Ekstubacija dušnika

Anesteziolozi često koriste koncepte poput intubacije i ekstubacije. Prvi pojam, intubacija, zapravo znači umetanje posebne cijevi u dušnik, što je potrebno kako bi se osigurala prohodnost dišnih putova pacijenta. Što se tiče ekstubacije, to je postupak koji je suprotan intubaciji: cijev se uklanja iz dušnika kada više nije potrebna.

Ekstubacija se može izvesti u bolničkom okruženju ili u vozilu hitne pomoći (izvan zdravstvene ustanove). [ 1 ]

Indikacije za postupak

U slučajevima kada više nema potrebe za kontrolom dišnih putova, endotrahealna cijev umetnuta tijekom intubacije se uklanja. To se obično radi kada se postigne subjektivno i objektivno poboljšanje respiratorne funkcije. Za ugodniji i sigurniji postupak, liječnik mora osigurati da pacijent može samostalno disati, da su dišni putovi prohodni i da je disajni volumen dovoljan. Općenito, ekstubacija je moguća pod uvjetom da respiratorni centar ima odgovarajuću sposobnost pokretanja udisaja s normalnom učestalošću, dubinom i ritmom. Dodatni uvjeti za postupak su normalna snaga dišnih mišića, „funkcionalni“ refleks kašlja, dobar nutritivni status, adekvatan klirens sedativa i mišićnih relaksanata. [ 2 ]

Osim normalizacije stanja pacijenta i respiratorne funkcije, postoje i druge indikacije. Ekstubacija se provodi u slučaju iznenadne blokade endotrahealne cijevi stranim agensima - na primjer, sluzavim i sputumskim sekretima, stranim predmetima. Nakon uklanjanja, provodi se reintubacija ili traheostomija, prema nahođenju liječnika.

Druga indikacija za ekstubaciju može biti situacija u kojoj daljnja prisutnost cijevi u dušniku postaje neprikladna – na primjer, ako pacijent umire. [ 3 ]

Priprema

Priprema za ekstubaciju započinje pažljivim planiranjem postupka, odnosno procjenom stanja dišnih putova i općih čimbenika rizika.

Stanje dišnih organa procjenjuje se prema sljedećim kriterijima:

• nema poteškoća s disanjem;
• odsutnost oštećenja dišnih putova (oteklina, ozljeda, krvarenje);
• nema rizika od aspiracije i začepljenja.

Opći čimbenici procjenjuju se na temelju kardiovaskularnih, respiratornih, neuroloških i metaboličkih parametara, uzimajući u obzir karakteristike kirurške intervencije i stanje pacijenta prije ekstubacije. [ 4 ]

Općenito, priprema se sastoji od optimizacije općeg stanja pacijenta i drugih čimbenika:

• provjeriti kvalitetu hemodinamike, disanja, izmjeriti temperaturu, procijeniti metabolizam i neurološki status;
• pripremiti potrebnu opremu i alate;
• pratiti sve vitalne funkcije tijela.

Optimalno je ako se ekstubacijska manipulacija izvodi na prazan želudac. Najčešće je pacijent potpuno pri svijesti. [ 5 ]

Tehnika ekstubacije

Ekstubacija je uklanjanje intubacijske cijevi kada pacijent ima sve preduvjete za samostalno disanje. Manipulacija se provodi sljedećim redoslijedom radnji:

• Ako je prisutna gastrična sonda, aspirira se cijeli sadržaj želuca;
• pažljivo dezinficirati nosnu i usnu šupljinu, ždrijelo i traheobronhijalno stablo;
• Ispušite manžetu i postupno, polako, po mogućnosti uz udisanje, izvadite endotrahealni tubus.

Tijekom ekstubacije, cijev se uklanja jednim jasnim, ali glatkim pokretom. Nakon toga se stavlja maska za lice sa 100%-tnom opskrbom kisikom dok se stanje ne normalizira. [ 6 ]

Ponekad se postupak ekstubacije izvodi neplanirano - na primjer, kod pacijenata s akutnom reaktivnom psihozom, kada je pacijent slabo stabiliziran ili u uvjetima nedovoljne sedacije.

Hitna ekstubacija u sljedećim slučajevima:

• pri niskom ili nultom tlaku u dišnim putovima;
• kada pacijent govori;
• kada se endotrahealna cijev proteže nekoliko centimetara (ovisno o dobi i početnoj dubini ugradnje uređaja).

Sljedeći se znakovi smatraju nepouzdanim znakovima potrebe za ekstubacijom:

• mali izlaz cijevi (do 20 mm);
• izražena anksioznost pacijenta;
• paroksizmalni kašalj, iznenadna cijanoza (potrebno je provjeriti kardiovaskularne parametre).

Ako se ekstubacija dogodi neplanirano, slijede se sljedeći koraci korak po korak:

1. Ako postoje jasni znakovi potrebe za ekstubacijom, manžeta se ispuhuje i endotrahealna cijev se uklanja. Po potrebi se sanitiziraju gornji dišni putovi, nakon čega se provodi umjetna ventilacija pluća pomoću Ambu vrećice (najbolje ju je spojiti na izvor kisika) ili metodom usta na usta. Nakon što se pokazatelji normaliziraju, procjenjuje se potreba za ponovnom intubacijom.
2. Ako se otkriju nepouzdani znakovi, pokušava se koristiti Ambu vreća. Pozitivne manifestacije: volumen prsnog koša i trbuha mijenja se u skladu s respiratornim pokretima, koža postaje ružičasta, pri slušanju pluća primjećuju se zvukovi disanja. Ako su takvi znakovi prisutni, endotrahealna cijev se dovodi na potrebnu dubinu. Ako nema pozitivnih manifestacija, manžeta se ispuhuje, a cijev se uklanja. Ako se pojavi kašalj i cijanoza, traheobronhijalno stablo se dezinficira i započinje umjetna ventilacija pluća pomoću Ambu vreće.

Ako je potrebna ponovna intubacija, ona ne bi trebala uslijediti odmah nakon ekstubacije. Prvo treba pokušati vratiti pacijentu disanje pomoću Ambu vreće tijekom 3-5 minuta. Tek nakon što se stanje normalizira utvrđuje se je li potrebna ponovna intubacija. Ponovna intubacija se provodi nakon preoksigenacije. [ 7 ]

Kriteriji ekstubacije

Endotrahealna cijev se uklanja kada više nema potrebe za umjetnom prohodnošću dišnih putova. Prema kliničkim karakteristikama, prije ekstubacije treba doći do ublažavanja znakova početnog uzroka respiratornog zatajenja, a sam pacijent treba imati sve preduvjete za normalno spontano disanje i procese izmjene plinova. [ 8 ]

Moguće je utvrditi da je osoba spremna za ekstubaciju na temelju sljedećih kriterija:

• sposoban je održavati normalnu opskrbu krvi kisikom, održavajući omjer PaO2 _i FiO2 _iznad 150 i 200 uz prisutnost O2 _u udahnutoj smjesi ne veću od 40-50% i PEEP vrijednost ne veću od 5-8 mbar;
• sposoban je održavati reakciju arterijske krvne sredine i razinu ugljikovog dioksida pri izdisaju unutar prihvatljivih vrijednosti;
• uspješno prolazi test spontanog disanja (30-120 minuta s PEEP-om od 5 mbar, s niskim potpornim tlakom od 5-7 mbar, uz adekvatnu izmjenu plinova i stabilnu hemodinamiku);
• spontana frekvencija disanja tijekom ekstubacije ne prelazi 35 u minuti (kod odrasle osobe);
• određuje se norma snage respiratornih mišića;
• maksimalni negativni inspiratorni tlak prelazi 20-30 mbar;
• vitalni kapacitet pluća prelazi 10 ml po kilogramu (za novorođenčad - 150 ml po kilogramu);
• indeks transfreničnog tlaka je manji od 15% maksimalnog tijekom spontanog disanja;
• spontana minutna brzina ventilacije za odraslu osobu u trenutku izdisaja iznosi 10 ml po kilogramu;
• popustljivost prsnog koša prelazi 25 ml/cm;
• respiratorna funkcija manja od 0,8 J/l;
• prosječni krvni tlak prelazi 80 mmHg.

Pacijent mora biti pri svijesti i slijediti određene zahtjeve i naredbe liječnika. Kao test spremnosti za ekstubaciju, provodi se test poput Galeove tetrade: od pacijenta se traži da se rukuje, podigne i drži glavu, dodirne vrh nosa prstom i zadrži dah. [ 9 ]

Protokol ekstubacije je skup dijagnostičkih i taktičkih algoritama, uključujući potpunu procjenu kliničkog stanja pacijenta, karakteristike kirurškog zahvata, odabir optimalne sheme ventilacije i potpore lijekovima, određivanje spremnosti za uklanjanje endotrahealne cijevi te optimizaciju spontanog disanja.

S fiziološkog gledišta, najopravdaniji pokazatelji su oni koji odražavaju brzinu disanja i respiratorni volumen (indeks frekvencije i volumena), kao i vrijednosti prilagodljivosti dišnih organa, maksimalnog inspiracijskog napora i oksigenacije. [ 10 ]

Kontraindikacije u postupku

Stručnjaci kažu da nema apsolutnih kontraindikacija za ekstubaciju. Za postizanje adekvatnih procesa izmjene plinova kod nekih pacijenata može biti potrebno sljedeće:

• neinvazivna ventilacija;
• produljeno napuhavanje zraka (CPAP);
• udahnuta smjesa s povećanom koncentracijom kisika;
• reintubacija.

Potrebno je biti spreman na činjenicu da respiratorni refleksi mogu biti depresivni odmah nakon ekstubacije ili nešto kasnije. Obavezno je spriječiti moguću aspiraciju. [ 11 ]

Ekstubacija je uklanjanje endotrahealne cijevi kod svjesne osobe, obično popraćeno kašljanjem (ili motoričkom reakcijom). Ubrzava se broj otkucaja srca, povećava se centralni venski i arterijski tlak, kao i intraokularni i intrakranijalni tlak. Ako pacijent boluje od bronhijalne astme, može se razviti bronhospazam. Razvoj komplikacija može se spriječiti primjenom lidokaina u količini od 1,5 mg/kilogram minutu i pol prije ekstubacije.

Uklanjanje tubusa pod dubokom anestezijom je kontraindicirano ako postoji rizik od aspiracije ili opstrukcije dišnih putova.[ 12 ]

Posljedice nakon postupka

Teško je unaprijed odrediti ishod ekstubacije, ali potrebno je uzeti u obzir činjenicu da i preuranjena i nepravilno izvedena manipulacija mogu biti kobne za pacijenta. Vjerojatnost razvoja određenih posljedica uvelike ovisi o kvalifikacijama liječnika, kao i o drugim pozadinskim čimbenicima. Često druge patologije u tijelu pacijenta, kao i sekundarne bolesti, postaju "krivci" za štetne posljedice. [ 13 ]

Za poboljšanje prognoze potrebno je uspostaviti praćenje pacijenta i prije i nakon ekstubacije. Posebno je važno pratiti stanje pacijenata u terminalnim stanjima, kada je vjerojatnost ponovne intubacije i dalje visoka.

Klinički protokol za ekstubaciju trebao bi uključivati pažljivo praćenje svih vitalnih znakova i funkcija osobe nakon manipulacije, brzu identifikaciju i odgovor na respiratorni distres te, ako je potrebno, brzu ponovnu intubaciju ili traheostomiju. [ 14 ]

Ekstubacija dušnika ključna je faza oporavka od opće anestezije. To je složen postupak koji može rezultirati s više komplikacija nego početni postupak intubacije. Tijekom uklanjanja endotrahealne cijevi, kontrolirana situacija postaje nekontrolirana: stručnjaci se suočavaju s fiziološkim promjenama uz ograničeno vremensko razdoblje i druge kompromitirajuće čimbenike, što općenito može biti teško čak i za visokokvalificiranog anesteziologa.

Treba napomenuti da je velika većina komplikacija nakon ekstubacije blaga. Međutim, u nekim slučajevima liječnici se moraju suočiti s ozbiljnim posljedicama, uključujući cerebralnu hipoksiju i smrt. [ 15 ]

Laringospazam nakon ekstubacije

Laringospazam je najčešći uzrok opstrukcije gornjih dišnih putova nakon ekstubacije. Klinička slika laringospazma može imati različite stupnjeve težine i može se manifestirati i blagim stridorskim disanjem i potpunom respiratornom opstrukcijom. Najčešće se komplikacija otkriva u djetinjstvu, na pozadini kirurške intervencije na dišnom sustavu. [ 16 ]

Najčešći uzrok laringospazma nakon ekstubacije je iritacija slinovnicama ili krvlju, uglavnom pri korištenju blage anestezije. U takvoj situaciji pacijent ne može ni spriječiti refleksni odgovor ni dobro kašljati. Učestalost laringospazma nakon ekstubacije može se smanjiti stavljanjem pacijenata na bok i osiguravanjem mirovanja dok se potpuno ne probude. Osim toga, komplikacija se može spriječiti intravenskom primjenom magnezijevog sulfata (doza 15 mg/kg tijekom 20 minuta) i lidokaina (doza 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Komplikacije nakon postupka

Kako bi se spriječile komplikacije, prije ekstubacije mora se utvrditi stupanj rizika za pacijenta. Poznato je da što je intubacija lakša, to je manja vjerojatnost komplikacija nakon ekstubacije.

Poseban pristup je potreban za duge i traumatske operacije s velikim gubitkom krvi. U očito teškim slučajevima pribjegavaju postupnom uklanjanju endotrahealne cijevi.

Jedan od osnovnih faktora uspjeha postupka je uklanjanje rezidualne mišićne relaksacije. [ 18 ]

Visok rizik od komplikacija naznačen je u sljedećim slučajevima:

• postoje poteškoće s ventilacijom i intubacijom;
• ograničena pokretljivost vratne kralježnice, temporomandibularnih zglobova ili nestabilnost u tim područjima;
• pacijent pati od morbidne pretilosti i ima opstruktivnu apneju u snu (iz anamneze);
• postoje rizici postoperativnog krvarenja i kompresije grkljana hematomom ili postoje slučajevi oštećenja živčanih vlakana grkljana ili ždrijela;
• intubacija je provedena "na slijepo";
• Postoje masivni zavoji koji mogu otežati pristup zraku - na primjer, u području vrata, glave i lica.

Najčešće potencijalne komplikacije nakon ekstubacije su:

• hemodinamski poremećaji;
• laringospazam;
• kašalj, piskanje, bučno (stridor) disanje;
• respiratorni zastoj (apneja);
• oštećenje glasnica;
• oticanje tkiva grkljana;
• plućni edem;
• nedostatak kisika;
• aspiracija.

Najveći rizik proizlazi iz nemogućnosti brze reintubacije i osiguranja normalne izmjene plinova tijekom pokušaja intubacije. [ 19 ]

Zašto dijete ima poteškoća s disanjem nakon ekstubacije?

Jedna od komplikacija ekstubacije može biti edem grkljana, koji postaje ozbiljan faktor u razvoju opstrukcije gornjih dišnih putova kod male djece: manifestira se unutar šest sati nakon zahvata. Supraglotički edem pomiče epiglotis unatrag, što dovodi do okluzije glotisa tijekom udisaja. Ako postoji retroaritenoidni edem iza glasnica, to dovodi do ograničenja njihove abdukcije tijekom udisaja. Subglotički edem sužava presjek laringealnog prostora. [ 20 ]

Dodatni faktori rizika za razvoj edema nakon ekstubacije uključuju:

• čvrsto pričvršćena cijev;
• trauma intubacije;
• dugo razdoblje intubacije (više od sat vremena);
• kašljanje, pokreti glave i vrata tijekom intubacije.

Slično stanje tipično je i za odrasle pacijente - nakon produljene translaringealne intubacije.

U slučaju edema grkljana preporučuje se davanje ovlažene, zagrijane, kisikom obogaćene plinske smjese. Adrenalin se daje putem nebulizatora, koristi se deksametazon i Heliox. U teškim situacijama provodi se ponovna intubacija cijevi manjeg promjera.

Otežano disanje nakon ekstubacije može biti posljedica stvaranja hematoma i kompresije tkiva. U takvim slučajevima se primjenjuje hitna ponovna intubacija i konačna hemostaza. [ 21 ]

Drugi uzrok je trauma dišnih putova uzrokovana grubim manipulacijama, mehaničkim oštećenjem tijekom umetanja ili vađenja endotrahealne cijevi. Opstruktivni simptomi mogu se pojaviti akutno ili se manifestirati kasnije u obliku boli pri gutanju ili promjena glasa.

Manje čest uzrok otežanog disanja nakon ekstubacije je paraliza glasnica zbog oštećenja vagusnog živca tijekom operacije. Ako je paraliza bilateralna, postoji rizik od opstrukcije nakon ekstubacije, pa se provodi hitna ponovna intubacija.

Njega nakon postupka

Rizik od komplikacija nakon ekstubacije prisutan je ne samo odmah nakon uklanjanja endotrahealne cijevi, već i tijekom cijelog razdoblja oporavka. Stoga je važno osigurati maksimalnu pažnju i praćenje stanja pacijenta od strane liječnika i anesteziologa.

Tijekom prijevoza pacijenta do postoperativnog odjela koristi se kisikova maska. Medicinsko osoblje pruža punu njegu dok se ne obnove svi respiratorni refleksi i normaliziraju fiziološki parametri. Svaki pacijent ima stalni nadzor od strane medicinskih sestara i anesteziologa. [ 22 ]

Nakon što se osoba probudi iz anestezije, stručnjaci procjenjuju njezinu razinu svijesti, brzinu disanja i srčanu aktivnost, krvni tlak, tjelesnu temperaturu i perifernu zasićenost kisikom. Korištenje kapnografije omogućuje rano otkrivanje opstrukcije dišnih putova.

Znakovi upozorenja nakon ekstubacije:

• respiratorni poremećaji u obliku stridornog disanja, uznemirenosti;
• postoperativne komplikacije (patološki drenažni sekreti, perfuzija transplantata, krvarenje i hematomi, edem dišnih putova);
• razvoj medijastinitisa i drugih respiratornih lezija. [ 23 ], [ 24 ]

Medijastinitis je posljedica perforacije dišnih putova - na primjer, nakon otežanog umetanja sonde. Komplikacija se očituje bolovima u prsima i vratu, otežanim gutanjem, bolnim gutanjem, vrućicom, krepitusom. [ 25 ]

Traumatske ozljede najčešće se nalaze u grkljanu, ždrijelu i jednjaku. U nekim slučajevima opažaju se pneumotoraks i emfizem.

Pacijenti s nadraženim dišnim putovima postavljaju se u vertikalni položaj i propisuje im se inhalacija ovlaženog kisika s dovoljnim protokom. Preporučuje se praćenje koncentracije izdahnutog ugljikovog dioksida. Pacijent se ne hrani zbog moguće disfunkcije grkljana (čak i uz bistru svijest), isključuju se čimbenici koji mogu poremetiti vensku cirkulaciju. Važno je osigurati duboko disanje i slobodno iskašljavanje sputuma. Ako pacijent ima opstruktivnu apneju u snu, prohodnost disanja kompenzira se ugradnjom nazofaringealnog dišnog puta.

Za smanjenje upalnog edema nakon ekstubacije propisuju se glukokortikoidi (100 mg hidrokortizona svakih šest sati, najmanje dva puta). Ako se razvije respiratorna opstrukcija, može se primijeniti 1 mg adrenalina putem nebulizatora. Smjesa helija u kisiku također ima pozitivan učinak. [ 26 ]

Dodatna potpora lijekovima uključuje analgetsku i antiemetičku terapiju.

Recenzije

Ponovno uspostavljanje spontanog disanja nakon ekstubacije često se postiže bez ikakvih posebnih problema. Međutim, kod nekih pacijenata aktivacija respiratorne funkcije je otežana, što zahtijeva primjenu mjera intenzivne njege.

Aktivacija spontanog disanja je kombinirani proces koji zahtijeva višefaznu procjenu pojedinačnog kliničkog slučaja. Procjenjuje se mehanika respiratornog kapaciteta, adekvatnost ventilacije i opskrba tkiva kisikom. Nužno se uzimaju u obzir priroda korištene terapije, opće i psihičko stanje pacijenta te drugi postojeći problemi.

Uspjeh ekstubacije uvelike ovisi o vještinama medicinskog osoblja: važno je ispravno protumačiti pacijentovu reakciju na pokušaj aktiviranja samostalne respiratorne funkcije.

Trajanje boravka osobe na intenzivnoj njezi, kao i učestalost komplikacija uzrokovanih dugim razdobljem intubacije, ovise o vremenu ekstubacije. Prema recenzijama, većina pacijenata relativno brzo prelazi na spontano disanje. Mnogo manje pacijenata ima poteškoća s aktiviranjem samostalne respiratorne funkcije, što produžuje boravak u bolnici i povećava rizik od razvoja nuspojava.

Rana ekstubacija ima sljedeće prednosti: smanjenu potrebu za medicinskom njegom, smanjeni rizik od ozljede dišnih putova, povećani srčani minutni volumen i bubrežnu perfuziju tijekom spontanog disanja.