Akutni hematogeni osteomijelitis kod djece

Infektivna upala kosti, izazvana bakterijama koje su ušle u koštano tkivo krvotokom, definirana je kao hematogeni osteomijelitis. U pedijatrijskoj praksi, akutni hematogeni osteomijelitis kod djece smatra se relativno čestom bolešću.

Epidemiologija

Hematogeni osteomijelitis odgovoran je za većinu upala kostiju u djetinjstvu, a epidemiološki podaci pokazuju da se bolest javlja kod jednog od pet tisuća djece mlađe od 13 godina. Dječaci su dvostruko češće pogođeni nego djevojčice, a djeca mlađa od 5 godina čine više od 50% slučajeva. Akutni hematogeni osteomijelitis posebno je čest kod djece mlađe od 5 godina i obično zahvaća metafize zbog obilnog, ali sporog protoka krvi u rastućoj kosti. [ 1 ], [ 2 ] Prosječna dob pacijenata je 7-10 godina; do 90% slučajeva povezano je sa Staphylococcus aureusom.

Donji ud je najčešće zahvaćen, pri čemu femur i tibija čine oko 80% slučajeva.

Gornji ekstremiteti su rjeđe zahvaćeni, s osteomijelitisom humerusa koji se javlja u 12% slučajeva, a osteomijelitisom radiusa ili ulne u 5% pacijenata.

Uzroci akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece.

Uzroci ove bolesti su bakterijska invazija, a predominantni patogen je Staphylococcus aureus, koji je dio ljudske oportunističke mikroflore, a njegovo stalno asimptomatsko nošenje (na koži, sluznicama usne šupljine i gornjim dišnim putovima) procjenjuje se na 30% ukupne populacije. [ 3 ] Za više informacija vidi. - uzroci i patogeneza stafilokokne infekcije

Akutni gametogeni osteomijelitis uzrokovan izvanbolničkim meticilin-rezistentnim S. aureusom (CA-MRSA) postao je uobičajen u mnogim zemljama. [ 4 ], [ 5 ] Studija iz 2016. godine provedena na velikoj američkoj instituciji otkrila je da se incidencija akutnih mišićno-koštanih infekcija uzrokovanih MRSA povećala s 11,8% u razdoblju 2001.-2002. na 34,8% u razdoblju 2009.-2010. [ 6 ]

U nekim zemljama (npr. Španjolskoj, Francuskoj, Ujedinjenom Kraljevstvu, Izraelu i Švicarskoj), Kingella kingae se sve više prepoznaje kao česti uzročnik dječjih infekcija kostiju i zglobova, posebno kod djece mlađe od 5 godina. [ 7 ] Podaci o epidemiologiji infekcije K. kingae u Sjedinjenim Državama su ograničeni. U jednoj američkoj studiji na 99 djece sa septičkim artritisom, infekcija K. kingae dijagnosticirana je kod 10 djece u dobi ≤4 godine; lančana reakcija polimeraze (PCR) sama je identificirala uzročnika u 8 slučajeva. [ 8 ]

Prolazna bakterijemija (tj. prisutnost bakterija u krvi), kao i sepsa, stvaraju preduvjete za hematogeno širenje infekcije i stvaranje sekundarnih žarišta upale u raznim organima i tkivima - uključujući kosti.

Arterijske žile koje opskrbljuju krvlju koštano tkivo prodiru u srž i spajaju se s manjim periostalnim arterijama, osiguravajući perfuziju kortikalnog sloja kosti i izmjenu iona (kalcija). Grane arterija koje se ulijevaju u arteriovenske sinuse moždane tvari prenose krv hematopoetskim i stromalnim stanicama. Razvoj akutnog hematogenog osteomijelitisa kod djece stručnjaci objašnjavaju povećanom opskrbom krvlju rastućih kostiju, što olakšava ulazak bakterija u koštano tkivo.

Akutni hematogeni osteomijelitis etiološki može biti povezan sa streptokoknom infekcijom, posebno Streptococcus pyogenes (beta-hemolitički streptokok skupine A) i Streptococcus pneumoniae (pneumokok).

Upala kostiju može biti uzrokovana i:

• Infekcija Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, članica obligatne mikroflore nazofarinksa, uključena u razvoj akutne upale prsne kosti i petnih kostiju kod male djece;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), koji može uzrokovati osteomijelitis aksijalnog skeleta kao komplikaciju bolesti mačjeg ogreba kod oslabljene djece;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), koja obično utječe na probavni trakt, ali s imunološkim problemima može uzrokovati generalizirani oblik bakterijemije, prodire kroz krvotok u druge organe i tkiva s razvojem fokalne infekcije.

Kao što klinička praksa pokazuje, akutni hematogeni osteomijelitis novorođenčadi najčešće je uzrokovan infekcijom koštanog tkiva bakterijom Streptococcus agalactiae (streptokoki skupine B koji koloniziraju vaginalnu sluznicu), Staphylococcus aureus i Escherichia coli (Escherichia coli).

Faktori rizika

Čimbenici rizika za ulazak bakterija u krvotok mogu biti: oštećenje desni tijekom pranja zubi ili stomatoloških zahvata, apsces zuba - s razvojem hematogenog osteomijelitisa čeljusti; infekcije uha i paranazalnih sinusa; pustularne bolesti kože i potkožnog tkiva (impetigo, furunkuloza, stafilokokna pioderma, streptoderma); bakterijski tonzilitis, faringitis i upala pluća, kao i liječenje prijeloma kostiju ugradnjom vanjskih kompresijsko-ditrakcijskih struktura. Pročitajte više - stafilokokna infekcija kod djece

Čimbenici rizika za akutnu upalu kostiju kod djece uključuju oslabljen imunološki sustav različitih etiologija, dijabetes melitus, dijalizu, anemiju srpastih stanica i juvenilni reumatoidni artritis.

Predisponirajući čimbenici za hematogeni osteomijelitis kod novorođenčadi uključuju nedonošenost, carski rez i invazivne postupke (kateterizaciju pupčane vrpce ili vene).

Patogeneza

Osteomijelitis može biti posljedica izravne inokulacije kao posljedice penetrirajuće traume ili se može proširiti iz susjednog mjesta infekcije, ali najčešći mehanizam infekcije u djece je hematogena inokulacija kosti tijekom epizode bakterijemije.

Nakon prodiranja bakterija u intenzivno prokrvljeno koštano tkivo, u njemu se stvaraju žarišta bakterijske kontaminacije i započinje proliferacija mikroorganizama u kosti. Na primjer, kod lezija S. Aureusa, patogenezu hematogenog osteomijelitisa, koji gotovo uvijek počinje u metafizama dugih kostiju uz epifiznu zonu rasta, uzrokuju faktori virulencije ove bakterije.

Posebno, pod djelovanjem enzima koagulaze koji proizvodi mikroorganizam, fibrinogen iz krvi se transformira u fibrin stvaranjem tromba u arteriovenskim sinusima moždane tvari kosti. Dakle, odvojivši svoj "životni prostor" od sustava komplementa (djelovanje zaštitnih krvnih stanica), S. aureus počinje se množiti, proizvodeći enzime, izlučujući egzotoksine (antigene) i izlučujući nusprodukte, što dovodi do oštećenja membrana stanica koštanog tkiva i njihove smrti.

Liza kosti također nastaje kao rezultat djelovanja lizosomskih enzima leukocita, koji ulaze u zahvaćeno područje kako bi apsorbirali zarazne organizme. Gnojni eksudat koji nastaje u tom procesu širi se u krvne žile kosti, remeti protok krvi, dospijeva pod periost i u koštano tkivo s elevacijom periosta i stvaranjem subostealnog apscesa. Kao rezultat toga, nastaju upalne promjene u kosti: sekvestracije - područja mrtve zaražene kosti.

Osteomijelitis se može kategorizirati kao akutni (trajanje simptoma <2 tjedna), subakutni (trajanje simptoma od 2 tjedna do 3 mjeseca) i kronični (produžena infekcija koja se razvija tijekom mjeseci ili godina). [ 9 ]

Simptomi akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece.

Prvi znakovi akutnog hematogenog osteomijelitisa kod djece mogu biti iznenadni ili se pojavljivati postupno u obliku crvenila kože iznad zahvaćene kosti, lokalnog oticanja (edema) i hipertermije.

Najčešće kliničke značajke dječjeg hemetogenog osteomijelitisa zabilježene u sustavnom pregledu iz 2012. godine su: bol (81%), lokalizirani znakovi/simptomi (70%), vrućica (62%), smanjeni opseg pokreta (50%) i smanjeno nošenje težine (49%). [ 10 ] Sistemski znakovi i simptomi poput visoke temperature, tahikardije i bolne klaudikacije češće se prijavljuju kod djece s MRSA osteomijelitisom nego kod djece s meticilin-senzitivnim S. aureus osteomijelitisom (MSSA), iako ovi nalazi nisu specifični samo za MRSA. [ 11 ] Nasuprot tome, djeca mlađa od 4 godine s infekcijom kostiju i zglobova K. kingae imaju benignije manifestacije i tijek: manje od 15% s vrućicom pri prijemu i 39% s normalnim razinama C-reaktivnog proteina (CRP). [ 12 ]

Više pročitajte u publikaciji - osteomijelitis dugih cjevastih kostiju u djece

Djeca s osteomijelitisom zdjelice često ne mogu pomaknuti težinu s zahvaćenog područja, ali se pojavljuje pogrbljen hod kada to pokušaju učiniti.

Faze

Stadiji osteomijelitisa dijele se na intramedularni i ekstramedularni, a tipovi su definirani kao površinski osteomijelitis (koji zahvaća kortikalni sloj kosti); medularni (upala je lokalizirana u cavitas medullaris - medularnoj šupljini); fokalni ili lokalizirani (ograničeni na područje kortikalnog sloja i medularnog kanala) i difuzni (upala kosti zahvaća cijeli njezin promjer).

Komplikacije i posljedice

Komplikacije i posljedice koje se mogu pojaviti kod akutnog osteomijelitisa kod djece uključuju:

• Deformacija kostiju i poremećen uzdužni rast kostiju, što dovodi do ozbiljnih ortopedskih problema;
• Stvaranje koštane fistule;
• Patološke frakture;
• Razvoj septičkog artritisa;
• Razvoj kroničnog osteomijelitisa;
• Infektivna upala susjednih mekih tkiva.

Dijagnostika akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece.

Više pročitajte u publikaciji - dijagnoza osteomijelitisa

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece uključuje infekciju (npr. septički artritis, celulitis), traumu, maligni tumor (npr. osteoidni osteom, akutna limfoblastna leukemija, Ewingov sarkom, osteosarkom), infarkt kosti (kod djece sa srpastoćelijskom anemijom ili drugim hemoglobinopatijama), metaboličke bolesti (npr. Gaucherova bolest), nedostatak vitamina A, avaskularnu nekrozu ili kronični rekurentni multifokalni osteomijelitis.

Liječenje akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece.

Liječenje je multidisciplinarno i uključuje pedijatre, dječje specijaliste za infektivne bolesti, ortopedske kirurge i radiologe. [ 14 ]

Potpuni detalji u člancima:

• Liječenje osteomijelitisa
• Antibiotici za stafilokok aureus.
• Liječenje streptokokne infekcije
• Liječenje infekcije Haemophilus influenzae

Studije su pokazale da odgovarajuća antibiotska terapija bez operacije može biti dovoljna u 90% slučajeva akutnog hematogenog osteomijelitisa. [ 16 ] U nekim slučajevima kompliciranog osteomijelitisa uzrokovanog CA-MRSA, može biti indicirana kirurška incizija i drenaža (uključujući višestruke postupke). [ 17 ] Kirurška intervencija - u obliku drenaže gnojnih nakupina u kosti ili uklanjanja zaraženog koštanog tkiva - provodi se kada su prisutni potkožni, intraosealni ili susjedni apscesi mekog tkiva ili kada nema poboljšanja medicinskom terapijom.

Indikacije za kirurško liječenje akutnog hematogenog osteomijelitisa su uporni simptomi (vrućica, lokalna upala) koji ne reagiraju na empirijsku antibiotsku terapiju, prisutnost periostalnog ili drugog dubokog apscesa mekog tkiva (češći kod MRSA ili sojeva koji eksprimiraju gene virulencije poput PVL-a), istodobni septički artritis, posebno zglobova kuka i ramena, prisutnost koštane nekroze i stvaranja fistule. [ 18 ]

Prevencija

Za sprječavanje akutne infektivne upale kostiju potrebno je:

• Prevencija stafilokokne infekcije
• Prevencija streptokokne infekcije
• Cijepljenje protiv Haemophilus influenzae

Prognoza

Za većinu djece, prognoza akutnog hematogenog osteomijelitisa - ako se rano agresivno liječi - je povoljna. Iako postoji mogućnost ponovne infekcije nekoliko godina kasnije, čak i nakon uspješnog liječenja.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih uz proučavanje akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece

1. "Pedijatrijska kost: Biologija i bolesti" (2003.) - autori Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Infekcije kostiju i zglobova: od mikrobiologije do dijagnostike i liječenja" (2015.) - autori Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Istraživanja i članci:

1. "Akutni hematogeni osteomijelitis u djece: klinička prezentacija i liječenje" (2018.) - autori: LY Novikova i sur. Članak je objavljen u časopisu Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. "Hematogeni osteomijelitis u djece: sveobuhvatan pregled" (2017.) - autori: SM Morozov i sur. Članak je objavljen u časopisu Journal of Bone and Joint Infection.