Akutni hematogeni osteomijelitis

Jedna od najopasnijih varijanti kirurške infekcije je akutni hematogeni osteomijelitis. Ova se patologija pretežno javlja kod djece, iako se i odrasli mogu razboljeti kao posljedica traumatskih ozljeda (rane od vatrenog oružja, postoperativne komplikacije itd.). Patologija je gnojni intrakoštani proces uzrokovan ulaskom zaraznog agensa u krvotok. [ 1 ]

Epidemiologija

Kod gnojnog hematogenog osteomijelitisa dolazi do gnojnog upalnog procesa u kosti. Zahvaća sržne strukture, periost i kompaktno koštano tkivo. Ponekad bolest postaje posljedica širenja gnojne reakcije na koštano tkivo iz obližnjih organa i tkiva. Takav razvoj događaja karakterističan je za odontogeni osteomijelitis uzrokovan zubnim karijesom, za osteomijelitis rebara povezan s pleuralnim empijemom, za osteomijelitis falange uzrokovan panaricijom itd.

U velikoj većini slučajeva uzročnik je Staphylococcus aureus ili njegove kombinacije s drugim patogenima - posebno s Proteusom ili Pseudomonas bacilom.

Akutni hematogeni osteomijelitis smatra se pretežno pedijatrijskom patologijom. Glavni postotak pacijenata (više od 95%) su djeca predškolske i osnovnoškolske dobi. Razlog za ovu selektivnost je jednostavan i povezan je s anatomskim značajkama trofizma i strukture kostiju povezanim sa starenjem, naime:

• Snažan razvoj krvožilne mreže;
• Autonomija opskrbe krvlju epifize, metafize i dijafize;
• Veliki broj malih vaskularnih ogranaka koji se protežu duž radijalnog puta kroz epifiznu hrskavicu do jezgre osifikacije.

Metafizna cirkulacijska mreža formira se kod djece starije od 2 godine, a do tada je epifizna mreža dominantna. Ove mreže postoje odvojeno jedna od druge, ali su povezane pomoću anastomoza. Formiranje zajedničkog vaskularnog sustava događa se kako epifizno područje rasta osificira. Kod pacijenata u dobi od 2-3 godine zahvaćena su metaepifizna područja, dok u starijoj dobi problem pogađa uglavnom dijafizu.

Akutni hematogeni osteomijelitis češće se dijagnosticira kod djece u dobi od 7 do 15 godina, kod dječaka - tri puta češće nego kod djevojčica. Odrasla osoba također može oboljeti, ali je mnogo rjeđa.

Razvoj patologije kod novorođenčadi često je povezan s infekcijom pupčane rane. [ 2 ]

Uzroci akutnog hematogenog osteomijelitisa.

Česti uzrok nastanka tako ozbiljne patologije kao što je akutni hematogeni osteomijelitis je prodiranje patogena unutar koštane srži, što dovodi do razvoja gnojne reakcije. Žarišta infekcije, iz kojih se patogeni šire krvotokom i ulaze u kost, mogu postati otitis media, tonzilitis (gnojni), furunkuloza, gnojne rane. A patologija se ne javlja odmah nakon primarne infekcije: mogu proći mjeseci, pa čak i godine.

Glavni uzročnik akutnog hematogenog osteomijelitisa je Staphylococcus aureus: nalazi se u otprilike osam od deset pacijenata. U nekim slučajevima radi se o kombiniranoj infekciji, uključujući Proteus i Synegnaeus bacillus.

Intenzitet upalnog procesa uvelike je povezan s osobitostima koštane strukture. Upalna reakcija razvija se u medularnoj strukturi okruženoj krutim okruženjem gušćih kortikalnih stijenki. U takvim okolnostima ne postoji mogućnost smanjenja tlaka tkiva širenjem upaljenog područja, pa se reakcija neobuzdano širi izvan granica primarne zone kroz vaskularnu mrežu i Haversove kanale.

Od trenutka formiranja patološkog fokusa, osteomijelitis se može smatrati potencijalno septičkim procesom koji uključuje faze presepse i sepse. [ 3 ]

Faktori rizika

Velika većina slučajeva akutnog hematogenog osteomijelitisa javlja se kod djece i adolescenata te općenito kod pacijenata sa slabom imunološkom obranom. Rizične skupine uključuju sljedeće kategorije:

• Predškolska djeca i djeca osnovnoškolske dobi;
• Starije osobe (starije od šezdeset godina);
• Pacijenti s kongenitalnim ili stečenim imunodeficijencijskim stanjima;
• Pacijenti sa septičkim stanjima;
• Pacijenti s rakom;
• Pacijenti koji pate od kroničnih infektivno-upalnih patologija.

Bilo koji unutarnji izvori bakterijske invazije mogu se klasificirati kao provocirajući faktori. To može biti karijes, tonzilitis (osobito gnojni), nedrenirana žarišta upale, kao i razna premorbidna stanja. Važnu ulogu igra alergijska predispozicija tijela, pad imuniteta kao rezultat istovremene primjene nekoliko profilaktičkih cjepiva, kao i trauma, hipotermija, stresne situacije. [ 4 ]

Patogeneza

Patogenetski mehanizam nastanka akutnog hematogenog osteomijelitisa do danas nije dovoljno proučen. Vjerojatno su osnovni čimbenici patogeneze:

• Prisutnost zaraznog agensa u tijelu;
• Individualna anatomija kosti;
• Teško oslabljenje imuniteta.

Značajka upalnog odgovora kod akutnog hematogenog osteomijelitisa je njegovo zatvaranje u tvrdoj cijevi kosti, što podrazumijeva tešku kompresiju vaskularne mreže. Sindrom boli postaje rezultat povećanog tlaka unutar medularnog prostora. Pokazatelj hipertenzije može biti do 300-500 mm Hg (norma za zdravo dijete je od 60 do 100 mm Hg).

Ako se patologija ne otkrije u fazi upalnog procesa unutar kanala koštane srži, tada se četvrtog ili petog dana od početka osteomijelitisa gnojne mase počinju širiti kroz Haversov i Volkmannov sustav do periosta, zbog čega se postupno raslojava.

Do osmog ili desetog dana, gnojne mase zajedno s produktima raspadanja nastavljaju delaminirati periost, nakon čega dolazi do prodora gnoja u mekotkivne strukture. To dovodi do stvaranja intermuskularne i potkožne flegmone. Ova se situacija smatra zanemarenom bolešću: terapija kasno dijagnosticiranog akutnog hematogenog osteomijelitisa je složena i dugotrajna.

Sindrom boli u većini slučajeva popušta na pozadini spontanog proboja subperiostalnog apscesa u obližnje strukture, što je popraćeno naglim smanjenjem tlaka unutar medularnog prostora. [ 5 ]

Simptomi akutnog hematogenog osteomijelitisa.

Simptomatologija donekle ovisi o obliku patološkog procesa, koji može biti lokaliziran i generaliziran.

U lokaliziranom obliku, bol je jaka, tumescentna i koncentrirana u području zahvaćene kosti. Dodirivanje ili tapkanje po udu uzrokuje izrazito neugodne senzacije, motorička aktivnost je oštro ograničena, koža nad područjem upale je vruća, crvenkasta, često edematozna.

U generaliziranom obliku, lokalne manifestacije kombiniraju se s općim. Pojačavaju se znakovi intoksikacije, povišena je temperatura, javlja se zimica i prekomjerno znojenje. Daljnjim širenjem gnojnih žarišta situacija se znatno pogoršava. Moguće su višestruke koštane lezije, razvoj gnojnog perikarditisa ili gnojne destruktivne pneumonije.

U lokalnom tijeku akutnog hematogenog osteomijelitisa, lokalni znakovi dominiraju, ali nisu jedini: simptomi intoksikacije prisutni su u svakom slučaju. Tijekom razgovora s pacijentom nužno su prisutne pritužbe na nezadovoljavajuće opće stanje, zimicu, vrućicu. Izvana se pozornost privlači na oticanje kože, njezinu blijedoću ili crvenilo, vidljive krvne žile. Palpatorno se otkriva rastuće bolno područje, pri pokušaju perkusije bol postaje posebno jaka. [ 6 ]

Prvi znakovi

Akutni hematogeni osteomijelitis počinje iznenada, često - nakon traume (čak i male) ili drugog provocirajućeg faktora (npr. hipotermije).

Glavni i uporni znak patologije je bol u kostima, koja se širi, od bolne do posebno intenzivne. Bol sprječava osobu da spava, čini je razdražljivom, nervoznom. U pravilu, izuzetno neugodni osjećaji šire se na cijeli zahvaćeni ud, ali žarište boli često se može nepogrešivo identificirati. Takav bolni sindrom posljedica je povećanja intraosealnog tlaka na pozadini rastućeg upalnog procesa u kosti. Važno je napomenuti da bol u kostima karakterizira konstantnost.

Sljedeći glavni znak akutnog osteomijelitisa je visoka temperatura. U početnoj patološkoj fazi, pokazatelji mogu biti u rasponu od 37-38 ° C, ali s razvojem generaliziranog osteomijelitisa, temperatura naglo i stalno raste na 39-41 ° C, ponekad popraćena vrućicom. Istodobno s generaliziranom hipertermijom dolazi do lokalnog porasta temperature u području lezije.

Treći početni znak bolesti je funkcionalni poremećaj zahvaćenog uda. Pacijent počinje šepati, motorička aktivnost je oštro ograničena do potpune nemogućnosti. Čak i blagi pokret zahvaćenog uda uzrokuje jaku bol, što prisiljava osobu da pronađe prisilni položaj s maksimalnim mogućim opuštanjem mišića. Konkretno, kada je zahvaćen kuk, pacijent preferira savijanje noge i u zglobu kuka i u koljenu: ud je lagano okrenut prema van. Ako se ovaj položaj zadrži dulje vrijeme, može se formirati kontraktura fleksijskog zgloba.

Zatim, otprilike 48-96 sati od početka akutnog osteomijelitisa, zahvaćeni ud otekne. Vremenom se edem širi na druga tkiva. Koža iznad patološkog fokusa postaje napeta, gusta. To ozbiljno utječe na opće blagostanje. Teški tijek patologije može biti popraćen širenjem procesa bolesti na druge kosti.

Lokalni simptomi akutnog hematogenog osteomijelitisa

Akutni hematogeni osteomijelitis započinje naglim porastom temperature. Istodobno se pojavljuje bol u području patološkog fokusa. Oboljeli ud gubi sposobnost kretanja, pacijent pokušava dati mu prisilni položaj. Ograničeno područje otiče, koža dobiva pastoznost, pri palpaciji se primjećuje lokalni porast temperature. U kratkom vremenu otečeno područje postaje crveno, primjećuje se fluktuacija.

Mikroosteoperforacija potvrđuje prisutnost intraosealnog povišenog tlaka, što omogućuje postavljanje dijagnoze čak i u odsutnosti gnojnih masa u šupljini koštane srži ili ispod periosta. U nekim situacijama prikladno je izvesti dijagnostičku punkciju kosti s daljnjom citologijom dobivenog materijala.

Krvne pretrage pokazuju leukocitozu i pomak formule ulijevo, kao i granularnost toksičnih neutrofila. Sedimentacija eritrocita je značajno povećana i to povećanje je stabilno. Proteinski spektar krvi je također promijenjen: postoji disproteinemija, povećane globulinske frakcije, hipoalbuminemija. Produženi osteomijelitis prati anemija povezana s cerebrospinalnom toksičnom depresijom.

Priroda boli kod akutnog hematogenog osteomijelitisa

Bol kod akutnog hematogenog osteomijelitisa:

• Snažno;
• Tumescent;
• Pojačava se palpacijom i tapkanjem po patološkom području;
• Nakon nekog vremena postaju izrazito oštri, nepodnošljivi, s trenutnim pogoršanjem pri najmanjem pokretu.

Zbog jakog sindroma boli, pacijent zauzima prisilni položaj, ne može ni jesti ni spavati, postaje razdražljiv. Ako se ne pruži pomoć, postoji mogućnost mentalne zbunjenosti, delirija i halucinacija.

Klasifikacija

Ovisno o tijeku, razlikuju se akutni i kronični osteomijelitis.

Mehanizam razvoja patologije također se odražava u klasifikaciji:

• Endogeni osteomijelitis (hematogeni);
• Egzogeni (kao posljedica traume, kirurške intervencije, rane od vatrenog oružja itd.);
• Neurogeni (kontaktno-kompresijski).

Ovisno o kliničkom stadiju, razlikuju se:

• Akutni osteomijelitis (traje do 14-21 dan);
• Subakutni (do 22-28 dana);
• Kronični (više od 28 dana).

Atipični oblici bolesti predstavljeni su Brodyjevim apscesom, albuminoznim osteomijelitisom Ollierom i sklerozirajućim osteomijelitisom Garrea.

Prema kliničkoj slici, akutni hematogeni osteomijelitis prolazi kroz sljedeće faze:

1. Pacijentovo blagostanje se pogoršava, gubi se apetit, javlja se neobjašnjiva apatija.
2. Javlja se nesanica, vrućica, mogući su fenomeni dispepsije.
3. Nakon otprilike 24 sata, temperatura doseže visoke razine (oko 39°C).
4. Intoksikacija se povećava, koža postaje blijeda do plavkasta. Bol je izražena, akutna, aktivni pokreti su odsutni, pasivni pokreti su jako ograničeni.

Kada patološki fokus probije, koža postaje hiperemična, stanje pacijenta se donekle poboljšava. Moguće je stvaranje više koštanih žarišta - otprilike 1-2 tjedna nakon pojave primarnog fokusa.

Obrasci

Prema području lokalizacije patološkog fokusa, akutni gnojni hematogeni osteomijelitis je epifizni, metafizni, dijafizni, s lezijama spužvastih, ravnih i kratkih kostiju. Simptomatologija i osobitosti terapije patološkog procesa ovise i o dobi i općem zdravstvenom stanju pacijenta, te o lokaciji zone upale. Metafize i dijafize dugih cjevastih kostiju zahvaćene su uglavnom u predškolskoj i mlađoj školskoj dobi. Slika patologije je višestruka i usko povezana s čimbenicima kao što su stanje imuniteta i virulencija patogenog mikroorganizma.

Lokalni oblik akutnog hematogenog osteomijelitisa nije "čist", jer kombinira i lokalne i opće manifestacije, iako su lokalni znakovi donekle dominantni. Postoji jaka, grebajuća bol u području kosti, što privlači pažnju na intenzivno oticanje (koža je otečena, napeta). Prilikom tapkanja, pacijent pokazuje jasnu reakciju na bol. U lokalnom obliku, motorička sposobnost može biti očuvana neko vrijeme.

Patologija pretežno zahvaća duge cjevaste kosti. Plosnate i kratke kosti su mnogo rjeđe zahvaćene. U većini slučajeva, kosti su zahvaćene:

• Femur (do 40% slučajeva);
• Tibija (oko 30% slučajeva);
• Nadlaktična kost (oko 10%).

Mnogo rjeđe, problem se nalazi u kostima stopala, zdjelice i gornje čeljusti.

Akutni hematogeni osteomijelitis dugih tubularnih kostiju ima drugačiju distribuciju. Stoga možemo govoriti o sljedećim varijantama bolesti:

• Metadijafizni akutni hematogeni osteomijelitis - zahvaća metafizu i više od 50% dijafize;
• Metaepifizni akutni hematogeni osteomijelitis - zahvaća metafizu i veći dio epifize;
• Metafizni osteomijelitis - proteže se do ruba epifize ili dijafize;
• Totalni osteomijelitis - zahvaća dijafizu i obje metafize.

Septikopiemični oblik akutnog hematogenog osteomijelitisa posebno je česta varijanta bolesti, koja se manifestira akutnim razvojem sepse. Kod nekih pacijenata primjećuje se mali prodromalni interval, karakteriziran osjećajem umora, slabosti, glavobolje. Temperatura raste na 39°C, sa značajnim dnevnim fluktuacijama od 1,5-2°C. Bol u području lezije pojavljuje se nekoliko sati nakon početka patološkog procesa. Sindrom boli ima hrapav karakter, karakterizira ga visoki intenzitet, pacijent ne može ni jesti ni spavati, stalno je u prisilnom položaju, izbjegavajući na svaki mogući način bilo kakav dodir zahvaćenog uda. Opće stanje je izuzetno loše, postoje jasni znakovi teške intoksikacije. Lokalne manifestacije otkrivaju se postupno, bol se lokalizira tek drugog dana, ali reakcija na dodir prisutna je gotovo odmah. Oteklina i lokalna slika postaju izraženi tek trećeg ili četvrtog dana. Ako se ne pruži liječnička pomoć, područje edema nadopunjuje se crvenilom i fluktuacijom. Ovaj oblik često prati metastaza gnojno-infektivnog procesa, s nastankom gnojnih žarišta u drugim tkivima i organima (koštane strukture, pluća, bubrezi, jetra).

Toksični oblik akutnog hematogenog osteomijelitisa (drugi nazivi - munjevit, adinamički) karakterizira najteži tijek, s dominantnim općim toksičnim manifestacijama. Patologija se brzo razvija, hipertermija je oštra, brzo doseže visoke vrijednosti od 40-41 °C. Postoji posebna težina stanja, mogući poremećaj svijesti, deluzijsko-halucinantne epizode. Srčana aktivnost je pogođena: postoji tahikardija, slabo punjenje pulsa, prigušeni srčani tonovi. Zbog atipičnosti simptomatologije, ovaj oblik je često teško dijagnosticirati. Stanje pacijenta je vrlo teško, što u mnogim slučajevima onemogućuje određivanje primarnog upalnog fokusa.

Komplikacije i posljedice

Komplikacije akutnog hematogenog osteomijelitisa su lokalne i opće.

Među lokalnima, najčešći su:

• Deformiteti, koštani defekti;
• Patološke frakture;
• Stvaranje lažnih zglobova;
• Ankiloza;
• Gnojni artritis, flegmoni;
• Osteomijelitični ulkusi;
• Malignost stijenke fistule.

Moguće uobičajene komplikacije:

• Septička stanja;
• Renalna amiloidoza;
• Distrofija unutarnjih organa.

Najčešća komplikacija je sepsa: njezin razvoj primjećuje se u slučaju odgođenih ili netočnih mjera liječenja.

Pojava gnojnog artritisa posljedica je širenja infektivnog uzročnika iz zahvaćene kosti kroz limfni sustav ili gnojnim prodorom u zglobnu šupljinu.

Patološki prijelom kosti nastaje zbog uništavanja zahvaćene kosti. U ovom slučaju ponekad se formira lažni zglob - patologija koja se karakterizira stabilnim poremećajem kontinuiteta i pokretljivosti koštanog elementa, što nije specifično za određeni odjel.

Epifizna i metafizna hematogena patologija može uzrokovati poremećaj rasta i tešku distorziju (skraćivanje) kosti, što je posljedica izravne lokacije fokusa u blizini zone rasta. [ 7 ]

Dijagnostika akutnog hematogenog osteomijelitisa.

Dijagnostičke mjere započinju prikupljanjem pritužbi i anamneze.

Pacijent se žali na vrućicu, bol u zahvaćenoj kosti, oštećenu motoričku funkciju. U anamnezi može postojati naznaka traume, kirurških intervencija, kao i prisutnost drugih zaraznih žarišta u tijelu.

Tijekom fizikalnog pregleda primjećuje se pojačana bol na palpaciju i perkusiju, povišena temperatura, hiperemija i edem u području projekcije patološkog fokusa.

Testovi pokazuju prisutnost upalnog procesa u tijelu: u krvi se nalazi leukocitoza s pomakom ulijevo, kao i povećanje brzine sedimentacije eritrocita. U mokraći su prisutni proteini, eritrociti i cilindri.

Instrumentalna dijagnostika predstavljena je sljedećim istraživanjima:

• Radiografija - definira sliku tipičnu za akutni hematogeni osteomijelitis. Uključuje: zamagljenu sliku kosti, fibrilaciju koštanih prečki, a potom - naizmjenične zone stanjivanja i zadebljanja kosti, zadebljanje periosta. Radiološki znakovi akutnog hematogenog osteomijelitisa otkrivaju se postupno, unutar 2-3 tjedna od početka bolesti. U početku se otkriva odvajanje periosta s manifestacijama periostitisa. Zatim se u zoni metafize formiraju područja rijetkog tkiva. Nakon 8-16 tjedana formiraju se sekvestracije i šupljine.
• Radiološka dijagnoza akutnog hematogenog osteomijelitisa može se nadopuniti fistulografijom s kontrastom. Zahvaljujući studiji, otkriva se stupanj punjenja koštanih šupljina i okolnih mekotkivnih struktura kontrastnim sredstvom.
• Ultrazvuk pomaže u procjeni stupnja širenja upalne reakcije u mekim tkivima, otkrivanju sekvestracija i paraosealnih gnojnih žarišta.
• Angiografija se koristi za identifikaciju avaskularnih segmenata kosti i isključivanje flebotromboze.

Za identifikaciju uzročnika provodi se zasebna bakteriološka studija. Većina pacijenata izolirana je sa Staphylococcus aureus, nešto rjeđe s Pseudomonas bacillus ili Proteus, a još rjeđe s Enterobacteriaceae ili anaerobima. [ 8 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi između hematogenog i posttraumatskog osteomijelitisa.

Hematogena upala	Posttraumatska upala
Češće se razboljevaju	Pedijatrijski i adolescentni pacijenti	Uglavnom odrasli pacijenti
Vrsta infekcije	Endogeno-hematogeni	Egzogeni
Etiološki faktor	Hematogena infekcija	Trauma u kombinaciji s infekcijom
Dominantni patogen	Zlatni stafilokok	Koke, Escherichia coli ili Pseudomonas, Proteus, miješana infekcija
Reaktivno stanje	Naglo povećanje reaktivnosti tijela	Normalna tjelesna reaktivnost
Morfološki faktor	Primarni osteomijelitis	Sekundarni gnojni ostitis
Sekvestracija	Prave sekvestracije se javljaju tijekom cijelog patološkog procesa	Prvo se javljaju pseudosekvestri, a kasnije pravi
Prijelom	Rijetko je	Prisutan kao temeljna patologija
Infekcija zgloba	To je prilično česta pojava	Rijetko, samo u slučajevima intraartikularne frakture
Septičke komplikacije	Često	Rijetko

Liječenje akutnog hematogenog osteomijelitisa.

Terapijske mjere su hitne i složene, uključuju što raniji učinak na uzročnika, izbjegavanje septičkih komplikacija i ograničavanje lokalnog žarišta infekcije. Važno je što prije ublažiti intoksikaciju, smanjiti opterećenje vitalnih organa, optimizirati zaštitni potencijal pacijenta i pripremiti ga za nadolazeći kirurški zahvat. [ 9 ]

Prije svega, potrebno je normalizirati tjelesnu temperaturu i spriječiti razvoj toksemije, što je posebno važno kod djece. Koristiti fizičke metode hlađenja, medicinski proširiti periferne žile (Drotaverin, Papaverin) i sniziti temperaturu (dati 4% amidopirin u količini 0,1 ml/kg, 50% analgin u količini 0,1 ml po godini života bebe). Homeostaza se korigira intravenskom infuzijom kako bi se uklonila hipovolemija i stabilizirala ravnoteža vode i soli te kiselinsko-bazna ravnoteža.

Infuzijska terapija započinje primjenom otopine glukoze te polimera srednje i niske molekularne težine s detoksikacijskim sposobnostima (Reopoliglukin, Hemodez itd.), kao i otopina proteina (nativne plazme, albumina, krvi). Volumeni tekućine nadoknađuju se otopinama elektrolita. Korekcija acidotičkog stanja provodi se primjenom 4%-tnog natrijevog bikarbonata ili Trisamina. Kod teške intoksikacije s dispepsijom i hipokalemijom primjenjuje se kalijev klorid. Ako je potrebno koristiti posebne tehnike, provodi se hemosorpcija - ekstrakorporalno pročišćavanje krvi.

Najkompliciraniji pacijenti podliježu izmjenskoj transfuziji, s nadoknadom 1,5-2 volumena cirkulirajuće krvi. Također se koristi forsirana diureza s povećanjem opterećenja vodom 5%-tnom otopinom glukoze, Ringer-Lockeovom otopinom i daljnjom primjenom manitola i Lasixa.

Neki pacijenti uspješno prakticiraju plazmaferezu, koriste inhibitore proteolize (Trasylol, Contrical). Za uklanjanje sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije intravenski se primjenjuje heparin u količini od 1--=150 jedinica po kg tijekom 6 sati (ne ranije od 12 sati nakon operacije). Za smanjenje propusnosti kapilara koriste se vitamin C, rutin i lijekovi koji sadrže kalcij.

Za aktiviranje metabolizma propisuju se pentoksol, metiluracil, kalijev orotat. Imunoterapijske mjere uključuju infuziju hiperimune antistafilokokne plazme, stafilokoknog cjepiva i hiperimunog antistafilokoknog γ-globulina.

Obavezno je osigurati parenteralnu prehranu, izračunatu uzimajući u obzir preporučeni kalorijski sadržaj i ravnotežu proteina, masti, ugljikohidrata. Ako je moguće, pacijent se postupno prenosi na normalnu prehranu.

Antibiotska terapija provodi se istovremeno s infuzijama (intravensko, intramuskularno), kao i intraosealno (u zahvaćenu kost). Prije identifikacije uzročnika, bez gubljenja vremena, intravenski se primjenjuje natrijeva sol penicilina u visokim dozama. Intraosealna primjena uključuje upotrebu antibiotika širokog spektra djelovanja.

48 sati nakon evaluacije bakterijskih testova primjenjuje se intraosealna injekcija, ovisno o rezistenciji: cefalosporinski pripravci, Gentamicin, Claforan itd. Moguća je dodatna injekcija 5 milijuna-10 milijuna jedinica penicilina s 20 ml 0,25% novokaina u femoralnu arteriju.

Pripreme za intraosealnu injekciju prethodno se hlade na +20°C.

Lokalno liječenje akutnog hematogenog osteomijelitisa

Glavna svrha lokalnog liječenja je smanjenje visokog intraosealnog tlaka i sprječavanje daljnjeg širenja patološkog procesa. Periostomija se nadopunjuje specifičnim mikroskopskim trepanacijama koje omogućuju drenažu šupljine bez narušavanja koštane strukture.

Tehnika uključuje sljedeće manipulacije:

• Rezanje kože i PJC-a na području najveće boli;
• Razdvajanje mišića duž vlakana;
• Otvaranje periostealne flegmone, a u njenoj odsutnosti - disekcija periosta;
• Izvođenje perforacijskih rupa pomoću posebnih glodala, s iglom postavljenom u središte za intraosealnu antibiotsku terapiju;
• Gipsana udlaga.

Kod totalnih koštanih lezija, gore navedene manipulacije se izvode u dva metafizna područja. U postoperativnoj fazi pacijent se svakodnevno oblači i pregledava, a po potrebi se provodi revizija rane. Također se pregledava cijeli koštani sustav radi pravovremenog utvrđivanja vjerojatnih sekundarno inficiranih žarišta. Ako se takva žarišta pronađu, provodi se punkcija kosti s mjerenjima temperature i tlaka.

Fizioterapija se može primijeniti kako se akutni upalni proces smiruje. Propisuju se elektroforeza antibakterijskih lijekova, UVA, ultravisokofrekventna terapija.

Otprilike mjesec dana kasnije, izvodi se kontrolna rendgenska snimka i procjenjuje se dinamika liječenja.

Kirurško liječenje akutnog hematogenog osteomijelitisa

Kirurška intervencija kod hematogenog osteomijelitisa propisana je u prisutnosti:

• Sekvestracija;
• Osteomijelitička koštana šupljina;
• Fistule ili čirevi;
• Promjene u parenhimskim organima (zbog osteomijelitisa);
• Lokaliziranog malignog tumora.

Kirurško liječenje akutnog hematogenog osteomijelitisa može biti radikalno, konvencionalno radikalno i rekonstruktivno.

Radikalne intervencije uključuju sljedeće:

• Marginalna resekcija zahvaćenog segmenta kosti;
• Završna resekcija dijela duge kosti kod kompliciranog traumatskog osteomijelitisa;
• Segmentna resekcija dijela duge kosti;
• Dizartikulacija ili uklanjanje segmenta sa zahvaćenom kosti.

Uvjetno radikalizirane intervencije uključuju sljedeće:

• Fistulosekvestrektomija - uključuje eksciziju fistulnih kanala u kombinaciji sa sekvestracijom kostiju;
• Sekvestrnekrektomija - sastoji se od resekcije sekvestracija iz zbijene kutije nakon trepanacije kosti ili uklanjanja koštane šupljine u obliku navikularnog spljoštenja;
• Fistulosekvestrnekrektomija (drugi naziv: proširena nekrektomija) - uključuje eksciziju dijela nekroze, sekvestruma, granulacije, fistule ili ožiljnog tkiva unutar zdravih struktura;
• Trepanacija duge tubularne kosti sekvestrnekrektomijom provodi se kako bi se dobio pristup zbijenoj kutiji u kanalu koštane srži s daljnjim obnavljanjem njezine prohodnosti;
• Uklanjanje osteomijelitičkog fokusa nakon čega slijedi bilokalna perkutana kompresijsko-distrakcijska osteosinteza za nadomještanje koštanog defekta.

Restorativne intervencije uključuju zamjenu izraženih defekata tkiva i mogu biti sljedeće:

• Plastika mekih tkiva (transferi režnjeva);
• Plastična zamjena vaskulariziranim tkivom;
• Kombinirane tehnike;
• Punjenje rezidualne šupljine;
• Plastika koštanih šupljina tkivima koja se hrane krvlju (npr. mioplastika);
• Zamjenska operacija Ilizarovljevom metodom, ekstraaksijalna osteosinteza.

Prevencija

Prevencija se sastoji u ranoj dijagnozi, pravovremenoj hospitalizaciji, pružanju potpune terapijske i kirurške skrbi pacijentima s bilo kakvim infektivno-upalnim procesima. Po potrebi se propisuju tečajevi antibiotske terapije, antistafilokokna plazma i imunizacija stafilokoknim anatoksinom, autovakcinacija, stimulacija funkcija retikulo-endotelnog sustava. Obavezno je isključiti mogućnost agresivnog utjecaja provocirajućih čimbenika, poput nagle promjene temperature okoline (hipotermija, pregrijavanje), traume itd.

Razvoj akutnog hematogenog osteomijelitisa može se izbjeći izbjegavanjem utjecaja potencijalno nepovoljnih čimbenika. Na primjer, govorimo o interkurentnim zaraznim procesima, stresnim situacijama, pretjeranoj tjelesnoj aktivnosti, čimbenicima pretjerane hladnoće ili vrućine.

Uobičajene terapijske intervencije uključuju:

• Vođenje zdravog načina života;
• Potpuna, raznolika i kvalitetna prehrana;
• Izbjegavanje stresnih situacija;
• Redovita podrška imunitetu;
• Pravovremena sanacija zaraznih žarišta;
• Pravovremeno traženje liječničke pomoći kod ozljeda, trauma, rana.

Važnu ulogu igra i izbjegavanje samoliječenja: u razvoju patoloških procesa, s ozljedama (i zatvorenim i otvorenim) konzultacije s liječnicima su obavezne.

Prognoza

Svi pacijenti koji su preboljeli akutni hematogeni osteomijelitis nužno se upisuju u ambulantu. To je potrebno za pravovremeno otkrivanje recidiva (egzacerbacije) bolesti, procjenu rezultata terapije, preventivnu antibiotsku terapiju (na primjer, u najopasnijim razdobljima - proljeće i jesen). Osoba koja je oboljela od bolesti trebala bi posjetiti svog liječnika opće prakse najmanje dva puta godišnje.

Od prvog dana nakon kirurške intervencije za hematogeni osteomijelitis pacijent postupno povećava motoričku aktivnost:

• Omogućite okretanje unutar granica kreveta;
• Izvodite vježbe disanja (statičke i dinamičke vježbe);
• Preporučuje se podizanje trupa dok se držite za uređaj za ovjes iznad kreveta.

Za ubrzanje rehabilitacije, poboljšanje trofičkih i metaboličkih procesa propisuju se fizikalni postupci - posebno magnetoterapija i UVB. Terapijski tijek fizioterapije može uključivati od pet do deset postupaka.

Općenito, akutni hematogeni osteomijelitis ima uvjetno povoljnu prognozu. Pacijentove šanse za oporavak i potpunu obnovu funkcionalnosti mišićno-koštanog sustava ovise o stupnju patološkog procesa i uspjehu odabrane terapije, kao i o pravovremenosti i radikalnosti kirurškog liječenja.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih uz proučavanje akutnog hematogenog osteomijelitisa

1. "Infekcije kostiju i zglobova: od mikrobiologije do dijagnostike i liječenja" - autori: W. Zimmerli, ME Corti (Godina: 2015.)
2. "Osteomijelitis: Dijagnoza, liječenje i prognoza" - autor Mahmut Nedim Doral (Godina: 2012.)
3. "Pedijatrijske osteoartikularne infekcije" - autori Pierre Lascombes, Antoine GS Lascombes (Godina: 2017.)
4. "Osteomijelitis: faktori rizika, dijagnoza i mogućnosti liječenja" - autor Thore Zantop (Godina: 2016.)
5. "Osteomijelitis - Medicinski rječnik, bibliografija i komentirani vodič za istraživanje internetskih referenci" - Icon Health Publications (Godina: 2004.)
6. "Osteomijelitis: Simptomi, uzroci i liječenje" - autor Alton Carr (Godina: 2012.)
7. "Napredak u istraživanju osteomijelitisa" - autor Carlos A. Leonard (Godina: 2007.)
8. "Infekcije kostiju i zglobova: od bakteriologije do dijagnostike i liječenja" - autor Andreas F. Mavrogenis (Godina: 2018.)
9. "Priručnik za kliničke mikrobiološke postupke, svezak 1" autorice Amy L. Leber (Godina: 2016.)
10. "Osteomijelitis: Novi uvidi za zdravstvene djelatnike: Izdanje 2012." - autor Q. Ashton Acton (Godina: 2012.)

Književnost

Kotelnikov, GP Traumatologija / uredili Kotelnikov GP., Mironov SP - Moskva: GEOTAR-Media, 2018.