Akutni perikarditis

Akutni perikarditis je akutna upala visceralnih i parietalnih perikardijalnih listova (oboje s perikardijalnim izljevom i bez njega) različitih etiologija. Akutni perikarditis može biti neovisna bolest ili manifestacija sustavne bolesti.

Šifra ICD-10

• 130. Akutni perikarditis.

Uključen je akutni perikardijski izljev.

• 130.0. Akutni nespecifični idiopatski perikarditis.
• 130.1. Infektivni perikarditis.
• 130.8. Drugi oblici akutnog perikarditisa.
• 130.9. Akutni perikarditis, nespecificiran.

Epidemiologija akutnog perikarditisa

Učestalost akutnog perikarditisa je teško procijeniti, budući da u mnogim slučajevima bolest nije dijagnosticirana. Učestalost akutnog perikardisa kod hospitaliziranih pacijenata iznosi oko 0,1%. Bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Uzroci akutnog perikardisa

Oko 90% slučajeva izoliranog akutnog perikardisa ima virusnu ili nepoznatu etiologiju. Idiopatski akutni perikarditis dijagnosticira se ako se specifična etiologija ne utvrdi s potpuno završenim standardnim pregledom. Nema kliničkih razlika između idiopatskih slučajeva i virusnog perikarditisa (vjerojatno većina idiopatskih slučajeva dijagnosticira virusne infekcije).

Tipično u prošlosti, uzroci akutnog perikarditisa (tuberkuloza ili bakterijske infekcije) postali su rijetki. Bakterijske infekcije uzrokovane akutnom infekcijom gnojni perikarditis feedforward pluća penetrantnim ozljedama prsnog koša, subdiaphragmatic apscesa ili hematogenozni infekcije s apscesa miokarda ili infektivnom endokarditisu. Tuberkuloza treba uzeti u obzir kod akutnog perikarditisa bez brzog protoka, posebno kod skupina bolesnika s visokim rizikom od tuberkuloze.

Akutni perikarditis može se pojaviti kod pacijenata s infarktom miokarda; najčešće se razvija 1-3 dana nakon transmuralnog infarkta (vjerojatno zbog djelovanja nekrotičnog miokarda na susjedni perikardij); drugi oblik akutnog perikarditisa povezanog s infarktom miokarda - dresslerov sindrom - obično se javlja tjednima ili mjesecima nakon infarkta miokarda. Akutni perikarditis može se razviti nakon traumatskog oštećenja srca, operacije na perikardu ili nakon srčanog udara. Postkardiotireozni sindrom, poput Dresslerovog sindroma, pretpostavlja se da je autoimun u prirodi i javlja se s znakovima sistemske upale, uključujući groznicu i poliserozit. Učestalost perikarditisa u miokardijalnom infarktu se smanjuje nakon reperfuzijskog liječenja.

Akutni perikarditis također se opaža kod bolesnika s uremijom koji trebaju hemodijalizu, s reumatske groznice, SLE, reumatoidni artritis i druge reumatske bolesti. Visoka učestalost akutnog perikarditisa zabilježena je tijekom ozračivanja prsnog koša i medvastinuma.

[6]

Patogeneza akutnog perikarditisa

Svi simptomi nekomplicirane akutne perikarditis uzrokovana upala perikarda. Povećanu vaskularnu permeabilnost tijekom upale dolazi do izlučivanja perikarda fluida, frakcije krvi fibrinogena, koji se taloži u obliku fibrina i tvori kataralni, fibrinous te (suhi) perikarditis. U širokom uključivanja u upale perikarda izlučivanja tekućih krvnih frakcija veća resorpciju, što je rezultiralo formiranjem peri srčane izljeva (perikarda izljeva). Ovisno o etiologiji akutnih perikarditis, izljev može biti ozbiljan, ozbiljan-fibrinozan, hemoragijski, gnojna, pokvari. Pomaka velike perikardni izljev može doći litara ili više (normalno perikarda šupljini sadrži 15-35 ml serozni tekućine). Brzo akumulacija čak i male količine istih može rezultirati povećanim tlakom u perikarda šupljine. Zbog ove povrede desnog srca punjenje šupljine dovodi do kompenzacijskog porasta sistemskog venskog tlaka. Ako tlak u perikarda šupljini postane jednaka ili veća od tlaka u desnom srcu punjenja šupljina razvoju srčane tamponski s raspadom desne pretklijetke i klijetke u dijastoli i pada srca i sistemskog krvnog tlaka, približno 15% bolesnika s akutnim perikarditis, miokarditis kombinaciji.

Simptomi akutnog perikarditisa

Dijagnoza "akutnog perikarditisa" obično se daje bolesnicima s karakterističnom trijadom:

• auskultacija perikardijalne buke trenja;
• bol u prsima;
• tipične sekvencijske promjene u ECG.

Daljnje ispitivanje ima za cilj procjenu prisutnosti perikardijalnog izljeva i hemodinamskih poremećaja, kao i određivanje uzroka bolesti.

Anamneza i pritužbe pacijenata

Većina bolesnika s akutnim perikarditisom (90%) ima bol u prsima:

• bol je lokaliziran iza strijca s raširenjem na vrat, lijeve ramena, ruke, mišiće trapeza; djeca doživljavaju epigastričnu bol;
• bolovi mogu biti nagle, bol postaje trajna (traje satima i danima), često monoton, može biti akutan, tup, s gorućim ili tlačnim;
• Intenzitet boli može biti od blage do teške;
• bol obično raste s nadahnućem, leži na leđima, tijekom gutanja ili kada se tijelo pomiče, smanjuje se u sjedećem položaju izravno ili s nagibom prema naprijed;
• u nekim slučajevima, bol u srcu može biti odsutan, na primjer, često se opaža s perikarditisom kod bolesnika s reumatoidnim artritisom.

Kada proučavate anamnezu bolesti kod pacijenata, može se naći veza između pojave boli u srcu i infekcije; u prodromskom razdoblju može se primijetiti groznica, slabost, mialgija. Informacije o tuberkulozi, autoimunim ili tumorskim bolestima u prošlosti mogu pomoći u dijagnozi specifičnih uzroka akutnog perikarditisa.

[7], [8], [9], [10], [11]

Klinički simptomi koji dopuštaju sumnju na perikardijalni izljev

Pritužbe pacijenta.

• Osjećaj kompresije, nelagoda u prsima.
• Lupanje srca.
• Postojan suhi "lajanje" kašalj, otežano disanje, promuklost glasa.
• Ichota, disfagija.

Fizički pregled.

• Kardiovaskularni sustav
  • Proširenje srčanog tupost u svim smjerovima, mijenjajući granice srca pri promjeni pozicije (stoji područje tupost u drugom i trećem interkostalnog prostora je smanjena, a donja proširena), neobičan intenzitet tupost srca, istodobnost zoni apsolutne gluposti srca s relativnom tupost područja u nižim divizijama ,
  • Pomicanje apeksnog impulsa prema gore i dolje od donje granice gluposti srca (znak Jardina) oslabljuje apeksni impuls.
  • Oticanje cervikalnih vena, povećanje središnjeg venskog tlaka.
  • Zvukovi srca oštro su oslabljeni u donjim lijevim dijelovima tuposti srca, ali se dobro čuju unutar apeksnog impulsa.
  • Ako postoji perikarda trenje, to je bolje čuti u ležećem položaju na kraju inspiracije (Potena simptoma) ili naginjanjem glave nazad (Gerks simptom), s povećanjem izljev buke može nestati.
  • Tahikardija (svibanj biti odsutan u hipotireoza ili uremia).
  • Akrotsianoz. 
• Dišni sustav
  • Simptom Evard - tup udaraljke zvuk donji lijevi kut oštrice zbog kompresije napustio pluća perikardijalna izljeva u ovom mjestu poboljšane glasovne tremor, oslabljenog disanja. Kada se nagnuti prema naprijed, nijansa pod skapulom nestaje, ali se pojavljuju male mjehuriće (oznaka olovke).
• Sustav probavnog sustava
  • Trbuh ne sudjeluje u činu disanja (zimski znak) zbog ograničenja mobilnosti dijafragme.
  • Malo ili polagano nakupljanje perikardijalnih izljeva može biti asimptomatsko. Velika izljeplja se opaža ne više od 5% slučajeva akutnog perikarditisa. Neprepoznato proljev perikardije može dovesti do brzog, neočekivanog pogoršanja stanja i smrti pacijenta od srčanog tamponade.

[12], [13], [14]

Komplikacije akutnog perikarditisa

• srčani tamponad;
• povratak akutnog perikarditisa javlja se u 15-32% pacijenata; češće s autoimunim perikarditisom, neki slučajevi recidiva mogu biti povezani s reaktiviranjem virusnog perikarditisa ili neodgovarajućim liječenjem u prvoj epizodi akutnog perikarditisa. Relapsi se javljaju češće nakon liječenja glukokortikoidima, perikardiootomijom ili stvaranjem perikardijalnih prozora, češće nakon tretmana kolhicinom; recidivi mogu se ponavljati već nekoliko godina spontano ili prestati primjenjivati protuupalni lijekovi;
• kronični konstruktivni perikarditis u ishodu (manje od 10%).

Idiopatska ili virusni perikarditis akutna rijetko komplicira srčanom tamponadom. Situacije s prijetnjom srčanog tamponadom uključuju umjerenu ili velike svježe ili diže izljev, gnojnu akutnu perikarditis, tuberkulozan akutni perikarditis, perikardijalni krvarenje. Najveći rizik od progresije do perikardijalna izljeva u bolesnika s tamponadom nedavno su se pojavile sa velikom perikardijalna izljev sa znakovima dijastoličkog kolapsa desnog srca. Iako je mala (prema Transtorakalnom ehokardiografija) izljev krvi vjerojatnost tamponada niska, može iznenada pojaviti u slučaju brzog nakupljanja tekućine, kao što hemopericardium, ili ako je u činjenici što je velik, ali neobično odloženog izljev, nepriznatom s Transtorakalnom ehokardiografije, kao i neke slučajeva kombinacije velikog pleuralnog i malog perikardijskog izljeva. Stoga je potrebno osumnjičenog tamponadom za kršenje hemodinamike u bolesnika, bez obzira na iznos od perikardijalna tekućine. Tamponada srca može se pojaviti iznenada ili oštro promatrati dulje vrijeme. Klinički simptomi srčane tamponadom ovisi o stupnju povećanja perikarda tlaku blagi porast tlaka (<10 mm Hg) tamponada često asimptomatski, posebno na umjerene i na povećanje naglog tlakom (> 15 i do 20 mm Hg) dolazi osjećaj nelagode u srcu i tjeskoba. U nastavku je prikazana klinička i instrumentalna dijagnoza tampona. Ako postoji sumnja tamponada srca, pokazuje hitnu ehokardiografiju.

[15]

Klinički simptomi koji ukazuju na srčani tamponad ili njegovu prijetnju u akutnom perikarditu

Žalbe pacijenta:

• pojava agonizirajućih napada teške slabosti sa slabim čestim pulsom;
• pojava nesvjestice, vrtoglavice, straha od smrti;
• povećana dispneja (zbog hipovolemije malog kruga cirkulacije krvi).

Podaci o inspekciji i fizičke metode istraživanja:

Kardiovaskularni sustav:

• oticanje cervikalnih vena (manje vidljivo kod bolesnika s hipovolomijom); visoki indeksi središnjeg venskog tlaka (200-300 mmW), osim slučajeva tamponade pri niskom tlaku kod bolesnika s hipovolemijom; smanjenje venskog pritiska na inspiraciju i dalje postoji;
• arterijska hipotenzija (može biti odsutna, posebno kod bolesnika s prethodno utvrđenom arterijskom hipertenzijom);
• Bekova trijada s perikardijalnim tamponadom: arterijska hipotenzija, slabljenje srčanih tonova, proširenje jugularnih vena;
• paradoksalni puls: smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za više od 10 mm Hg. Kada se inhalira;
• povećanje tahikardije;
• slab periferni puls, oslabljen nadahnućem;
• izražena akrocijanoza. 

Dišni sustav: 

• kratkoća daha ili brzo disanje u odsutnosti teško disanje u plućima.

Sustav probavnog sustava:

• povećanje i bol u jetri;
• pojava ascitesa.

Opća inspekcija:

• položaj pacijenta koji sjedi s nagibom naprijed i čelo na jastuku (Breitmanova poza), položaj dubokog pramca;
• bljedilo kože, siva cianoza, hladne ekstremitete;
• može doći do oticanja lica, oteklina ramena i ruke, više lijevo (komprimiranje neimenovanog vena);
• rast perifernog edema.

U najozbiljnijim slučajevima pacijenti mogu izgubiti svijest i, uz iznimku povećanja venskog tlaka, klinička slika podsjeća na hipovolemijski šok. Nesvjesno razvijeni srčani tamponad može se deblokirati s simptomima komplikacija povezanih s oslabljenom cirkulacijom krvi u organima - zatajenje bubrega, jetra šoka, mesenterijska ishemija. Srčani tamponada u bolesnika s groznicom može se pogrešno smatrati septičkim šokom.

[16], [17], [18], [19], [20]

Tehnika određivanja paradoksalnog impulsa

Materijal se ubrizgava na tlak veći od sistoličkog tlaka. S polaganim usponom zraka sluša povremeni ton Korotkov. Uspoređujući s pacijenta disanje ciklus zadane točke na kojoj se čuje ton na izdisaju i nestaje ako se udiše. Uz daljnje smanjenje tlaka pljuska dođe do točke na kojoj se čuje ton tijekom respiratornog ciklusa. Razlika sistolički tlak između tih točaka veće od 10 mm Hg je definiran kao pozitivan paradoksalni impuls. Za brzi kliničke orijentacije, ova značajka može se proučavati jednostavnim palpaciju radijalne pulsa, što značajno smanjuje ili nestaje tijekom normalnog plitkih udisaja. Paradoksalno impulsa nije pathognomonic simptom srčanog tamponadom i također se može uočiti u plućne embolije, sub-akutna mitralnog povraćanje desne klijetke infarkta, bronhijalne astme. S druge strane, paradoksalno puls je teško otkriti u bolesnika sa srčanim tamponadom u teškom šoku, to također može biti odsutan u srčanom tamponadom u bolesnika s istodobnim patoloških promjena srca: aorte insuficijencije ventila, atrijska septuma nedostatka, hipertrofije ili dilatacije lijeve klijetke,

Instrumentalne metode za dijagnozu srčane tamponade (Smjernice za dijagnozu i liječenje perikardijalnih bolesti Europskog društva za kardiologiju, 2004)

Metoda istraživanja	Rezultati istraživanja s srčanim tamponadom
EKG	Mogu biti normalne ili imati nespecifične promjene (ST-T brijeg); električna promjena (varijabilnost QRS napona, rjeđe T vala uzrokovana prekomjernom kardijalnom mobilnošću), bradikardija (u kasnoj fazi); elektromehanička disocijacija (u atonalnoj fazi)
X-zrake na prsima	Povećana sjena srca s normalnim plućnim uzorkom
EkhoKG	Više „kružni” perikardni izljev: kasno dijastolički kolaps desne pretklijetke (najosjetljiviji znaci promatrati u 100% bolesnika sa srčanim tamponadom), rano dijastoličkog raspada prednjeg slobodnog zida desne klijetke; kolaps pravu ventrikularne dijastole se proteže više od trećine (najviše određenoj temi); sažeti utakmice atrijalne zid na kraju dijastoli i rane sistole (zabilježena u približno 25% bolesnika s tamponadom ima visoku specifičnost); povećanje debljine stijenki lijeve klijetke u diastolima, pseudohypertrofija "; dipatatsin donja šuplja vena, smanjenje kollabirovaniya donja šuplja vena (udisaju manja od 50%); "Sjajno srce"
DEkhoKG	Jačanje tricuspidnog protoka i smanjenja mitralnog protoka tijekom nadahnuća (uz povratno izdisanje); Sustavne vene smanjuju sistolički i dijastolički protok na izdisaj i povećava povratni protok kod atrijske kontrakcije
Doppler boja ehokardiografije	Značajne fluktuacije mitralnog i tricuspidalnog protoka povezane s disanjem
Kardijalna kateterizacija	Potvrda dijagnoze i kvantitativne procjene hemodinamskih poremećaja; tlak u desnoj pretklijetki porasla je od 10-30 mmHg (sistolički pohranjena X-pada i smanjena je odsutan ili Y dijastolički pad tlaka krivulja na desnoj pretklijetki i sistemskog venskog tlaka); tlak u perikarda šupljini i povećana skoro jednak tlak u desnoj pretklijetki (i pri sniženom zdoh tlak) srednediastolicheskoe tlaka u desnu klijetku povećana, a jednak tlak u desnoj pretklijetki i pritiska u perikarda šupljini (bez „lijepljenje dijastolički i platoa”); dijastolički plućni arterijski tlak malo povišen i može biti pod tlakom u desnu klijetku - plućni kapilarni klin tlak također povećava i gotovo jednak tlaku perikarda šupljine i desnog atrija tlak: sistolički krvni tlak u lijevu klijetku i aorta može biti normalan ili smanjiti potvrdu da je aspiracija perikarda rezultati izljeva u povećanom hemodinamike identifikacijske istodobnim poremećajima hemodinamskih (zatajenje lijeve klijetke, suženje, plućna giperten Zia)
Angiografija desne i lijeve klijetke	Atrijski kolaps i male hiperaktivne šupljine klijetke
Kompjutirana tomografija	Promjena u konfiguraciji ventrikula i atrija (atrijski i ventrikularni kolaps)

Primjer formulacije dijagnoze

Akutni idiopatski perikarditis. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Diferencijalna dijagnoza akutnog perikarditisa

Diferencijalna dijagnoza uključuje i druge bolesti koje karakterizira bol iza prsne. Prvi takav isključila život opasnih uzroka boli i srce, kao što su infarkt miokarda, disekciju aorte, plućnu emboliju, angina. Plan diferencijalna dijagnoza uključuje upala pluća ili Pleuropneumonia spontani pneumotoraks, herpes zoster, ezofagitis, ezofagijalni spazma jednjaka rupture, u nekim slučajevima - akutni gastritis i peptički ulkus, traumatski dijafragme kila, Tietze sindrom i neke druge bolesti u kojima je bol u prsima , Perikarda trenja treba razlikovati od buke trenja pleure, potonji nestaje kada dah, dok perikarda trenje tijekom dah održava.

Promjena u akutnoj elektrokardiogram perikarditis sliče promjene infarkt miokarda, sindrom rano polarizacije i Brugada sindrom. Međutim, ako ST elevacija infarkt miokarda kupolom, sa uzajamnim promjene žarišne depresija ST segmenta, a ne razliti kao u akutnom perikarditis (na povišenje postinfarktnim perikarditis može biti lokaliziran i ST segment); karakterizira formiranje patoloških Q i smanjuje napon R-val, negativni T pojaviti prije normalizacije ST PR atipična depresija. U sindromu rane repolarizacije, povećanje ST segmenta opaženo je u manjem broju vodova. Nema depresija PR segmenta i ST-T pozornica. Prilikom podizanja Brugada sindrom ST segmenta ograničeni prave precordial vodi (VI-ve) protiv promjene QRS kompleksa. Slično blokadi desne noge snopa.

Uz perikardijalnu bubrenju, diferencijalna dijagnoza se provodi s izljecima protuupalnih prirode (s zatajivanjem srca, nefrotičkim sindromom, hipotiroidizmom).

Klinički znakovi srčane tamponadom razlikovati s drugim hitnim uvjetima koji uzrokuju hipotenzije, šoka i povećati sistemsku venski tlak, uključujući kardiogeni šok u miokardijalnih bolesti, infarkta miokarda od desne klijetke, akutnog zatajenja srca upravo uzrokovane plućne embolije, ili iz drugih razloga. Ocjenjujući rezultate ehokardiografije u bolesnika sa sumnjom na srčani tamponadom, treba imati na umu da je dijastolički kolaps desne pretklijetke, karakterističan za srčani tamponadom može biti posljedica i masivna pleuralni izljev.

Za dijagnozu istovremenog miokarditisa kod bolesnika s akutnim perikarditisom, važni su sljedeći simptomi:

• neobjašnjiva slabost i umor tijekom vježbanja, palpitacije,
• aritmije, osobito ventrikularne aritmije;
• eokokardiografski znakovi disfunkcije miokarda;
• Povišenje ST segmenta na početku bolesti;
• povišene razine troponina I više od 2 tjedna, CK i mioglobin.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Dijagnoza akutnog perikarditisa

Patognomonički znak akutnog perikarditisa je buka perikardijalnog trenja koja se određuje u 85% bolesnika s ovom bolešću:

• grebanje buke, struganje, kao što je trljanje kože na koži;
• Tipična buka (više od 50% slučajeva) ima tri faze:
  • 1-fazna faza - presistolički šum koji je prethodio I tonu, koji se javlja tijekom atrijskog sistola;
  • 2. Faza - sistolički šum izmedu I i II ton, koji se javlja u sistoli ventrikula i podudara se s vrškom pulsa na karotidnim arterijama;
  • 3. Faza - rani dijastolički šum nakon II tone (obično najslabiji), odražava brzo popunjavanje ventrikula u ranoj dijastoli;
• s tahikardijom, atrijskom fibrilacijom ili početkom bolesti, buka može biti dvostupanjska sistoličko-dijastolička ili monofazna sistolička;
• buka se bolje čuje nad lijevim donjim rubom strijca unutar granica apsolutne gluposti srca i ne izvodi se nigdje;
• buka je vremenski promjenjiva, slabije je čuvala na početku bolesti. Da ne bi propustili, potrebno je česte ponavljanje auskultacije;
• može postojati čak i sa pojavom perikardijalnog izljeva.

Često pacijenti imaju temperaturu subfebrila; ali groznica iznad 38 ° C s zimicama je neuobičajena i može ukazivati na vjerojatnost gnojnog bakterijskog akutnog perikarditisa. U skladu s etiologijom mogu postojati i drugi znakovi opće ili sistemske bolesti. Ritam srca s akutnim perikardijalima obično je točan, ali često postoji tahikardija. Disanje može biti površno zbog boli; moguća je kratkoća daha.

U nazočnosti perikardijskog izljeva nastaju simptomi zbog povećanja volumena perikardijalne vrećice, kršenja venske tikvice i smanjenja srčanog učinka.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Instrumentalna i laboratorijska dijagnostika akutnog perikarditisa

Promjene EKG - treći klasični dijagnostički znak akutnog perikarditisa (javlja se u 90% bolesnika). Tipične promjene EKG-a dosljedno prolaze kroz 4 faze.

• U ranoj fazi akutne perikarditis tipičnu visinu ST segmenta s pozitivnim T valovi sve vodi, osim dovodi AVR i VI, i odstupanje PR segment u smjeru suprotnom od zuba R. U nekim slučajevima, PR segment depresija se promatra u odsustvu elevacije ST segmenta.
• Nekoliko dana kasnije, ST segment, a zatim PR, vratite se na liniju kontura
• Zubi T progresivno su spljošteni i preokrenuti u većini vodova.
• EKG se obično vraća u prvobitno stanje nakon 2 tjedna.
• U bolesnika s uremskim perikarditisom mogu biti odsutne tipične promjene EKG-a. S perikardijalnim izljevom, karakteristični su mali EKG napon i sinusna tahikardija.

Transtorakalni eokardiogram je standard za neinvazivnu dijagnozu perikardijalnog izljeva. To mora učiniti sve bolesnike s akutnim perikarditisom ili s sumnjom bolesti. Kod eokokardiografije kod bolesnika s akutnim perikarditisom može se otkriti perikardijalni izljev, čiji znak je razmak bez razmaka između visceralnog i parietalnog perikardija. Mala izljeva predstavljaju prostor bez jeke manji od 5 mm i vidljivi su na stražnjoj strani srca. S umjerenim izljevima, debljina prostora bez jeke iznosi 5-10 mm. Veliki izljev ima debljinu veću od 1 cm i potpuno okružuje srce. Prisutnost nestanka potvrđuje dijagnozu akutnog perikarditisa, ali u većini pacijenata sa suhim akutnim perikarditisom, ehokardiogram je normalan. Ehokardiografija omogućuje vam da postavite hemodinamske poremećaje uzrokovane razvojem srčanih tamponadom, karakteriziraju, tako, važnost izljeva, kao i za procjenu funkcije miokarda, što je važno za dijagnozu istovremene miokarditis. Transesofagealna ehokardiografija je korisna za karakterizaciju lokalnih izljeva, perikardijalnog zadebljanja i perikardijalnih lezija tumora.

Prsa rendgenska je provedeno ocijeniti nijansu srca, pluća promjene i iznimke medijastinuma, što može ukazivati na određenu etiologiju perikarditis. Kada se osuši akutni perikarditis srce sjena nije značajno promijenila .. Kada perikardni izljev (250 ml) povećanje i promjenu srca sjene konfiguracije ( „u sjeni staklenku” oblika kugle pod oštrim izljev velike, trokutaste s dugim postojećih izljeva), gušenja krug valovitost sjene srca.

Laboratorijski krvni testovi (opća analiza, biokemijska analiza):

• U bolesnika s akutnim perikarditisom obično postoje znakovi sistemske upale, uključujući leukocitozu, povećanje ESR i povećanje razine C-reaktivnog proteina;
• blago povišena razina troponina I uočena je u 27-50% bolesnika s virusnim ili idiopatskim perikarditisom bez drugih znakova oštećenja miokarda. Razina troponina normalizirana je u roku od 1-2 tjedna, a dulje povećanje upućuje na mioperikarditis, što pogoršava prognozu; rjeđe se opaža povećanje razine CK u akutnom perikarditu;
• Kreatinina i plazma ureje naglo su porasle s uremskim akutnim perikarditisom;
• test za HIV infekciju.

Dodatne studije s akutnim perikarditisom

Dodatni laboratorijski krvni testovi prema kliničkim pokazateljima:

• bakteriološko ispitivanje (sijanje) krvi u slučaju sumnje na kronični akutni perikarditis;
• titar antistreptolizina-O za sumnju na reumatsku groznicu (kod mladih bolesnika);
• reumatoidni čimbenik, antinuklearna antitijela, antitijela na DNA, posebno ako je bolest produljena ili otežana sa sustavnim manifestacijama;
• procjena funkcije stiloidne žlijezde u bolesnika s velikim perikardijskim izljevom (sumnja na hipotireozu):
• Posebne studije o kardiotropnim virusima, u pravilu, nisu prikazane, budući da njihovi rezultati ne mijenjaju taktiku liječenja.

Vježba tuberkulinskog testa, sputuma za mycobacterium tuberculosis, ako bolest nastavlja više od hodice.

Pericardiocentesis prikazano u srčanom tamponadom ili sumnje, gnojni ili tumorskih tuberkulozan eksudativni akutne perikarditis. Klinička i dijagnostička učinkovitost rutinski odvodnja velika perikardni izljev (više od 20 mm u dijastole podnio ehokardiografiju nedokazana. Pericardiocentesis nije prikazano, ako je dijagnoza može utvrditi bez ove studije, ili ako se eksudat pod tipičnim virusnih ili idiopatskim akutne perikarditis resorbira zbog antiupalno pericardiocentesis tretman je kontraindiciran u slučaju sumnje disekciju aorte, s neispravljen koagulopatije, antikoagulans tretman (ako planirate Peri ardiotseptezu pacijenata kontinuirano primaju antikoagulanse unutra, treba smanjiti INR <1.5), trombocitopeniju manje od 50x10 ⁹ / L.

Analiza perikarda fluid treba uključiti proučavanje staničnog pripravka (leukociti, tumorske stanice), proteine, laktat dehidrogenaze, adenozin deaminaze (marker stanično posredovanog imunog odgovora protiv Mycobacterium tuberculosis uključujući aktivacije T-limfocita i makrofaga), sijanje, izravna istraživanja i PCR dijagnostički za Mycobacterium tuberculosis, posebnim studijama perikarda tekućine u skladu s kliničkim podacima (tumorski markeri sumnja malignosti, PCR dijagnostici za cardiotropic virusa tvrde U slučaju sumnje na virusni perikarditis ispitana je vrsta mlijeka "effusion" za trigliceride).

Kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija može otkriti male i lokalizirane perikardni izljev koji se može propustili ehokardiografija okarakterizirati sastav perikarda tekućine i mogu biti korisne u kontradiktornim rezultatima drugih imaging studija.

Ako eksprimirana klinička aktivnost traje 3 tjedna. Nakon početka liječenja ili srčanog tamponadom ponavlja nakon pericardiocentesis ako nije uspostavljena etiološki dijagnozu, neki autori preporučuju perikardioskopiyu, perikardijalni biopsija s histološkom i bakteriološka studija.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

U akutnim idiopatskim slučajevima pacijent primjenjuje kardiolog ili terapeut.

U određenim slučajevima komplicirano ili akutna perikarditis (tuberkuloza, gnojna, uremijska, tumor) zahtijeva multidisciplinarni pristup, uključujući savjetovanje i kardijalne kirurga stručnjaka (zarazne bolesti, phthisiatrician nefrologije, endokrinologiju onkologiji).

Liječenje akutnog perikarditisa

Kod idiopatskog i virusnog perikarditisa liječenje ima za cilj smanjenje upale perikardija i olakšanje boli. U specifičnim slučajevima akutnog perikarditisa poznate etiologije moguće je etiotropno liječenje; Ako je perikarditis manifestacija sustavne bolesti, liječenje ove bolesti se provodi.

Indikacije za hospitalizaciju

Većina bolesnika s akutnim virusnim ili idiopatski perikarditis (70-85%) može se tretirati kao ambulantno, jer uglavnom benigna bolest sa simptomima trajati oko 2 tjedna i dobar odgovor na NSAR. Ako postoji mali ili srednji izljev, otapa se u roku od nekoliko tjedana. Drugi pregled nije potreban ako simptomi ne nastave ili nema pogoršanja.

Kako bi se odredile indikacije za hospitalizaciju, potrebno je procijeniti prisutnost hemodinamičke nestabilnosti i sigurnost ambulantnog liječenja. Glavne naznake za bolničko liječenje pokazatelji su slabe prognoze:

• vrućica iznad 38 ° C;
• subakutni tijek bolesti;
• imunosupresija;
• povezivanje akutnog perikarditisa s traumom;
• akutni perikarditis kod pacijenta koji uzima oralne antikoagulanse;
• mioperikardit;
• veliki perikardijski izljev;
• nedovoljni učinak NSAID tretmana.

Postoje opravdani najbolje prakse kratko hospitaliziranih bolesnika s akutnim perikarditis sve procijeniti čimbenike rizika, nakon čega slijedi 24-48 sati pražnjenja za izvanbolničko liječenje bolesnika koji nemaju faktore rizika i bol brzo prošao na početku NSAR. Hitna hospitalizacija i liječenje u jedinici intenzivne njege potrebni su za perikardijalno bubrenje s srčanim tamponadom. Hospitalizacija je također obavezna ako su potrebne dodatne invazivne studije za utvrđivanje etiologije bolesti.

Nefarmakološko liječenje akutnog perikarditisa

Pacijenti s akutnim perikarditisom pokazuju ograničenje tjelesne aktivnosti.

Liječenje akutnog perikarditisa

Glavna liječenja akutnih perikarditis - NSAID - dovodi do prestanka boli u prsima kod 85-90% pacijenata s idiopatskim ili virusnim akutnih perikarditis u roku od nekoliko dana. Prema preporukama Europskog kardiološkog društva (2004) po mogućnosti koristiti ibuprofen (manje nuspojava i nema nepovoljan učinak na koronarnog protoka krvi) u dozi od 300-800 mg svakih 6-8 sata za nekoliko dana ili tjedana do nestanka boli i izljeva. Poželjni NSAID smatra acetilsalicilna kiselina (aspirin), 2-4 g / dan u liječenju bolesnika s perikarditis nakon infarkta miokarda (kao što je eksperimentalni dokazi da NSAID mogu smanjiti stvaranje ožiljaka postinfarktnog). Djelotvorna za ublažavanje boli u prvim danima bolesti može biti parenteralno davanje ketorolak (NSAID s naglašenom analgetički učinak) do 30 mg svakih 6 sati. Ponekad intenzivna bol zahtijeva dodatnu uporabu narkotičkim analgeticima. Tu je i preporuka o imenovanju u takvim slučajevima kratki tečaj prednizolon liječenja oralnim putem u dozi od 60-80 mg / dan za 2 dana s postupnim potpuno ukidanje tijekom tjedna. Dodavanje na NSAID učinkovitost statina (rosuvastatin 10 mg / dan) za brzi smanjenja upale, označene u izoliranim studijama, još treba potvrditi i daljnja evaluacija. Kada treba osigurati NSAID za zaštitu sluznice gastrointestinalnog trakta (koji se obično koriste smanjenje inhibitore izlučivanja želučane H +, K + -ATPaze}). NSAR ne sprječavaju da POI Hell srce, sužavanje perikardijalna izljev ili recidiva kasnije.

Nedavno objavljeno randomizirano suđenje COPE (kolhicin za akutne perikarditis, 2005) omogućuju šire preporučuju rutinsku uporabu kolhicin u liječenju akutne perikarditis. Pacijenti s recesivnom akutnom perikarditis i trajala je 14 dana do prvog dana boli dajući 2.1 mg kolhicin, a zatim u 0-5-1 mg / dan podijeljeno u dvije doze (barem 3 mjeseca), same ili u kombinaciji s NSAID. Ovaj tretman je dobro podnosi i smanjuje vjerojatnost srčanog tamponadom i ograničavajuće perikarditis ishod u najučinkovitiji za prevenciju relapsa akutne perikarditis.

Akutni perikarditis obično dobro reagira na liječenje glukokortikoidima, ali postoje dokazi da su pacijenti koji su ih uzeli na početku bolesti, često relapsa akutnih perikarditis (vjerojatno zbog eksperimentalne potvrde vjerojatnosti akutne virusne infekcije). Prema randomiziranoj studiji COPE, korištenje glukokortikoida je neovisan čimbenik rizika za recidiv akutne perikarditis, tako da aplikacija može uzeti u obzir samo kada je otpor bolesnika s lošeg općeg stanja u NSAR i kolhicin u bolesnika s autoimunim ili akutne perikarditis. Prije imenovanja glukokortikoida potrebno je temeljito ispitivanje kako bi se razjasnila etiologija akutnog perikarditisa. Primijenjena oralno prednisolon u dozi od 1-1,5 mg / kg dnevno za najmanje mjesec dana, nakon čega slijedi sporo smanjenja doze prije otkazivanja. Otkazivanje glukokortikoida slijedi unutar 3 mjeseca, a zatim imenovati kolhicin ili ibuprofen. Postoje dokazi da je autoreaktivne akutni perikarditis učinkovito i nije popraćena povećanim rizikom od relapsa vnutriperikardialnoe uvođenja glukokortikoida, ali to ograničava invazivne prirode metode.

Značajke liječenja akutnog perikarditisa u prisustvu perikardijskog izljeva bez prijetnje tamponade:

• specifično liječenje perikardijalnog izljeva ovisi o etiologiji;
• s idiopatskim ili virusnim akutnim perikarditisom, u pravilu, učinkovito protuupalno liječenje;
• pokazuje ograničenje tjelesne aktivnosti;
• potrebno je izbjeći dehidraciju (pogrešna primjena diuretika može dovesti do razvoja srčane tamponade s "niskim venskim tlakom");
• treba izbjegavati upotrebu beta-adrenoblokova koji potiskuju kompenzacijsku aktivaciju simpatičkog sustava i drugih lijekova koji smanjuju brzinu otkucaja srca;
• ako je pacijent prethodno primio antikoagulante, preporuča se privremeno otkazati ili zamijeniti neizravne antikoagulanse heparinima,

[45], [46], [47], [48], [49]

Taktike liječenja s perikardijalnim oteklima srčanog tampona

• pericardiocenteza u hitnim slučajevima ili perikardijalna drenaža (uklanjanje čak i male količine tekućine dovodi do značajnog olakšanja simptoma i poboljšanja hemodinamike;
• uklanjanje svih izljev normalizira krvni tlak u šupljini perikarda, dijastolički tlak u klijetki, atrija, krvni tlak i srčani izlaz, ako pacijent ne popratna stezanje perikarda ili drugih bolesti srca). Pericardiocenteza je kontraindicirana u srčanom tamponatu zbog disekcije aorte;
• punjenja intravaskularnog volumena u pripremi za odvodnju (perikarda male količine soli ili koloidne otopine - 300-500 ml - može poboljšati hemodinamiku, osobito u hipovolemije, vasopressors dobutamin u dozi od 5-20 mg / kg na minutu dopamina manje efektivne);
• odsutnost ventilacije pri pozitivnom tlaku - to smanjuje venski povratak i srčani udar i može uzrokovati nagli pad krvnog tlaka;
• praćenje hemodinamike.

Echokardiografski znakovi dijastoličkog urušavanja desnih komora srca u odsustvu kliničkih znakova tamponade nisu obvezna osnova za hitnu pericardiocentezu. Takvi bolesnici zahtijevaju pažljivo kliničko promatranje, budući da i malo daljnje povećanje izljeva može uzrokovati srčani tamponad. U nekim bolesnicima, eokokardiografski znakovi kompresije odgovarajućih podjela mogu proći nekoliko dana, a peri-kardiocentezu se može izbjeći.

Kirurško liječenje akutnog perikarditisa

Pericardiocenteza je indicirana u sljedećim slučajevima.

• srčani tamponad;
• sumnja na gnojni ili neoplastični perikarditis;
• vrlo velike kliničke manifestacije znojenja, otporne na liječenje tijekom tjedna.

Odvodnja perikarda kroz kateter (preko nekoliko dana) smanjuje rizik od ponovne tamponadom dok i dalje nakupljanje tekućine. Kirurški drenaža perikarda poželjno u slučaju gnojni perikarditis, povratna izljev ili perikarda biopsije potreban, u malom broju pacijenata s akutnim perikarditis česte i teške recidivi unatoč lijekova mogu trebati kirurške perikardektomiya.

Približne uvjete nesposobnosti za rad

U nekompliciranom idiopatskom akutnom perikardijalnom razdoblju nesposobnosti za rad je oko 2-4 tjedna.

[50], [51], [52]

Daljnje upravljanje

Nakon akutnog akutnog perikarditisa, pacijentu je potrebno pratiti kardiolog, s ciljem pravodobne dijagnostike ponovnog pojavljivanja ili vezanja konstrikcijskog perikarditisa.

Liječenje i prevencija recidiva akutnog perikarditisa

Tretman droga - rezultati studije slučajnog jezgre (kolhicina u recidivirajuće perikarditis, 2007) su pokazali učinkovitost tretmana s kolhicina za do 6 mjeseci, u kombinaciji s aspirinom; tradicionalno korišteni i drugi NSAID ili prednisolon iznutra; u slučaju kvara takvo liječenje, pri često relapsa, immunopathological oblici mogu biti učinkovito korištenje ciklofosfamid ili azatioprin (50-100 mg / dan) ili u srčanom peri davanje triamcinolon (300 mg / m ³ ).

Perikardektomija ili perikardijalni prozor prikazani su samo s čestim i klinički izraženim relapijama, otpornim na liječenje lijekovima. Prije pericardektomije, bolesnici ne bi trebali primati glukokortikoide nekoliko tjedana.

Informacije za pacijente

Pacijenti moraju biti obaviješteni o kliničkih znakova pogoršanja akutnih perikarditis i tamponskog prijetnje (povećana dispneja, smanjeni kapacitet vježbanja) i kada se pojave potrebno potražiti hitnu liječničku pomoć zbog vjerojatnog nužnosti hitnog liječenja. Pacijenti koji su prethodno prošli akutne perikarditis, treba biti informiran o mogućnosti ponovne pojave bolesti i simptoma (bol u prsima, otežano disanje, lupanje srca), kada se pojave, potrebno je pristupiti s liječnikom i praćenje ispit.

Kako spriječiti akutni perikarditis?

Sprječavanje akutnog perikarditisa se ne provodi.

Prognoza za akutni perikarditis

Ishod akutnog perikarditisa može biti resorpcija tekućine kada se upala spusti, rjeđe - organizacija izljeva s formiranjem perikardijalnih adhezija, djelomično ili potpuno uništenje perikardijalne šupljine. Mali broj pacijenata koji su podvrgnuti ovoj bolesti, u budućnosti može razviti constriktivni perikarditis. Smrtnost ovisi o uzroku. Idiopatski i virusni perikarditis imaju samo-ograničeni povoljni tečaj bez komplikacija kod gotovo 90% bolesnika. Gutljajni, tuberkulozni i tumorski perikarditis imaju teži tijek: s tuberkularnim perikarditisom, smrt se prijavljuje u 17-40% slučajeva, a netretirana gnojna perikardijalna letalnost doseže 100%.