Adrenalni adenom

Nadbubrežni adenom je benigni tumor koji se razvija u nadbubrežnim žlijezdama, uparenim organima koji se nalaze iznad bubrega.

Nadbubrežne žlijezde, smještene iznad bubrega, proizvode hormone. Sastoje se od medularnog i kortikalnog tkiva. Nadbubrežno medularno tkivo, koje čini otprilike 15% nadbubrežne mase, reagira na cirkulirajući dopamin tijekom stresnih situacija stvaranjem i oslobađanjem kateholamina kao dijela simpatičkog odgovora na stres. [1] Nadbubrežni korteks može se podijeliti na različita područja poznata kao medularna zona, zona snopa i retikularne zone. Svaka zona odgovorna je za proizvodnju određenih hormona, naime mineralokortikoidi, glukokortikoidi i androgene.

Adenomi koji proizvode androgen izuzetno su rijetki i češće se kombiniraju s adrenokortikalnim karcinomom. [2], [3] Prekomjerna proizvodnja kortizola može se kategorizirati prema količini proizvedenog hormona i pridruženih simptoma. Adenomi koji proizvode kortizol povezani s sistemskim simptomima smatraju se tipičnim manifestacijama Cushingovog sindroma. S druge strane, adenomi koji proizvode kortizol u manjim količinama, bez ikakvih znakova hiperkortizolizma, nazivaju se blagim autonomnim tumorima izlučivanja kortizola (MAC).

Evo više informacija o uzrocima, simptomima, dijagnozi, liječenju i prognozi odvojeno:

Razlozi:

• Uzroci adrenalnih adenoma mogu varirati, ali točni uzroci često ostaju nepoznati. U nekim slučajevima, adrenalni adenomi mogu biti povezani s genetskim mutacijama ili nasljednim čimbenicima.
• Važno je napomenuti da u nekim slučajevima nadbubrežni adenom može biti funkcionalan, što znači da stvara višak hormona, što dovodi do razvoja povezanih simptoma i bolesti.

Simptomi:

• Simptomi adrenalnog adenoma mogu ovisiti o vrsti hormona koje proizvodi i prekomjernoj količini hormona. Na primjer, simptomi mogu uključivati visoki krvni tlak (hipertenzija), višak težine, slabost mišića, smanjenu koštanu masu (osteoporoza), menstrualne nepravilnosti kod žena, povećanu dlaku lica i dlake na tijelu (hirsutizam) i druge.

Dijagnoza:

• Dijagnoza adrenalnog adenoma može uključivati različite metode kao što su računalna tomografija (CT) skeniranje, magnetsku rezonancu (MRI) i krvni testovi za određivanje razine hormona.
• Točna dijagnoza određuje vrstu tumora i njegovu funkcionalnu aktivnost.

Liječenje:

• Liječenje adenoma nadbubrežne žlijezde može uključivati kirurško uklanjanje tumora (adenomektomija), posebno ako je tumor velik, funkcionalan ili uzrokuje teške simptome. Kirurgija se može izvesti laparoskopskim tehnikama, što obično omogućava kraće razdoblje oporavka.
• U nekim slučajevima, ako tumor nije nefunkcionalan i ne predstavlja ozbiljnu prijetnju, liječnik će ga odlučiti jednostavno nadgledati.

Predviđanje:

• Prognoza ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući veličinu i vrstu tumora, prisutnost simptoma, uspjeh operacije i druge čimbenike. U većini slučajeva, ako se rano i uspješno otkrije nadbubrežni adenom, prognoza je obično povoljna.
• Međutim, važno je nadzirati svoje stanje nakon liječenja i redovito se prijaviti kod liječnika kako biste tražili recidive ili druge probleme.

Epidemiologija

Sve veća upotreba računalne tomografije (CT) dovela je do povećanja prijavljene incidencije adrenalnog adenoma. Izvještena prevalenca adrenalnog slučajnog toloma razlikuje se ovisno o korištenim kriterijima. Na temelju skeniranja CT-a, studije su izvijestile da je prevalencija adrenalnih slučajnih u rasponu od 0,35% do 1,9%. Međutim, niz obdukcija pokazao je nešto veću prevalenciju od 2,3%. [4]

Adrenalni adenomi čine otprilike 54% do 75% na adrenalna slučajna. [5] Iako većina studija ukazuje na veću prevalenciju adrenalnog adenoma kod žena nego kod muškaraca, [6], [7] Postoji nekoliko muških prevladavajućih slučajeva, posebno u velikoj korejskoj studiji. [8] Srednja dob dijagnoze je 57 godina, a prijavljeni slučajevi pokrivaju širok dobni raspon od 16 do 83 godine.

Otprilike 15% slučajeva nadbubrežne slučajnosti ima hipersekreciju hormona. Prijavljena prevalencija hiperkortizma kreće se od 1% do 29%, hiperaldosteronizam od 1,5% do 3,3%, a feokromocitom od 1,5% do 11%. [9]

Uzroci adrenalni adenomi

Uzroci adrenalnog adenoma mogu varirati i mogu uključivati:

1. Genetska predispozicija: Određene genetske mutacije povezane su i s hormonalno aktivnim i hormonalno neaktivnim adrenalnim adenomima. Međutim, točni mehanizmi koji stoje na osnovi njihove patogeneze ostaju nejasni. [10] Neki slučajevi adrenalnog adenoma mogu biti povezani s prisutnošću naslijeđenih genetskih mutacija ili obiteljske povijesti bolesti. Na primjer, nasljedni adrenalni hiperplazijski sindromi poput Mendelsonovog sindroma mogu povećati rizik od razvoja adenoma. [11]

Mutacije u genu CTNNB1, koji pruža upute za proizvodnju beta-katenina (Wnt/beta-katenin put), povezane su s razvojem većih, nekrenacijskih adenoma adrenalnog korteksa. [12]

Mutacije povezane s makronodularnim nadbubrežnim čvorovima koji proizvode kortizol uključuju PRKACA (povezanu s adenomom koji stvara kortizol), [13], [14] gnas1 (povezan s McCune-Albright sindromom), [15] Menin (povezan s višestrukim endokrinom neoplazijom tipa 1)., ARMC5 (povezan s primarnom bilateralnom makronodularnom hiperplazijom adrenala), APC (povezan s primarnom bilateralnom makronodularnom hiperplazijom adrenala) i povezanom s primarnim bilateralnim adronodularnim Adrelom. [16] Mikronodularna hiperplazija nadbubrežne nadbubrežne snage koja proizvodi kortizol rezultat je PRKAR1A (povezana s primarnom nadbubrežnom pigmentnom nodularnom bolešću zbog izmijenjenog Carneyjevog kompleksa), PDE11A (povezana s izoliranom bolešću mikronodularne adrenale) i PDE8B (također je povezana s Ad-AD-a. [17]

Mutacije povezane s nadbubrežnim adenomima koje proizvode aldosteron uključuju KCNJ5, što čini otprilike 40% takvih slučajeva. [18] Osim toga, mutacije u ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D i CTNNB1 također su povezane s ovom bolešću.[19]

1. Slučajne mutacije: U rijetkim slučajevima, adrenalni adenomi mogu se razviti zbog nasumičnih mutacija u stanicama nadbubrežne žlijezde.
2. Povećana izlučivanje hormona: Povećana proizvodnja određenih hormona nadbubrežnim žlijezdama može pridonijeti razvoju adenoma. Na primjer, nadbubrežne žlijezde proizvode hormone poput kortizola, aldosterona i adrenalina, te povećano oslobađanje ovih hormona mogu postaviti fazu za razvoj tumora.
3. Nekontrolirana upotreba hormonskih lijekova: produljena i nekontrolirana upotreba određenih hormonskih lijekova, poput glukokortikosteroida, može povećati rizik od adrenalnog adenoma.
4. Idiopatski adenom: U nekim slučajevima uzrok razvoja adenoma ostaje nepoznat i naziva se "idiopatskim".

Simptomi adrenalni adenomi

Simptomi adrenalnog adenoma mogu varirati ovisno o njegovoj veličini, funkcionalnoj aktivnosti i drugim čimbenicima. Evo nekih mogućih simptoma:

1. Hipertenzija (visoki krvni tlak): Zbog pretjeranog oslobađanja hormona poput aldosterona ili kateholamina, adrenalnog adenoma može uzrokovati visoki krvni tlak.
2. Debljanje: Neki tumori mogu uzrokovati nakupljanje viška tekućine i debljanje.
3. Hiperpigmentacija kože: Zbog prekomjerne proizvodnje ACTH (adrenokortikotropni hormon) nadbubrežnim žlijezdama može se razviti pigmentacija kože, posebno na sluznici i obloženim područjima tijela.
4. Glukoza i metabolički poremećaji: Prekomjerna proizvodnja hormona nadbubrežnim žlijezdama može utjecati na metabolizam i uzrokovati rezistenciju na glukozu i inzulin.
5. Hormonalni poremećaji: Simptomi mogu uključivati razinu hormona poput kortizola (kortikosteroidi), što može dovesti do sindroma Icenko-Cushinga, ili androgena (muških spolnih hormona), što može uzrokovati simptome povezane s hiperandrogenizmom kod žena.
6. Bol u trbuhu ili leđima: U nekim slučajevima nadbubrežni adenom može uzrokovati nelagodu ili bol u trbušnom ili leđa.

Komplikacije i posljedice

Cushingov sindrom koji je posljedica nadbubrežnog adenoma koji stvara kortizol povezan je sa širokim rasponom komplikacija, među kojima su posebno zapaženi metabolički i kardiovaskularni poremećaji. [20] Nuspojave se prvenstveno pripisuju mehanizmu povećane inzulinske rezistencije uzrokovane hiperkortizmom, što dovodi do naknadnog povećanja pretilosti trbuha. [21] U posljednjih nekoliko godina, ove su komplikacije također zabilježene u adrenalnim adenomima s Mac-om. [22], [23] Osim toga, prekomjerna proizvodnja kortizola suzbija hipotalamičko-pituitalnu osi i stimulira somatostatin, što smanjuje razinu hormona T3/T4. [24] Isti mehanizam djelovanja također je odgovoran za smanjenu proizvodnju hormona rasta kod ovih bolesnika. [25]

Najčešća komplikacija povezana s adenomima koji proizvode aldosteron je nekontrolirana arterijska hipertenzija. Bez odgovarajuće dijagnoze i liječenja, primarni hiperaldosteronizam može dovesti do zadržavanja natrija i vode na razini nefrona, što rezultira komplikacijama poput preopterećenja tekućinom, zatajenja srca, atrijske fibrilacije i infarkta miokarda. [26]

U rijetkim slučajevima, nefunkcionalni adenomi nadbubrežne žlijezde mogu dovesti do masovnih učinaka. Međutim, važno je napomenuti da je većina lezija dovoljno velike da uzrokuje masovne efekte obično zloćudne.

Dijagnostika adrenalni adenomi

Dijagnoza adrenalnog adenoma uključuje različite metode i testove koji pomažu u otkrivanju prisutnosti tumora, određivanju njegove veličine, prirode i lokacije. Evo nekih glavnih metoda za dijagnosticiranje adenoma nadbubrežne žlijezde:

1. Klinički pregled i povijest Povijest: Liječnik obavlja opći pregled pacijenta i postavlja pitanja o simptomima koji se mogu povezati s adenomom nadbubrežne žlijezde, poput hipertenzije (visoki krvni tlak), hiperpigmentacije (povećana pigmentacija kože), prekomjerne kose i drugih.
2. Krvni testovi:
   • Određivanje razine adrenalnog hormona poput kortizola, aldosterona i dehidroepiandrosterona (DHEA).
   • Određivanje razine adrenokortikotropnog hormona (ACTH) u krvi.
3. Imunodijagnostika: mjerenje razine urina i/ili krvi 17-hidroksiprogesterona, koji se može povisiti u nekim oblicima nadbubrežne adenome.
4. Obrazovne metode:
   • Računalna tomografija (CT) i/ili magnetska rezonanca (MRI) trbuha i nadbubrežne žlijezde za snimanje tumora i karakterizaciju tumora.
   • Ultrazvuk trbuha i nadbubrežne žlijezde.
5. Biopsija: Ponekad je potrebna biopsija nadbubrežne adenoma kako bi se utvrdila njegova priroda (npr. Maligna ili benigna). Biopsija se može izvesti probijanjem kroz kožu ili laparoskopijom.
6. Funkcionalni testovi: U nekim se slučajevima mogu provesti posebni testovi, kao što su testovi lučenja nadbubrežne hormone, kako bi se utvrdilo kako tumor utječe na razinu hormona u tijelu.

Procjena tumora nadbubrežne žlijezde prvenstveno se fokusira na dva ključna cilja: prvi je cilj razlikovati benignu i malignu masu, dok je drugi cilj utvrditi jesu li tumori hormonalno aktivni ili nefunkcionalni. [27]

Nakon otkrivanja nadbubrežne mase, CT ili magnetska rezonanca (MRI) je preferirani modalitet snimanja za procjenu adrenalnih adenoma. [28] Nadbubrežni tumor veći od 4,0 cm ima visoku osjetljivost za karcinom nadbubrežne žlijezde. [29] Osim toga, nadbubrežne lezije koje prikazuju manje od 10 jedinica Hounsfield (HU) na CT-u bez kontrast-a snažno sugeriraju benigni adenom. [30] Neki benigni adenomi mogu imati vrijednosti iznad 10 hu. U takvim slučajevima, odgođeni CT pojačan kontrast može pomoći razlikovati dobroćudne od malignih lezija. [31], [32]

Apsolutno ispiranje kontrasta više od 60% i relativno ispiranje više od 40% na odgođenim CT slikama zabilježeno je da je visoko osjetljivo i specifično za dijagnozu bolesnika s adenomima u usporedbi s bolesnicima s karcinomima, feokromocitomima ili metastazama. [33], [34] Međutim, nedavna studija pokazala je da ispiranje kontrasta ima manju osjetljivost i specifičnost za točno prepoznavanje benignih adenoma. [35] MRI može se koristiti za procjenu adrenalnih neoplazmi kao alternativu CT-u. MRI s kemijskim snimkama pomaka pokazao je visoku osjetljivost i specifičnost u dijagnozi adrenalnih adenoma.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza adrenalnog adenoma uključuje identificiranje i razlikovanje ovog stanja od drugih mogućih bolesti ili stanja koja mogu oponašati simptome adrenalnog adenoma. Važno je uzeti u obzir da nadbubrežni adenomi mogu biti funkcionalni (proizvode višak hormona) i nefunkcionalne (ne stvara višak hormona), što također utječe na proces diferencijalne dijagnoze. Evo nekih mogućih dijagnoza i testova koji se mogu uključiti u diferencijalnu dijagnozu adrenalnog adenoma:

1. Glukokortikosteroidi: Visoka razina kortizola može biti povezana s sindromom nadbubrežne žlijezde ili Icenko-Cushinga. Usporedba s drugim uzrocima povišenog kortizola, kao što je Addisonov sindrom (lezija nadbubrežne korteksa), endogena depresija, lijekovi steroida itd. Može se učiniti za diferencijalnu dijagnozu.
2. Aldosteron: Povišeni aldosteron može biti povezan s adrenalnim adenomom ili primarnim hiperaldosteronizmom (Connov sindrom). Razina renina krvi i aldosterona i specijalizirana ispitivanja mogu se provesti za diferencijalnu dijagnozu.
3. Adrenalin i noradrenalin: feokromocitom, nadbubrežni tumor koji proizvodi prekomjerne količine adrenalina i noradrenalina, može oponašati adenom. Profili metanefrina i kateholamina u urinu ili krvi mogu se koristiti za diferencijalnu dijagnozu.
4. Neuroendokrini tumori: Neki neuroendokrini tumori mogu se lokalizirati u obližnjim tkivima i mogu oponašati simptome adrenalnog adenoma. Studije poput računalne tomografije (CT) ili magnetske rezonancije (MRI) mogu se koristiti za otkrivanje i lokalizaciju tumora.
5. Metastaza: U rijetkim slučajevima nadbubrežni adenom može biti rezultat metastaziranja raka iz drugih organa. Istraživanja, poput biopsije ili pozitronske emisijske tomografije (PET-CT), mogu pomoći u određivanju podrijetla tumora.

Liječenje adrenalni adenomi

Liječenje adenoma nadbubrežne žlijezde ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući veličinu tumora, karakteristike tumora i funkcionalnu aktivnost. Važno je konzultirati svog liječnika kako bi odredio najbolji plan liječenja za vaš određeni slučaj. Međutim, uobičajeni tretmani adrenalnog adenoma mogu uključivati sljedeće korake:

1. Dijagnoza: Važno je precizno dijagnosticirati adrenalni adenom. To može uključivati ispitivanje računalnom tomografijom (CT) ili magnetskom rezonancom (MRI) i krvnim ispitivanjima za mjerenje razine hormona poput kortizola i aldosterona.
2. Nadgledanje: Ako nadbubrežni adenom ne proizvodi prekomjerne hormone ili uzrokuje simptome, možda će zahtijevati samo redovito praćenje s liječnikom da nadgleda njegov rast i aktivnost.
3. Kirurško uklanjanje (adrenalektomija): Ako nadbubrežni adenom aktivno proizvodi višak hormona ili je dostigao veliku veličinu, možda će biti potrebna operacija. Kirurg uklanja jednu ili obje nadbubrežne žlijezde. To može biti otvorena operacija ili laparoskopska kirurgija, ovisno o složenosti slučaja.

Jednostrana adrenalektomija je liječenje izbora za adenome veće od 4 cm za koje se sumnja da su zloćudni ili bilo koji hormonalno aktivni adenomi koji imaju biokemijske značajke Cushingovog sindroma ili primarnog hiperaldosteronizma. Iako se nije pokazalo da adrenalektomija superiorna od medicinske terapije u slučajevima MAC-a, vodeći stručnjaci nadbubrežne žlijezde sugerirali su da treba razmotriti adrenalektomiju za mlađe bolesnike s MAC-om koji imaju pogoršanje dijabetes melitusa, hipertenzije ili osteoporoze. [36] Rasprave i zajedničko donošenje odluka između pacijenata i njihovih pružatelja zdravstvenih usluga ključni su za određivanje najprikladnijeg modaliteta liječenja.

Medicinsko liječenje adenoma koji izlučuju hormon obično je rezervirano za pacijente koji nisu prikladni za operaciju zbog uznapredovale dobi, ozbiljnih komorbiditeta ili bolesnika koji odbijaju korekciju kirurške korekcije. U takvim je slučajevima primarni cilj ublažiti simptome i blokirati hormonske receptore. Mifepristone, antagonist glukokortikoidnog receptora, može se koristiti za pretjerano izlučivanje kortizola. Ketokonazol također može biti potencijalna opcija zbog izravnih učinaka na nadbubrežne žlijezde. [37] Bolesnici s hiperaldosteronizmom trebaju se liječiti antagonistima mineralokortikoidnih receptora kao što su spironolakton ili eplerenon.

Hormonalno neaktivni adenomi u početku se tretiraju ponovljenim slikanjem nakon 3-6 mjeseci, nakon čega slijedi godišnje snimanje 1-2 godine. Osim toga, ponovljene hormonske procjene trebaju se provoditi godišnje tijekom 5 godina. Ako masa prelazi 1 cm ili postane hormonalno aktivna, preporučuje se adrenalektomija. [38]

1. Liječenje lijekovima: U nekim slučajevima, posebno kada operacija nije moguća ili prije operacije, lijekovi se mogu koristiti za snižavanje razine hormona ili smanjenje veličine tumora.
2. Redovito praćenje: Nakon uspješnog liječenja, važno je nastaviti redovito praćenje medicine kako biste pratili razinu hormona i pratili moguće recidive.
3. Dijeta i način života: U nekim slučajevima promjene prehrane i načina života mogu pomoći u kontroli simptoma i održavanju zdravlja nadbubrežne žlijezde.

Postoperativna i rehabilitacijska skrb

Odluka za kiruršku korekciju donosi se nakon opsežne rasprave između pacijenta i liječnika koji se nalazi u obzir, uzimajući u obzir potencijalne komplikacije bolesti i rizike povezane s operacijom. U slučajevima kada temeljit pregled potvrđuje da adenom ne proizvodi nikakve hormone, nije potrebna kirurška korekcija. Međutim, u jednostranim adenomima s hormonskom aktivnošću, adrenalektomija se smatra zlatnim standardom liječenja. [39], [40]

Zbog prekomjerne proizvodnje kortizola u Cushingovom sindromu i MAC-u, pacijenti doživljavaju kronično suzbijanje osi hipofize-hipofize-adrenalne (HPA). Nakon adrenalektomije, pacijenti će zahtijevati dodavanje egzogenih glukokortikoida tijekom oporavka osi HPA, što može potrajati nekoliko mjeseci. Prema smjernicama endokrinog društva, preporučuje se da se hidrokortizon pokrene prvog dana nakon operacije, počevši od doze od 10-12 mg/m 2 dnevno, podijeljen u 2-3 doze tijekom dana.[41] Iako je dva puta dnevno davanje glukokortikoida standardni pristup zamjenskoj terapiji glukokortikoidima, nedavna istraživanja pokazala su da primjena glukokortikoida 3 puta dnevno može pomoći u smanjenju hiperkortizolemije u jutarnjem i hipokortizolemiji. [42] U slučajevima kada pacijenti ne mogu tolerirati više dnevnih doza, upotreba prednizolona u dnevnoj dozi od 3 do 5 mg je alternativna opcija. [43] Međutim, treba napomenuti da čak i nakon postoperativne nadomjesne terapije glukokortikoidima mnogi pacijenti i dalje mogu razviti simptome insuficijencije nadbubrežne žlijezde.

Prognoza

Dugotrajna prognoza za bolesnike s nadbubrežnim adenomima obično je povoljna. Nefunkcionalni adrenalni adenomi često ne zahtijevaju liječenje. Adenomi nadbubrežne nadbubrežne žlijezde bez prekomjerne proizvodnje hormona imaju rizik da postanu hormonski aktivni, procijenjeni na 17%, 29%i 47%u roku od 1, 2 ili 5 godina. [44] Međutim, transformacija adrenalnog adenoma u adrenokortikalni karcinom izuzetno je rijetka.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih za proučavanje adenoma nadbubrežne žlijezde

Knjige:

1. "Adrenalni korteks" (1991) - Shlomo Melmed.
2. "Cushingov sindrom" (2010) - Lynnette Nieman.
3. "Poremećaji nadbubrežne žlijezde" (2001) - Bruno Allolio i Wiebke Arlt.
4. "Nadbubrežni tumori" (2008) - Henning Dralle i Orlo H. Clark.

Istraživanje i članci:

1. "Adrenokortikalni karcinom: nedavni napredak u osnovnim i kliničkim istraživanjima" (2018) - Wengen Chen i sur. Članak je objavljen u granicama endokrinologije.
2. "Klinička i molekularna genetika adrenokortikalnog karcinoma" (2020.) - od Tobias Else i sur. Članak je objavljen u časopisu Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushingov sindrom: patofiziologija, dijagnoza i liječenje" (2015) - Andre Lacroix. Članak je objavljen u časopisu Seminars iz nuklearne medicine.

Književnost

Dedov, I. I. Endokrinologija: Nacionalni vodič / ur. Autor I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2. izd. Moskva: Geotar-Media, 2021.