Akutni postoperativni endoftalmitis

Akutni endoftalmitis smatra se izuzetno teškom komplikacijom, javlja se u 1 od 1000 slučajeva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci postoperativni endoftalmitis

Uzročnici su najčešće koagulaza negativni stafilokoki (npr. Staph. epidemidis), gram-pozitivni (npr. Staph. aureus) i gram-negativni (npr. Pseudomonas sp., Proteus sp.) mikroorganizmi.

Izvor infekcije je teško identificirati. Najčešćim krivcem smatra se pacijentova vlastita bakterijska flora očnih kapaka, konjunktive i suznih kanala. Ostali potencijalni izvori infekcije uključuju kontaminirane otopine, instrumente, okoliš, uključujući osoblje operacijske sale.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi postoperativni endoftalmitis

Težina endoftalmitisa ovisi o virulenciji patogena.

1. Iznimno teški oblik karakteriziraju bol, značajno oštećenje vida, edem očnih kapaka, kemoza, konjunktivalna injekcija, hioidna sekrecija, infiltrati rožnice i veliki hipopion.
2. Umjereni stupanj težine karakterizira gubitak fibrinoznog eksudata u prednju očnu komoru, manji hipopion, vitreitis, odsutnost fundus refleksa i nemogućnost oftalmoskopije čak i pri neizravnom svjetlu.
3. Blagi oblik može biti popraćen samo manjom boli, odsutnošću ili blagim hipopionom i očuvanjem dijela fundus refleksa s mogućnošću parcijalne oftalmoskopije indirektnim oftalmoskopom.

Određivanje vremenskog intervala od operacije do razvoja simptoma endoftalmitisa može biti korisno u sugeriranju uzročnika. Na primjer, Staph. aureus i gram-pozitivne bakterije obično su prisutne 2-4 dana nakon operacije s teškim endoftalmitisom. Staph. epidermidis i koagulaza-negativne koke obično se pojavljuju 5-7 dana nakon operacije s manje teškim simptomima.

Dijagnostika postoperativni endoftalmitis

1. Detekcija patogena u očnoj vodici ili staklastom tijelu potvrđuje dijagnozu. Međutim, negativna reakcija ne isključuje prisutnost infekcije. Uzimanje uzoraka u operacijskoj sali sastoji se od sljedećeg:
   • uzorak očne vodice od 0,1 ml uzima se aspiracijom iglom na tuberkulinskoj štrcaljki iz postojećeg drugog reza;
   • Uzorak staklastog tijela najbolje je uzeti mini-vitrektorom kroz pars plana 3,5 mm od limbusa. Ako mini-vitrektor nije dostupan, alternativa je parcijalna sklerotomija 3,5 mm od limbusa s aspiracijom tekućeg staklastog tijela iz srednje staklaste šupljine pomoću igle na tuberkulinskoj štrcaljki. Staklasto tijelo u volumenu od 0,1-0,3 ml dodaje se krvnom agaru, tekućem tioglukolatu i Sabourand agaru. Ako gotovi mediji nisu dostupni, dobra alternativa je stavljanje uzorka u posebne gotove pločice za uzorke krvi. Nekoliko kapi se također stavlja na staklo s Gram ili Giemsa bojom.
2. Vitrektomija je indicirana samo u slučaju akutnog infektivnog procesa i smanjenja vida na percepciju svjetlosti. Kod veće vidne oštrine (od pokreta ruku i više), vitrektomija nije potrebna.
3. Antibiotici izbora su amikacin i ceftazidin, koji su osjetljivi na većinu gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija, te vankomicin, koji je osjetljiv na koagulaza-negativne i koagulaza-pozitivne koke. Amikacin je sinergistički s vankomicinom, ali je potencijalno retinotoksičniji od ceftazidina i ne djeluje sinergistički s vankomicinom.
   • Intravitrealna primjena antibiotika započinje odmah nakon što je identificiran tip patogena i smanjena gustoća očne jabučice. Amikacin (0,4 mg u 0,1 ml) ili ceftazidin (2,0 mg u 0,1 ml) i vankomicin (1 mg u 1,0 ml) polako se ubrizgavaju u srednju vitrealnu šupljinu pomoću igle. Kosina igle treba biti usmjerena prema naprijed kako bi se osigurao minimalan kontakt lijeka s makulom. Nakon prve injekcije, štrcaljku treba odspojiti, a iglu ostaviti u šupljini za primjenu druge injekcije. Ako je vjerojatnost stvaranja precipitata velika, treba koristiti dvije različite igle s različitim antibioticima. Nakon što se igla izvuče, primjenjuje se parabulbarna injekcija antibiotika;
   • parabulbarne injekcije vankomicina 25 mg i ceftazidina 100 mg ili gentamicina 20 mg i cefuroksima 125 mg omogućuju postizanje terapijskih koncentracija. Propisuju se svakodnevno tijekom 5-7 dana, ovisno o stanju;
   • lokalna terapija se koristi štedljivo, osim u slučajevima praćenim infektivnim keratitisom;
   • Sistemska terapija je upitna. Studijska skupina za endoftalmitis vitrektomiju pokazala je da je opća primjena ceftazidina i amikacina neučinkovita. Ovi antibiotici, budući da su topljivi u vodi, imaju slabo djelovanje protiv gram-pozitivnih bakterija i nisku propusnost za organ vida. Možda su drugi antibiotici, poput lipidno topljivih kinolona (npr. ciprofloksacin, ofloksacin) i imepenema, koji imaju bolju propusnost i širok antimikrobni spektar, učinkovitiji. Odgovor na ovo pitanje tek treba dobiti tijekom budućih studija.
4. Terapija steroidima daje se nakon antibiotika kako bi se smanjila upala. Steroidi su manje opasni samo ako su bakterije osjetljive na antibiotik.
   • parabulbarni betametazon 4 mg ili deksametazon 4 mg (1 ml) dnevno tijekom 5-7 dana ovisno o stanju;
   • oralno prednizolon 20 mg 4 puta dnevno tijekom 10-14 dana u teškim slučajevima;
   • lokalno deksametazon 0,1%, u početku svakih 30 minuta, zatim rjeđe.
5. Daljnja terapija i njezin opseg određuju se ovisno o izoliranoj bakterijskoj kulturi i kliničkoj slici.
   • Znakovi poboljšanja uključuju slabljenje stanične reakcije i smanjenje hipopiona i fibrinoznog eksudata u prednjoj komori. U ovoj situaciji liječenje se ne mijenja bez obzira na rezultate testa.
   • Ako se izoliraju rezistentne bakterijske kulture i klinička slika se pogorša, antibiotsku terapiju treba promijeniti.
6. Rezultati liječenja su loši unatoč snažnoj i ispravnoj terapiji (u 55% slučajeva postignuta oštrina vida je 6/60 ili niža).

U nekim slučajevima, smanjeni vid može biti povezan s retinotoksičnošću antibiotika, posebno aminoglikozida. FAG pokazuje hipofluorescenciju zbog ishemije.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferencijalna dijagnoza

1. Preostali materijal leće u prednjoj očnoj komori ili staklastom tijelu može uzrokovati akutni prednji uveitis.
2. Toksična reakcija može se pojaviti na tekućinu za ispiranje ili strane materijale korištene tijekom operacije. Rjeđe se na prednjoj površini intraokularne leće razvija izražen fibrinozni film. U tom slučaju, visoke doze steroida (lokalno ili parabulbarno) u kombinaciji s cikloplastima su učinkovite, ali se mogu razviti sinehije s intraokularnom lećom.
3. Složena ili dugotrajna operacija dovodi do edema rožnice i uveitisa, koji se otkrivaju odmah u postoperativnom razdoblju.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prevencija

Optimalna prevencija još nije utvrđena. Međutim, sljedeće mjere mogu biti korisne.

1. Preoperativno liječenje postojećih infekcija poput stafilokoknog blefaritisa, konjunktivitisa, dakriocistitisa, a kod osoba s protezama, sanacija kontralateralne šupljine.
2. Ukapavanje povidon-joda prije operacije:
   • Komercijalno dostupna 10%-tna otopina betadina koja se koristi za pripremu kože razrjeđuje se fiziološkom otopinom kako bi se dobila koncentracija od 5%;
   • Dvije kapi razrijeđene otopine ubrizgavaju se u konjunktivalnu vrećicu nekoliko minuta prije operacije, a nježnim manipulacijama se otopina raspoređuje po površini oka. Ova otopina može se koristiti za tretiranje kapaka prije postavljanja spekuluma za kapke;
   • Prije operacije, očna jabučica se ispire fiziološkom otopinom.
3. Pažljivo postavljanje spekuluma očnog kapka, što uključuje izolaciju trepavica i rubova očnog kapka.
4. Profilaktička primjena antibiotika
   • Postoperativna primjena antibiotika u subtenonski prostor se široko koristi, ali dokazi o učinkovitosti metode su nedovoljni;
   • Intraoperativna irigacija prednje očne komore dodatkom antibiotika (vankomicin) u infuzijsku otopinu može biti učinkovita mjera, ali istovremeno doprinijeti pojavi rezistentnih sojeva bakterija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]