Agamaglobulinemija kod djece

Agamaglobulinemija u djece je tipična bolest s izoliranim nedostatkom proizvodnje antitijela. Genetski defekti dovode do poremećaja ranih faza sazrijevanja B limfocita i, kao posljedica toga, do ponovljenih bakterijskih infekcija od prvih godina života, teške hipogamaglobulinemije i naglog smanjenja ili odsutnosti B limfocita u perifernoj cirkulaciji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kako se agamaglobulinemija razvija kod djece?

Većina pacijenata s agamaglobulinemijom (oko 85%) ima mutaciju u genu Btk (Brutonova tirozin kinaza) koji se nalazi na X kromosomu. Bolest se naziva X-vezana (ili Brutonova) agamaglobulinemija (XLA). Polovica pacijenata s ovim defektom nema obiteljsku anamnezu; mutacije su spontane. 5% pacijenata s agamaglobulinemijom ima mutaciju u genu za alfa teški lanac. Mali broj pacijenata ima defekte u drugim komponentama pre-B-staničnog receptora (surogatni laki lanac, mu teški lanac), kao i u signalnom proteinu BLNK. Svi ovi defekti nasljeđuju se autosomno recesivnim putem. Odsutnost jednog od gore navedenih proteina dovodi do poremećaja u prijenosu signala s pre-B-staničnog receptora i, kao posljedica toga, do blokade u sazrijevanju B limfocita.

Simptomi agamaglobulinemije kod djece

Klinički simptomi agamaglobulinemije gotovo su identični ovisno o molekularno-genetskom defektu.

Važan znak defekta B limfocita kod pacijenta je hipotrofija tonzila i limfnih čvorova. Limfni čvorovi se uglavnom sastoje od folikula, koji su pak pretežno predstavljeni B limfocitima. U nedostatku B stanica, folikuli se ne formiraju, a limfni čvorovi su vrlo mali.

U većine pacijenata infekcije se javljaju u prvoj godini života, nakon katabolizma majčinih antitijela. Međutim, kod oko 10% pacijenata dijagnoza se postavlja nakon 4. godine života. Moguće je da se u ovoj skupini opažaju veće rezidualne koncentracije imunoglobulina.

Velika većina pacijenata s agamaglobulinemijom razvija rekurentne ili kronične infekcije uzrokovane inkapsuliranim bakterijama, posebno S. pneumoniae i H. influenzae, poput pneumonije, otitisa, sinusitisa, konjunktivitisa i enterokolitisa. Teže infekcije su nešto rjeđe: meningitis, osteomijelitis, destruktivna pleuropneumonija, sepsa, septički artritis, pioderma i gnojne infekcije potkožnog tkiva.

Osim H. influenzae, S. pneumoniae, pacijenti s agamaglobulinemijom karakterizirani su povećanom osjetljivošću na infekcije uzrokovane mikoplazmama i ureaplazmama. Mikoplazme i ureaplazme uzrokuju razvoj kronične pneumonije, gnojnog artritisa, cistitisa i infekcija potkožnog tkiva. Giardijaza se često otkriva s gamaglobulinemijom. Pacijenti s humoralnim defektima vrlo su osjetljivi na enterovirusne infekcije: ECHO i Coxsackie. Uzrok infekcije može biti cjepni soj poliomijelitisa. Enterovirusi uzrokuju i teški akutni i kronični encefalitis i encefalomijelitis. Manifestacije enterovirusnih infekcija mogu biti sindrom sličan dermatomiozitisu, ataksija, glavobolje, poremećaji u ponašanju.

Među neinfektivnim simptomima, pacijenti doživljavaju nespecifični ulcerozni kolitis, sindrom sličan sklerodermi i, paradoksalno, simptome sezonskih alergija i alergija na lijekove.

Pacijenti s agamaglobulinemijom često razvijaju neutropeniju, koja može biti komplicirana karakterističnim infekcijama (S. aureus, P. aerogenosa).

Dijagnoza agamaglobulinemije

Dijagnostički kriteriji su smanjenje koncentracije IgG u serumu na manje od 2 g/l u odsutnosti IgA, IgM i cirkulirajućih B limfocita. Neki pacijenti s XLA imaju "oslabljeni" fenotip, kod kojeg se mogu otkriti tragovi IgG i IgM, a broj B limfocita u perifernoj krvi je do 0,5% svih limfocita. Tipično, takvi pacijenti imaju kasniji početak bolesti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje agamaglobulinemije

Osnova liječenja agamaglobulinemije je nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinom. Na početku liječenja i u razvoju teških infekcija, imunoglobulin se primjenjuje u dozi od 0,2-0,3 g/kg tjelesne težine jednom svakih 5-7 dana tijekom 4-6 tjedana. Ovaj režim primjene imunoglobulina omogućuje postizanje normalne koncentracije IgG u serumu. Redovita terapija održavanja provodi se jednom svaka 3-4 tjedna u dozi od 0,4 g/kg. Razina IgG prije transfuzije treba biti najmanje 4 g/l. U slučaju enterovirusne infekcije, indicirana je terapija visokim dozama intravenskog imunoglobulina (2 g/kg) jednom svakih 5-7 dana tijekom 4 tjedna.

U prisutnosti kroničnih žarišta infekcije (obično u plućima), pacijentima se propisuje stalna profilaktička antibakterijska terapija (sulfametoksazol-trimetoprim kao monoterapija ili u kombinaciji s fluorokinolonima ili amoksiklavom).

U slučaju perzistentne neutropenije praćene kliničkim manifestacijama koriste se faktori rasta. Transplantacija matičnih stanica nije indicirana za agamaglobulinemiju.

Kakva je prognoza za agamaglobulinemiju kod djece?

Primjena kombinirane terapije za agamaglobulinemiju redovitom primjenom imunoglobulina i antibiotika značajno je poboljšala prognozu bolesti. Rani početak adekvatne nadomjesne terapije intravenskim imunoglobulinom pomaže u izbjegavanju nastanka kroničnih infekcija te značajno smanjuje broj epizoda akutnih infekcija i učestalost drugih komplikacija. U posljednje vrijeme većina pacijenata koji primaju adekvatno liječenje doseže odraslu dob.