Akutna i kronična stenoza grkljana i dušnika - Liječenje

Liječenje akutne i kronične stenoze grkljana i dušnika dijeli se na konzervativno i kirurško. Konzervativne metode liječenja koriste se kada se otkrije akutna stenoza umjerenog stupnja s blagim kliničkim manifestacijama; akutna trauma koja nije praćena značajnim oštećenjem sluznice; rane promjene na grkljanu i dušniku nakon intubacije bez tendencije progresivnog sužavanja njihovog lumena. Dopušteno je i konzervativno liječenje pacijenata s akutnom i kroničnom stenozom I-II stupnja u odsutnosti izraženih kliničkih manifestacija.

Postoje različite kirurške metode liječenja kronične cikatricijalne stenoze grkljana i dušnika, uključujući širok raspon ozljeda gornjih dišnih putova od supraglotičnog dijela grkljana do karine. Trenutno postoje dva glavna područja rekonstruktivne kirurgije grkljana i dušnika: laringealno-trahealna rekonstrukcija i kružna resekcija patološkog područja. Izbor metode ovisi o indikacijama i kontraindikacijama pacijenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hitnu hospitalizaciju su prisutnost akutne stenoze grkljana i dušnika, dekompenzacija kronične stenoze. Planirana hospitalizacija provodi se radi etapnog kirurškog liječenja.

Ciljevi liječenja akutne i kronične stenoze grkljana i dušnika

Glavni cilj liječenja je obnavljanje strukture i funkcije šupljih organa vrata kirurškom rekonstrukcijom i protetikom oštećenih laringealno-trahealnih struktura. Završna faza liječenja je dekanilacija pacijenta.

Liječenje akutne i kronične stenoze grkljana i dušnika lijekovima

Terapija lijekovima za akutnu stenozu grkljana usmjerena je na brzo suzbijanje upale i smanjenje oticanja sluznice grkljana i dušnika. U te svrhe koriste se lijekovi koji smanjuju infiltraciju tkiva i jačaju vaskularnu stijenku (hormoni, antihistaminici, kalcijevi pripravci, diuretički lijekovi). Steroidni hormoni se propisuju u akutnom razdoblju 3-4 dana intravenski, a zatim 7-10 dana oralno uz postupno smanjenje doze dok se upalne pojave ne smire i disanje se ne normalizira.

Kada se hormonski lijekovi propisuju nakon rekonstruktivne kirurgije, reparativni procesi, stvaranje granulacijskog tkiva i epitelizacija površine rane odvijaju se povoljnije; povećava se vjerojatnost usađivanja auto- i alografta.

Pitanja indikacija i uvjeta liječenja različitih oblika stenoze treba odlučiti uzimajući u obzir mogućnost oštećenja unutarnjih organa. Prisutnost dugotrajne stenoze smatra se osnovom za poduzimanje mjera za sprječavanje razvoja ili liječenje već razvijenih lezija odgovarajućih organa i tjelesnih sustava. U nedostatku hitnih indikacija u preoperativnom razdoblju provodi se sveobuhvatan pregled, prema indikacijama - konzultacije sa specijalistima (kardiolog, terapeut, endokrinolog, neurokirurg) i korekcija postojećih poremećaja. Antibiotska profilaksa propisuje se 48 sati prije očekivane planirane operacije. Kako bi se spriječile gnojno-septičke komplikacije i infekcija transplantata tijekom hitne traheostomije, antibiotici se primjenjuju intraoperativno.

Glavni razlozi ponovljenih kirurških zahvata u bolesnika s kroničnom stenozom laringealne traheje su gnojno-upalne komplikacije koje uzrokuju ekstruziju presatka, restenazu formiranog lumena laringealne traheje. Etiotropna i patogenetska terapija propisuje se uzimajući u obzir rezultate mikrobiološkog pregleda iscjetka iz rane i osjetljivost mikroorganizama na antibiotike. Lijekovi se primjenjuju parenteralno ili intravenski tijekom 7-8 dana. Nakon poboljšanja stanja pacijenta prelazi se na oralnu primjenu antibiotika tijekom 5-7 dana. Sve operacije s implantatima smatraju se "prljavim", praćene visokim rizikom od razvoja infekcija u kirurškom području. U pogledu učinkovitosti i sigurnosti, najprihvatljiviji su cefalosporini prve i druge generacije (cefazolin, cefuroksim) i inhibitorno zaštićeni aminopenicilini (amoksicilin + klavulanska kiselina, ampicilin + sulbaktam).

Vremenski raspored protuupalne terapije prilagođava se ovisno o popratnim bolestima. Dakle, kod pacijenata s virusnim hepatitisom, reparativna svojstva tkiva su značajno smanjena. Postoperativno razdoblje obično je komplicirano upalom u području operacije i prekomjernim stvaranjem ožiljaka. Simptomatska terapija propisuje se takvim pacijentima ovisno o težini upalnih pojava, istovremeno s propisivanjem hepatoprotektora. Kako bi se spriječio nekontrolirani ožiljni proces, potrebno je koristiti lijekove koji stimuliraju regenerativni kapacitet tkiva i sprječavaju stvaranje grubih ožiljaka.

Simptomatska terapija sastoji se od 8-10 sesija hiperbarične oksigenacije i opće terapije jačanja. Za uklanjanje upalnih pojava u području operacije koriste se lokalni pripravci: masti s fusidinskom kiselinom, mupirocinom, heparinoidom, kao i one koje sadrže natrijev heparin + benzokain + benzil nikotinat ili alantoin + natrijev heparin + ekstrakt luka. Za poboljšanje regenerativne sposobnosti tkiva grkljana i dušnika propisuju se lijekovi koji poboljšavaju protok krvi u tkivo (pentoksifilin, aktovegin), antioksidansi (etilmetilhidroksipiridin sukcinat, retinol + vitamin E, meldonij), kompleks vitamina B skupine (multivitamin), glukozaminski prašci (10-20 dana) i fizioterapija (fonoforeza i elektroforeza, magnetolaserska terapija 10-12 dana).

Tijekom prva 3 dana nakon operacije, sanitirajuća endofibrotraheobronhoskopija se provodi svakodnevno uz uvođenje antibiotika i mukolitičkih lijekova (0,5% otopina hidroksimetilkinoksilin dioksida, acetilcistein, tripsin + kimotripsin, solkoseril). Nakon toga, endofibrotraheobronhoskopiju treba provoditi svakih 5-7 dana kako bi se provela sanitacija i pratilo liječenje dok se upala traheobronhijalnog stabla potpuno ne smiri.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kirurško liječenje akutne i kronične stenoze grkljana i dušnika

U laringealno-trahealnoj rekonstrukciji koriste se intervencije čija je bit promjena strukture elemenata hrskavičnog okvira dišne cijevi, zamjena epitelnih struktura trahealne sluznice te implantacija ili transpozicija struktura koje osiguravaju vokalne i zaštitne funkcije.

Razvoj rekonstruktivne kirurgije grkljana i dušnika uključuje dva glavna smjera:

• poboljšanje kirurških tehnika i sprječavanje komplikacija;
• prevencija stenoze u ranom i kasnom postoperativnom razdoblju.

Opseg kirurške intervencije određuje se u svakom konkretnom slučaju ovisno o etiologiji osnovne bolesti, uz uvjet maksimalne radikalnosti operacije. Moguća je mioaritenoidhordektomija s laterofiksacijom suprotne glasnice, redresiranje krikoidne hrskavice, formiranje laringealnih i trahealnih struktura korištenjem alohondrija.

Laringealno-trahealna rekonstrukcija u svom primarnom obliku je skup manipulacija koje rezultiraju stvaranjem dišnog kruga od vestibularnog dijela grkljana do torakalnog dijela dušnika. Formiraju se nedostajući dijelovi stijenki grkljana i dušnika (korištenjem auto- i alo-tkiva) te se izvodi funkcionalna proteza.

Razlikuju se sljedeće metode rekonstrukcije grkljana i dušnika:

• resekcija luka krikoidne hrskavice i početnog dijela dušnika s tireotrahealnom anastomozom;
• stvaranje oštećenih struktura grkljana i dušnika s interpozicijom hrskavičnog implantata;
• plastična operacija defekta pomoću vaskulariziranog slobodnog režnja;
• strukturna plastična kirurgija s mišićnim režnjevima i alograftnim tkivima;
• plastična kirurgija defekata korištenjem periostalnih ili perihondrijalnih režnjeva;
• Kružna resekcija s anastomozom kraj-do-kraja;
• endoprotetika rekonstruiranog grkljana pomoću stentova - proteza različitih dizajna.

Razvoj i poboljšanje fleksibilnih optičkih vlakana omogućilo je široku upotrebu endoskopije za dijagnostiku i liječenje stenoze larinksa i dušnika. U pravilu se ove intervencije koriste za stenozu koja stvara ožiljke i granulacije, papilomatozu larinksa, za endolaringealnu mioaritenoidhordektomiju, kao i za disekciju postoperativnih ožiljaka kod ograničenih stenoza ne duljih od 1 cm. Endoskopska intervencija se često koristi u kombinaciji s radikalnim i etapnim rekonstruktivnim plastičnim operacijama.

Kako bi se povećala učinkovitost operacija na grkljanu i dušniku, pridržava se niza pravila. Prvo, kirurg mora biti upoznat s informacijama o laringealno-trahealnoj kirurgiji te imati dovoljan broj zapažanja i asistencije pri operacijama. Velika važnost pridaje se temeljitom predoperativnom pregledu i odabiru optimalnog kirurškog pristupa, planiranog korak po korak. Intraoperativni nalazi često ozbiljno utječu na ishod operacija, stoga je potrebno zapamtiti da pregled ne daje potpunu sliku bolesti.

Sljedeći kriteriji važni su za procjenu oštećenja grkljana i vratne traheje: lokacija, stupanj, veličina, gustoća i granice oštećenja, stupanj suženja zračnog stupca i njegova priroda; pokretljivost glasnica; stupanj uništenja hrskavičnih prstenova; okoštavanje hrskavice; stupanj funkcionalnog oštećenja.

Pitanje opsega kirurške intervencije odlučuje se strogo individualno. Glavni zadatak prve faze kirurškog liječenja je obnavljanje respiratorne funkcije. Ponekad je prva faza ograničena samo na traheostomiju. Ako stanje pacijenta dopušta, traheostomija se kombinira s traheoplastikom ili laringotraheoplastikom, implantacijom alohondrija, plastičnom kirurgijom defekta s pomaknutim kožnim režnjem, sluznicom. Broj sljedećih faza također ovisi o mnogim čimbenicima - tijeku procesa rane, prirodi sekundarnog ožiljavanja, općoj reaktivnosti tijela.

Za normalizaciju disanja u slučaju akutne opstrukcije gornjih dišnih putova izvodi se traheostomija; ako ju je nemoguće izvesti, u rijetkim slučajevima se koristi konikotomija. U nedostatku uvjeta za intubaciju, intervencija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Prilikom obnavljanja lumena dišnih putova kod pacijenata s akutnom stenozom moguća je dekanilacija ili kirurško zatvaranje traheostome. Kod kronične stenoze grkljana i dušnika, traheostomija je prva faza kirurškog liječenja. Izvodi se uz pažljivo pridržavanje kirurške tehnike i u skladu s načelom maksimalnog očuvanja elemenata dušnika.

Tehnika operacije formiranja traheostome

Prilikom izvođenja traheostomije potrebno je uzeti u obzir stupanj hipoksije, opće stanje pacijenta, individualne konstitucijske parametre njegove tjelesne građe (hiper-, a- ili normostenične), mogućnost ekstenzije vratne kralježnice za pristup prednjoj stijenci dušnika.

Poteškoće u izvođenju traheostomije mogu se pojaviti kod pacijenata s kratkim, debelim vratom i slabo ekstenzijskom vratnom kralježnicom.

Prednost se daje općoj anesteziji (endotrahealna kombinirana anestezija s uvođenjem mišićnih relaksanata), ali se češće koristi lokalna anestezija s 1% otopinom lidokaina. Pacijent se postavlja u obrnuti Trendelenburgov položaj - na leđima s glavom zabačenom što je više moguće i jastukom ispod ramena. Prekomjerno naginjanje glave dovodi do pomaka dušnika u kranijalnom smjeru i promjene anatomskih orijentira. U takvoj situaciji moguće je izvesti pretjerano nisku traheostomiju (na razini 5-6 polukružnica). S hiperekstenzijom vrata moguće je i pomicanje brahiocefalnog arterijskog snopa iznad jugularnog usjeka, što je popraćeno rizikom od njegovog oštećenja prilikom izolacije prednje stijenke dušnika.

Rez u središnjoj liniji se pravi na koži i potkožnom tkivu vrata od razine krikoidne hrskavice do jugularnog usjeka sternuma. Prednja stijenka dušnika se izolira sloj po sloj pomoću zakrivljenih stezaljki na tup način. To se ne smije raditi na velikom području, posebno duž bočnih stijenki, jer postoji rizik od poremećaja opskrbe krvlju ovog dijela dušnika i oštećenja rekurentnih živaca. Kod pacijenata s dugim, tankim vratom, u ovom položaju, prevlaka štitnjače se pomiče prema gore; kod pacijenata s debelim, kratkim vratom i retrosternalnim položajem štitnjače - prema dolje iza sternuma. Ako je pomicanje nemoguće, prevlaka štitnjače se križa između dvije stezaljke i prošiva sintetičkim resorptivnim nitima na atraumatskoj igli. Traheostomija se formira na razini 2-4 polukruna dušnika. Veličina reza treba odgovarati veličini kanile; Povećanje duljine može dovesti do razvoja potkožnog emfizema, smanjenje - do nekroze sluznice i susjednih hrskavica. Za formiranje traheostomije, rubovi kože se bez velike napetosti dovode do rubova reza i šivaju iza interhrskavičnih prostora. Traheostomske termoplastične cijevi s jednom ili dvije manžete odgovarajućeg promjera ubacuju se u lumen dušnika. Glavne razlike između ovih cijevi su u tome što im je kut 105°. Takvo anatomsko savijanje omogućuje minimiziranje rizika od komplikacija povezanih s iritacijom uzrokovanom kontaktom digitalnog kraja cijevi sa stijenkom dušnika.

Odmah nakon završetka traheostomije provodi se endofibrotraheobronhoskopija radi sanacije lumena dušnika i bronha. Za obnovu lumena šupljih organa vrata koriste se različite vrste laringotraheoplastike i protetike grkljana i dušnika.

Rekonstruktivne intervencije na grkljanu su složene i zahtijevaju tehničku podršku za sve faze operacije. Protetika ima posebnu ulogu u procesu rehabilitacije funkcija grkljana.

Ovisno o specifičnim patološkim promjenama i planu kirurške rehabilitacije, sve protetske opcije dijele se na dvije vrste - privremene i trajne.

Glavni zadaci protetike:

• održavanje lumena šupljeg organa:
• osiguravanje formiranja stijenki dišnih putova i probavnog trakta:
• širenje formiranog lumena grkljana i dušnika. Grkljanske trahealne proteze dijele se na uklonjive (višekratne) i trajne, koje se ušivaju ili umeću u lumen šupljih organa i uklanjaju nakon postizanja funkcionalnog rezultata liječenja. Na korištene grkljanske trahealne proteze postavljaju se sljedeći zahtjevi: nedostatak toksičnosti; biološka kompatibilnost; otpornost na učinke tkiva i tjelesnih okoliša; sposobnost stvaranja potrebne geometrije; gustoća i elastičnost: nepropusnost za zrak, tekućinu i mikroorganizme; mogućnost brze i pouzdane sterilizacije. Funkcionalna proteza u svrhu ispravnog formiranja i zacjeljivanja kirurške rane uključuje upotrebu traheotomijskih cijevi izrađenih od modernih termoplastičnih materijala potrebne veličine. Trajanje nošenja proteze određuje se individualno ovisno o težini patološkog procesa i volumenu rekonstruktivne kirurgije. Faza postoperativne proteze smatra se završenom nakon potpune epitelizacije svih površina rane. Do tog vremena kompenziraju se glavne fiziološke funkcije šupljih organa vrata ili su za postizanje toga potrebne dugotrajne privremene proteze. Silikonske cijevi u obliku slova T odgovarajuće veličine koriste se kao dugotrajne proteze.

Liječenje pacijenata s bilateralnom paralizom laringe ovisi o etiologiji bolesti, trajanju i težini kliničkih simptoma, stupnju funkcionalnih poremećaja, prirodi adaptivnih i kompenzacijskih mehanizama. Trenutno ne postoji jedinstvena taktika za liječenje bilateralne paralize laringe. Kirurške metode liječenja bilateralne paralize laringe podijeljene su u dvije skupine.

Metode usmjerene na fiksno širenje lumena glotisa

Ovisno o pristupu glasnicama, razlikuju se sljedeće:

• translaringealni;
• endolaringealni;
• ekstralaringealni.

Metode za vraćanje pokretljivosti glasnica

Kod translaringealnih metoda, pristup zahvaćenoj glasnici postiže se laringofisurom, disekcijom unutarnje membrane grkljana, submukoznim uklanjanjem glasnice s mišićnom masom i djelomičnim ili potpunim uklanjanjem aritenoidne hrskavice. Mjere usmjerene na sprječavanje stvaranja ožiljka u području operacije uključuju upotrebu različitih valjkastih tampona, dilatatora, cijevi i proteza u postoperativnom razdoblju, među kojima su najčešće korištene cijevi u obliku slova T izrađene od različitih materijala.

Endolaringealne metode liječenja paralize medijalne larinksa uključuju različite metode laterofiksacije glasnica kod izravne laringoskolioze. Dopušteno je djelomično uklanjanje aritenoidne hrskavice. Prednosti endolaringealnih operacija su što su manje traumatske i u većoj mjeri čuvaju vokalnu funkciju. Endolaringealna operacija nije indicirana za pacijente s ankilozom krikoaritenoidnih zglobova, ako je nemoguće instalirati izravni laringoskop (pretili pacijenti s debelim kratkim vratom). Složenost postoperativne intraorganske protetike može dovesti do stvaranja ožiljnih membrana i priraslica u stražnjem dijelu glotisa i ožiljne deformacije njegovog lumena.

Ekstralaringealne metode omogućuju očuvanje integriteta sluznice grkljana. Kirurški pristup vokalnom dijelu grkljana provodi se kroz formirani "prozor" u ploči hrskavice štitnjače. Složenost metode uglavnom je posljedica teškoće submukozne primjene laterofiksirajućeg šava i njegove fiksacije uz maksimalnu abdukciju glasnice.

Najčešće korištene metode su funkcionalno opravdana translaringealna plastična kirurgija. U ovom slučaju se izvodi unilateralna mioaritenoidhordektomija u kombinaciji s laterofiksacijom suprotne glasnice, nakon čega slijedi protetika formiranog lumena grkljana.

Ako opće somatsko stanje pacijenta sprječava naknadnu dekanilaciju, laringotraheoplastika se ne izvodi. Stvara se trajna traheostomija, a pacijent se uči samostalno mijenjati traheotomsku cijev; u toj situaciji ostaje kronični kanulator.

Kod raširene cikatricijalne stenoze laringealno-trahealne lokalizacije uvijek postoji deficit potpornih održivih tkiva u području suženja ili defekta organa, oštro smanjenje ili odsutnost anatomskog lumena grkljana i dušnika zbog uništavanja hrskavičnih elemenata i cikatricijalne degeneracije sluznice s razvojem laringealno-trahealne atrezije. To zahtijeva individualni pristup u odabiru metode kirurškog liječenja i protetike. Za vraćanje anatomskih i fizioloških karakteristika grkljana i dušnika izvode se rekonstruktivne operacije korištenjem aldotransplantata i laringealno-trahealnih proteza.

Pod povoljnim okolnostima, dvofazna operacija omogućuje potpunu obnovu strukturnih elemenata grkljana i dušnika. Alohondralne hrskavice se implantiraju paratrahealno tijekom primarne rekonstruktivne operacije. Ako je to iz više razloga nemoguće (odvajanje grkljana od dušnika s dijastazom od 4 cm ili više), u fazi rekonstrukcije formiraju se strukture grkljana i stražnje stijenke dušnika duž cijele duljine, a potom i bočne stijenke dušnika. Obnavljanje disanja prirodnim putovima pomaže u normalizaciji funkcija i fiziološkog rada respiratornih mišića kroz reflektirani respiratorni ciklus. Obnovljena aferentacija u središnjem živčanom sustavu doprinosi bržem oporavku pacijenta.

Daljnje upravljanje

Nakon otpusta iz bolnice, pacijenta treba promatrati otorinolaringolog u lokalnoj ambulanti i kirurg koji je izvršio operaciju, prateći stanje gornjih dišnih putova svaka 2-3 tjedna. Pacijentima se propisuju fizioterapijski postupci, inhalacije, fonopedske vježbe i vježbe disanja.

Razdoblje invaliditeta za akutnu stenozu grkljana i dušnika ovisi o etiologiji bolesti i stupnju oštećenja šupljih organa vrata i u prosjeku iznosi 14-26 dana.

Pacijenti s kroničnom stenozom grkljana i dušnika s oštećenim anatomskim i funkcionalnim pokazateljima imaju trajno oštećenje radne sposobnosti tijekom cijelog razdoblja liječenja i rehabilitacije.