Adrenalni adenom

Adrenalni adenom je benigni tumor koji se razvija u nadbubrežnim žlijezdama, parnim organima koji se nalaze iznad bubrega.

Nadbubrežne žlijezde, smještene iznad bubrega, proizvode hormone. Sastoje se od medularnog i kortikalnog tkiva. Tkivo srži nadbubrežne žlijezde, koje čini otprilike 15% mase nadbubrežne žlijezde, reagira na cirkulirajući dopamin tijekom stresnih situacija proizvodnjom i otpuštanjem kateholamina kao dijela simpatičkog odgovora na stres. [1]Kora nadbubrežne žlijezde može se podijeliti u različita područja poznata kao medularna zona, zona snopa i retikularna zona. Svaka je zona odgovorna za proizvodnju određenih hormona, odnosno mineralokortikoida, glukokortikoida i androgena.

Adenomi koji proizvode androgene iznimno su rijetki i češće se kombiniraju s adrenokortikalnim karcinomom. [2], [3]Prekomjerna proizvodnja kortizola može se kategorizirati prema količini proizvedenog hormona i povezanim simptomima. Adenomi koji proizvode kortizol povezani sa sustavnim simptomima smatraju se tipičnim manifestacijama Cushingovog sindroma. S druge strane, adenomi koji proizvode kortizol u manjim količinama, bez izraženih znakova hiperkortizolizma, nazivaju se blagi autonomni tumori izlučivanja kortizola (MACS).

Evo više informacija o uzrocima, simptomima, dijagnozi, liječenju i prognozi zasebno:

Razlozi:

• Uzroci adenoma nadbubrežne žlijezde mogu biti različiti, ali točni uzroci često ostaju nepoznati. U nekim slučajevima adrenalni adenomi mogu biti povezani s genetskim mutacijama ili nasljednim čimbenicima.
• Važno je napomenuti da u nekim slučajevima adenom nadbubrežne žlijezde može biti funkcionalan, što znači da proizvodi višak hormona, što dovodi do razvoja povezanih simptoma i bolesti.

Simptomi:

• Simptomi adenoma nadbubrežne žlijezde mogu ovisiti o vrsti hormona koje proizvodi i prekomjernoj količini hormona. Na primjer, simptomi mogu uključivati ​​visoki krvni tlak (hipertenziju), prekomjernu težinu, slabost mišića, smanjenu koštanu masu (osteoporozu), menstrualne nepravilnosti kod žena, povećanu dlakavost lica i tijela (hirzutizam) i druge.

Dijagnoza:

• Dijagnoza adenoma nadbubrežne žlijezde može uključivati ​​različite metode kao što su kompjuterizirana tomografija (CT), magnetska rezonancija (MRI) i krvne pretrage za određivanje razine hormona.
• Točna dijagnoza određuje vrstu tumora i njegovu funkcionalnu aktivnost.

Liječenje:

• Liječenje adenoma nadbubrežne žlijezde može uključivati ​​kirurško uklanjanje tumora (adenomektomija), osobito ako je tumor velik, funkcionalan ili uzrokuje teške simptome. Kirurški zahvat može se izvesti laparoskopskom tehnikom, što obično omogućuje kraće razdoblje oporavka.
• U nekim slučajevima, ako je tumor nefunkcionalan i ne predstavlja ozbiljnu prijetnju, liječnik može odlučiti jednostavno ga nadzirati.

Predviđanje:

• Prognoza ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući veličinu i vrstu tumora, prisutnost simptoma, uspjeh operacije i druge čimbenike. U većini slučajeva, ako se adenom nadbubrežne žlijezde rano otkrije i uspješno ukloni, prognoza je obično povoljna.
• Međutim, važno je pratiti svoje stanje nakon tretmana i redovito se javljati svom liječniku kako biste provjerili ima li recidiva ili drugih problema.

Epidemiologija

Sve veća uporaba kompjutorizirane tomografije (CT) dovela je do porasta prijavljene incidencije adenoma nadbubrežne žlijezde. Prijavljena prevalencija incidentaloma nadbubrežne žlijezde varira ovisno o korištenim kriterijima. Na temelju CT skeniranja, studije su izvijestile o prevalenciji incidentaloma nadbubrežne žlijezde u rasponu od 0,35% do 1,9%. Međutim, niz obdukcija pokazao je nešto veću prevalenciju od 2,3%. [4]

Adrenalni adenomi čine približno 54% do 75% nadbubrežnih incidentaloma. [5]Iako većina studija ukazuje na veću učestalost adenoma nadbubrežne žlijezde u žena nego u muškaraca, [6], [7]postoji nekoliko slučajeva u kojima prevladavaju muškarci, posebno u velikoj korejskoj studiji. [8]Prosječna dob dijagnoze je 57 godina, a prijavljeni slučajevi pokrivaju širok raspon godina od 16 do 83 godine.

Otprilike 15% slučajeva incidentaloma nadbubrežne žlijezde ima hipersekreciju hormona. Prijavljena prevalencija hiperkorticizma kreće se od 1% do 29%, hiperaldosteronizma od 1,5% do 3,3%, a feokromocitoma od 1,5% do 11%. [9]

Uzroci adrenalni adenomi

Uzroci adenoma nadbubrežne žlijezde mogu biti različiti i mogu uključivati:

1. Genetska predispozicija: Određene genetske mutacije povezane su s hormonski aktivnim i hormonski neaktivnim adrenalnim adenomima. Međutim, točni mehanizmi na kojima se temelji njihova patogeneza ostaju nejasni. [10]Neki slučajevi adenoma nadbubrežne žlijezde mogu biti povezani s prisutnošću naslijeđenih genetskih mutacija ili obiteljskom poviješću bolesti. Na primjer, nasljedni sindromi nadbubrežne hiperplazije kao što je Mendelsonov sindrom mogu povećati rizik od razvoja adenoma. [11]

Mutacije u genu CTNNB1, koji daje upute za proizvodnju beta-katenina (put Wnt/beta-katenin), povezane su s razvojem većih adenoma kore nadbubrežne žlijezde koji se ne izlučuju. [12]

Mutacije povezane s makronodularnim nadbubrežnim čvorovima koji proizvode kortizol uključuju PRKACA (povezano s adenomom koji proizvodi kortizol), [13], [14]GNAS1 (povezan s McCune-Albrightovim sindromom), [15]MENIN (povezan s multiplom endokrinom neoplazijom tipa 1). , ARMC5 (povezan s primarnom bilateralnom makronodularnom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde), APC (povezan s primarnom bilateralnom makronodularnom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde) i FH (povezan s primarnom bilateralnom makronodularnom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde). [16]Mikronodularna nadbubrežna hiperplazija koja proizvodi kortizol rezultat je PRKAR1A (povezana s primarnom adrenalnom pigmentnom nodularnom bolešću zbog promijenjenog Carneyjevog kompleksa), PDE11A (povezana s izoliranom mikronodularnom bolešću nadbubrežne žlijezde) i PDE8B (također povezana s izoliranom mikronodularnom bolešću nadbubrežne žlijezde). [17]

Mutacije povezane s adrenalnim adenomima koji proizvode aldosteron uključuju KCNJ5, koji čini približno 40% takvih slučajeva. [18]Osim toga, mutacije u ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D i CTNNB1 također su povezane s ovom bolešću. [19]

1. Slučajne mutacije: U rijetkim slučajevima, adrenalni adenomi mogu se razviti zbog slučajnih mutacija u stanicama nadbubrežne žlijezde.
2. Povećano lučenje hormona: Povećana proizvodnja određenih hormona u nadbubrežnim žlijezdama može pridonijeti razvoju adenoma. Na primjer, nadbubrežne žlijezde proizvode hormone kao što su kortizol, aldosteron i adrenalin, a povećano otpuštanje tih hormona može postaviti temelje za razvoj tumora.
3. Nekontrolirano uzimanje hormonskih lijekova: Dugotrajno i nekontrolirano uzimanje određenih hormonskih lijekova, poput glukokortikosteroida, može povećati rizik od adenoma nadbubrežne žlijezde.
4. Idiopatski adenom: U nekim slučajevima uzrok razvoja adenoma ostaje nepoznat i naziva se "idiopatski".

Simptomi adrenalni adenomi

Simptomi adenoma nadbubrežne žlijezde mogu varirati ovisno o njegovoj veličini, funkcionalnoj aktivnosti i drugim čimbenicima. Evo nekih od mogućih simptoma:

1. Hipertenzija (visoki krvni tlak): Zbog prekomjernog oslobađanja hormona kao što su aldosteron ili kateholamini, adenom nadbubrežne žlijezde može uzrokovati visoki krvni tlak.
2. Debljanje: Neki tumori mogu uzrokovati nakupljanje viška tekućine i debljanje.
3. Hiperpigmentacija kože: Zbog prekomjerne proizvodnje ACTH (adrenokortikotropnog hormona) u nadbubrežnim žlijezdama, može doći do pigmentacije kože, osobito na sluznicama i obrubljenim dijelovima tijela.
4. Glukoza i metabolički poremećaji: Pretjerana proizvodnja hormona u nadbubrežnim žlijezdama može utjecati na metabolizam i uzrokovati rezistenciju na glukozu i inzulin.
5. Hormonalni poremećaji: simptomi mogu uključivati ​​razine hormona kao što je kortizol (kortikosteroidi), koji mogu dovesti do Icenko-Cushingovog sindroma, ili androgena (muških spolnih hormona), koji mogu uzrokovati simptome povezane s hiperandrogenizmom kod žena.
6. Bolovi u trbuhu ili leđima: U nekim slučajevima, adenom nadbubrežne žlijezde može uzrokovati nelagodu ili bol u području abdomena ili leđa.

Komplikacije i posljedice

Cushingov sindrom koji je posljedica adenoma nadbubrežne žlijezde koji proizvodi kortizol povezan je sa širokim spektrom komplikacija među kojima se posebno ističu metabolički i kardiovaskularni poremećaji. [20]Nuspojave se prvenstveno pripisuju mehanizmu povećane inzulinske rezistencije uzrokovane hiperkorticizmom, što dovodi do naknadnog povećanja abdominalne pretilosti. [21]Tijekom proteklih nekoliko godina, ove su komplikacije također prijavljene kod adenoma nadbubrežne žlijezde s MACS-om. [22], [23]Osim toga, prekomjerna proizvodnja kortizola potiskuje osovinu hipotalamus-hipofiza-štitnjača i stimulira somatostatin, koji smanjuje razine hormona T3/T4. [24]Isti mehanizam djelovanja također je odgovoran za smanjenu proizvodnju hormona rasta kod ovih pacijenata. [25]

Najčešća komplikacija povezana s adenomima koji proizvode aldosteron je nekontrolirana arterijska hipertenzija. Bez pravilne dijagnoze i liječenja, primarni hiperaldosteronizam može dovesti do retencije natrija i vode na razini nefrona, što rezultira komplikacijama kao što su preopterećenje tekućinom, zatajenje srca, fibrilacija atrija i infarkt miokarda. [26]

U rijetkim slučajevima adrenalni adenom koji ne funkcionira može dovesti do masovnih učinaka. Međutim, važno je napomenuti da je većina lezija dovoljno velikih da izazovu masovne učinke obično zloćudna.

Dijagnostika adrenalni adenomi

Dijagnostika adenoma nadbubrežne žlijezde uključuje različite metode i testove koji pomažu u otkrivanju prisutnosti tumora, određivanju njegove veličine, prirode i položaja. Ovdje su neke od glavnih metoda za dijagnosticiranje adenoma nadbubrežne žlijezde:

1. Klinički pregled i uzimanje anamneze: Liječnik obavlja opći pregled bolesnika i postavlja pitanja o simptomima koji mogu biti povezani s adenomom nadbubrežne žlijezde, kao što su hipertenzija (visoki krvni tlak), hiperpigmentacija (pojačana pigmentacija kože), prekomjerna dlakavost i drugi.
2. Krvni testovi:
   • Određivanje razine hormona nadbubrežne žlijezde kao što su kortizol, aldosteron i dehidroepiandrosteron (DHEA).
   • Određivanje razine adrenokortikotropnog hormona (ACTH) u krvi.
3. Imunodijagnostika: Mjerenje razine 17-hidroksiprogesterona u mokraći i/ili krvi, koja može biti povišena kod nekih oblika adenoma nadbubrežne žlijezde.
4. Obrazovne metode:
   • Kompjuterizirana tomografija (CT) i/ili magnetska rezonancija (MRI) abdomena i nadbubrežnih žlijezda za prikaz tumora i karakterizaciju tumora.
   • Ultrazvuk abdomena i nadbubrežnih žlijezda.
5. Biopsija: Ponekad je potrebna biopsija adenoma nadbubrežne žlijezde kako bi se utvrdila njegova priroda (npr. maligni ili benigni). Biopsija se može učiniti ubodom kroz kožu ili laparoskopijom.
6. Funkcionalni testovi: U nekim slučajevima mogu se provesti posebni testovi, kao što su testovi lučenja hormona nadbubrežne žlijezde, kako bi se utvrdilo kako tumor utječe na razine hormona u tijelu.

Evaluacija tumora nadbubrežne žlijezde primarno je usmjerena na dva ključna cilja: prvi cilj je razlikovati benigne od malignih tumora, dok je drugi cilj utvrditi jesu li tumori hormonski aktivni ili nefunkcionalni. [27]

Nakon što se otkrije adrenalna masa, CT ili magnetska rezonancija (MRI) je preferirani način snimanja za procjenu adenoma nadbubrežne žlijezde. [28]Tumor nadbubrežne žlijezde veći od 4,0 cm ima visoku osjetljivost na karcinom nadbubrežne žlijezde. [29]Osim toga, nadbubrežne lezije koje pokazuju manje od 10 Hounsfieldovih jedinica (HU) na CT-u bez kontrasta snažno upućuju na benigni adenom. [30]Neki benigni adenomi mogu imati vrijednosti iznad 10 HU. U takvim slučajevima, odgođeni CT s kontrastom može pomoći u razlikovanju benignih od malignih lezija. [31], [32]

Zabilježeno je da je apsolutno ispiranje kontrasta više od 60% i relativno ispiranje više od 40% na odgođenim CT slikama vrlo osjetljivo i specifično za dijagnozu pacijenata s adenomima u usporedbi s pacijentima s karcinomima, feokromocitomima ili metastazama. [33], [34]Međutim, nedavna studija pokazala je da ispiranje kontrasta ima manju osjetljivost i specifičnost za točno prepoznavanje benignih adenoma. [35]MRI se može koristiti za procjenu neoplazme nadbubrežne žlijezde kao alternativa CT-u. MRI s kemijskim pomakom prikaza pokazao je visoku osjetljivost i specifičnost u dijagnostici adenoma nadbubrežne žlijezde.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza adenoma nadbubrežne žlijezde uključuje prepoznavanje i razlikovanje ovog stanja od drugih mogućih bolesti ili stanja koja mogu oponašati simptome adenoma nadbubrežne žlijezde. Važno je uzeti u obzir da adenomi nadbubrežne žlijezde mogu biti funkcionalni (proizvode višak hormona) i nefunkcionalni (ne proizvode višak hormona), što također utječe na diferencijalnu dijagnostiku. Ovdje su neke od mogućih dijagnoza i testova koji se mogu uključiti u diferencijalnu dijagnozu adenoma nadbubrežne žlijezde:

1. Glukokortikosteroidi: Visoke razine kortizola mogu biti povezane s adenomom nadbubrežne žlijezde ili Icenko-Cushingovim sindromom. Za diferencijalnu dijagnozu može se napraviti usporedba s drugim uzrocima povišenog kortizola kao što je Addisonov sindrom (lezija kore nadbubrežne žlijezde), endogena depresija, steroidni lijekovi itd.
2. Aldosteron: Povišeni aldosteron može biti povezan s adenomom nadbubrežne žlijezde ili primarnim hiperaldosteronizmom (Connov sindrom). Za diferencijalnu dijagnozu mogu se provesti razine renina i aldosterona u krvi te specijalizirani testovi.
3. Adrenalin i noradrenalin: Feokromocitom, tumor nadbubrežne žlijezde koji proizvodi prekomjerne količine adrenalina i noradrenalina, može oponašati adenom. Profili metanefrina i kateholamina u urinu ili krvi mogu se koristiti za diferencijalnu dijagnozu.
4. Neuroendokrini tumori: neki neuroendokrini tumori mogu biti lokalizirani u obližnjim tkivima i mogu oponašati simptome adenoma nadbubrežne žlijezde. Studije poput kompjutorizirane tomografije (CT) ili magnetske rezonancije (MRI) mogu se koristiti za otkrivanje i lokalizaciju tumora.
5. Metastaze: U rijetkim slučajevima adrenalni adenom može biti rezultat metastaziranja raka iz drugih organa. Istraživanja, poput biopsije ili pozitronske emisijske tomografije (PET-CT), mogu pomoći u određivanju podrijetla tumora.

Liječenje adrenalni adenomi

[42]Rasprave i zajedničko donošenje odluka između pacijenata i njihovih pružatelja zdravstvenih usluga ključni su u određivanju najprikladnijeg načina liječenja.

Medicinsko liječenje adenoma koji luče hormone obično je rezervirano za bolesnike koji nisu prikladni za operaciju zbog starije dobi, ozbiljnih komorbiditeta ili za bolesnike koji odbijaju kiruršku korekciju. U takvim slučajevima primarni cilj je ublažiti simptome i blokirati hormonske receptore. Mifepriston, antagonist glukokortikoidnih receptora, može se koristiti za prekomjerno lučenje kortizola. Ketokonazol također može biti potencijalna opcija zbog njegovih izravnih učinaka na nadbubrežne žlijezde. [43]Bolesnike s hiperaldosteronizmom treba liječiti antagonistima mineralokortikoidnih receptora kao što su spironolakton ili eplerenon.

Hormonski neaktivni adenomi se inicijalno liječe ponovnim snimanjem nakon 3-6 mjeseci, nakon čega slijedi godišnje snimanje tijekom 1-2 godine. Osim toga, ponovljene hormonske procjene treba provoditi jednom godišnje tijekom 5 godina. Ako masa prelazi 1 cm ili postaje hormonski aktivna, preporučuje se adrenalektomija. [37]

1. Liječenje lijekovima: U nekim slučajevima, osobito kada operacija nije moguća ili prije operacije, lijekovi se mogu koristiti za snižavanje razine hormona ili smanjenje veličine tumora.
2. Redovita kontrola: Nakon uspješnog liječenja važno je nastaviti s redovitim medicinskim kontrolama radi praćenja razine hormona i praćenja mogućih recidiva.
3. Prehrana i način života: U nekim slučajevima, promjene u prehrani i načinu života mogu pomoći u kontroli simptoma i održavanju zdravlja nadbubrežne žlijezde.

Postoperativna i rehabilitacijska njega

Odluka o kirurškoj korekciji donosi se nakon opsežnog razgovora između bolesnika i liječnika, uzimajući u obzir moguće komplikacije bolesti i rizike povezane s operacijom. U slučajevima kada se temeljitim pregledom utvrdi da adenom ne proizvodi nikakve hormone, kirurška korekcija nije potrebna. Međutim, kod jednostranih adenoma s hormonskom aktivnošću, adrenalektomija se smatra zlatnim standardom liječenja.[38], [ 40]

Zbog prekomjerne proizvodnje kortizola u Cushingovom sindromu i MACS-u, pacijenti doživljavaju kroničnu supresiju hipofizno-hipofizno-nadbubrežne (HPA) osovine. Nakon adrenalektomije, pacijentima će biti potreban dodatak egzogenih glukokortikoida tijekom oporavka HPA osi, što može potrajati nekoliko mjeseci. Prema smjernicama Endocrine Society, preporučuje se da se hidrokortizon počne uzimati prvog dana nakon operacije, počevši s dozom od 10-12 mg/m 2 dnevno, podijeljeno u 2-3 doze tijekom dana. [39]Iako je primjena glukokortikoida dva puta dnevno standardni pristup glukokortikoidnoj nadomjesnoj terapiji, nedavne studije su pokazale da primjena glukokortikoida 3 puta dnevno može pomoći u smanjenju hiperkortizolemije ujutro i hipokortizolemije navečer. [40]U slučajevima kada pacijenti ne podnose višestruke dnevne doze, upotreba prednizolona u dnevnoj dozi od 3 do 5 mg alternativna je opcija. [41]Međutim, treba imati na umu da čak i nakon postoperativne nadomjesne terapije glukokortikoidima, mnogi pacijenti još uvijek mogu razviti simptome insuficijencije nadbubrežne žlijezde.

Prognoza

Dugoročna prognoza za bolesnike s adrenalnim adenomima obično je povoljna. Adenomi nadbubrežne žlijezde koji ne funkcioniraju često ne zahtijevaju liječenje. Adrenalni adenomi nadbubrežne žlijezde bez prekomjerne proizvodnje hormona imaju rizik da postanu hormonski aktivni, procijenjen na 17%, 29%, odnosno 47% unutar 1, 2, odnosno 5 godina. [44]Međutim, transformacija adenoma nadbubrežne žlijezde u adrenokortikalni karcinom iznimno je rijetka.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih uz proučavanje adenoma nadbubrežne žlijezde

knjige:

1. "Kora nadbubrežne žlijezde" (1991.) - Shlomo Melmed.
2. "Cushingov sindrom" (2010.) - Lynnette Nieman.
3. "Adrenalni poremećaji" (2001.) - Bruno Allolio i Wiebke Arlt.
4. "Tumori nadbubrežne žlijezde" (2008.) - Henning Dralle i Orlo H. Clark.

Istraživanja i članci:

1. "Adrenokortikalni karcinom: nedavni napredak u osnovnim i kliničkim istraživanjima" (2018.) - Wengen Chen et al. Članak je objavljen u Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinička i molekularna genetika adrenokortikalnog karcinoma" (2020.) - Tobias Else et al. Članak je objavljen u časopisu Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushingov sindrom: patofiziologija, dijagnoza i liječenje" (2015.) - Andre Lacroix. Članak je objavljen u časopisu Seminars in Nuclear Medicine.

Književnost

Dedov, I. I. Endokrinologija : nacionalni vodič / ur. autori I. I. Dedov, G. A. Meljničenko. I. Dedov, G. A. Meljničenko. - 2. izd. Moskva : GEOTAR-Media, 2021.