Adrenalni adenom

Adrenalni adenom je benigni tumor koji se razvija u nadbubrežnim žlijezdama, parnim organima smještenim iznad bubrega.

Nadbubrežne žlijezde, smještene iznad bubrega, proizvode hormone. Sastoje se od medularnog i kortikalnog tkiva. Medularno tkivo nadbubrežne žlijezde, koje čini otprilike 15% mase nadbubrežne žlijezde, reagira na cirkulirajući dopamin tijekom stresnih situacija proizvodnjom i oslobađanjem kateholamina kao dijela simpatičkog odgovora na stres. [ 1 ] Kora nadbubrežne žlijezde može se podijeliti na različita područja poznata kao medularna zona, zona snopa i retikularna zona. Svaka zona odgovorna je za proizvodnju određenih hormona, i to mineralokortikoida, glukokortikoida i androgena.

Adenomi koji proizvode androgene izuzetno su rijetki i češće se kombiniraju s adrenokortikalnim karcinomom. [ 2 ], [ 3 ] Prekomjerna proizvodnja kortizola može se kategorizirati prema količini proizvedenog hormona i povezanim simptomima. Adenomi koji proizvode kortizol povezani sa sistemskim simptomima smatraju se tipičnim manifestacijama Cushingovog sindroma. S druge strane, adenomi koji proizvode kortizol u manjim količinama, bez očitih znakova hiperkortizolizma, nazivaju se blagi autonomni tumori lučenja kortizola (MACS).

Ovdje su dodatne informacije o uzrocima, simptomima, dijagnozi, liječenju i prognozi zasebno:

Razlozi:

• Uzroci adenoma nadbubrežne žlijezde mogu varirati, ali točni uzroci često ostaju nepoznati. U nekim slučajevima, adenomi nadbubrežne žlijezde mogu biti povezani s genetskim mutacijama ili nasljednim čimbenicima.
• Važno je napomenuti da u nekim slučajevima adenom nadbubrežne žlijezde može biti funkcionalan, što znači da proizvodi višak hormona, što dovodi do razvoja povezanih simptoma i bolesti.

Simptomi:

• Simptomi adenoma nadbubrežne žlijezde mogu ovisiti o vrsti hormona koje proizvodi i prekomjernoj količini hormona. Na primjer, simptomi mogu uključivati visoki krvni tlak (hipertenziju), prekomjernu težinu, slabost mišića, smanjenu koštanu masu (osteoporozu), menstrualne nepravilnosti kod žena, povećanu dlakavost lica i tijela (hirzutizam) i drugo.

Dijagnoza:

• Dijagnoza adenoma nadbubrežne žlijezde može uključivati različite metode poput kompjuterizirane tomografije (CT), magnetske rezonancije (MRI) i krvnih pretraga za određivanje razine hormona.
• Točna dijagnoza određuje vrstu tumora i njegovu funkcionalnu aktivnost.

Liječenje:

• Liječenje adenoma nadbubrežne žlijezde može uključivati kirurško uklanjanje tumora (adenomektomiju), posebno ako je tumor velik, funkcionalan ili uzrokuje teške simptome. Operacija se može izvesti laparoskopskim tehnikama, što obično omogućuje kraće razdoblje oporavka.
• U nekim slučajevima, ako tumor nije funkcionalan i ne predstavlja ozbiljnu prijetnju, liječnik može odlučiti da ga jednostavno prati.

Predviđanje:

• Prognoza ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući veličinu i vrstu tumora, prisutnost simptoma, uspjeh operacije i druge čimbenike. U većini slučajeva, ako se adenom nadbubrežne žlijezde otkrije rano i uspješno ukloni, prognoza je obično povoljna.
• Međutim, važno je pratiti svoje stanje nakon liječenja i redovito posjećivati liječnika kako biste uočili recidive ili druge probleme.

Epidemiologija

Sve veća upotreba kompjuterizirane tomografije (CT) dovela je do porasta prijavljene incidencije adenoma nadbubrežne žlijezde. Prijavljena prevalencija incidentaloma nadbubrežne žlijezde varira ovisno o korištenim kriterijima. Na temelju CT snimki, studije su izvijestile da se prevalencija incidentaloma nadbubrežne žlijezde kreće od 0,35% do 1,9%. Međutim, niz obdukcija pokazao je nešto veću prevalenciju od 2,3%. [ 4 ]

Adenomi nadbubrežne žlijezde čine otprilike 54% do 75% incidentaloma nadbubrežne žlijezde. [ 5 ] Iako većina studija ukazuje na veću prevalenciju adenoma nadbubrežne žlijezde kod žena nego kod muškaraca, [ 6 ], [ 7 ] postoji nekoliko slučajeva u kojima prevladavaju muškarci, posebno u velikoj korejskoj studiji. [ 8 ] Prosječna dob dijagnoze je 57 godina, a prijavljeni slučajevi pokrivaju širok raspon dobi od 16 do 83 godine.

Otprilike 15% slučajeva incidentaloma nadbubrežne žlijezde ima hipersekreciju hormona. Prijavljena prevalencija hiperkorticizma kreće se od 1% do 29%, hiperaldosteronizma od 1,5% do 3,3%, a feokromocitoma od 1,5% do 11%. [ 9 ]

Uzroci adenoma nadbubrežne žlijezde

Uzroci adenoma nadbubrežne žlijezde mogu biti različiti i mogu uključivati:

1. Genetska predispozicija: Određene genetske mutacije povezane su i s hormonski aktivnim i s hormonski neaktivnim adenomima nadbubrežne žlijezde. Međutim, točni mehanizmi koji leže u osnovi njihove patogeneze ostaju nejasni. [ 10 ] Neki slučajevi adenoma nadbubrežne žlijezde mogu biti povezani s prisutnošću nasljednih genetskih mutacija ili obiteljskom anamnezom bolesti. Na primjer, sindromi nasljedne hiperplazije nadbubrežne žlijezde poput Mendelsonovog sindroma mogu povećati rizik od razvoja adenoma. [ 11 ]

Mutacije u genu CTNNB1, koji daje upute za proizvodnju beta-katenina (Wnt/beta-katenin put), povezane su s razvojem većih, nesekretirajućih adenoma kore nadbubrežne žlijezde. [ 12 ]

Mutacije povezane s makronodularnim nadbubrežnim čvorićima koji proizvode kortizol uključuju PRKACA (povezan s adenomom koji proizvodi kortizol), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (povezan s McCune-Albrightovim sindromom), [ 15 ] MENIN (povezan s multiplom endokrinom neoplazijom tipa 1), ARMC5 (povezan s primarnom bilateralnom makronodularnom nadbubrežnom hiperplazijom), APC (povezan s primarnom bilateralnom makronodularnom nadbubrežnom hiperplazijom) i FH (povezan s primarnom bilateralnom makronodularnom nadbubrežnom hiperplazijom). [ 16 ] Mikronodularna nadbubrežna hiperplazija koja proizvodi kortizol rezultat je PRKAR1A (povezan s primarnom nodularnom bolešću nadbubrežnog pigmenta zbog promijenjenog Carneyjevog kompleksa), PDE11A (povezan s izoliranom mikronodularnom bolešću nadbubrežne žlijezde) i PDE8B (također povezan s izoliranom mikronodularnom bolešću nadbubrežne žlijezde). [ 17 ]

Mutacije povezane s adenomima nadbubrežne žlijezde koji proizvode aldosteron uključuju KCNJ5, koji čini otprilike 40% takvih slučajeva. [ 18 ] Osim toga, mutacije u ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D i CTNNB1 također su povezane s ovom bolešću. [ 19 ]

1. Slučajne mutacije: U rijetkim slučajevima, adenomi nadbubrežne žlijezde mogu se razviti zbog slučajnih mutacija u stanicama nadbubrežne žlijezde.
2. Povećano lučenje hormona: Povećana proizvodnja određenih hormona od strane nadbubrežnih žlijezda može doprinijeti razvoju adenoma. Na primjer, nadbubrežne žlijezde proizvode hormone poput kortizola, aldosterona i adrenalina, a povećano oslobađanje tih hormona može postaviti temelje za razvoj tumora.
3. Nekontrolirana upotreba hormonskih lijekova: Dugotrajna i nekontrolirana upotreba određenih hormonskih lijekova, poput glukokortikosteroida, može povećati rizik od adenoma nadbubrežne žlijezde.
4. Idiopatski adenom: U nekim slučajevima uzrok razvoja adenoma ostaje nepoznat i naziva se "idiopatskim".

Simptomi adenoma nadbubrežne žlijezde

Simptomi adenoma nadbubrežne žlijezde mogu varirati ovisno o njegovoj veličini, funkcionalnoj aktivnosti i drugim čimbenicima. Evo nekih od mogućih simptoma:

1. Hipertenzija (visoki krvni tlak): Zbog prekomjernog oslobađanja hormona poput aldosterona ili kateholamina, adenom nadbubrežne žlijezde može uzrokovati visoki krvni tlak.
2. Debljanje: Neki tumori mogu uzrokovati nakupljanje viška tekućine i debljanje.
3. Hiperpigmentacija kože: Zbog prekomjerne proizvodnje ACTH-a (adrenokortikotropnog hormona) od strane nadbubrežnih žlijezda, može se razviti pigmentacija kože, posebno na sluznicama i obloženim dijelovima tijela.
4. Glukoza i metabolički poremećaji: Prekomjerna proizvodnja hormona od strane nadbubrežnih žlijezda može utjecati na metabolizam i uzrokovati rezistenciju na glukozu i inzulin.
5. Hormonski poremećaji: Simptomi mogu uključivati razine hormona poput kortizola (kortikosteroidi), što može dovesti do Icenko-Cushingovog sindroma, ili androgena (muških spolnih hormona), koji mogu uzrokovati simptome povezane s hiperandrogenizmom kod žena.
6. Bol u trbuhu ili leđima: U nekim slučajevima, adenom nadbubrežne žlijezde može uzrokovati nelagodu ili bol u području trbuha ili leđa.

Komplikacije i posljedice

Cushingov sindrom koji nastaje zbog kortizol-proizvodećeg adenoma nadbubrežne žlijezde povezan je s nizom komplikacija, među kojima su posebno značajni metabolički i kardiovaskularni poremećaji. [ 20 ] Nuspojave se prvenstveno pripisuju mehanizmu povećane inzulinske rezistencije uzrokovane hiperkorticizmom, što dovodi do naknadnog povećanja abdominalne pretilosti. [ 21 ] Tijekom posljednjih nekoliko godina, ove komplikacije su zabilježene i kod adenoma nadbubrežne žlijezde s MACS-om. [ 22 ], [ 23 ] Osim toga, prekomjerna proizvodnja kortizola potiskuje hipotalamičko-hipofizno-štitnjačnu os i stimulira somatostatin, što smanjuje razinu hormona T3/T4. [ 24 ] Isti mehanizam djelovanja odgovoran je i za smanjenu proizvodnju hormona rasta kod ovih pacijenata. [ 25 ]

Najčešća komplikacija povezana s adenomima koji proizvode aldosteron je nekontrolirana arterijska hipertenzija. Bez odgovarajuće dijagnoze i liječenja, primarni hiperaldosteronizam može dovesti do zadržavanja natrija i vode na razini nefrona, što rezultira komplikacijama poput preopterećenja tekućinom, zatajenja srca, fibrilacije atrija i infarkta miokarda. [ 26 ]

U rijetkim slučajevima, nefunkcionalni adenomi nadbubrežne žlijezde mogu dovesti do masovnih učinaka. Međutim, važno je napomenuti da je većina lezija dovoljno velikih da uzrokuju masovne učinke obično maligna.

Dijagnostika adenoma nadbubrežne žlijezde

Dijagnoza adenoma nadbubrežne žlijezde uključuje različite metode i testove koji pomažu u otkrivanju prisutnosti tumora, određivanju njegove veličine, prirode i lokacije. Evo nekih glavnih metoda za dijagnosticiranje adenoma nadbubrežne žlijezde:

1. Klinički pregled i uzimanje anamneze: Liječnik provodi opći pregled pacijenta i postavlja pitanja o simptomima koji mogu biti povezani s adenomom nadbubrežne žlijezde, kao što su hipertenzija (visoki krvni tlak), hiperpigmentacija (povećana pigmentacija kože), prekomjerna dlakavost i drugo.
2. Krvne pretrage:
   • Određivanje razine nadbubrežnih hormona poput kortizola, aldosterona i dehidroepiandrosterona (DHEA).
   • Određivanje razine adrenokortikotropnog hormona (ACTH) u krvi.
3. Imunodijagnostika: Mjerenje razine 17-hidroksiprogesterona u urinu i/ili krvi, koja može biti povišena kod nekih oblika adenoma nadbubrežne žlijezde.
4. Obrazovne metode:
   • Kompjuterizirana tomografija (CT) i/ili magnetska rezonancija (MRI) abdomena i nadbubrežnih žlijezda za snimanje tumora i karakterizaciju tumora.
   • Ultrazvuk abdomena i nadbubrežnih žlijezda.
5. Biopsija: Ponekad je potrebna biopsija adenoma nadbubrežne žlijezde kako bi se utvrdila njegova priroda (npr. maligni ili benigni). Biopsija se može obaviti punkcijom kroz kožu ili laparoskopijom.
6. Funkcionalni testovi: U nekim slučajevima mogu se provesti posebni testovi, poput testova lučenja hormona nadbubrežne žlijezde, kako bi se utvrdilo kako tumor utječe na razinu hormona u tijelu.

Evaluacija tumora nadbubrežne žlijezde prvenstveno se usredotočuje na dva ključna cilja: prvi cilj je razlikovati benigne od malignih masa, dok je drugi cilj utvrditi jesu li tumori hormonski aktivni ili nefunkcionalni. [ 27 ]

Nakon što se otkrije masa nadbubrežne žlijezde, CT ili magnetska rezonancija (MRI) su preferirana slikovna metoda za procjenu adenoma nadbubrežne žlijezde. [ 28 ] Tumor nadbubrežne žlijezde veći od 4,0 cm ima visoku osjetljivost za karcinom nadbubrežne žlijezde. [ 29 ] Osim toga, lezije nadbubrežne žlijezde koje pokazuju manje od 10 Hounsfieldovih jedinica (HU) na CT-u bez kontrasta snažno ukazuju na benigni adenom. [ 30 ] Neki benigni adenomi mogu imati vrijednosti iznad 10 HU. U takvim slučajevima, odgođeni CT s kontrastom može pomoći u razlikovanju benignih od malignih lezija. [ 31 ], [ 32 ]

Apsolutno ispiranje kontrasta veće od 60% i relativno ispiranje veće od 40% na odgođenim CT snimkama pokazalo se vrlo osjetljivim i specifičnim za dijagnozu pacijenata s adenomima u usporedbi s pacijentima s karcinomima, feokromocitomima ili metastazama. [ 33 ], [ 34 ] Međutim, nedavna studija pokazala je da ispiranje kontrasta ima nižu osjetljivost i specifičnost za točno prepoznavanje benignih adenoma. [ 35 ] Magnetska rezonancija (MR) može se koristiti za procjenu neoplazmi nadbubrežne žlijezde kao alternativa CT-u. MR s kemijskim pomakom pokazao je visoku osjetljivost i specifičnost u dijagnozi adenoma nadbubrežne žlijezde.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza adenoma nadbubrežne žlijezde uključuje identificiranje i razlikovanje ovog stanja od drugih mogućih bolesti ili stanja koja mogu oponašati simptome adenoma nadbubrežne žlijezde. Važno je uzeti u obzir da adenomi nadbubrežne žlijezde mogu biti funkcionalni (proizvode višak hormona) i nefunkcionalni (ne proizvode višak hormona), što također utječe na proces diferencijalne dijagnoze. Evo nekih od mogućih dijagnoza i testova koji mogu biti uključeni u diferencijalnu dijagnozu adenoma nadbubrežne žlijezde:

1. Glukokortikosteroidi: Visoke razine kortizola mogu biti povezane s adenomom nadbubrežne žlijezde ili Icenko-Cushingovim sindromom. Usporedba s drugim uzrocima povišenog kortizola kao što su Addisonov sindrom (lezija kore nadbubrežne žlijezde), endogena depresija, steroidni lijekovi itd. može se provesti za diferencijalnu dijagnozu.
2. Aldosteron: Povišeni aldosteron može biti povezan s adenomom nadbubrežne žlijezde ili primarnim hiperaldosteronizmom (Connov sindrom). Za diferencijalnu dijagnozu mogu se provesti razine renina i aldosterona u krvi te specijalizirani testovi.
3. Adrenalin i noradrenalin: Feokromocitom, tumor nadbubrežne žlijezde koji proizvodi prekomjerne količine adrenalina i noradrenalina, može oponašati adenom. Profili metanefrina i kateholamina u urinu ili krvi mogu se koristiti za diferencijalnu dijagnozu.
4. Neuroendokrini tumori: Neki neuroendokrini tumori mogu biti lokalizirani u obližnjim tkivima i mogu oponašati simptome adenoma nadbubrežne žlijezde. Studije poput kompjuterizirane tomografije (CT) ili magnetske rezonancije (MRI) mogu se koristiti za otkrivanje i lokalizaciju tumora.
5. Metastaze: U rijetkim slučajevima, adenom nadbubrežne žlijezde može biti posljedica metastaziranja raka iz drugih organa. Pretrage, poput biopsije ili pozitronske emisijske tomografije (PET-CT), mogu pomoći u određivanju podrijetla tumora.

Liječenje adenoma nadbubrežne žlijezde

Liječenje adenoma nadbubrežne žlijezde ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući veličinu tumora, karakteristike tumora i funkcionalnu aktivnost. Važno je konzultirati se s liječnikom kako biste odredili najbolji plan liječenja za vaš specifični slučaj. Međutim, uobičajeni tretmani adenoma nadbubrežne žlijezde mogu uključivati sljedeće korake:

1. Dijagnoza: Važno je točno dijagnosticirati adenom nadbubrežne žlijezde. To može uključivati pregled kompjuteriziranom tomografijom (CT) ili magnetskom rezonancijom (MR) te krvne pretrage za mjerenje razine hormona poput kortizola i aldosterona.
2. Praćenje: Ako adenom nadbubrežne žlijezde ne proizvodi prekomjerne hormone ili ne uzrokuje simptome, možda će biti potrebno samo redovito praćenje kod liječnika kako bi se pratio njegov rast i aktivnost.
3. Kirurško uklanjanje (adrenalektomija): Ako adenom nadbubrežne žlijezde aktivno proizvodi višak hormona ili je dosegao veliku veličinu, operacija može biti potrebna. Kirurg uklanja jednu ili obje nadbubrežne žlijezde. To može biti otvorena operacija ili laparoskopska operacija, ovisno o složenosti slučaja.

Unilateralna adrenalektomija je tretman izbora za adenome veće od 4 cm za koje se sumnja da su maligni ili bilo koje hormonski aktivne adenome koji imaju biokemijske značajke Cushingovog sindroma ili primarnog hiperaldosteronizma. Iako se nije pokazalo da je adrenalektomija superiornija od medicinske terapije u slučajevima MACS-a, vodeći stručnjaci za nadbubrežne žlijezde sugeriraju da bi adrenalektomiju trebalo razmotriti za mlađe pacijente s MACS-om koji imaju pogoršanje dijabetesa melitusa, hipertenzije ili osteoporoze. [ 36 ] Rasprave i zajedničko donošenje odluka između pacijenata i njihovih liječnika ključni su za određivanje najprikladnijeg načina liječenja.

Medicinsko liječenje adenoma koji luče hormone obično je rezervirano za pacijente koji nisu prikladni za operaciju zbog starije dobi, ozbiljnih komorbiditeta ili pacijente koji odbijaju kiruršku korekciju. U takvim slučajevima, primarni cilj je ublažiti simptome i blokirati hormonske receptore. Mifepriston, antagonist glukokortikoidnih receptora, može se koristiti za prekomjerno lučenje kortizola. Ketokonazol također može biti potencijalna opcija zbog svojih izravnih učinaka na nadbubrežne žlijezde. [ 37 ] Pacijente s hiperaldosteronizmom treba liječiti antagonistima mineralokortikoidnih receptora kao što su spironolakton ili eplerenon.

Hormonski neaktivni adenomi se u početku liječe ponovljenim snimanjem nakon 3-6 mjeseci, nakon čega slijedi godišnje snimanje tijekom 1-2 godine. Osim toga, ponovljene hormonske procjene treba provoditi svake godine tijekom 5 godina. Ako masa prelazi 1 cm ili postane hormonski aktivna, preporučuje se adrenalektomija. [ 38 ]

1. Liječenje lijekovima: U nekim slučajevima, posebno kada operacija nije moguća ili prije operacije, lijekovi se mogu koristiti za snižavanje razine hormona ili smanjenje veličine tumora.
2. Redovito praćenje: Nakon uspješnog liječenja važno je nastaviti redovito liječničko praćenje kako bi se pratile razine hormona i pratili mogući recidivi.
3. Prehrana i način života: U nekim slučajevima, promjene u prehrani i načinu života mogu pomoći u kontroli simptoma i održavanju zdravlja nadbubrežne žlijezde.

Postoperativna i rehabilitacijska njega

Odluka o kirurškoj korekciji donosi se nakon opsežnog razgovora između pacijenta i liječnika, uzimajući u obzir potencijalne komplikacije bolesti i rizike povezane s operacijom. U slučajevima kada temeljit pregled potvrdi da adenom ne proizvodi hormone, kirurška korekcija nije potrebna. Međutim, kod unilateralnih adenoma s hormonskom aktivnošću, adrenalektomija se smatra zlatnim standardom liječenja. [ 39 ], [ 40 ]

Zbog prekomjerne proizvodnje kortizola kod Cushingovog sindroma i MACS-a, pacijenti doživljavaju kroničnu supresiju osi hipofiza-hipofiza-nadbubrežna žlijezda (HPA). Nakon adrenalektomije, pacijentima će biti potrebno dodati egzogene glukokortikoide tijekom oporavka osi HPA, što može potrajati nekoliko mjeseci. Prema smjernicama Endokrinološkog društva, preporučuje se da se hidrokortizon započne prvog dana nakon operacije, počevši s dozom od 10-12 mg/m2 dnevno, podijeljeno u 2-3 doze tijekom dana.[ 41 ] Iako je primjena glukokortikoida dva puta dnevno standardni pristup nadomjesnoj terapiji glukokortikoidima, nedavne studije pokazale su da primjena glukokortikoida 3 puta dnevno može pomoći u smanjenju hiperkortizolemije ujutro i hipokortizolemije navečer.[ 42 ] U slučajevima kada pacijenti ne mogu podnijeti više dnevnih doza, alternativna je opcija primjena prednizolona u dnevnoj dozi od 3 do 5 mg. [ 43 ] Međutim, treba napomenuti da čak i nakon postoperativne nadomjesne terapije glukokortikoidima, mnogi pacijenti i dalje mogu razviti simptome adrenalne insuficijencije.

Prognoza

Dugoročna prognoza za pacijente s adenomima nadbubrežne žlijezde obično je povoljna. Nefunkcionalni adenomi nadbubrežne žlijezde često ne zahtijevaju liječenje. Adrenalni adenomi nadbubrežne žlijezde bez prekomjerne proizvodnje hormona imaju rizik da postanu hormonski aktivni, procijenjen na 17%, 29% i 47% unutar 1, 2 ili 5 godina. [ 44 ] Međutim, transformacija adenoma nadbubrežne žlijezde u adrenokortikalni karcinom izuzetno je rijetka.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih uz proučavanje adenoma nadbubrežne žlijezde

Knjige:

1. "Korteks nadbubrežne žlijezde" (1991.) - autora Shlomoa Melmeda.
2. "Cushingov sindrom" (2010.) - autorice Lynnette Nieman.
3. "Adrenalni poremećaji" (2001.) - Bruno Allolio i Wiebke Arlt.
4. "Tumori nadbubrežne žlijezde" (2008.) - autora Henninga Drallea i Orla H. Clarka.

Istraživanja i članci:

1. „Adrenokortikalni karcinom: Nedavni napredak u osnovnim i kliničkim istraživanjima“ (2018.) - autori Wengen Chen i suradnici. Članak je objavljen u časopisu Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinička i molekularna genetika adrenokortikalnog karcinoma" (2020.) - autora Tobiasa Elsea i suradnika. Članak je objavljen u časopisu Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushingov sindrom: patofiziologija, dijagnoza i liječenje" (2015.) - autora Andrea Lacroixa. Članak je objavljen u časopisu Seminars in Nuclear Medicine.

Književnost

Dedov, II Endokrinologija: nacionalni vodič / ur. Od II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Meljničenko. - 2. izd. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.