Ekstubacija dušnika

Anesteziolozi se često koriste pojmovima poput intubacije i ekstubacije. Prvi pojam - intubacija - zapravo znači uvođenje posebne cijevi unutar dušnika, što je neophodno kako bi se osigurala prolaznost pacijentovih dišnih putova. Ekstubacija je suprotno od intubacije: cijev se uklanja iz dušnika kad više nije potrebna.

Ekstubacija se može provesti u bolnici ili u kolima hitne pomoći (izvan zdravstvene ustanove). [1]

Indikacije za postupak

U slučajevima kada nema potrebe za nadziranjem respiratornog trakta, uklanja se endotrahealna cijev instalirana tijekom intubacije. To se obično radi kada se postigne subjektivno i objektivno poboljšanje respiratorne funkcije. Za ugodniju i sigurniju manipulaciju liječnik mora biti siguran da pacijent može samostalno disati, da su mu respiratorni trakti prohodni i da će mu biti oseka zraka. Općenito, ekstubacija je moguća ako je respiratorni centar u dovoljnoj mjeri sposoban inicirati inspiracije u normalnoj frekvenciji, dubini i ritmu. Dodatni uvjeti za postupak su normalna snaga respiratornih mišića, "radni" refleks kašlja, visokokvalitetni nutritivni status, adekvatno uklanjanje sedativa i mišićnih relaksansa. [2]

Uz normalizaciju stanja i respiratorne funkcije pacijenta, postoje i druge indikacije. Ekstubacija se provodi uz iznenadnu blokadu endotrahealne cijevi od strane stranih sredstava - na primjer, izlučevina sluznice i ispljuvka, strani predmeti. Nakon uklanjanja, vrši se reintubacija ili traheostomija, prema nahođenju liječnika.

Sljedećom indikacijom za ekstubaciju može se smatrati situacija u kojoj daljnja prisutnost cijevi u dušniku postaje nepraktična - na primjer, kada je riječ o smrti pacijenta. [3]

Priprema

Priprema za ekstubaciju započinje pažljivim planiranjem postupka, naime procjenom dišnih putova i općih čimbenika rizika.

Stanje dišnog sustava procjenjuje se prema sljedećim kriterijima:

• nema poteškoća u disanju;
• nema oštećenja respiratornog trakta (edem, trauma, krvarenje);
• nema rizika od aspiracije i zapreke.

Opći čimbenici procjenjuju se prema takvim kardiovaskularnim, respiratornim, neurološkim i metaboličkim pokazateljima, uzimajući u obzir karakteristike kirurške intervencije i stanje pacijenta prije ekstubacije. [4]

Općenito, priprema se sastoji u optimizaciji općeg stanja pacijenta i drugih čimbenika:

• provjeriti kvalitetu hemodinamike, disanja, izmjeriti temperaturu, procijeniti metabolizam i neurološki status;
• pripremiti potrebnu opremu i alate;
• nadgledati sve vitalne tjelesne funkcije.

Optimalno se manipulacija ekstubacijom izvodi na prazan želudac. Najčešće je pacijent potpuno svjestan. [5]

Tehnika ekstubacija

Ekstubacija je uklanjanje endotrahealne cijevi kada pacijent ima sve preduvjete za spontano disanje. Manipulacija se izvodi u slijedećem slijedu radnji:

• ako je prisutna želučana sonda, usisati cijeli sadržaj želuca;
• temeljito sanirati nos i usnu šupljinu, ždrijelo, traheobronhijalno stablo;
• manšeta se ispuhuje i endotrahealna cijev uklanja postupno, polako, po mogućnosti na nadahnuće.

Tijekom ekstubacije cijev se izbacuje jednim jasnim, ali glatkim pokretom. Nakon toga nanosi se maska za lice s opskrbom stopostotnim kisikom, sve dok se stanje ne normalizira. [6]

Ponekad se ekstubacija izvodi neplanirano - na primjer, u bolesnika s akutnom reaktivnom psihozom, s lošom fiksacijom pacijenta ili u uvjetima nedovoljne sedacije.

Hitna ekstubacija u sljedećim slučajevima:

• s niskim ili nultim tlakom u dišnim putovima;
• kada pacijent daje glas;
• kad endotrahealna cijev izađe nekoliko centimetara (ovisno o dobi i početnoj dubini uređaja).

Sljedeće se smatraju nepouzdanim znakovima potrebe za ekstubacijom:

• mali izlaz cijevi (do 20 mm);
• izražena anksioznost pacijenta;
• paroksizmalni kašalj, iznenadna cijanoza (potrebno je provjeriti kardiovaskularne pokazatelje).

Ako se ekstubacija dogodi neplanirano, slijedite ove fazne radnje:

1. S jasnim znakovima potrebe za ekstubacijom, manšeta se ispuhuje i uklanja endotrahealna cijev. Ako je potrebno, gornji dišni put se sanira, nakon čega se započinje umjetna ventilacija pluća pomoću Ambu vrećice (optimalno je povezati je s izvorom kisika) ili metodom usta na usta. Nakon normalizacije pokazatelja, procjenjuje se potreba za reintubacijom.
2. Ako se pronađu nepouzdani znakovi, pokušava se koristiti torba Ambu. Pozitivne manifestacije: prsa i trbuh mijenjaju glasnoću u vremenu s respiratornim pokretima, koža postaje ružičasta, kada se slušaju pluća, bilježe se zvukovi disanja. Ako su takvi znakovi prisutni, endotrahealna cijev se dovodi na potrebnu dubinu. U nedostatku pozitivnih manifestacija, manžeta se ispuhuje, cijev se uklanja. Ako postoji kašalj i cijanoza, traheobronhijalno stablo se sanira i pokreće umjetna ventilacija pomoću Ambu vrećice.

Ako postoji potreba za ponovnom intubacijom, ona ne bi trebala uslijediti odmah nakon ekstubacije. Prvo, trebate pokušati vratiti pacijentovo disanje pomoću vrećice Ambu, 3-5 minuta. Tek nakon normalizacije stanja utvrđuje se je li potrebna ponovna intubacija. Reintubacija se izvodi nakon preoksigenacije. [7]

Kriteriji za ekstubaciju

Endotrahealna cijev se uklanja ako nema potrebe za umjetnim održavanjem prohodnosti dišnih putova. Prema kliničkim karakteristikama, prije ekstubacije treba ublažiti znakove početnog uzroka zatajenja dišnog sustava, a sam pacijent trebao bi imati sve preduvjete za normalno spontano disanje i procese izmjene plinova. [8]

Moguće je utvrditi da je osoba spremna za ekstubaciju prema sljedećim kriterijima:

• u stanju održavati normalan protok kisika u krvi, uz održavanje omjera PAO ₂  i FIO ₂  iznad 150 i 200 s prisutnošću O ₂  u inhalacijsku smjesu koja ne prelazi 40-50% i ne prelazi indikator viriti 5- 8 mbar;
• sposoban je održavati odgovor okruženja arterijske krvi i razinu ugljičnog dioksida tijekom izdisaja unutar dopuštenih vrijednosti;
• uspješno prolazi test spontanog disanja (30-120 minuta s PEEP-om od 5 mbara, s niskim potpornim tlakom od 5-7 mbar, s odgovarajućom izmjenom plinova i stabilnom hemodinamikom);
• učestalost spontanog disanja tijekom ekstubacije ne prelazi 35 u minuti (kod odrasle osobe);
• određuje se norma snage dišnih mišića;
• maksimalni pokazatelj negativnog inspiratornog tlaka prelazi 20-30 mbar;
• vitalni kapacitet pluća prelazi 10 ml po kilogramu (za novorođenčad - 150 ml po kilogramu);
• pokazatelj transfreničnog tlaka je manji od 15% najvišeg tijekom spontanog disanja;
• pokazatelj spontane minutne ventilacije za odraslu osobu u trenutku izdaha iznosi 10 ml po kilogramu;
• usklađenost s prsima prelazi 25 ml / cm;
• respiratorna funkcija manja od 0,8 J / l;
• prosječni krvni tlak prelazi 80 mm Hg. Umjetnost.

Pacijent mora biti čiste svijesti, ispunjavati određene zahtjeve i naredbe liječnika. Kao test spremnosti za ekstubaciju provodi se test kao što je Galeova tetrada: od pacijenta se traži da se rukuje, podigne i drži glavu, dodirne prstom vrh vlastitog nosa i zadrži dah. [9]

Protokol ekstubacije skup je dijagnostičkih i taktičkih algoritama, koji uključuje potpunu procjenu kliničkog stanja pacijenta, karakteristike kirurške operacije, odabir optimalne sheme ventilacije i potpore lijeku, utvrđivanje spremnosti za uklanjanje endotrahealne cijevi i optimizaciju spontanog disanja.

S fiziološkog gledišta naj opravdaniji su pokazatelji koji odražavaju brzinu disanja i dišni volumen (indeks učestalosti i volumena), kao i vrijednosti prilagodljivosti dišnog sustava, maksimalnog napora na udisanje i oksigenacije. [10]

Kontraindikacije u postupku

Stručnjaci kažu da ne postoje apsolutne kontraindikacije za ekstubaciju. Da bi se postigli adekvatni procesi izmjene plina, neki pacijenti mogu zahtijevati:

• neinvazivna ventilacija pluća;
• produžena inflacija pluća (CPAP);
• inhalacijska smjesa s povećanom koncentracijom kisika;
• reintubacija.

Potrebno je biti spreman na činjenicu da se respiratorni refleksi mogu inhibirati odmah nakon ekstubacije ili malo kasnije. Prevencija moguće aspiracije je obavezna. [11]

Ekstubacija Uklanjanje endotrahealne cijevi kod svjesne osobe obično prati kašalj (ili motorička reakcija). Puls se povećava, povećava se središnji venski i krvni tlak, kao i intraokularni i intrakranijalni tlak. Ako pacijent pati od bronhijalne astme, može se razviti bronhospazam. Razvoj komplikacija može se spriječiti uvođenjem lidokaina u količini od 1,5 mg / kg minutu i pol prije ekstubacije.

Uklanjanje cijevi u dubokoj anesteziji kontraindicirano je ako postoji rizik od aspiracije ili začepljenja dišnih putova. [12]

Posljedice nakon postupka

Teško je unaprijed utvrditi ishod ekstubacije, ali potrebno je uzeti u obzir činjenicu da i prerana i nepropisno izvedena manipulacija mogu biti kobne za pacijenta. Vjerojatnost razvoja određenih posljedica uvelike ovisi o kvalifikacijama liječnika, kao i o drugim pozadinskim čimbenicima. Često i druge patologije u tijelu pacijenta, kao i sekundarne bolesti, postaju "krivci" štetnih posljedica. [13]

Da bi se poboljšala prognoza, potrebno je nadzirati bolesnika, i prije i nakon ekstubacije. Posebno je važno pratiti stanje bolesnika koji se nalaze u terminalnim stanjima, kada vjerojatnost ponovne intubacije ostaje velika.

Klinički protokol za ekstubaciju trebao bi uključivati pažljivo praćenje svih vitalnih znakova i funkcija osobe nakon manipulacije, brzu identifikaciju i odgovor na respiratorne poremećaje, ako je potrebno, brzu reintubaciju ili traheostomiju. [14]

Ekstubacija dušnika ključni je korak u oporavku od opće anestezije. Ovo je teška manipulacija koja može rezultirati većim brojem komplikacija od primarnog postupka intubacije. Tijekom uklanjanja endotrahealne cijevi kontrolirana se situacija pretvara u nekontroliranu: stručnjaci se suočavaju s fiziološkim promjenama, uz ograničeno vremensko razdoblje i drugim ograničavajućim čimbenicima, što općenito može biti teško čak i visokokvalificiranom anesteziologu.

Treba napomenuti da je ogromna većina komplikacija nakon ekstubacije beznačajna. Međutim, u nekim se slučajevima liječnici moraju nositi s ozbiljnim posljedicama, uključujući cerebralnu hipoksiju i smrt. [15]

Laringospazam nakon ekstubacije

Laringospazam je najčešći uzrok začepljenja gornjih dišnih putova nakon ekstubacije. Klinička slika laringospazma može biti različite težine i može biti predstavljena i blagim mučnim disanjem i potpunom respiratornom opstrukcijom. Najčešće se komplikacija nalazi u djetinjstvu, u pozadini kirurške intervencije na organima dišnog sustava. [16]

Najčešći uzrok laringospazma nakon ekstubacije je iritacija lučenjem slinovnice ili krvlju, uglavnom plitkom anestezijom. U takvoj situaciji pacijent ne može spriječiti refleksni odgovor niti dobro pročistiti grlo. Incidencija laringospazma nakon ekstubacije može se smanjiti postavljanjem pacijenata na bok i odmaranjem dok se potpuno ne probude. Uz to, komplikacija se može spriječiti intravenskom primjenom magnezijevog sulfata (doza 15 mg / kg tijekom 20 minuta) i lidokaina (doza 1,5 mg / kg). [17]

Komplikacije nakon postupka

Da bi se spriječile komplikacije prije ekstubacije, nužno je odrediti stupanj rizika za pacijenta. Poznato je da je što je intubacija bila lakša, to je bila manja vjerojatnost komplikacija nakon ekstubacije.

Poseban pristup potreban je za dugotrajne i traumatične operacije s velikim gubitkom krvi. U očito teškim slučajevima pribjegavaju faznom uklanjanju endotrahealne cijevi.

Jedan od osnovnih čimbenika uspjeha postupka je uklanjanje zaostalog opuštanja mišića. [18]

U takvim se slučajevima kaže visok rizik od razvoja komplikacija:

• postoje poteškoće s ventilacijom i intubacijom;
• ograničena pokretljivost vratne kralježnice, mandibularnih zglobova ili u tim područjima postoji nestabilnost;
• pacijent pati od morbidne pretilosti, opstruktivno zadržava dah tijekom spavanja (iz anamneze);
• postoje rizici od postoperativnog krvarenja i kompresije grkljana hematomom ili postoje činjenice oštećenja živčanih vlakana grkljana ili ždrijela;
• intubacija je izvedena „slijepo“;
• postoje masivni oblozi koji mogu otežati pristup zraku - na primjer, na vratu, glavi, licu.

Najčešće vjerojatne komplikacije nakon ekstubacije su:

• hemodinamski poremećaji;
• laringospazam;
• kašalj, zviždanje bučno (stridor) disanje;
• zastoj disanja (apneja);
• oštećenje glasnica;
• oticanje tkiva grkljana;
• plućni edem;
• nedostatak kisika;
• aspiracija.

Najveći rizik nastaje zbog nemogućnosti brzog izvođenja reintubacije i osiguravanja normalne izmjene plina tijekom pokušaja intubacije. [19]

Zašto je mojoj bebi teško disati nakon ekstubacije?

Jedna od komplikacija ekstubacije može biti edem grkljana, koji postaje ozbiljan čimbenik u razvoju opstrukcije gornjih dišnih putova u male djece: to se pojavljuje u roku od šest sati nakon zahvata. Supraglotični edem gura epiglotis prema natrag, uzrokujući blokadu glotisa tijekom udisanja. Ako se iza glasnih žica nalazi retroaritenoidni edem, to dovodi do ograničenja njihove otmice tijekom inspiracije. Subglotični edem sužava presjek grkljanskog prostora. [20]

Dodatni faktori rizika za razvoj edema nakon ekstubacije su:

• čvrsto postavljena cijev;
• trauma intubacije;
• dugo razdoblje intubacije (više od sat vremena);
• kašalj, pokreti glave i vrata tijekom intubacije.

Slično je stanje tipično za odrasle pacijente - nakon produžene translaringealne intubacije.

U slučaju edema grkljana, preporučuje se opskrba vlažnom zagrijanom smjesom plina obogaćenog kisikom. Epinefrin se hrani kroz raspršivač, koriste se deksametazon, Heliox. U teškim situacijama reintubacija se izvodi cijevi manjeg promjera.

Poteškoće s disanjem nakon ekstubacije mogu biti povezane s hematomom i kompresijom tkiva. U takvim se slučajevima provodi trenutna ponovna intubacija i konačna kontrola krvarenja. [21]

Drugi razlog je trauma respiratornog trakta nastala grubim manipulacijama, mehaničkim oštećenjima tijekom umetanja ili uklanjanja endotrahealne cijevi. Opstruktivni simptomi mogu se pojaviti akutno ili se pojaviti kasnije u obliku bolova u gutanju ili promjena glasa.

Rjeđi uzrok poteškoća s disanjem nakon ekstubacije je paraliza glasnica uzrokovana oštećenjem vagusnog živca tijekom operacije. S bilateralnom paralizom postoji rizik od opstrukcije nakon ekstubacije, pa se izvodi trenutna ponovna intubacija.

Njega nakon postupka

Rizik od razvoja komplikacija nakon ekstubacije prisutan je ne samo neposredno nakon uklanjanja endotrahealne cijevi, već i tijekom cijelog razdoblja oporavka. Stoga je važno osigurati maksimalnu pozornost i praćenje stanja pacijenta od strane liječnika koji obavlja liječenje i anesteziologa.

Maska s kisikom koristi se tijekom prijevoza pacijenta do sobe za oporavak. Medicinsko osoblje u potpunosti ga služi do obnavljanja svih respiratornih refleksa i normalizacije fizioloških parametara. Svakog pacijenta neprestano nadziru medicinske sestre i anesteziolog. [22]

Nakon uklanjanja osobe iz anestezije, stručnjaci procjenjuju razinu njegove svijesti, učestalost disanja i srčane aktivnosti, krvni tlak, tjelesnu temperaturu i periferno zasićenje kisikom. Korištenje kapnografije omogućuje rano otkrivanje oštećenja prohodnosti dišnih putova.

Znakovi prijetnje nakon ekstubacije:

• respiratorni poremećaji u obliku stridorskog disanja, uznemirenosti;
• postoperativne komplikacije (patološki iscjedak iz drenaže, perfuzija transplantata, krvarenje i hematom, edem dišnih putova);
• razvoj medijastinitisa i drugih ozljeda dišnog sustava. [23], [24]

Mediastinitis je rezultat perforirane ozljede dišnih putova - na primjer, nakon teškog umetanja cijevi. Komplikacija se očituje bolovima u prsima i vratu, oslabljenim gutanjem, bolnim gutanjem, vrućicom, crepitusom. [25]

Traumatične ozljede najčešće se nalaze u grkljanu, ždrijelu i jednjaku. U nekim su slučajevima zabilježeni pneumotoraks i emfizem.

Pacijenti s nadraženim dišnim putovima dobivaju uspravan položaj, a navlaženi kisik udiše se dovoljnim protokom. Tijekom izdisaja preporuča se kontrolirati koncentraciju ugljičnog dioksida. Pacijent se ne hrani zbog mogućeg kršenja funkcije grkljana (čak i uz jasnu svijest), isključuju čimbenike koji mogu poremetiti vensku cirkulaciju. Važno je osigurati duboko disanje i slobodno iskašljavanje flegma. Ako pacijent ima opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja, tada se respiratorna prohodnost nadoknađuje postavljanjem nazofaringealnog dišnog puta.

Da bi se smanjio upalni edem nakon ekstubacije, propisani su glukokortikoidi (100 mg hidrokortizona svakih šest sati, najmanje dva puta). S razvojem respiratorne opstrukcije moguće je primijeniti 1 mg adrenalina pomoću raspršivača. Smjesa helija u kisiku također ima pozitivan učinak. [26]

Dodatna medikamentna podrška uključuje analgetsku i antiemetičku terapiju.

Recenzije

Nastavak spontanog disanja nakon ekstubacije često se postiže bez posebnih problema. No, u nekih je bolesnika aktivacija respiratorne funkcije otežana, što zahtijeva uporabu mjera intenzivne njege.

Spontana aktivacija disanja kombinirani je postupak koji zahtijeva višestepenu procjenu pojedinačnog kliničkog slučaja. Procjenjuje se mehanika respiratornog kapaciteta, adekvatnost ventilacije i opskrbe tkiva kisikom. Nužno se uzimaju u obzir priroda korištene terapije, opće i psihološko stanje pacijenta i drugi postojeći problemi.

Uspjeh ekstubacije uvelike ovisi o vještinama medicinskog osoblja: važno je pravilno protumačiti pacijentov odgovor na pokušaj aktiviranja spontane respiratorne funkcije.

Trajanje boravka osobe na jedinici intenzivne njege, kao i učestalost komplikacija zbog dugog razdoblja intubacije, ovisi o vremenu ekstubacije. Prema pregledima, većina pacijenata relativno se brzo prebacuje na spontano disanje. Mnogo se manje pacijenata suočava s poteškoćama u aktiviranju spontane respiratorne funkcije, što produžuje duljinu boravka u bolnici i povećava rizik od štetnih posljedica.

Ranu ekstubaciju karakteriziraju blagodati poput manje potrebe za vanjskom njegom, smanjenog rizika od ozljede dišnih putova, povećanog minutnog volumena i povećane bubrežne perfuzije tijekom spontanog disanja.