomijom.

Transuretralna radiofrekventna termička destrukcija

Ideja o snažnom temperaturnom učinku u slučaju izraženih opstruktivnih manifestacija implementirana je u metodi transuretralne radiofrekventne termičke destrukcije (ili termičke ablacije) prostate (70-82 °C). Ova metoda temelji se na korištenju energije elektromagnetskih oscilacija dugovalnog radio raspona. Za razliku od drugih vrsta elektromagnetske energije, prodiranje radio zračenja mnogo je manje ovisno o svojstvima okoline. To omogućuje korištenje ove metode u slučaju adenoma prostate u kombinaciji s izraženim sklerotičnim promjenama i kalcifikacijom prostate, tj. kada je upotreba drugih vrsta termičke obrade ograničena.

Antena postavljena na podnožje uretralnog katetera pretvara energiju visokofrekventnog elektromagnetskog polja u toplinu, što uzrokuje uništavanje tkiva kao rezultat lokalnog porasta temperature na 80 °C i više. Kao rezultat jednog sata dugog postupka, oko prostatičnog dijela uretre formira se opsežna zona koagulacijske nekroze u radijusu od 10 mm ili više. Nakon odbacivanja nekrotičnih masa, na tom području se za 6-8 tjedana formira šupljina, što dovodi do uklanjanja infravezikalne opstrukcije. Budući da metoda uključuje toplinsko uništavanje prostatičnog dijela uretre, nema potrebe za njegovim hlađenjem. Provodi se samo lokalno hlađenje sjemenog tuberkula i poprečno-prugastog sfinktera. Računalni sigurnosni sustav ne dopušta da temperatura u području prednje stijenke rektuma poraste iznad kritične razine od 42 °C. S obzirom na veliki volumen tkiva koji je podložan uništavanju, metoda se može koristiti kod pacijenata s teškom infravezikalnom opstrukcijom i s drenažom cistostome radi vraćanja spontanog mokrenja.

Usporedba rezultata transuretralne radiofrekventne termičke destrukcije i TUR-a pokazala je da se ova metoda u pogledu učinkovitosti ne može natjecati s kirurškim liječenjem, ali u nekim slučajevima pokazuju usporedive rezultate.

Najčešća komplikacija transuretralne radiofrekventne termičke destrukcije uz očuvano neovisno mokrenje je akutna retencija urina, koja se razvija kod gotovo svih pacijenata. Izražene destruktivne promjene u području prostatičnog dijela uretre stvaraju objektivne poteškoće pri umetanju uretralnog katetera, što zahtijeva hitnu cistostomiju. S obzirom na potrebu za dugotrajnom drenažom mjehura (do 10 dana ili više), preporučljivo je postupak izvesti punkcijskom cistostomijom.

Balonska dilatacija

Balonska dilatacija je smjer u liječenju adenoma prostate koji se temelji na pokušajima mehaničke dilatacije prostatičnog dijela uretre i ima dugu povijest. Metalni dilatator u tu svrhu prvi je upotrijebio Mercier 1844. godine. Nakon toga predloženo je nekoliko balonskih sustava za dilataciju različitih dizajna. Postoji i kombinacija balonske dilatacije prostatičnog dijela uretre s istovremenim tretmanom vodenom hipertermijom. U ovom slučaju, tekućina zagrijana na 58-60 °C dovodi se u balon pod tlakom.

Teoretski, učinak balonske dilatacije je mehaničko širenje uretre, komisurotomija (presjecanje prednje i stražnje interlobarne komisure), kompresija prostate i učinak na alfa-adrenergičke receptore vrata mokraćnog mjehura i prostatične uretre.

Manipulacija se izvodi u lokalnoj anesteziji s endouretralnim gelom. Balonski kateter se ugrađuje pod endoskopskom ili radiološkom kontrolom. Balon se širi pod tlakom od 3-4 atm. na približno 70-90 CH.

Klinička opažanja pokazuju kratkoročnu pozitivnu dinamiku subjektivnih i objektivnih pokazatelja kod približno 70% pacijenata. Međutim, nakon godinu dana, učinak je očuvan samo kod 25% pacijenata. Najčešća komplikacija metode je makrohematurija. Rezultati naknadnih randomiziranih studija ukazali su na nezadovoljavajuće dugoročne rezultate balonske dilatacije, zbog čega 3. međunarodna konferencija o hiperplaziji prostate nije preporučila ovu metodu za široku primjenu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Uretralni stentovi

Palijativne metode uklanjanja infravezikalne opstrukcije kod adenoma prostate uključuju ugradnju endouretralnih stentova, za koje je u posljednje vrijeme sve veći interes. Implantacija uretralnih stentova može se koristiti kao neovisna metoda liječenja adenoma prostate ili kao završna faza različitih metoda liječenja kada je potrebno osigurati adekvatnu dugotrajnu drenažu mjehura. Glavni argumenti u korist korištenja unutarnjih drenažnih sustava su smanjeni rizik od urinarne infekcije, smanjenje trajanja hospitalizacije i brza socijalna prilagodba pacijenta. Primjena stentova kontraindicirana je u prisutnosti rekurentne urinarne infekcije, kamenaca i neoplazmi u mjehuru, neurogenog mjehura, urinarne inkontinencije i demencije.

Za intrauretralnu drenažu mjehura predloženo je nekoliko uređaja različitih dizajna, koji se prema vremenu ostanka u stražnjem dijelu uretre mogu podijeliti na privremene i trajne. Privremeni stentovi uključuju intrauretralne katetere, urološke zavojnice prve i druge generacije, kao i samoapsorbirajuće stentove.

Nissenkorn i Barnes intrauretralni kateteri izrađeni su od poliuretana. Na kraju imaju fiksirajući priključak (poput Maleka) i navoj za vađenje. Opisani su slučajevi ugradnje Nissenkorn katetera do 16 mjeseci.

Privremeni stentovi prve generacije uključuju Urospiral, Endospire i Prostacath. Ova vrsta stenta je čvrsto uvijena čelična spirala promjera od 20 do 30 CH, koja završava mostom i fiksirajućim prstenom. Stentovi se proizvode u nekoliko veličina, a Endospire i Prostacath imaju zlatni premaz. Glavni fragment spirale postavlja se u prostatiku, a fiksirajući prsten je u bulbarnom dijelu uretre tako da se prijelazni most nalazi u području vanjskog sfinktera mokraćnog mjehura. Stentovi se ugrađuju pod rendgenskom ili ultrazvučnom kontrolom pomoću endoskopskih instrumenata ili posebnih vodilica katetera.

Upotreba naprednih materijala, poput legura titanija i nikla s memorijskim efektom (nitinol), dovela je do pojave urospirala druge generacije: Memokath i Prostacoil.

Prednost stentova s memorijskim efektom je njihova sposobnost promjene dimenzija pod utjecajem različitih temperatura. Memokath stent je urospirala vanjskog promjera 22 CH i unutarnjeg promjera 18 CH. Prije umetanja, stent se hladi i ugrađuje u prostatički dio uretre pod vizualnom kontrolom pomoću fleksibilnog cistoskopa. Ispiranjem otopinom zagrijanom na 50 °C, stent se širi i čvrsto se fiksira za stijenku uretre. Po potrebi se uretra ispire hladnom otopinom (10 °C), nakon čega se stent može lako premjestiti na novi položaj ili ukloniti.

Prostacoil spirala je također izrađena od nitinola i sastoji se od dva fragmenta povezana mostom. Njezin promjer u ohlađenom stanju je 17 CH, dok u ispravljenom stanju doseže 24-30 CH. Stentovi se proizvode duljine od 40 do 80 mm. Stent se u ohlađenom stanju ugrađuje pomoću posebnog vodilice katetera pod rendgenskom ili ultrazvučnom kontrolom. Dugi fragment spirale ugrađuje se u prostatički dio, a kratki u bulevarski dio uretre. Ovaj stent se uklanja gore opisanom metodom.

Klinički rezultati ukazuju na visoku učinkovitost privremenih stentova. Prema različitim autorima, simptomatsko poboljšanje opaženo je kod 50-95% pacijenata.

Nakon ugradnje stenta primjećuje se poboljšanje urodinamskih parametara, a Qmax se može povećati za 2-3 puta. Prema podacima cistomanometrije, uočava se značajno smanjenje V i smanjenje detrusornog tlaka.

Komplikacije unutarnje drenaže korištenjem privremenih stentova:

• migracija stenta;
• urinarna infekcija;
• ugradnja stenta;
• iritativni simptomi i stresna urinarna inkontinencija;
• uretroragija.

Njihova učestalost ovisi o vrsti stenta i vremenu drenaže. Više komplikacija primjećuje se pri korištenju stentova prve generacije. Kliničko iskustvo s Memokath i Prostacoil zavojnicama ukazuje na stopu komplikacija od 7-9%, praktički bez slučajeva migracije ili inkrustacije stenta.

Proizvodnja samoapsorbirajućih stentova vezana je uz područje najnovije biotehnologije, a njihova klinička primjena je u eksperimentalnoj fazi. Izgledaju poput urospirale, izrađeni su od polimera poliglikolne kiseline. Razvijeni su i testirani stentovi s različitim programiranim vremenima apsorpcije od 3 do 25 tjedana: PGA 3-4 tjedna, PDLLA 2 mjeseca, PLLA - 4-6 mjeseci. Planirano ih je koristiti za unutarnju drenažu mjehura nakon različitih endoskopskih i termalnih postupaka (laserska ablacija, laserska ili radiofrekventna intersticijska koagulacija prostate, transuretralna termoterapija, termoablacija fokusiranim ultrazvukom itd.). Prva iskustva kliničke primjene samoapsorbirajućih stentova ukazuju na postizanje dobrih rezultata uz minimalan broj komplikacija.

Trajni stentovi namijenjeni su doživotnoj drenaži mjehura i izgledaju kao elastična mrežasta cijev izrađena od metalne žice. To uključuje: ASI titan stent. Urolume Wallstent. Ultraflex i Memotherm. Nakon ugradnje stenta, sluznica uretre urasta u njegovu mrežastu strukturu s naknadnom epitelizacijom nakon 3-6 mjeseci. Zbog toga je gotovo nemoguće ukloniti stent nakon dugog razdoblja stajanja.

ASI stent, izrađen od titana, je sklopiva struktura promjera 26 CH, koja se postavlja na balon uretralnog katetera prije umetanja. Stent se ugrađuje pod rendgenskom ili ultrazvučnom kontrolom. Nakon napuhavanja balona u prostatičnom dijelu uretre, on se ispravlja na 33 CH, zbog čega je čvrsto fiksiran za stijenku uretre.

Urolume i Uroflex stentovi imaju sličnu strukturu i izgled spiralne metalne mrežice. Urolume se proizvodi u duljinama od 15 do 40 mm i ima promjer od 42 CH u ispravljenom stanju. Stentovi ovog tipa ugrađuju se pod endoskopskom kontrolom pomoću posebne cijevi s optičkim kanalom, unutar koje se stent nalazi u komprimiranom stanju. Nakon odabira položaja posebnim potiskivačem, stent se pomiče u uretru, gdje se ispravlja i fiksira zbog svojih elastičnih svojstava. Istovremeno, ako dođe do pogreške u pozicioniranju, gotovo je nemoguće pomaknuti stent u novi položaj, što zahtijeva njegovo uklanjanje.

Memotherm stent je također mrežasta struktura, koja, međutim, ima drugačije tkanje od prethodnih uređaja, izrađen je od nitinola. U početku se instalira sličnim alatom koristeći gore opisanu metodu. Ako je potrebno promijeniti položaj stenta, on se irigira hladnom otopinom, nakon čega se može pomaknuti ili ukloniti. Moguće je ponovno instalirati stent u ohlađenom stanju pomoću endoskopske pincete. Nakon zagrijavanja, stent se ispravlja i fiksira u tom položaju na stijenku uretre.

Dakle, na temelju analize postojećih metoda liječenja adenoma prostate, može se reći da u trenutnoj fazi razvoja urologije ne postoji idealna metoda. Impresivni arsenal sredstava koji se danas koriste predstavlja težak zadatak za stručnjake da odaberu metodu koja najbolje odgovara određenoj kliničkoj situaciji. Određivanje indikacija za određenu vrstu izloženosti u konačnici se svodi na održavanje ravnoteže između učinkovitosti i razine sigurnosti dotične metode liječenja. U ovom slučaju, jedan od odlučujućih čimbenika je osiguranje potrebne kvalitete života pacijenta.