Akutni hematogeni osteomijelitis

Jedna od po život najopasnijih varijanti kirurške infekcije je akutni hematogeni osteomijelitis. Ova se patologija uglavnom javlja kod djece, iako se i odrasli mogu razboljeti kao posljedica traumatskih ozljeda (prostrijelne rane, postoperativne komplikacije itd.). Patologija je gnojni intraosalni proces uzrokovan ulaskom infektivnog agensa u krvotok. [1]

Epidemiologija

Kod gnojnog hematogenog osteomijelitisa dolazi do gnojnog upalnog procesa u kosti. Zahvaća medularne strukture, periost i kompaktno koštano tkivo. Ponekad bolest postaje posljedica širenja gnojne reakcije na koštano tkivo iz obližnjih organa i tkiva. Takav razvoj karakterističan je za odontogeni osteomijelitis uzrokovan zubnim karijesom, za osteomijelitis rebara povezan s empijemom pleure, za falangealni osteomijelitis uzrokovan panariciom itd.

U velikoj većini slučajeva, uzročnik je Staphylococcus aureus ili njegove kombinacije s drugim patogenima - posebice s Proteusom ili Pseudomonas bacillusom.

Akutni hematogeni osteomijelitis smatra se pretežno pedijatrijskom patologijom. Glavni postotak oboljelih (više od 95%) su djeca predškolske i osnovnoškolske dobi. Razlog za ovu selektivnost je jednostavan i povezan je s anatomskim značajkama trofičnosti i strukture kosti povezanih sa starošću, naime:

• snažan razvoj krvožilne mreže;
• Autonomija opskrbe krvlju epifiza, metafiza i dijafiza;
• veliki broj malih vaskularnih grananja koje prolaze duž radijalnog puta kroz epifiznu hrskavicu do jezgre okoštavanja.

Metafizalna cirkulatorna mreža nastaje u djece starije od 2 godine, a do tada prevladava epifizna mreža. Ove mreže postoje odvojeno jedna od druge, ali su povezane anastomozama. Formiranje zajedničkog krvožilnog sustava događa se kako epifizno područje rasta okoštava. U bolesnika u dobi od 2-3 godine zahvaćena su metaepifizna područja, dok u starijoj dobi problem zahvaća uglavnom dijafizu.

Akutni hematogeni osteomijelitis dijagnosticira se češće kod djece od 7-15 godina, kod dječaka - tri puta češće nego kod djevojčica. Odrasla osoba također može oboljeti, ali je to mnogo rjeđe.

Razvoj patologije u novorođenčadi često je povezan s infekcijom pupčane rane. [2]

Uzroci akutni hematogeni osteomijelitis.

Česti uzrok nastanka takve ozbiljne patologije kao što je akutni hematogeni osteomijelitis je prodiranje patogena unutar koštane srži, što dovodi do razvoja gnojne reakcije. Žarišta infekcije, iz kojih se patogeni šire krvotokom i ulaze u kost, mogu postati upala srednjeg uha, tonzilitis (gnojni), furunculoza, gnojne rane. I patologija se ne javlja odmah nakon primarne infekcije: mogu proći mjeseci, pa čak i godine.

Glavni uzročnik akutnog hematogenog osteomijelitisa je Staphylococcus aureus: nalazi se u oko osam od deset pacijenata. U nekim slučajevima, to je kombinirana infekcija, uključujući Proteus i Synegnaeus bacillus.

Intenzitet upalnog procesa u velikoj je mjeri povezan s osobitostima strukture kostiju. Upalna reakcija razvija se u medularnoj strukturi okruženoj krutim okolišem gušćih kortikalnih stijenki. U takvim okolnostima ne postoji mogućnost smanjenja pritiska tkiva širenjem upaljenog područja, pa se reakcija nesputano širi izvan granica primarne zone kroz vaskularnu mrežu i Haversove kanale.

Od trenutka nastanka patološkog žarišta, osteomijelitis se može smatrati potencijalno septičnim procesom koji uključuje faze presepse i sepse. [3]

Faktori rizika

Velika većina slučajeva akutnog hematogenog osteomijelitisa javlja se u djece i adolescenata te općenito u bolesnika sa slabom imunološkom obranom. Rizične skupine uključuju sljedeće kategorije:

• predškolska i osnovnoškolska djeca;
• Starije osobe (preko šezdeset godina);
• pacijenti s prirođenim ili stečenim stanjima imunodeficijencije;
• pacijenti sa septičkim stanjima;
• oboljeli od raka;
• bolesnika koji pate od kroničnih zarazno-upalnih patologija.

Svaki unutarnji izvor bakterijske invazije može se klasificirati kao provocirajući čimbenik. To može biti zubni karijes, tonzilitis (osobito gnojni), nedrenirani žarišta upale, kao i razna premorbidna stanja. Važnu ulogu igra alergijska dispozicija tijela, pad imuniteta kao rezultat istovremenog uvođenja nekoliko profilaktičkih cjepiva, kao i trauma, hipotermija, stresne situacije. [4]

Patogeneza

Patogenetski mehanizam nastanka akutnog hematogenog osteomijelitisa do danas nije dovoljno proučen. Pretpostavlja se da su osnovni faktori patogeneze:

• prisutnost zaraznog agensa u tijelu;
• individualna anatomija kostiju;
• teški imunološki kompromis.

Značajka upalnog odgovora kod akutnog hematogenog osteomijelitisa je njegovo ograničenje u tvrdu cijev kosti, što za posljedicu ima jaku kompresiju vaskularne mreže. Sindrom boli postaje rezultat povećanog pritiska unutar medularnog prostora. Indikator hipertenzije može biti do 300-500 mm Hg (norma za zdravo dijete je od 60 do 100 mm Hg).

Ako se patologija ne otkrije u fazi upalnog procesa unutar kanala koštane srži, tada se četvrtog ili petog dana od početka osteomijelitisa gnojne mase počinju širiti kroz Haversov i Volkmannov sustav do periosta, kao rezultat od kojih se postupno raslojava.

Do osmog ili desetog dana gnojne mase zajedno s produktima raspada nastavljaju delaminirati periost, nakon čega dolazi do proboja gnoja u mekotkivne strukture. To dovodi do stvaranja intermuskularnog i potkožnog flegmona. Ovu situaciju nazivamo zanemarenom bolešću: terapija kasno dijagnosticiranog akutnog hematogenog osteomijelitisa složena je i dugotrajna.

Sindrom boli u većini slučajeva nestaje na pozadini spontanog proboja subperiostalnog apscesa u obližnje strukture, što je popraćeno naglim smanjenjem tlaka unutar medularnog prostora. [5]

Simptomi akutni hematogeni osteomijelitis.

Simptomatologija u određenoj mjeri ovisi o obliku patološkog procesa, koji može biti lokaliziran i generaliziran.

U lokaliziranom obliku, bol je jaka, tumescentna i koncentrirana u području zahvaćene kosti. Dodirivanje ili tapkanje po ekstremitetu uzrokuje izrazito neugodne osjećaje, motorička aktivnost je oštro ograničena, koža na području upale je vruća, crvenkasta, često edematozna.

U generaliziranom obliku, lokalne manifestacije kombiniraju se s općim. Znakovi intoksikacije se povećavaju, temperatura raste, javlja se zimica i prekomjerno znojenje. S daljnjim širenjem gnojnih žarišta, situacija se znatno pogoršava. Moguće su višestruke lezije kostiju, razvoj gnojnog perikarditisa ili gnojne destruktivne pneumonije.

U lokalnom tijeku akutnog hematogenog osteomijelitisa dominiraju lokalni znakovi, ali nisu jedini: simptomi intoksikacije prisutni su u svakom slučaju. Tijekom razgovora s pacijentom nužno postoje pritužbe na nezadovoljavajuće opće stanje, zimicu, groznicu. Izvana pozornost privlači oticanje kože, njezino bljedilo ili crvenilo, vidljiva vaskulatura. Palpatorno se otkriva rastuće bolno područje, pri pokušaju perkusije bol postaje posebno jaka. [6]

Prvi znakovi

Akutni hematogeni osteomijelitis počinje iznenada, često - nakon traume (čak i male), ili drugog provocirajućeg čimbenika (npr. hipotermije).

Glavni i uporni znak patologije je bol u kostima, koja se širi, od bolne do posebno intenzivne. Bol sprječava osobu da spava, čini ga razdražljivim, nervoznim. U pravilu se izuzetno neugodni osjećaji šire na cijeli zahvaćeni ekstremitet, ali žarište boli često se može nepogrešivo identificirati. Takav sindrom boli nastaje zbog povećanja intraosalnog tlaka na pozadini rastućeg upalnog procesa u kosti. Važno je napomenuti da bol u kostima karakterizira postojanost.

Sljedeći glavni znak akutnog osteomijelitisa je visoka temperatura. U početnoj patološkoj fazi, pokazatelji mogu biti u rasponu od 37-38 ° C, ali s razvojem generaliziranog osteomijelitisa, temperatura naglo i postojano raste na 39-41 ° C, ponekad praćena groznicom. Istodobno s generaliziranom hipertermijom dolazi do lokalnog povećanja temperature u području lezije.

Treći početni znak bolesti je funkcionalni poremećaj zahvaćenog ekstremiteta. Pacijent počinje šepati, motorička aktivnost je oštro ograničena do potpune nemogućnosti. Čak i blagi pokret zahvaćenog uda uzrokuje jaku bol, koja prisiljava osobu da pronađe prisilni položaj uz maksimalno moguće opuštanje mišića. Konkretno, kada je zahvaćen kuk, pacijent radije savija nogu u zglobu kuka i koljena: ud je blago okrenut prema van. Ako se ovaj položaj zadrži dulje vrijeme, može nastati kontraktura fleksijskog zgloba.

Zatim, oko 48-96 sati od početka akutnog osteomijelitisa, zahvaćeni ud natekne. S vremenom se edem širi na druga tkiva. Koža preko patološkog fokusa postaje napeta, gusta. Ozbiljno utječe na opću dobrobit. Teški tijek patologije može biti popraćen širenjem procesa bolesti na druge kosti.

Lokalni simptomi akutnog hematogenog osteomijelitisa

Akutni hematogeni osteomijelitis počinje naglim porastom temperature. Istodobno se pojavljuje bol u području patološkog fokusa. Bolesni ud gubi sposobnost kretanja, pacijent pokušava dati prisilni položaj. Ograničeno područje nabrekne, koža poprima pastoznost, pri palpaciji se primjećuje lokalno povećanje temperature. U kratkom vremenu natečeno područje postaje crveno, primjećuje se fluktuacija.

Mikroosteoperforacija potvrđuje prisutnost intraosealnog povišenog tlaka, što omogućuje postavljanje dijagnoze čak iu odsutnosti gnojnih masa u šupljini koštane srži ili ispod periosta. U nekim situacijama prikladno je napraviti dijagnostičku koštanu punkciju s daljnjom citologijom dobivenog materijala.

Krvni testovi pokazuju leukocitozu i pomak formule ulijevo, kao i toksičnu granularnost neutrofila. Brzina sedimentacije eritrocita je značajno povećana, i to povećanje je stabilno. Također je promijenjen proteinski spektar krvi: postoji disproteinemija, povećane frakcije globulina, hipoalbuminemija. Dugotrajni osteomijelitis prati anemija povezana s cerebrospinalnom toksičnom depresijom.

Priroda boli u akutnom hematogenom osteomijelitisu

Bol u akutnom hematogenom osteomijelitisu:

• snažan;
• tumescentan;
• pojačan palpacijom i tapkanjem na patološkom području;
• nakon nekog vremena postaju izuzetno oštri, nepodnošljivi, s trenutnim pogoršanjem pri najmanjem pokretu.

Zbog jakog sindroma boli, pacijent zauzima prisilni položaj, ne može ni jesti ni spavati, postaje razdražljiv. Ako se ne pruži pomoć, postoji mogućnost mentalne konfuzije, delirija i halucinacija.

Klasifikacija

Ovisno o tijeku, razlikuju se akutni i kronični osteomijelitis.

Mehanizam razvoja patologije također se odražava u klasifikaciji:

• Endogeni osteomijelitis (hematogeni);
• egzogeni (kao rezultat traume, kirurške intervencije, rane od vatrenog oružja itd.);
• neurogeni (kontaktno-kompresijski).

Ovisno o kliničkom stadiju, razlikuju se:

• Akutni osteomijelitis (traje do 14-21 dana);
• Subakutni (do 22-28 dana);
• Kronični (više od 28 dana).

Atipične oblike bolesti predstavljaju Brodyjev apsces, albuminski osteomijelitis Ollier, sklerozirajući osteomijelitis Garre.

Prema kliničkoj slici, akutni hematogeni osteomijelitis prolazi kroz sljedeće faze:

1. Dobrobit pacijenta pogoršava, gubitak apetita, neobjašnjiva apatija.
2. Postoji nesanica, groznica, mogući fenomeni dispepsije.
3. Nakon otprilike 24 sata temperatura doseže visoke razine (oko 39°C).
4. Povećava se intoksikacija, koža postaje blijeda do plavkasta. Bol je izražena, akutna, aktivni pokreti su odsutni, pasivni pokreti su jako ograničeni.

Kada se patološki fokus probije, koža postaje hiperemična, stanje bolesnika se donekle poboljšava. Moguće je stvaranje više žarišta kostiju - otprilike 1-2 tjedna nakon pojave primarnog žarišta.

Obrasci

Prema području lokalizacije patološkog žarišta akutnog gnojnog hematogenog osteomijelitisa je epifizno, metafizno, dijafizno, s lezijama spužvastih, ravnih i kratkih kostiju. Simptomatologija i osobitosti terapije patološkog procesa ovise o dobi i općem zdravstvenom stanju pacijenta, te o mjestu upalne zone. Metafize i dijafize dugih cjevastih kostiju zahvaćene su uglavnom u predškolskoj i nižoj školskoj dobi. Slika patologije je višestruka i usko povezana s čimbenicima kao što su stanje imuniteta i virulencije patogenog mikroorganizma.

Lokalni oblik akutnog hematogenog osteomijelitisa nije "čist", jer kombinira lokalne i opće manifestacije, iako su lokalni znakovi donekle dominantni. Javlja se jaka hrskava bol u području kosti, skreće pažnju na intenzivnu oteklinu (koža je otečena, napeta). Kod tapkanja pacijent pokazuje jasnu reakciju boli. Kod lokalnog oblika motorička sposobnost može biti očuvana neko vrijeme.

Patologija pretežno utječe na duge cjevaste kosti. Plosnate i kratke kosti mnogo su rjeđe zahvaćene. U većini slučajeva zahvaćene su kosti:

• femur (do 40% slučajeva);
• Tibija (oko 30% slučajeva);
• humerus (oko 10%).

Znatno rjeđe se problem nalazi u kostima stopala, zdjelice i gornje čeljusti.

Akutni hematogeni osteomijelitis dugih cjevastih kostiju ima drugačiju distribuciju. Dakle, možemo govoriti o sljedećim varijantama bolesti:

• Metadijafizarni akutni hematogeni osteomijelitis - zahvaća metafizu i više od 50% dijafize;
• metaepifizni akutni hematogeni osteomijelitis - zahvaća metafizu i veći dio epifize;
• Metafizni osteomijelitis - proteže se do ruba epifize ili dijafize;
• Totalni osteomijelitis – zahvaća dijafizu i obje metafize.

Septikopijemijski oblik akutnog hematogenog osteomijelitisa posebno je česta varijanta bolesti, koja se očituje akutnim razvojem sepse. U nekih bolesnika primjećuje se mali prodromalni interval, karakteriziran osjećajem umora, slabosti, boli u glavi. Temperatura raste do 39°C, uz značajna dnevna kolebanja od 1,5-2°C. Bol u području lezije pojavljuje se nekoliko sati nakon početka patološkog procesa. Sindrom boli ima hrapav karakter, karakterizira ga visok intenzitet, pacijent ne može ni jesti ni spavati, stalno je u prisilnom položaju, izbjegavajući na svaki mogući način bilo kakav dodir zahvaćenog ekstremiteta. Opće stanje je izrazito loše, postoje jasni znakovi teške intoksikacije. Lokalne manifestacije otkrivaju se postupno, bol se lokalizira tek drugi dan, ali reakcija na dodir prisutna je gotovo odmah. Otok i lokalna slika postaju jasni tek treći ili četvrti dan. Ako se ne pruži liječnička pomoć, područje edema dopunjeno je crvenilom i fluktuacijom. Ovaj oblik često prati metastaza gnojno-infektivnog procesa, uz stvaranje gnojnih žarišta u drugim tkivima i organima (koštane strukture, pluća, bubrezi, jetra).

Toksični oblik akutnog hematogenog osteomijelitisa (druga imena - munja, adinamični) karakterizira najteži tijek, s dominantnim općim toksičnim manifestacijama. Patologija se brzo razvija, hipertermija je oštra, brzo dostiže visoke vrijednosti od 40-41 ° C. Postoji posebna težina stanja, mogući poremećaj svijesti, deluziono-halucinatorne epizode. Srčana aktivnost je pogođena: postoji tahikardija, slabo punjenje pulsa, prigušeni tonovi srca. Zbog atipičnosti simptomatologije, ovaj oblik je često teško dijagnosticirati. Stanje bolesnika je vrlo teško, što u mnogim slučajevima onemogućuje određivanje primarnog upalnog žarišta.

Komplikacije i posljedice

Komplikacije akutnog hematogenog osteomijelitisa su lokalne i opće.

Među lokalnim, najčešći su:

• deformacije, defekti kostiju;
• patološki prijelomi;
• stvaranje lažnih zglobova;
• ankiloza;
• gnojni artritis, flegmone;
• osteomijelitičke čireve;
• malignost stijenke fistule.

Moguće uobičajene komplikacije:

• septička stanja;
• amiloidoza bubrega;
• distrofija unutarnjih organa.

Najčešća komplikacija je sepsa: njezin se razvoj primjećuje u slučaju zakašnjelog ili netočnog liječenja.

Pojava gnojnog artritisa uzrokovana je širenjem uzročnika infekcije iz zahvaćene kosti kroz limfni sustav ili probijanjem gnoja u zglobnu šupljinu.

Patološki prijelom kosti nastaje zbog razaranja zahvaćene kosti. U ovom slučaju ponekad se formira lažni zglob - patologija koju karakterizira stabilan poremećaj kontinuiteta i pokretljivosti koštanog elementa, koji nije specifičan za određeni odjel.

Epifizna i metafizna hematogena patologija može uzrokovati poremećaj rasta i tešku distorziju (skraćenje) kosti, što je posljedica izravnog položaja žarišta u blizini zone rasta. [7]

Dijagnostika akutni hematogeni osteomijelitis.

Dijagnostičke mjere počinju prikupljanjem pritužbi i anamneze.

Pacijent se žali na groznicu, bolove u zahvaćenoj kosti, poremećenu motoričku funkciju. U anamnezi može postojati indikacija traume, kirurških intervencija, kao i prisutnost drugih zaraznih žarišta u tijelu.

Tijekom fizičkog pregleda primjećuje se pojačana bol pri palpaciji i perkusiji, povišena temperatura, hiperemija i edem u području projekcije patološkog žarišta.

Testovi pokazuju prisutnost upalnog procesa u tijelu: u krvi postoji leukocitoza s pomakom ulijevo, kao i povećanje sedimentacije eritrocita. U urinu su prisutni proteini, eritrociti i cilindri.

Instrumentalna dijagnostika je predstavljena sljedećim pregledima:

• Radiografija - definira sliku tipičnu za akutni hematogeni osteomijelitis. Uključuje: zamućenu sliku kosti, fibrilaciju koštanih prečki, a zatim - izmjenične zone stanjivanja i zadebljanja kosti, periostalno zadebljanje. Radiološki znakovi akutnog hematogenog osteomijelitisa otkrivaju se postupno, unutar 2-3 tjedna od početka bolesti. U početku se otkriva odvajanje periosta s manifestacijama periostitisa. Zatim se u zoni metafize formiraju područja rijetkog tkiva. Nakon 8-16 tjedana stvaraju se sekvestri i šupljine.
• Radiološka dijagnoza akutnog hematogenog osteomijelitisa može se nadopuniti fistulografijom s kontrastom. Zahvaljujući studiji, otkriva se stupanj punjenja šupljina kostiju i okolnih struktura mekog tkiva kontrastnim sredstvom.
• Ultrazvuk pomaže u procjeni stupnja širenja upalne reakcije u mekim tkivima, otkrivanju sekvestracija i paraosalnih gnojnih žarišta.
• Angiografija se koristi za identifikaciju avaskularnih koštanih segmenata i isključivanje flebotromboze.

Za identifikaciju uzročnika provodi se posebna bakteriološka studija. Većina bolesnika je izolirana sa Staphylococcus aureus, nešto rjeđe s Pseudomonas bacillus ili Proteus, još rjeđe s Enterobacteriaceae ili anaerobi. [8]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi između hematogenog i posttraumatskog osteomijelitisa.

	Hematogena upala	Posttraumatska upala
Češće obolijevaju	Pedijatrijski i adolescenti	Uglavnom odrasli pacijenti
Vrsta infekcije	Endogeno-hematogeni	Egzogeni
Etiološki faktor	Hematogena infekcija	Trauma u kombinaciji s infekcijom
Dominantni patogen	Staphylococcus aureus	Cocci, Escherichia coli ili Pseudomonas, Proteus, miješana infekcija
Reaktivno stanje	Oštar porast reaktivnosti tijela	Normalna reaktivnost tijela
Morfološki faktor	Primarni osteomijelitis	Sekundarni gnojni ostitis
Sekvestracija	Prave sekvestracije javljaju se tijekom cijelog patološkog procesa	Najprije nastaju pseudosekvestri, a potom pravi
Prijelom	Rijetko je	Prisutan kao temeljna patologija
Infekcija zgloba	To je prilično česta pojava	Rijetko, samo u slučajevima intraartikularnog prijeloma
Septičke komplikacije	Često	Rijetko

Liječenje akutni hematogeni osteomijelitis.

Terapijske mjere su hitne i složene, podrazumijevaju što ranije djelovanje na uzročnika, izbjegavanje septičkih komplikacija i ograničavanje lokalnog žarišta infekcije. Važno je što prije ublažiti intoksikaciju, minimizirati opterećenje vitalnih organa, optimizirati zaštitni potencijal pacijenta i pripremiti ga za nadolazeću kiruršku intervenciju. [9]

Prije svega, potrebno je normalizirati tjelesnu temperaturu i spriječiti razvoj toksemije, što je posebno važno u djece. Fizikalnim metodama hlađenja, medicinski proširiti periferne žile (Drotaverin, Papaverin) i sniziti temperaturu (davati 4% amidopirin u količini od 0,1 ml/kg, 50% analgin u količini od 0,1 ml po godini života djeteta) . Homeostaza se korigira intravenskom infuzijom kako bi se uklonila hipovolemija i stabilizirala vodeno-solna i acidobazna ravnoteža.

Infuzijska terapija započinje davanjem otopine glukoze i srednje i niskomolekularnih polimera s detoksikacijskom sposobnošću (Reopolyglukin, Hemodez i dr.), te proteinskih otopina (nativna plazma, albumin, krv). Volumeni tekućine se nadopunjuju otopinama elektrolita. Korekcija acidoznog stanja provodi se davanjem 4% natrijevog bikarbonata ili trisamina. Kod teške intoksikacije s dispepsijom i hipokalemijom primjenjuje se kalijev klorid. Ako je potrebno koristiti posebne tehnike, provodi se hemosorpcija - ekstrakorporalno pročišćavanje krvi.

Najkompliciraniji bolesnici podliježu zamjenskoj transfuziji, uz nadoknadu 1,5-2 volumena cirkulirajuće krvi. Primjenjuje se i forsirana diureza uz povećanje opterećenja vodom 5% otopinom glukoze, Ringer-Locke otopinom i daljnjom primjenom Manitola i Lasixa.

Neki pacijenti uspješno prakticiraju plazmaferezu, koriste inhibitore proteolize (Trasylol, Contrical). Da bi se uklonio sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, heparin se intravenozno primjenjuje u količini od 1--=150 jedinica po kg u 6 sati (ne prije 12 sati nakon operacije). Za smanjenje propusnosti kapilara koriste se vitamin C, rutin i lijekovi koji sadrže kalcij.

Za aktiviranje metabolizma propisani su pentoksol, metiluracil, kalijev orotat. Imunoterapijske mjere uključuju infuziju hiperimune antistafilokokne plazme, stafilokoknog cjepiva i hiperimunog antistafilokoknog γ-globulina.

Obavezno je osigurati parenteralnu prehranu, izračunatu uzimajući u obzir preporučeni kalorijski sadržaj i ravnotežu proteina, masti, ugljikohidrata. Ako je moguće, pacijent se postupno prenosi na normalnu prehranu.

Antibiotska terapija provodi se istovremeno s infuzijama (intravenozno, intramuskularno), kao i intraosealno (u zahvaćenu kost). Prije identifikacije uzročnika, bez gubljenja vremena, intravenozno se primjenjuje natrijeva sol penicilina u visokim dozama. Intraosealna primjena uključuje primjenu antibiotika širokog spektra djelovanja.

48 sati nakon procjene bakterijskih testova daje se intraosalna injekcija, ovisno o rezistenciji: cefalosporinski pripravci, gentamicin, klaforan i dr. Moguće je dodatno ubrizgavanje 5 milijuna-10 milijuna jedinica penicilina s 20 ml 0,25% novokaina u femoralnu arteriju.

Pripreme za intraosealnu injekciju prethodno se ohlade na +20°C.

Lokalno liječenje akutnog hematogenog osteomijelitisa

Glavna svrha lokalnog liječenja je smanjiti visoki intraosealni tlak i spriječiti daljnje širenje patološkog procesa. Periostomu dopunjuju specifične mikroskopske trepanacije koje omogućuju dreniranje kaviteta bez narušavanja strukture kosti.

Tehnika uključuje sljedeće manipulacije:

• rezanje kože i PJC preko područja najveće boli;
• odvajanje mišića duž vlakana;
• otvaranje flegmona periosta, au njegovom odsustvu - disekcija periosta;
• izvođenje perforacijskih rupa pomoću posebnih glodala, s iglom postavljenom u središte za intraosealnu antibiotsku terapiju;
• gipsana udlaga.

U totalnim lezijama kostiju, gore navedene manipulacije se izvode u dva metafizna područja. U postoperativnom stadiju pacijent se svakodnevno oblači i pregledava, a po potrebi se radi revizija rane. Također se ispituje cijeli koštani sustav radi pravovremenog određivanja vjerojatnih sekundarno inficiranih žarišta. Ako se pronađu takva žarišta, radi se punkcija kosti s mjerenjem temperature i tlaka.

Fizioterapija se može primijeniti kako se akutni upalni proces smiri. Propisana je elektroforeza antibakterijskih lijekova, UVA, ultravisoka frekvencijska terapija.

Oko mjesec dana kasnije radi se kontrolna radiografija i procjenjuje se dinamika liječenja.

Kirurško liječenje akutnog hematogenog osteomijelitisa

Kirurška intervencija u hematogenom osteomijelitisu propisana je u prisutnosti:

• sekvestracija;
• osteomijelitička koštana šupljina;
• fistule ili čirevi;
• promjene u parenhimatoznim organima (zbog osteomijelitisa);
• lokaliziranog maligniteta.

Operacija akutnog hematogenog osteomijelitisa može biti radikalna, konvencionalno radikalna i rekonstruktivna.

Radikalne intervencije uključuju:

• rubna resekcija zahvaćenog segmenta kosti;
• Krajnja resekcija dijela duge kosti kod kompliciranog traumatskog osteomijelitisa;
• segmentna resekcija dijela duge kosti;
• dezartikulacija ili uklanjanje segmenta sa zahvaćenom kosti.

Uvjetno radikalizirane intervencije uključuju sljedeće:

• Fistulosekvestrektomija - uključuje eksciziju kanala fistule zajedno sa sekvestracijama kostiju;
• Sekvestrnekrektomija - sastoji se od resekcije sekvestra iz zbijene kutije nakon trepanacije kosti ili uklanjanja koštane šupljine u obliku navikularnog izravnavanja;
• Fistulosekvestrnakrektomija (drugi naziv: proširena nekrektomija) - uključuje izrezivanje dijela nekroze, sekvestra, granulacije, fistule ili ožiljnog tkiva unutar zdravih struktura;
• Izvodi se trepanacija duge cjevaste kosti sa sekvestrnekrektomijom kako bi se dobio pristup zbijenoj kutiji u kanalu koštane srži s daljnjim obnavljanjem njegove prohodnosti;
• uklanjanje osteomijelitičkog žarišta nakon čega slijedi bilokalna perkutana kompresijsko-distrakcijska osteosinteza da se nadomjesti koštani defekt.

Restorativne intervencije uključuju zamjenu izraženih defekata tkiva i mogu biti sljedeće:

• Plastika mekih tkiva (transferi režnja);
• plastična zamjena vaskulariziranim tkivom;
• kombinirane tehnike;
• punjenje zaostalog kaviteta;
• Plastika koštanih šupljina tkivima hranjenim krvlju (npr. mioplastika);
• nadomjesna operacija metodom Ilizarov, ekstraaksijalna osteosinteza.

Prevencija

Prevencija se sastoji u ranoj dijagnozi, pravovremenoj hospitalizaciji, pružanju pune terapijske i kirurške skrbi pacijentima s bilo kojim infektivno-upalnim procesima. Ako je potrebno, propisati tečajeve antibiotske terapije, antistafilokoknu plazmu i imunizaciju stafilokoknim anatoksinom, autovakcinaciju, stimulaciju funkcija retikulo-endotelnog sustava. Obavezno je isključiti mogućnost agresivnog utjecaja provocirajućih čimbenika, kao što su oštra promjena temperature okoline (hipotermija, pregrijavanje), trauma itd.

Izbjegavajte razvoj akutnog hematogenog osteomijelitisa može se izbjeći izbjegavanjem utjecaja potencijalno nepovoljnih čimbenika. Na primjer, govorimo o interkurentnim infektivnim procesima, stresnim situacijama, pretjeranoj tjelesnoj aktivnosti, čimbenicima pretjerane hladnoće ili vrućine.

Uobičajene terapijske intervencije uključuju:

• vođenje zdravog načina života;
• puna, raznolika i kvalitetna prehrana;
• izbjegavanje stresnih situacija;
• redovita podrška imunitetu;
• pravovremena sanacija zaraznih žarišta;
• pravovremeno traženje liječničke pomoći za ozljede, traume, rane.

Važnu ulogu igra i izbjegavajte samoliječenje: u razvoju patoloških procesa, s ozljedama (i zatvorenim i otvorenim) konzultacije s liječnicima su obvezne.

Prognoza

Svi pacijenti koji su prošli akutni hematogeni osteomijelitis, nužno staviti na dispanzerski zapis. To je neophodno za pravodobno otkrivanje recidiva (pogoršanja) bolesti, procjenu rezultata terapije, preventivnu terapiju antibioticima (na primjer, u najopasnijim razdobljima - proljeće i jesen). Osoba koja je oboljela trebala bi posjetiti svog liječnika primarne zdravstvene zaštite najmanje dva puta godišnje.

Od prvog dana nakon kirurške intervencije za hematogeni osteomijelitis pacijent postupno povećava motoričku aktivnost:

• dopustiti okretanje unutar granica kreveta;
• izvoditi vježbe disanja (statičke i dinamičke vježbe);
• preporučuju podizanje trupa držeći se za ovjes iznad kreveta.

Kako bi se ubrzala rehabilitacija, poboljšali trofički i metabolički procesi, propisani su fizikalni postupci - posebno magnetoterapija i UVB. Terapeutski tijek fizioterapije može uključivati ​​od pet do deset postupaka.

Općenito, akutni hematogeni osteomijelitis ima uvjetno povoljnu prognozu. O stupnju patološkog procesa i uspješnosti odabrane terapije, kao io pravodobnosti i radikalnosti kirurškog liječenja ovise izgledi bolesnika za oporavak i punu obnovu funkcionalnosti mišićno-koštanog sustava.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih uz proučavanje akutnog hematogenog osteomijelitisa

1. "Infekcije kostiju i zglobova: od mikrobiologije do dijagnostike i liječenja" - autori: W. Zimmerli, M. E. Corti (Godina: 2015.)
2. "Osteomijelitis: dijagnoza, liječenje i prognoza" - autor: Mahmut Nedim Doral (godina: 2012.)
3. "Pedijatrijske osteoartikularne infekcije" - Pierre Lascombes, Antoine G. S. Lascombes (godina: 2017.)
4. "Osteomijelitis: čimbenici rizika, dijagnoza i mogućnosti liječenja" - Thore Zantop (godina: 2016.)
5. "Osteomijelitis - Medicinski rječnik, bibliografija i vodič s komentarima za internetske reference" - Icon Health Publications (godina: 2004.)
6. "Osteomijelitis: simptomi, uzroci i liječenje" - Alton Carr (godina: 2012.)
7. "Napredak istraživanja osteomijelitisa" - Carlos A. Leonard (godina: 2007.)
8. "Infekcije kostiju i zglobova: od bakteriologije do dijagnostike i liječenja" - Andreas F. Mavrogenis (godina: 2018.)
9. "Priručnik kliničkih mikrobioloških postupaka, sv. 1" autorica Amy L. Leber (godina: 2016.)
10. "Osteomijelitis: Nova saznanja za zdravstvene djelatnike: izdanje iz 2012." - Q. Ashton Acton (godina: 2012.)

Književnost

Kotelnikov, G. P. Traumatologija / uredio Kotelnikov G. P. , Mironov S. P. - Moskva : GEOTAR-Media, 2018.