Kronični perikarditis

Kronični perikarditis je upalna bolest perikardija koja traje više od 6 mjeseci, nastala kao primarni kronični procesi ili kao posljedica kroničnog ili rekurentnog tijeka akutnog perikarditisa; uključuju exudativne, adhezivne, eksudativno-constrictive i constrictive oblike.

Šifra ICD-10

• 131,0. Kronični adhezijski pericarditis,
• 131.1 Kronični konstrikcijski perikarditis,
• 131,8. Ostale specifične bolesti perikarta,
• 131,9. Bolesti perikardije, nespecificirane.

Epidemiologija kroničnog perikarditisa

Bolest je rijetka, možda u bilo kojoj dobi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Uzroci kroničnog perikarditisa

Kontrakcija perikardija obično se javlja uslijed dugotrajne upale koja vodi do fibroze, zadebljanja i kalcifikacije perikardija. Pericarditis bilo koje etiologije u ishodu može dovesti do izgradnje srca.

Tipični uzroci constriktivnog perikarditisa:

• Idiopatska: u 50-60% slučajeva, nema osnovne bolesti (može se pretpostaviti da je prethodno nepriznati virusni perikarditis prenesen).
• Infektivni (bakterijski): tuberkulozni perikarditis, bakterijske infekcije koje dovode do purulentnog perikarditisa (3-6%).
• Zračenje: dugoročni učinci (nakon 5-10 godina) posredne i torakalne zračenja (10-30%).
• Post-kirurški: bilo koja operativna ili invazivna intervencija, u kojoj je oštećen perikardij (11-37%).

Manje česti uzroci kroničnog perikarditisa:

• Gljivične infekcije (Aspergillus, Candida, Coccidioides) u bolesnika s imunodeficijencijom.
• Tumori: maligni namaz (najtipičniji metastaza raka pluća, raka dojke i limfoma) mogu se pojaviti kao kamen srca sa zadebljanjem na visceralni i parijetalni sloj perikarda.
• Bolesti vezivnog tkiva (reumatoidni artritis, SLE, sistemska skleroderma, dermatomyositis) (3-7%).
• Ljekoviti: procainamid, hydralazin (lupusov sindrom induciran lijekom), metisergid, kabergolin.
• Trauma prsnoga zida (dosadna i prodorna).
• Kronično zatajenje bubrega.

Rijetki uzroci kroničnog perikarditisa:

• Sarkoidoza.
• Infarkt miokarda: opisani su slučajevi CP nakon infarkta miokarda u slučaju Dresslerove povijesti u povijesti ili hemopericard nakon trombolitičkog liječenja.
• Perkutane intervencije na koronarne žile i pacemakers.
• Nasljedni pericarditis obitelji (Nanism Malibrea).
• Bolest gyer-IgG4 (u literaturi su opisani pojedinačni slučajevi).

U razvijenim zemljama većina slučajeva constriktivnog perikarditisa je idiopatska ili, vjerojatno, virusna ili povezana s prsnim operacijom. U zemljama u razvoju prevladavaju zarazni uzroci, posebice tuberkuloza.

[6], [7]

Patogeneza kroničnog perikarditisa

Perikarda suženje se obično događa kada se gusta sklerotične obložen i često kalcificiran perikarda ograničava punjenje srca, uzrokujući smanjenje minutnog volumena. Rano dijastolički punjenje postaje brzo zbog visokog venskog pritiska, ali čim se postići volumen omeđen perikard, dodatno dijastolički punjenje prestaje. Ograničavanje kasnu fazu punjenja dovodi do karakterističnog dijastolički „depresijama i plato” u krivulje tlaka u desnoj i / ili lijeve klijetke i smanjenje obujma kraju dijastole ventrikula. Patofiziološki srčani biljeg perikarda suženje služi za podešavanje krajnjeg dijastoličkog tlaka u svim srčanim komorama (uključujući pritisak na desne i lijeve pretklijetke, no proizlaze venski zastoj po sistemskoj cirkulaciji mnogo izraženije nego u plućne kongestije). Čvrsto perikarda smanjuje utjecaj promjena u tlaku intratorakalne povezan s disanjem, srčanih komora za punjenje, što je rezultiralo simptoma Kussmaula (bez smanjenja sistemski venski tlak tijekom disanja), a smanjenje punjenje lijevog srca tijekom inhalacije. Sve to dovodi do kronične venske stanice i smanjenja srčanog učinka.

Može doći do suženja perikardija bez taloženja kalcija u njemu, au nekim slučajevima i bez zadebljanja perikardija (do 25% slučajeva).

Kronični exudativni perikarditis

Kronični exudativni perikarditis je upalni perikardijski izljev koji traje od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Etiologija je slična akutnom perikarditu, ali s većom incidencijom tuberkuloze, tumora i imunološkog sustava. Klinički simptomi i dijagnoza perikardijalnog izljeva opisani su gore, kronični izljevi polagano rastuće, u pravilu, malo su asimptomatski. Kod velikih asimptomatskih kroničnih perikardijalnih izljeva često je moguće neočekivano pogoršanje s razvojem tamponade srca. Ovim predisponiraju hipovolemija, paroksizmi tahiaritmije, relapsa akutnog perikarditisa. Važno je za dijagnosticiranje potencijalno se može liječiti ili zahtijevaju određeni oblik liječenja etiotrop bolesti (tuberkuloza, autoimunih i difuzne bolest vezivnog tkiva, toksoplazmoza). Simptomatsko liječenje i indikacije perikardiocenteze i perikardijalne drenaže su isti kao kod akutnog perikarditisa. S čestim recidivima izljeva s srčanim tamponadom može se naznačiti kirurško liječenje (perikardiootomija, perikardektomija).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Kronični exudativni-constrictive pericarditis

Ovo je rijedak klinički sindrom koji karakterizira kombinacija perikardijskog izljeva i perikardijalnog suženja, uz očuvanje dizajna nakon uklanjanja izljeva. Bilo koji oblik kroničnog perikardijskog izljeva može se organizirati u konstriktivno-exudativnom stanju, najčešći uzrok eksudativno-constriktivnog perikarditisa je tuberkuloza. Prosljeđivanje perikardije u ovoj bolesti razlikuje se po veličini i trajanju postojanja, nakon otkrivanja nestanka potrebno je procijeniti ga u svrhu određivanja etiologije i hemodinamskog značaja. Mehanizam stezanja srca je kompresija visceralnog perikardija. Zadebljanje parijetalne i visceralne perikardije može se utvrditi ehokardiografijom ili MRI. Hemodinamske značajke - produženi porast konačnog dijastoličkog tlaka u desnoj i lijevoj komori nakon uklanjanja perikardijalnog fluida vraća tlak u perikardu na nulu ili blizu nula. Nisu svi slučajevi eksudativno-constriktivnog perikarditisa napredovali do kroničnog constriktivnog perikarditisa. Tretman pericardiocentezom može biti neadekvatan, visceralna perikardektomija je naznačena potvrdom postojanog suženja visceralnog perikardija.

[15], [16], [17], [18]

Kronični constrictive pericarditis

Kronični constrictive perikarditis - daljinski posljedica akutne ili kronične perikarditis, pri čemu fibrotične zadebljanja, brtvljenje i / ili kalcifikacije u parijetalni i rjeđe je visceralni perikarda ometati normalnu dijastoličkog punjenja srca, što dovodi do kronične venske zagušenja i smanjenim srčanim izlazom, i kompenzacijskog retencijom natrija i tekućina.

[19], [20], [21],

Simptomi kroničnog perikarditisa

Konstriktivna kronični perikarditis pokazuje različite simptome zbog povišenog tlaka i sistemskog venskog niske srčani izlaz, što napredak je obično unutar nekoliko godina. Najviše obilježje trijada Beck - visoka venski tlak, ascites, „malo mirno srce.” Dijagnoza „constrictive perikarditis” treba posumnjati u bolesnika s pravo jednostranog kongestivnog zatajenja srca s normalnom sistoličkom funkcijom klijetki, uz oticanje jugularne vene, pleuralni izljev, hepatosplenomegaliom, ascites, neobjašnjive zbog drugih razloga. U laboratorijskom istraživanju krvi u bolesnika s CP često s anemijom i povećanjem jetrenih enzima dijagnoze.

Za procjenu etiologije bolesti, važna je povijest bolesti (bolesti, operacije, kardijalna trauma, izloženost zračenju).

Zadebljanje ograničavajuće perikardijalna patologije nije ekvivalent, kombinacija kliničkih simptoma, ehokardiografskih i hemodinamskih znakove srčanog stezanju normalne perikardijalna debljina ne isključuje priručnik.

Klinički simptomi kroničnog konstrikcijskog perikardisa

Žalbe pacijenta i povijest bolesti:

• kratkoća daha tijekom vježbanja, kašljanja (ne raste u sklonoj poziciji);
• povećanje trbuha, kasnije - oticanje donjih ekstremiteta;
• slabost tijekom vježbanja;
• bol u prsima (rijetko);
• mučnina, povraćanje, proljev, nadutost, bol i težina u desnom gornjem kvadrantu (manifestacije venske cirkulacije u jetri, crijeva);
• vrlo često - početnu pogrešnu dijagnozu kriptogene ciroze jetre.

Podaci o inspekciji i fizičke metode istraživanja.

Opća inspekcija:

• akrocijanoza, cijanoza lica, povećanje sklonog položaja, natečenost lica, vrata (Stokesov ovratnik);
• periferni edem;
• u proširenim fazama može doći do gubitka mišićne mase, kaheksije i žutice.

Kardiovaskularni sustav:

• vene jugularis (ispituje pacijente u uspravnom položaju i ležeći), visoki venski tlak, Kussmaula simptom (povećanje ili ne smanjenje sistemskog venskog tlaka tijekom inspiracije), jugularne vene je pojačana pritiskom na području pravom hipohondrija, pulsiranje žila, njihova dijastolički kolaps (simptoma Friedreichova ataksija);
• apeksni impuls obično nije opipljiv;
• granice kardijalne tjeskobe obično se malo mijenjaju;
• tahikardija uz vježbanje i odmor;
• srce zvukovi mogu biti prigušen „perikarda ton” - dodatni ton protodiastoly visoki ton (odgovara naglog punjenja zaustaviti ventrikularne početkom dijastole) - javlja se u gotovo polovicu pacijenata. To je specifičan, ali ne i osjetljiv znak KP-a; na početku udisanja, čuje se bifurkacija drugog tonusa iznad plućne arterije; ponekad - tricuspidna insuficijencija;
• Paradoksalno puls (rijetko prelazi 10 mm Hg, i ako nema popratna perikarda izljev s abnormalno visoki krvni tlak), slaba puls tijekom dubokog inspiracije nestaju (Rigel kod oznake);
• krvni tlak je normalan ili nizak, moguće je smanjiti tlak pulsusa.

Sustavi probavnih, respiratornih i drugih organa:

• Hepatomegalija s pulsiranjem jetre može se naći u 70% pacijenata; splenomegalija, pseudocirroza jetre Pike;
• Ostali simptomi uzrokovani kroničnim zagušenjem u jetri; ascites, vaskularne zvjezdice, eritema dlanova;
• Pleuralni izljev (zdjelica je lijevo ili bilateralno).

Instrumentalna dijagnoza konstrikcijskog perikarditisa (Smjernice za dijagnozu i liječenje perikardijalnih bolesti Europskog društva za kardiologiju, 2004)

tehnika	Tipični rezultati
EKG	To može biti normalan ili nizak napon dijagnosticirati QRS, generalizirani inverzije vala T ili ravnanje, napredne visoke P val (P visoki kontrast niskonaponske QRS), atrijalne fibrilacije (jedna trećina pacijenata), atrijsko lepršanje, atrioventrikularni blok, intraventrikularno poremećaja provođenja
X-zrake na prsima	Mali, ponekad modificirani oblik srca, perikarda kalcifikacija „fiksne” u srcu promjene položaja, ponekad - pleuralnog izljeva i pleuralnog adhezija, plućne hipertenzije venski
EkhoKG	Zgušnjavanje (2 bw) i kalcifikacija Perikardijum neizravnim znakovi: suženje, povećana atrijalne oblik kod normalne i normalnom ventrikularne sistoličke funkcije (izbacivanja u); paradoksalno "pendularno" kretanje intervencijskog septuma u ranoj fazi dijastola; ravnanje sistoličko-dijastoličkog kretanja stražnjeg zida lijeve klijetke; promjer lijeve klijetke se ne povećava nakon rane faze punjenja; niže šuplje vene i jetrene vene proširene ograničenim respiratornim vibracijama
Dopplerska ehokardiografija	Ograničavanje punjenja oba ventrikula (s razlozima brzine odašiljanja punjenja, povezano s disanjem, više od 25%)
Transesofagealna ehokardiografija	Procjena debljine perikardije
Kompjutirana tomografija ili MRI	Debljina (> 4 mm) i / ili kalcifikacija perikardija, sužena konfiguracija desne ili oba ventrikula, povećanje jedne ili obje atrije. Istezanje šupljih vena
Kardijalna kateterizacija	„Dijastoličko i povlačenje llago‘(ili’korijen„) na krivulji tlaka u desnoj i / ili lijeve klijetke, usklađen krajnji dijastolički tlak u komorama srca (razlika između krajnjeg dijastoličkog tlaka u lijevoj i desnoj klijetki ne prelazi 5 mm Hg ); Smanjen je pad X i izražava se pad Y krivulje tlaka u desnom atriju
Angiografija ventrikula	Smanjenje ventrikula i povećanje ozljeda glave; brzo punjenje rane faze diastole uz prestanak daljnjeg povećanja
Koroparahrafyya	Prikazano je kod bolesnika starijih od 35 godina

[22], [23], [24]

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Kardiolog (tumačenje rezultata ehokardiografije, perikardiocenteze i invazivnih hemodinamičkih istraživanja).

Cardiosurgeon (procjena indikacija za kirurško liječenje).

Diferencijalna dijagnoza kroničnog perikarditisa

Uključuje:

• Restrikcijska kardiomiopatija (s arctonskom dozom, amiloidoza, hemokromatoza, endokarditis Leffler);
• kongestivni desni ventrikularni zatajenje srca druge etiologije, uključujući plućno srce, desni ventrikularni infarkt, tricuspidne deformacije;
• tamponada srca (s tamponadom češće nego stezanja, pokazuju paradoksalno impuls odsutan Y-slegnute sistemski venskog tlaka, izražena u stezanju Sistemska venskog tlaka tijekom udisaja tamponskog smanjuje, dok suženje venski tlak nije udisaju smanjiti ili povećati.);
• tumor srca - mješavina desnog atrija, primarni tumori srca (limfom, sarkom);
• tumori mediastina;
• exudativno-konstrikcijski perikarditis;
• ciroza jetre (sistolički venski pritisak nije povećan);
• cava sindrom donja šuplja, nefrotski sindrom i druga stanja koja uzrokuje ozbiljno gipoonkoticheskie edema i ascitesa (npr hipoalbuminemiju u primarnim crijevnim limfangioektazii, intestinalna limfom, Whipplova bolest);
• treba sumnjati na karcinom jajnika u bolesnika s ascitesom i edemom;
• Izolirani ili kalcifikacija vrh stijenke lijeve klijetke posterior vjerojatno povezana s lijeve klijetke od aneurizmu kalcifikacije perikarda.

[25], [26], [27], [28], [29]

Liječenje kroničnog perikarditisa

Ciljevi kroničnog liječenja perikarditisa su kirurška korekcija srčanog suženja i liječenje kongestivnog zatajenja srca

Indikacije za hospitalizaciju

Ukoliko je potrebno za hospitalizaciju ukazuje na invazivne preglede i za kirurško liječenje.

Konzervativno liječenje kroničnog perikarditisa

Konzervativna lecheniehronicheskogo perikarditis provodi kod malog stupnja stezanja, priprema za operaciju ili bolesnika s neoperabilnim toga, pojedini pacijenti s obzirom na novije pojave akutnog perikarda stezanju opisan nestanak ili smanjenje simptoma i znakova suženja u liječenju anti-upalni lijekovi, kolhicin i / ili glukokortikoida.

[30], [31], [32]

Nefarmakološko liječenje kroničnog perikarditisa

• ograničavanje fizičkog i emocionalnog opterećenja;
• ograničenje soli (optimalno manje od 100 mg / dan) i tekućina u prehrani, konzumacija alkohola;
• godišnje cijepljenje protiv gripe;
• preporučuje se izbjegavanje upotrebe lijekova koji pridonose zadržavanju natrija (NSAID, glukokortikoidi, pripravci s jagodicama).

Liječenje kroničnog perikarditisa

Diuretici (petlja) s oteklima i ascitesom trebaju se koristiti u najnižim djelotvornim dozama. Potrebno je izbjeći hipovolémiju, arterijsku hipotenziju i hipoperfuziju bubrega. Osim toga, koriste se diuretici štedljivi kalij (pod kontrolom funkcije bubrega i razine kalijevog plazma). Ultrafiltracija plazme može poboljšati stanje pacijenata s teškim opterećenjem volumena.

Potrebno je izbjeći imenovanje beta-adrenoblokova ili blokatora usporenih kalcijevnih kanala, što smanjuje kompenzacijsku sinusnu tahikardiju. Preporučljivo je ne smanjiti brzinu otkucaja srca ispod 80-90 u minuti.

Inhibitori enzima koji pretvaraju angiotenzin ili blokatori angiotenzinskih receptora koji mogu smanjiti krvni tlak i izazvati bubrežnu hipoperfuziju treba koristiti s oprezom pod kontrolom funkcije bubrega.

[33], [34], [35], [36]

Kirurško liječenje kroničnog perikarditisa

Pericardektomija s velikim uklanjanjem visceralnog i parietalnog perikardija glavna je metoda liječenja s izraženim kroničnim suženjem. Potpuno nestanak konstriktivnih hemodinamičkih poremećaja nakon ove operacije opisan je u oko 60% bolesnika. Operacija je indicirana za bolesnike s COP-om s krvožilnim zatajivanjem 2. Ili 3. Funkcionalne klase (MUNA). Operacija se obično provodi kroz median pristup sternotomije, u nekim slučajevima je prikladno torakoskopski pristup. S purulentnim perikarditisom, primarni pristup s lateralnom torakotomijom. Ova operacija sa značajnim operativnim rizikom nije indicirana s slabim pojavama konstrikcije, izraženom kalcifikacijom perikardija ili ozbiljnom ozljedom, označenom fibrozom miokarda. Operativni rizik je najviši kod starijih pacijenata, kod bolesti povezanih s radijacijom, s izrazitim suženjima, teškim poremećajima bubrega i disfunkcijom miokarda.

Približne uvjete nesposobnosti za rad

S konstrikcijskim kroničnim perikarditisom, radni kapacitet, u pravilu, stalno se smanjuje.

[37], [38]

Prognoza kroničnog perikarditisa

Operativna smrtnost tijekom perikardektomije kod COP-a iznosi 5-19% čak iu specijaliziranim ustanovama. Dugoročna prognoza nakon pericardektomije ovisi o etiologiji CP (bolja prognoza za idiopatski konstrikcijski kronični perikarditis). Ako su indikacije za kirurško liječenje utvrđene rano, dugotrajna smrtnost nakon pericardektomije odgovara smrtnosti u općoj populaciji. Smrtnost u perikardektomiji najbliže je povezana s nepriznatom fibrozom miokarda prije operacije.