Akutni hematogeni osteomijelitis u djece

Infektivna upala kosti izazvana bakterijama koje su s krvotokom ušle u koštano tkivo definira se kao hematogeni osteomijelitis. U pedijatrijskoj praksi, akutni hematogeni osteomijelitis kod djece smatra se relativno čestom bolešću.

Epidemiologija

Hematogeni osteomijelitis čini većinu upala kostiju u dječjoj dobi, a epidemiološki podaci pokazuju da se bolest javlja kod jednog od pet tisuća djece do 13 godina. Dječaci imaju dvostruko veću vjerojatnost da će biti pogođeni nego djevojčice, a djeca 1], [2]Prosječna dob pacijenata je 7-10 godina; do 90% slučajeva povezano je sa Staphylococcus aureus.

Najčešće su zahvaćeni donji ekstremiteti, a bedrena kost i tibija čine oko 80% slučajeva.

Gornji ekstremiteti su rjeđe zahvaćeni, osteomijelitis humerusa javlja se u 12% slučajeva, a osteomijelitis radijusa ili ulne u 5% bolesnika.

Uzroci akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece.

Uzročnici ove bolesti su bakterijska invazija, a dominantni uzročnik je Staphylococcus aureus, koji je dio ljudske oportunističke mikroflore, a njegovo stalno asimptomatsko nositeljstvo (na koži, oralnim sluznicama i gornjim dišnim putovima) procjenjuje se na 30% ukupno stanovništvo. [3]Za više informacija pogledajte. -Uzroci i patogeneza stafilokokne infekcije

Akutni gametogeni osteomijelitis uzrokovan izvanbolničkim S aureusom rezistentnim na meticilin (CA-MRSA) postao je uobičajen u mnogim zemljama. [4], [5]Studija iz 2016. koju je provela velika američka institucija otkrila je da je učestalost akutnih mišićno-koštanih infekcija uzrokovanih MRSA-om porasla s 11,8% u razdoblju 2001.-2002. na 34.8% u razdoblju 2009.-2010. [6]

U nekim zemljama (npr. Španjolska, Francuska, Ujedinjeno Kraljevstvo, Izrael i Švicarska), Kingella kingae se sve više prepoznaje kao česta etiologija pedijatrijskih infekcija kostiju i zglobova, posebno u djece mlađe od 5 godina. [7]Podaci o epidemiologiji K kingae infekcije u Sjedinjenim Državama su ograničeni. U jednoj američkoj studiji na 99 djece sa septičkim artritisom, K kingae infekcija je dijagnosticirana u 10 djece u dobi ≤4 godine; Sama lančana reakcija polimerazom (PCR) identificirala je uzročnika u 8 slučajeva. [8]

Prolazna bakterijemija (tj. prisutnost bakterija u krvi), kao iseptikemija stvaraju preduvjete za hematogenu diseminaciju infekcije i stvaranje sekundarnih žarišta upale u različitim organima i tkivima - uključujući kosti.

Arterijske žile koje krvlju opskrbljuju koštano tkivo prodiru u medularnu supstancu i spajaju se s manjim periostalnim arterijama, osiguravajući perfuziju kortikalnog sloja kosti i izmjenu iona (kalcija). Grane arterija koje ulaze u arteriovenske sinuse moždane supstance nose krv u hematopoetske i stromalne stanice. A razvoj akutnog hematogenog osteomijelitisa kod djece stručnjaci objašnjavaju povećanu opskrbu krvlju rastućih kostiju, što olakšava ulazak bakterija u koštano tkivo.

Akutni hematogeniosteomijelitisetiološki može biti povezan sstreptokokna infekcija, osobito Streptococcus pyogenes (beta-hemolitički streptokok skupine A) i Streptococcus pneumoniae (pneumokok).

Upalu kostiju također mogu uzrokovati:

• Haemophilus influenzae infekcija (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, pripadnik obligatne mikroflore nazofarinksa, uključen u razvoj akutne upale sternuma i petne kosti u male djece;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), koja kao komplikaciju može izazvati osteomijelitis aksijalnog skeletabolesti mačjih ogrebotina kod oslabljene djece;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), koja obično utječe na probavni trakt, ali s imunološkim problemima može izazvati generalizirani oblik bakterijemije, prodrijeti kroz krvotok u druge organe i tkiva s razvojem žarišne infekcije.

Kao što pokazuje klinička praksa, akutni hematogeni osteomijelitis novorođenčadi najčešće je uzrokovan infekcijom koštanog tkiva Streptococcus agalactiae (streptokoki skupine B koji naseljavaju vaginalnu sluznicu), Staphylococcus aureus i Escherichia coli (Escherichia coli).

Faktori rizika

Čimbenici rizika za ulazak bakterija u krvotok mogu biti: oštećenje zubnog mesa tijekom pranja zuba ili stomatoloških zahvata, apsces zuba - s razvojemhematogeni osteomijelitis čeljusti; infekcije uha i paranazalnih sinusa; pustularne bolesti kože i potkožnog tkiva (impetigo, furunkuloza, stafilokokna piodermija, streptoderma); bakterijski tonzilitis, faringitis i upala pluća, kao i liječenje prijeloma kostiju ugradnjom vanjskih kompresivno-distrakcionih struktura. Čitaj više -Stafilokokna infekcija kod djece

Čimbenici rizika za nastanak akutne upale kostiju u djece su oslabljeni imunološki sustav različite etiologije, dijabetes melitus, dijalizna terapija, anemija srpastih stanica i juvenilni reumatoidni artritis.

A predisponirajući čimbenici za hematogeni osteomijelitis u novorođenčadi uključuju nedonoščad, porod carskim rezom i invazivne postupke (kateterizacija pupkovine ili vene).

Patogeneza

Osteomijelitis može nastati izravnom inokulacijom kao rezultat penetrantne traume ili se može proširiti sa susjednog mjesta infekcije, ali najčešći mehanizam infekcije u djece je hematogena inokulacija kosti tijekom epizode bakterijemije.

Nakon prodora bakterija u intenzivno prokrvljeno koštano tkivo, u njemu se stvaraju žarišta bakterijske kontaminacije i počinje razmnožavanje mikroorganizama u kosti. Na primjer, kod lezija S. aureusom, patogeneza hematogenog osteomijelitisa, koji gotovo uvijek počinje u metafizama dugih kostiju uz epifiznu zonu rasta, uzrokovana je faktorima virulencije ove bakterije.

Konkretno, pod djelovanjem enzima koagulaze koji proizvodi mikroorganizam, fibrinogen krvi se transformira u fibrin uz stvaranje tromba u arteriovenskim sinusima cerebralne supstance kosti. Dakle, odsjekavši svoj "životni prostor" od sustava komplementa (djelovanje zaštitnih krvnih stanica) S. aureus se počinje razmnožavati, proizvodeći enzime, izlučujući egzotoksine (antigene) i izlučujući nusprodukte, što dovodi do oštećenja membrana. stanica koštanog tkiva i njihovu smrt.

Liza kosti također se javlja kao rezultat djelovanja lizosomskih enzima leukocita, koji ulaze u zahvaćeno područje kako bi apsorbirali zarazne organizme. Pritom nastali gnojni eksudat širi se u krvne žile kosti, remeti krvotok, dospijeva ispod periosta u koštano tkivo uz podizanje periosta i stvaranje subostealnog apscesa. Posljedično nastaju upalne promjene u kosti: sekvestri – područja mrtve inficirane kosti.

Osteomijelitis se može kategorizirati kao akutni (trajanje simptoma 9]

Simptomi akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece.

Prvi znakovi akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece mogu biti iznenadni ili se pojaviti postupno u obliku crvenila kože na zahvaćenoj kosti, lokalnog otoka (edema) i hipertermije.

Najčešće kliničke značajke pedijatrijskog hekmetogenog osteomijelitisa prijavljene u sustavnom pregledu iz 2012. su: bol (81%), lokalizirani znakovi/simptomi (70%), vrućica (62%), smanjen opseg pokreta (50%) i smanjena težina ležaj (49%). [10]Sistemski znakovi i simptomi kao što su visoka temperatura, tahikardija i bolna klaudikacija češće se prijavljuju u djece s MRSA osteomijelitisom nego u djece s meticilin-osjetljivim S aureus osteomijelitisom (MSSA), iako ti nalazi nisu specifični za MRSA sama . [11]Nasuprot tome, djeca 12]

Više pročitajte u publikaciji -Osteomijelitis dugih cjevastih kostiju u djece

Djeca s osteomijelitisom zdjelice često ne mogu premjestiti svoju težinu sa zahvaćenog područja, ali se pojavljuje pognuti hod kada to pokušaju učiniti.

Faze

Stadiji osteomijelitisa dijele se na intramedularni i ekstramedularni, a tipovi su definirani kao površinski osteomijelitis (zahvaća kortikalni sloj kosti); medularni (upala je lokalizirana u cavitas medullaris - medularna šupljina); žarišna ili lokalizirana (ograničena na područje kortikalnog sloja i medularnog kanala) i difuzna (upala kosti zahvaća cijeli njezin promjer).

Komplikacije i posljedice

Komplikacije i posljedice koje se mogu javiti kod akutnog osteomijelitisa u djece su:

• deformacija kostiju i poremećeni uzdužni rast kostiju, što dovodi do ozbiljnih ortopedskih problema;
• formiranje koštane fistule;
• patološki prijelomi;
• razvoj septičkog artritisa;
• razvoj kroničnog osteomijelitisa;
• zarazna upala susjednih mekih tkiva.

Dijagnostika akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece.

Više pročitajte u publikaciji -Dijagnoza osteomijelitisa

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece uključuje infekciju (npr. septički artritis, celulitis), traumu, zloćudnu bolest (npr. osteoidni osteom, akutna limfoblastična leukemija, Ewingov sarkom, osteosarkom), infarkt kosti (u djece s anemijom srpastih stanica ili drugim hemoglobinopatije), metaboličke bolesti (npr. Gaucherova bolest), nedostatak vitamina A, avaskularna nekroza ili kronični rekurentni multifokalni osteomijelitis. [13]

Liječenje akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece.

Liječenje je multidisciplinarno i uključuje pedijatre, dječje infektologe, ortopede i radiologe. [14]

Sve pojedinosti u člancima:

• Liječenje osteomijelitisa
• Antibiotici za staphylococcus aureus.
• Liječenje streptokokne infekcije
• Liječenje infekcije Haemophilus influenzae

Istraživanja su pokazala da odgovarajuća antibiotska terapija bez operacije može biti dovoljna u 90% slučajeva akutnog hematogenog osteomijelitisa. [15], [16]U nekim slučajevima kompliciranog osteomijelitisa uzrokovanog CA-MRSA, može biti indiciran kirurški rez i drenaža (uključujući višestruke postupke). [17]Kirurški zahvat - u vidu drenaže gnojnih nakupina u kosti ili uklanjanja inficiranog koštanog tkiva - izvodi se kada su prisutni potkožni, intraosealni ili susjedni apscesi mekog tkiva ili kada medikamentoznom terapijom nema poboljšanja.

Indikacije za kirurško liječenje u akutnom hematogenom osteomijelitisu su trajni simptomi (groznica, lokalna upala) koji ne reagiraju na empirijsku antibiotsku terapiju, prisutnost periostalnog ili drugog dubokog apscesa mekog tkiva (češće kod MRSA ili sojeva koji izražavaju gene virulencije kao što je PVL), popratni septički artritis, osobito zglobova kuka i ramena, prisutnost nekroze kosti i formiranje fistule. [18]

Prevencija

Za prevenciju akutne infektivne upale kosti potrebno je:

• Prevencija stafilokokne infekcije
• Prevencija streptokokne infekcije
• Cijepljenje protiv Haemophilus influenzae

Prognoza

Za većinu djece, prognoza akutnog hematogenog osteomijelitisa - ako se rano agresivno liječi - je povoljna. Iako postoji mogućnost recidiva infekcije nekoliko godina kasnije, čak i nakon uspješnog liječenja.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih uz proučavanje akutnog hematogenog osteomijelitisa u djece

1. "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003.) - Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Infekcije kostiju i zglobova: od mikrobiologije do dijagnostike i liječenja" (2015.) - Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Istraživanja i članci:

1. „Akutni hematogeni osteomijelitis u djece: klinička slika i liječenje“ (2018.) – autori: L.Y. Novikova i sur. Članak je objavljen u Journal of Pediatric Orthopaedics."
2. "Hematogenous Osteomyelitis in Children: A Comprehensive Review" (2017) - autori: S.M. Morozov i sur. Članak je objavljen u časopisu Journal of Bone and Joint Infection."