Akutni prostatitis: simptomi i liječenje

Akutni bakterijski prostatitis je iznenadna upala prostate uzrokovana bakterijskom infekcijom, najčešće E. coli i drugim gram-negativnim enterobakterijama. Bolest često počinje akutno s vrućicom, jakim urinarnim simptomima i perinealnom ili suprapubičnom boli. Važno je razumjeti da se ovaj oblik prostatitisa bitno razlikuje od sindroma kronične zdjelične boli i zahtijeva liječenje antibioticima. [1]

Ovo stanje je potencijalno opasno zbog brzog razvoja komplikacija, uključujući bakterijemiju, sepsu, akutnu retenciju urina i apsces prostate. Stoga je pravovremeno prepoznavanje i početak liječenja ključno za prognozu. Kliničke smjernice naglašavaju da ako se pacijent javi s visokom temperaturom, teškom intoksikacijom i jakom boli, treba ga smatrati hitnim stanjem. [2]

Klasična trijada uključuje sistemske manifestacije infekcije, bol i oticanje pri rektalnom pregledu te simptome donjeg mokraćnog sustava. Uz odgovarajuće liječenje, većina pacijenata reagira na antibiotike, ali nekima je potrebna hospitalizacija radi intravenske terapije, ublažavanja boli i drenaže zbog retencije urina. Odluka o liječenju temelji se na težini stanja i čimbenicima rizika. [3]

Drugi razlog za brzo djelovanje je rizik od stvaranja apscesa. Ako vrućica potraje unatoč naizgled adekvatnoj terapiji, potrebno je isključiti stvaranje apscesa i prilagoditi liječenje. Rano snimanje kod takvih pacijenata skraćuje vrijeme do intervencije i smanjuje učestalost komplikacija. [4]

Uzroci i faktori rizika: od crijevnih bakterija do spolno prenosivih infekcija

Najčešći uzročnici su enterobakterije, prvenstveno Escherichia coli. Infekcija se često širi iz distalne uretre i mjehura kroz kanale u prostatu, što je olakšano zastojem urina i opstrukcijom izlaza mjehura. Dodatni okidači uključuju invazivne postupke mokraćnog sustava i kateterizaciju. [5]

Kod mlađih pacijenata uzrok mogu biti gonokok i klamidija. Stoga je kod muškaraca mlađih od 45 godina i kod onih sa seksualnim rizikom prikladno testiranje na spolno prenosive infekcije, nakon čega slijedi liječenje prema modernim režimima i obavještavanje partnera. Ovaj pristup pomaže zatvoriti epidemiološki lanac i smanjiti rizik od recidiva. [6]

Čimbenici rizika uključuju benignu hiperplaziju prostate s nepotpunim pražnjenjem, strikture uretre, fimozu, nedavne endourološke zahvate i produljenu kateterizaciju. U tim stanjima vjerojatnost ascendentne infekcije je veća, a tijek infekcije je teži, što utječe na izbor početne terapije i potrebu za bolničkim promatranjem. [7]

Opća temeljna stanja također su važna: dijabetes melitus, imunodeficijencija i primjena glukokortikoida povećavaju rizik od komplikacija i bakterijemije. To su skupine u kojima bi prepreka za ranu hospitalizaciju trebala biti niska, a početna antibakterijska terapija trebala bi biti šira dok se ne dobiju kulture. [8]

Simptomi i crvene zastavice: Kada posjetiti liječnika

Tipični simptomi uključuju vrućicu, zimicu, bol u međici i suprapubici, bolno ili često mokrenje, osjećaj nepotpune defekacije i ponekad jaku bol tijekom defekacije. Rektalnim pregledom otkriva se da je prostata povećana, izrazito bolna i mekana na dodir. Važno: pažljivo pregledajte, bez istiskivanja sekreta. [9]

Znakovi posebne opasnosti uključuju nekontroliranu vrućicu, tešku slabost, zbunjenost, pad krvnog tlaka i ubrzano disanje, što može ukazivati na sepsu. "Crvene zastavice" također uključuju akutnu retenciju urina, sve veću bol, nemogućnost uzimanja tekućine ili lijekova i jaku potrebu za mokrenjem bez mokrenja. Sve ove situacije zahtijevaju hitnu liječničku pomoć. [10]

Ako vrućica traje dulje od 36 do 48 sati unatoč odgovarajućoj primjeni antibiotika, treba isključiti apsces prostate. U tom slučaju, pacijent se upućuje na slikovne pretrage i razmatra se drenaža. Odgađanje pregleda povećava rizik od uništavanja tkiva prostate i sistemskih komplikacija. [11]

Zasebna klinička nijansa je prostata-specifični antigen. Tijekom akutne upale prostate, njegova razina često naglo raste i nije od pomoći u dijagnozi. Probir na prostata-specifični antigen ne bi se trebao provoditi u prisutnosti prostatitisa; pitanje se ponovno razmatra jedan do dva mjeseca nakon oporavka, ako uopće postoji ikakva indikacija. [12]

Dijagnostika: Minimalni potrebni testovi i kada je potrebna vizualizacija

Osnovni komplet uključuje analizu urina i urinokulturu prije početka uzimanja antibiotika: one potvrđuju bakterijsku prirodu i usmjeravaju odabir odgovarajućeg lijeka. Ako je prisutna vrućica ili znakovi sepse, provodi se hemokultura te se procjenjuje kompletna krvna slika i biokemija. Ovaj jednostavan i brz postupak usmjerava daljnje liječenje. [13]

Rektalni pregled se provodi s oprezom. "Aktivna" masaža prostate je strogo kontraindicirana: bolna je, ne pruža korisne informacije i može izazvati bakterijemiju. Ova zabrana je jedna od rijetkih doista kategoričkih točaka u pregledu pacijenta s akutnim prostatitisom. [14]

Ako vrućica perzistira, sumnja se na stvaranje apscesa ili je tijek bolesti atipičan, provodi se slikovna dijagnostika. Transrektalni ultrazvuk je prvi izbor za otkrivanje apscesa: pristupačan je, informativan i omogućuje hitnu punkciju i drenažu pod kontroliranim uvjetima. U slučajevima složene anatomije i opsežne bolesti koristi se kompjuterizirana tomografija. [15]

Ako postoje spolni rizici ili iscjedak iz uretre, dodaju se testovi na gonokokne i klamidijske infekcije te se slijede režimi liječenja spolno prenosivih infekcija, uključujući terapiju partnera. To je važno kako bi se spriječila ponovna infekcija i komplikacije. [16]

Liječenje: početne taktike kod kuće i u bolnici

Izbor mjesta liječenja određen je težinom stanja. Indikacije za hospitalizaciju uključuju tešku intoksikaciju, sepsu ili visok rizik od sepse, nemogućnost uzimanja tekućine i tableta, tešku retenciju urina, imunodeficijenciju i istodobne teške bolesti. U bolnici se započinje s intravenskim antibioticima, infuzijama i ublažavanjem boli. [17]

Za blage slučajeve, ambulantno liječenje započinje oralnim lijekom koji dobro prodire u prostatu i aktivan je protiv potencijalnih patogena. Povijesno gledano, fluorokinoloni su često bili preferirani izbor, ali u prisutnosti rezistencije, razborito je osloniti se na lokalne podatke i prijeći na alternative, poput kombinacije trimetoprima i sulfametoksazola ako se potvrdi osjetljivost. Trajanje terapije obično je najmanje dva do četiri tjedna, s prilagodbama na temelju kliničkih nalaza i rezultata kulture. [18]

U teškim slučajevima i dok se čekaju rezultati kulture, cefalosporini treće ili četvrte generacije, inhibitori beta-laktamaze ili fluorokinoloni primjenjuju se intravenski, nakon čega slijedi prelazak na oralni lijek s dobrom bioraspoloživošću u ukupnom trajanju od dva do šest tjedana. Specifični režimi se odabiru na temelju kliničkih preporuka i lokalne rezistencije. [19]

Bol se ublažava nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID) osim ako nije kontraindicirano, toplinom i sjedećim kupkama. Alfa-blokatori mogu olakšati mokrenje i smanjiti rizik od zadržavanja urina. Sve ove mjere su dodatak osnovnoj etiotropnoj terapiji, ali značajno poboljšavaju podnošljivost liječenja. [20]

Akutna retencija urina: Kako sigurno drenirati mokraćni trakt

Ako dođe do retencije urina, odmah se pristupa drenaži. Kateterizacija urina kroz upaljenu prostatu može biti izuzetno bolna i nesigurna, a otežan prolaz katetera povećava rizik od bakterijemije i stvaranja apscesa. U nekim situacijama, suprapubični pristup je poželjniji, posebno kod jake boli i otekline. [21]

Podaci iz smjernica za praksu i pregleda ukazuju na to da privremena suprapubična kateterizacija može smanjiti nelagodu i stopu infekcija u usporedbi s uretralnom kateterizacijom za kratkotrajnu drenažu. Odluku o pristupu donosi urolog, na temelju anatomije, iskustva i dostupnosti opreme. Ako sigurno postavljanje katetera nije moguće, ne treba inzistirati na ponovljenim, potencijalno traumatičnim pokušajima. [22]

Ako se uretralni kateter može lako i bezbolno umetnuti, koristi se kao privremena mjera, nakon čega slijedi rano uklanjanje nakon što se otok smiri i drenaža se obnovi. Antibakterijska terapija se nastavlja tijekom drenaže, a prati se temperatura, opće krvne pretrage i dinamika boli. Svako pogoršanje simptoma razlog je za preispitivanje strategije i traženje apscesa. [23]

Važno je pacijentima objasniti da je drenaža privremena mjera, a ishod je određen iskorjenjivanjem infekcije i ublažavanjem otekline. Kako se simptomi poboljšavaju, raspravlja se o planu za uklanjanje katetera i nadziranom pokušaju spontanog mokrenja. [24]

Apsces prostate: kako prepoznati i liječiti

Na apsces se sumnja kada vrućica i bol traju unatoč naizgled adekvatnim antibioticima, kao i kada postoji jaka osjetljivost u jednom režnju žlijezde. U takvim situacijama treba razmotriti slikovne metode. Kašnjenje u dijagnozi može dovesti do produljene progresije, sepse i uništavanja tkiva. [25]

Transrektalni ultrazvuk je metoda prve linije za potvrdu apscesa. Omogućuje vizualizaciju tipičnih hipoehogenih šupljina sa septama i, ako je potrebno, trenutnu punkciju s aspiracijom i kulturom. To služi i dijagnostičkim i terapijskim svrhama. [26]

Za višestruke ili velike lezije može biti potrebna ponovljena aspiracija ili drenaža kroz drugi pristup. Tijekom drenaže, antibiotik se prilagođava na temelju rezultata kulture i osjetljivosti. Ovaj kombinirani pristup značajno ubrzava oporavak. [27]

Rijetko, upala i apsces zahvaćaju sjemene mjehuriće. U takvim slučajevima, klinička slika je dugotrajna, a može se javiti i bol tijekom ejakulacije. Slikovne pretrage pomažu u određivanju opsega stanja i odabiru drenažnog pristupa. Ovo je još jedan argument u korist rane instrumentalne procjene u slučajevima "dugotrajne vrućice". [28]

Što ne raditi: uobičajene greške i mitovi

Energična masaža prostate ne smije se izvoditi ako se sumnja na akutnu upalu. Ne poboljšava dijagnozu niti ubrzava liječenje, bolna je i povećava rizik ulaska bakterija u krvotok. Ispravan pristup je pažljiv pregled, kulture i započinjanje terapije antibioticima. [29]

Testiranje specifičnog antigena prostate ne treba provoditi tijekom akutne faze. Visoke vrijednosti u ovom trenutku neće ukazivati na rizik od raka i samo će stvoriti nepotrebnu tjeskobu. Testiranje treba nastaviti kasnije, nakon što se upala potpuno smiri, i samo ako je to zaista potrebno za onkološke indikacije. [30]

Antibiotike ne treba prerano prekinuti pri prvim znacima poboljšanja. Neliječena infekcija povećava rizik od kroničnosti i recidiva. Optimalno trajanje liječenja određeno je kliničkim i kulturološkim podacima, ali najčešće traje dva do četiri tjedna, a u težim slučajevima i do šest tjedana. [31]

Ne ignorirajte faktore rizika za spolne odnose kod mladih pacijenata. Ako se sumnja na spolno prenosivu infekciju, potrebno je testiranje, liječenje modernim režimima kontrole infekcija i obavještavanje partnera. To je dio standardne skrbi i prevencije ponovne infekcije. [32]

Nakon poboljšanja: promatranje, prevencija i povratak aktivnosti

Nekoliko dana nakon početka terapije, procjenjuje se progresija simptoma i rezultati kulture, a antibiotik se po potrebi prilagođava. Nakon završetka terapije, ponovljene kulture urina pomažu u osiguravanju da je infekcija eliminirana. Ako se epizode ponove ili stanje potraje, razmatra se daljnja procjena uzroka opstrukcije i rezidualnog urina. [33]

Kako bi se spriječila ponovna pojava, važno je normalizirati protok urina: liječiti hiperplaziju prostate, ispraviti strikture, izbjegavati dugotrajnu kateterizaciju kad god je to moguće i pažljivo se pripremiti za endourološke postupke. Pravilno postavljanje katetera i pravilna njega smanjuju rizik od infekcije. [34]

Seksualna aktivnost tijekom akutne upale općenito je ograničena dok se bol i vrućica ne smire. Ako se dijagnosticira spolno prenosiva infekcija, spolni odnos se nastavlja nakon završetka liječenja i nakon što su oba partnera liječena, koristeći zaštitnu barijeru. Ovo je jednostavan i učinkovit način sprječavanja ponovne infekcije. [35]

Ima smisla vratiti se testiranju specifičnog antigena prostate najranije jedan do dva mjeseca nakon oporavka ako je indiciran probir na temelju dobi i rizika. Inače, test može ostati lažno povišen zbog nedavne upale. Ovaj interval smanjuje broj nepotrebnih alarmantnih rezultata. [36]

Kratki popis što sada učiniti

1. Ako imate vrućicu, jaku bol, zadržavanje urina ili zimicu, odmah potražite liječničku pomoć. U težim slučajevima, poželjna je hospitalizacija. To smanjuje rizik od sepse i stvaranja apscesa. [37]
2. Prije antibiotika napravite test urina i kulturu. Započnite s antibiotikom s dobrom penetracijom u prostatu i prilagodite režim prema osjetljivosti. Trajanje je obično dva do četiri tjedna, do šest u teškim slučajevima. Nemojte sami prekidati. [38]
3. Izbjegavajte masažu prostate i nemojte se podvrgavati testiranju specifičnog antigena prostate tijekom akutne faze. Vratite se na testiranje specifičnog antigena prostate jedan do dva mjeseca nakon oporavka ako je indicirano. [39]
4. Ako dođe do retencije urina, razgovarajte o mogućnostima drenaže s urologom. Ako je kateterizacija otežana, razmotrite suprapubični pristup umjesto traumatičnih ponovljenih pokušaja kroz uretru. [40]
5. Ako postoje faktori rizika za spolno prenosive infekcije, testirajte se i liječite partnere prema modernim režimima. To sprječava ponovnu pojavu i širenje infekcije. [41]